:癫痫持续状态的治疗

癫痫持续状态治疗总则
(一)准确的诊断和分型．选用相应的抗癫痫药物 抽搐型癫痫持续状态宜用对意识、呼吸和循环抑制较小的苯妥英钠静脉点滴作为基础，临时加用其他作用时间短的抗癫痫药物。
(二)抗癫痫药物首剂应当用足量 若有条件应测抗癫痫药物血浓度，以供其后用药之参考。 
(三)合并其他治疗方法 当用一、二剂抗癫痫药物无效时，应加用脱水剂，并注意去除癫痫持续状态的诱因。
(四)尽快控制SE 持续抽搐不亡超过20min，若超过30min应全身麻醉，若有条件则应转入加强病房(ICU)行加强医疗。
（五）病因和诱因治疗 ①在癫痫病人中，由药物中毒所致的癫痫和癫痫持续状态分别占1．8％和0．25％。癫痢持续状态的常见诱因为骤然停药或换药过快，感染、戒毒或戒酒、和药物中毒。②应维持正常的心肺功能，把血糖，水电解质，酸碱度及体温应尽可能调节到正常水平，感染用抗生素，肿瘤用化疗或手术等。 
癫痫持续状态诊疗程序 
（一)常规检查。若病人由外院转来，并已用过抗癫痫药物，且无发作，则不急于用抗癫痫药物。急诊取耳血查血常规，取静脉血查血糖、非蛋白氮、肌酐，电解质、抗癫痫药物浓度，取股动脉血作血气分析。静脉输液维持静脉通道，以备抢救时急用。
(二)控制发作 若为抽搐性癫痫持续状态，应静脉脉注射安定并同时静脉点滴苯妥英钠。若仍抽搐．则用苯巴比妥类药物或安定，加脱水剂，同时气管管插管。
(三)消除诱因、试行麻醉 了解有关化验结果，若不正常，应予纠正。若仍无效，应请麻醉科医生用2溴—2氯—1．1．1三氟乙烷和肌肉松弛剂作全身麻醉，硫苯妥钠0.3—0.6g肌内或静脉注射。在等麻醉科医生期间可试用静脉注射利多卡因。配合人工冬眠(慎用或忌用氯丙嗪，因据报道它可诱发癫痫)降低脑细胞代谢，给予能量合剂(辅酶A、三磷酸腺苷和细胞色素C)提高脑细胞对缺氧的耐受力，注意人工通气、供氧，以减少脑损伤。 
(四)给予维持量 于发作被控制直至清醒前，一般由鼻饲给维持量抗癫痫药，因有时病人烦躁很难鉴别是病人将醒还是又要发作，常用鲁米那0.03g和苯妥英钠0.1g各每日3次。若鼻饲有禁忌，则可每6—8h肌注苯巴比妥钠0.1g，直至病人完全清醒能口服为止。
(五)检查原因 当发作控制后，尤为无家族史，成年起病，有先兆、发作后有Todd麻痹
者，应详查病因。
以上诊疗程疗需因人而异，如头部外伤等病人，意识观察颇为重要，应尽可能单用苯妥英钠。复杂性部分型癫痫持续状态也可用上述程序处理，小发作持续状态最好是静注安定，继以口服乙琥胺，或丙戊酸，或两者同用，也可静注苯妥英钠，静注或口服三甲双酮，因过度换气可诱发癫痫，故应吸入含10％-20％二氧化碳的混合氧气。 

癫痫持续状态的临床治疗
　除一般处理(如保持呼吸道通畅,给氧,降低颅内压,抗感染,保温,纠正酸中毒,维持水与电解质的平衡,防止褥疮等)外,抗痉挛药物的应用乃是重要一环,其方法如下:
①对意识不清者,入院即给予安定10～20ｍｇ肌注。若不能控制发作者,与鲁米那每隔半小时交替各使用1次。
②10%的水合氯醛10～30ｍｌ,保留灌肠,同时给鲁米那0.1肌注。
③上述处理仍不能控制发作时,可给予阿米妥钠0.25～0.5ｇ,加注射用水10ｍｌ稀释后,按1～2ｍｌ/ｍｉｎ,缓慢静脉注射,或安定静脉推注,至抽搐缓解安静入睡为止。
用药过程须密切注意病人呼吸情况,因该类药具有较强抑制呼吸作用,一旦出现呼吸停止,立即给予人工呼吸,可使呼吸恢复正常,控制后还要给予鲁米那肌注,按40～50ｍｇ/ｋｇ,每8ｈ1次,对老年人血压较高者,静脉注射阿米妥钠后可使血压下降,往往不易纠正,故要特别小心。
④在抢救过程中,除给肌注药外,还要定时口服或鼻饲苯妥英钠,卡马西平等抗痉药。对小发作持续状态给予丙戊酸钠1～2ｇ,鼻饲效果较好,大发作后应给予甘露醇或地塞米松。
⑤控制发作后,应维持口服一段时间,同时要尽快明确诊断,作病因治疗。不能作病因根治的要长期服药,如需要停药或换药,应采取逐步过度,而不可突然停药或换药,以防诱发癫痫。
⑥大发作持续状态时应防止摔伤:上下臼齿间置以牙垫防止舌咬伤,解开衣领并将头偏向一侧防止呼吸道阻塞,抽搐后严重发绀者可以短时施以人工呼吸或吸氧。
治疗体会:
1.对癫痫发作和持续状态的处理,对顽固性发作要定时重复给药,剂量要大,但不要超过中毒量,且要注意呼吸,对幼儿的大发作持续状态给10%水合氯醛保留灌肠,同时给肌注鲁米那有效,临床经验证明,大发作如持续时间超过1ｈ以上,中脑即可有器质性损伤,持续时间越长,越难控制,病死率也越高,大发作如能在1ｈ以内得以控制,可以完全恢复;如持续10ｈ以上,则可有后遗症,其病死率虽有降低,但仍达5%～12%,脑中如有进行性疾患或占位性病变等器质性疾病,如炎症、脑挫伤软化灶、血肿、肿瘤等,发作最不易控制,撤药或停药发作会再度出现,故原则上要进行病因治疗。
2.关于调换药物的问题　原则上是逐渐过度新旧药同时用,待新药发挥作用,控制发作旧药方可逐渐撤掉,以达到换药目的,值得强调的是坚持正规用药。
3.发烧病人的停药问题　发烧病人因发烧引起持续状态,可能是发烧时体内代谢旺盛,抗痉药物的排出量增加,血内药物有效浓度降低,而导致癫痫持续状态的再发,另外,发烧会加重脑水肿,更会促进癫痫,所以发烧病人坚持服药。

几点体会：
1、关于安定：静点维持时，如果限于教科书上的剂量，仍有相当多的病例得不到控制。只要注意观察呼吸，做好插管准备，可以超出这个剂量。实际上我们观察由安定抑制呼吸的情况并不多见。在取证倒置的今天，文献上规定的极量我们认为过于保守，使得临床操作变得相当被动。
2、关于利多卡因：60年代中期以来，苯妥英钠和安定静注可使95％的大发作和65％的部分性发作状态获得迅速控制，但仍有部分病例要静注苯巴比妥钠或全麻才能控制，这些都难免引起或加重肺部感染、影响肺通气和换气功能，特别是老年患者。而利多卡因无呼吸抑制作用，通过动物试验和临床已证实有抗惊作用。有人推荐利多卡因可作为安定代替剂，单独与苯妥英钠合用。可首先用于有阻塞性肺气肿或安定静注无效的癫痛持续状态的病人，特别在有呼吸抑制而缺乏有效处理条件的情况下更有意义。利多卡因100mg稀释于10％葡萄溶液 20ml中，在2分钟内静注，如有效后复发可重复同样剂量，然后根据病情给予利多卡因每小时3.5mg/kg,静滴，6小时时内可用2％利多卡因1200mg。本剂对心脏窦房结、房室传导及心室收缩能力有抑制作用，但治疗量抑制作用较弱，对确诊心脏传导阻滞或心动过缓者应慎用或禁用。
3、关于硫喷妥钠：指征：经一般处理60分钟后仍不能控制发作者。方法：开始用硫喷妥钠250~500mg+生理盐水20ml缓慢静注，直至发作停止，然后再以1000mg+生理盐水500ml静滴，速度为每分钟1ml，维持不发作12小时，随后12小时渐减量到停止。Paztinen认为对顽固性癫痫持续状态用低剂量硫喷妥钠静注疗效较好，他们报道了5例，方法是开始用硫喷妥钠100～250mg静注，间隔2～5分钟再注射50mg，直至癫病发作停止，注射速度按动脉压来调整，然后再以2500mg＋500mg生理盐水静滴，速度0.5～1.5ml／分，维持不发作达12小时，随后12小时逐渐减量到停止。在麻醉期间可安定协同维持之。
注意事项：注射速度过快可引起呼吸抑制或停止，故必要时给予呼吸兴奋剂，重者应行机械通气。但并不是每一例静脉麻醉的的病人都需要插管的。主要还是要做好插管的准备。 



以下内容引自实用全科医师药物手册对于癫痫持续状态的治疗一节：
对于癫痫持续状态在加强护理和监护的同时应使用药物终止其发作：
1.安定：【首选】
a.剂量：成人 10-20mg 缓慢静脉注射 速度不超过2mg/分
儿童总量不超过5-10mg 婴儿 2-5mg/kg
注：以上药物无效时则应改用其他药物
b.药代、药动：1-3分钟生效 20分钟血清浓度即降低50％以上，故有效而复发者可在半小时后重复注射。（疑问：那么总量控制在多少？？）
c.或者可用安定100-200mg＋5％GS/NS 500ml 维持12h小时
d.安定有呼吸抑制作用，特别是与巴比妥钠或水合氯醛联用时，因此应密切观察。
e.安定肌肉注射吸收不稳定，不宜采用。
2.苯妥英钠：
a.剂量10-20mg/kg用NS稀释成5％的溶液静脉注射，不超过50mg/分
b.过快可引起血压下降、呼吸减慢、心率变慢甚至心跳停止
c.优点在于不影响意识。
3.异戊巴比妥钠：
a.剂量：0.25-0.5或5mg/kg用10ml注射用水稀释后静脉注射，速度不超过0.1g/分，直至发作停止
b.过快可抑制呼吸
4.硫喷妥钠：【用于顽固性癫痫持续状态】
a.剂量：100-250mg静脉注射，间歇2-5分钟再注射50mg直至发作停止。注射速度按动脉压调整。然后以2500mg＋NS500ml静脉滴注，速度为0.5-1.5ml/分（2.5-7.5mg/分），维持不发作达12小时，随后12小时逐渐减量至停止
b.过快可抑制呼吸。
5.副醛：
a.剂量：8-10ml（儿童 0.3ml/kg）加等量石蜡油后保留灌肠
b.副醛抗惊厥作用强，使用较安全。
6.10％水合氯醛：
a.剂量：20-30ml（儿童 0.5ml/kg）等量稀释后保留灌肠
7.利多卡因：
a.剂量：10mg+10％GS 20ml 静脉注射 复发者可重复
或3.5mg/kg静脉滴注
b.无呼吸抑制作用，因此可用于阻塞性肺气肿的病人或安定无效的病人。但对心脏有抑制作用。
8.氯硝安定：
a.剂量：1-4mg缓慢静脉注射，数分钟即可起效
b.对呼吸、心脏的抑制作用比安定强。
9.丙戊酸类：
a.剂量1000-2000mg经胃管或直肠给药，30-60分钟达最高血药浓度
注意事项：
1.抽搐停止后可给予苯巴比妥钠0.1-0.2g（儿童4-7mg/kg.次）肌肉注射，每6-12小时重复1次，24小时总量35mg/kg。或者0.2-0.4+NS以30mg/分的速度静脉滴注。小儿5-20mg/kg静脉注射，30-60分钟/次。日最大量30-120mg/kg（平均60mg/kg）。控制后以每日10mg/kg维持，并逐渐停药，改为口服。
2.苯巴比妥钠对脑缺氧、脑水肿有保护作用，肝肾功能不全者慎用。大剂量多次注射后可干扰病人觉醒。

对于以上药物可分为4线：
1.安定、苯妥英钠
2.苯巴比妥钠
3.副醛、利多卡因
4.异戊巴比妥钠或其他全身麻醉剂
但根据条件，在1、2线药物无效时，直接选用4线。 

关于癫痫持续状态，中医没有相对应的病证名，对其证候的认识，仍以痫证、痉证为主，但总结其文献所述，主要仍是以针对相当于大发作持续的治疗为多。
　　治法是针药并用，迅速止痫。
　　1． 针灸治疗
　　阳痫：百会、人中、内关、神门、三阴交、太冲。
　　　　操作：百会、内关、三阴交得气即出，人中持续捻转运针1~2分钟，余穴用泻法。
　　阴痫：中脘、内关、间使、太冲、百会、足三里、丰隆、气海。
　　　　操作：百会、气海行艾条熏灸，以红晕为度。余穴平补平泻。
　　头针：运动区、感觉区、进行平刺，每穴捻转1~3分钟。
　　耳穴：心、胃、脑点、额、神门、脑干、皮质下，进行强刺激，每次选2~3穴，留针30分钟。
　　针灸治疗的同时，应尽可能的采用临床上的中医急诊用药，以赢得治疗时间。临床可用清开灵注射液或醒脑静注射液静脉点滴，用安宫牛黄丸或至宝丹鼻饲。
　　2． 分证论治
　　　阳痫
　　主要表现：卒然仆倒，不省人事，面色潮红、紫红，继之转为青紫或苍白，口唇青紫，牙关紧闭，两目上视，项北强直，四肢抽搐，口吐涎沫，或喉中痰鸣，或发怪叫，甚则二便自遗。舌质红，苔多白腻或黄腻，脉弦数或弦滑。 
　　治法：急以通关开窍醒神，继以泻热涤痰熄风。
　　方药：以通关散少许，吹入鼻内，取喷嚏而开窍。或用棉签等，插入鼻孔，令其取喷嚏复苏。或用安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪散化后鼻饲。
　　或用清开发注射液40ml加入5%的葡萄糖250ml中，静脉点滴。
　　针刺百会、人中、十宣、合谷、三阴交、内关、太冲等穴以醒神开窍。
　　痫发时用中西医结合治疗进行处理。
　　痫止用龙胆泻肝汤合定痫丸加减：
　　白羚羊角粉0.6g、琥珀粉3g、冰片3g、灵磁石20g、龙胆草5g、栀子5g、柴胡6g、泽泻10 g、石菖蒲9g、胆南星10g、广郁金10g、白僵蚕9g、鲜竹沥5ml
　　取龙胆泻肝汤清泻痰火，伍定痫丸熄风止痉，以泻热涤痰熄风而治阳痫。
　　阴痫
　　主要表现：卒然仆然，不省人事，口吐涎沫，四肢抽搐无力，手足蠕动，四肢不温，二便自遗，舌质淡，少苔，脉细弱。
　　治法：急以开窍醒神，继以温化痰涎。
　　方药：用苏合香丸一丸灌服。或以参附注射静脉滴注。
　　急以针灸百会、中脘、内关、间使、太冲、足三里、丰隆、气海等穴以化痰顺气定痫。
　　痫止则用二陈汤各熄风止痉之品：
　　姜半夏6g、陈皮6g、茯苓10g、生南星3g、生龙牡（各）15g、全蝎3g（研末冲服）、白僵蚕10g、生甘草6g
　　取二陈汤健脾除痰，合全蝎、僵蚕以熄风通络解痉。 



首先应明确其概念，提到癫痫持续状态，人们想到的就是急诊室里常见的反复发作全身抽搐的昏迷病人。其实那只是癫痫持续状态中的类型之一，应当称为大发作持续状态，经便和小发作（失神发作）持续状态，局限于一侧上肢，下肢或一侧上下肢抽搐的部分性发作相区别，还有所谓的复合的部分性发作持续状态相鉴别。
治疗：抢救该项类病人应以抗抽搐为中心，但决非单纯为之。我将总结大致有五个方面，应在治疗中加以注意。
一，抗抽搐药物的应用和选择；
必须着眼于控制，不能只满足于压制，要先“压”后“控”，达到有效控制的目的，避免药物中毒或过量。
药物的选择：
1、安定。起效最快的还是安定，也是历来国际上公认的首选药物。一次剂量为10-20MG，5分钟内缓慢静注，或者用100MG安定溶于生理盐水500ML中于12小时内静脉缓慢滴注，（安定偶可抑制呼吸应警惕），就其药理特点可知其代谢较快。故其失效快，我们常加以长效药物如苯巴比妥0。2G肌注或是苯妥因钠250-500MG静注，给药1小时后两药浓度才达高峰，紧接安定后继续起作用，联合起来可持续6-8小时。-------这里有过很多的教训，切记！
2，氯羟安定4-5MG静注，80-100%病人2-3分钟内发作可停止。起效较安定慢但作用时间较安定长3-4倍。
3，氯硝安定。起效亦快。平均作用时间8小时。
*4，利多卡因,抗痉作用较强,仅用于其它药物无效时,100MG以每分钟10MG速度静注,但持续时间短.亦可交100MG溶于5%GS250ML是,每分钟1-2MG静滴.(对有心脏病者慎用)
二，防治脑水肿；
三，保持呼吸道的通畅和呼吸循环功能；
四，纠正水电解质及酸碱平衡紊乱；
在对发作积极控制的同时,必须要对电解质及体内酸碱监测.会对其病因和发作的控制有很大帮助.不可忽视!
五，支持治疗及热量的补充；
经证明,在癫痫发作的头几分钟,氧消耗增加60-80%,葡萄糖消耗增加50%,由于低糖缺氧致神经元高能磷化物合成障碍,离子泵功能障碍,细胞内外离子稳态分布遭破坏,致细胞去极化,使发作加重.持续20分钟后各种酶,神经递质,氨基酸有关化合物迅速变化,而r氨基丁酸明显下降,导致脑水肿甚至脑细胞死亡.持续60分钟以上,则大脑皮层,丘脑,海马,可仁核,小脑均可产生永久性损害.故支持治疗的重要性不言而喻.