:海绵窦血栓性静脉炎的诊治

海绵窦血栓性静脉炎的诊治

人生 2009-12-05 22:00:00 阅读694 评论2   字号：大中小 订阅

   题记：最近南京儿童医院因被质疑抢救一名“眼科”患儿不及时导致患儿死亡事件见诸全国各大网络新闻媒体及报端。对于全国人民难以置信的“眼科疾病”可以导致人体死亡的原因，就是全国多数人甚至对于非神经科医生都很陌生的一种疾病---【海绵窦血栓性静脉炎】--这才是导致患儿死亡的罪魁祸首。诚然，让全国网民“愤怒”的主要原因是值班医生的“不负责任导致严重后果”，但对事件中直接导致患儿死亡的疾病本身的凶险性全国人民知之甚少，本人在此做出文献资料复习整理，望非医务人员了解该病，望神经科医生及眼科医生对该病有更清醒的认识，以便提高该疾病抢救成功率。

  海绵窦血栓性静脉炎是非常严重且病死率较高的疾病，国内报道多数是由鼻、面部三角区疖肿或蜂窝织炎引发，也有筛窦炎和蝶窦炎引起，少数为耳源性或其他原因所引起的。

                     颜面部（眼）静脉与海绵窦沟通示意图

   海绵窦解剖特点：海绵窦系颅内静脉窦腹侧群中的主要者，位于蝶窦两侧，左右各一，窦内有多数纤维组织，使窦腔形成海绵状间隙，因此而得名。在两侧海绵窦的前后，由环窦(海绵间窦)互相交通。第Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ(1、2支)及第Ⅵ脑神经均在海绵窦外侧部通过，第Ⅱ脑神经和颈内动脉则在其前方经过。海绵窦的前方接受眼上静脉及眼下静脉来的血液。后方经岩上窦将血液输至横窦；经岩下窦通至颈静脉球。下方经翼丛输出至颈内静脉，上方接受大脑中静脉及脑下垂体静脉的血液。眼上静脉与眼下静脉接受面前静脉来的血液，面前静脉又接受外鼻部和上唇来的血液。翼丛接受咽及上颌部来的血液。上述静脉与海绵窦的联系有输入和输出之分，但因头面部静脉无瓣膜，血液可上下流动，为重要临床特点。

                 海绵窦与其它颅内静脉窦的沟通示意图

【病因】

   海绵窦血栓栓塞与颅内其他静脉窦病变相同，有原发性和继发性(化脓性)血栓形成两种，多以后一种为主。发病原因：常见为①面部、口唇、头部、眼界、咽喉等组织的疖肿经血运转移而来；②由眼眶峰窝织炎向后伸延至海绵窦；③其他组织的感染如乳突炎、副鼻窦炎经过侧窦或血运至海绵窦。

1.致病细菌多数病例系由头面部化脓性病灶所并发，尤以面部及外鼻疖肿为多见，其致病菌多为金黄色或白色葡萄球菌。由中耳炎或其他病引起者，则病菌不定。

2.各种化脓性炎症的处理不当所致，如鼻前庭或上唇疖肿，由于挤压或滥用手术等，使细菌侵入周围组织及静脉中，蔓延至海绵窦。其次为治疗失时，使炎症扩展。

                        眶周静脉与颅内静脉沟通示意图

（二）感染途径：

   1.前鼻孔或上唇的脓毒性病灶(疖、痈或蜂窝织炎)沿鼻外静脉或上唇静脉进入面前静脉，再沿内眦静脉、眼上或眼下静脉进入海绵窦。因系输入径路，血流顺向，所以感染蔓延迅速。一般在2-3d内即发生。

   2.由耳部化脓性病灶(急、慢性化脓性中耳炎、乳突炎、迷路炎等)破坏骨壁，侵入乙状窦，沿横窦再经岩上窦至海绵窦。这些均为输出径路，血液逆流，由炎症逐渐扩大或血栓随反流血液进入海绵窦。所以发生机会较少，且时间亦较长，一般约在1-2星期左右，亦有长达3星期者。

   3.由口腔、鼻腔、咽腔及上下颌部化脓性病灶(如扁桃体周脓肿、上下颌骨骨髓炎、牙槽脓漏及鼻腔内炎症)经翼丛逆流入海绵窦，因亦系输出径路，发生机会亦少。

   4.由眼眶内感染或蝶窦蓄脓症等直接破坏骨壁，侵入海绵窦。

   5.由脑膜炎继发。     

【病理生理】

  （一）引起海绵窦血栓形成的机制，视病因及感染径路而异。由眼部静脉感染者，因血流顺向，可由细菌或带菌血栓随血流进入海绵窦内，先发生脉管炎，内皮脱落，继之因血液停留而形成血栓。如感染来自岩上、下窦，虽血流逆向，但因远端阻塞，血液到达阻塞部分后，再反流，此时即将细菌或血栓送至海绵窦内停留。由邻接部位来的感染，先发生脉管外膜炎，渐次侵入内膜，发生血栓。 

                  眶腔与颅腔通过眶上裂、视神经管沟通示意图

  （二）根据上述病理机制，而且海绵窦管腔小、迂回复杂，更易使血栓停留。血栓的大小不定，有先为壁性，仅使血流通过缓慢，后逐渐增大，以至完全阻塞，使眼部静脉回流障碍，出现眼部症状。这种带有感染的血栓，可逐渐扩大，进入邻接静脉或其他静脉窦，尤易沿环窦侵入对侧海绵窦。

  （三）当血栓化脓时，则形成海绵窦脓肿，由颈内静脉传送至全身，引起支气管肺炎、败血症或脓毒血症。由局部炎症扩展，亦可形成硬脑膜外及硬脑膜下脓肿、脑膜炎及脑脓肿等，脑脓肿可由血行播散，常为多发性。

  （四）经过及时治疗后，感染被控制，炎症停止发展，血栓机化而逐渐吸收，血液又再沟通。属壁性血栓者，尤易恢复血运，使症状消失。位于海绵窦周围的脑神经，可受炎症波及，发生变性，以视神经最易受累，虽经治疗，仍不易恢复，导致失明。

                眼球与脑通过视神经沟通示意图

【临床表现】：

发病急骤，病情凶险：

   ①病变开始为单侧，前额剧烈头痛，三叉神经分布区域痛觉过敏；②眼睑水肿，结膜充血水肿，眶内浸润，脓肿形成；③原发灶症状：由鼻疖或上唇疖肿引起者，先有鼻侧及颊部红胀及疼痛等，继之出现典型的眼部症状。因耳病引起者，先有乳突部肿胀及压痛，继发生侧窦或横窦血栓症状。其他由口、鼻及咽腔病所致者，亦各有其相应的临床症状；④眼球明显前突，转动时无疼痛；⑤因窦腔炎症肿胀，使视神经、动眼神经、滑车神经及外展神经等脑神经受压迫，发生上睑下垂、瞳孔散大，眼球运动受限，视力减退或消失等症状，乃至眼球固定，瞳孔对光反射消失。若影响三叉神经第1支，则可发生眼痛、怕光、流泪及前额部疼痛。严重者使神经麻痹，出现角膜反射及周围知觉消失。若压迫三叉神经第2支，则有同侧上颌部疼痛。⑥已为血栓完全阻塞时，首先出现眼部静脉的循环障碍，发生典型的眼部症状，如视力减退或消失，眼睑下垂、肿胀，眼球突出和运动障碍，球结膜水肿及淤血，角膜混浊或溃疡。⑦眼底检查可见视盘水肿和视网膜静脉扩张弯曲淤血。随着炎症的进展，可发生眼眶蜂窝织炎或脓肿，视力减退乃至失明；⑧病变可迅速累及双侧眼眶，至水肿、浸润等；⑨全身中毒症状明显，如体温升高，脉快，白细胞增多；败血症症状由于细菌进入血液，发生寒战、头痛及呕吐，同时出现弛张型高热、出汗、脉搏频数、呼吸迫促等败血症症状，迅即衰竭，血培养阳性。血行感染可发生身体远处的化脓性炎症，如支气管肺炎、化脓性脑膜炎及脑脓肿等。血液中白细胞明显增多，中性粒细胞增加，淋巴细胞减少。细菌培养常为阳性。⑩如向颅内发展，炎症可波及岩上窦、岩下窦和大脑中静脉等，则形成其他静脉窦栓塞、脑膜脑炎、脑脓肿等，表现为剧烈头痛、颈强直和Kernig征（+），脑脊液检查白细胞增多，还可形成脑脓肿；如果脓栓流入颈静脉，可引起肺栓塞、胸痛、肺炎或胸膜炎。此时脑脓肿症状常被其他症状所掩蔽，应特别注意。

【诊断】：

  （一）脓毒血症，寒战高热，头剧痛。

  （二）患侧眼睑及结膜水肿，眼球突出、固定，甚至失明。

  （三）眼底静脉扩张和视乳头水肿。

  （四）第Ⅱ-Ⅳ脑神经麻痹症状。

【鉴别诊断】

  （一）根据病史、体征及眼部静脉阻塞的典型症状，以及展神经和动眼神经瘫痪，即可作出诊断。但应与眼眶蜂窝炎区别，眼眶蜂窝织炎：瞳孔对光反射正常，无视盘水肿，疼痛剧烈。眼部症状先发生于一侧，迅速发展至对侧，此时虽易诊断，但已贻误抢救时机。

  （二）脑脊液检查对诊断有很大帮助。在脑脊液中可见大量红细胞和白细胞。血液培养可确定是否有败血症，亦可作为诊断依据之一。此外，对缓慢发生眼球突出的诊断比较困难。须与恶性突眼症、颈内动脉海绵窦瘘等相鉴别，后者有搏动，且于压迫颈内动脉时，搏动消失。     

【治疗】

   海绵窦血栓性静脉炎，曾被认为不治之症，但自磺胺药和抗生素应用以后，治愈率大大地提高。同时，对于鼻面部疖肿忌摩擦、挤压及滥行切开已为众多人们的卫生常识所知晓，因此发病率也就明显地降低。但对于已发生的海绵窦血栓性静脉炎，尤其是症状体征不典型者，应尽早足量地应用抗感染药物，控制病灶感染扩散。

 （一）控制感染应用大量抗生素。此病的致病菌多为葡萄球菌，且具有抗药性，常合并其他细菌混合感染，应积极采取原发鼻窦炎病灶分泌物进行细菌药敏试验或寒战高热期作血培养，以选择敏感抗生素。并配合能渗透血脑屏障的药物(如磺胺嘧啶、氯霉素等)。目前多选用8内酰氨类抗生素静滴，青霉素800万～2000万单位/d，氨苄西林6-10g/d。重症者可酌情应用第二代头孢菌素头孢呋辛4～6g/d或第三代头孢菌素头孢哌酮4～8g/d、头孢噻肟3～6g/d。对厌氧菌感染可加用甲硝唑、替硝唑、奥硝唑。并发脑膜炎者，可在鞘内注射，但用药浓度不宜过高，青霉素浓度每毫升10000单位，配合使用磺胺剂。按每种抗生素在体内的血峰浓度决定给药时间，才能有效地控制感染。

 （二）清除原发病灶对系鼻窦原发病灶，应待急性期全身症状控制后，酌情行感染灶的根治性手术。但对鼻面部疖肿引起者，应待炎症局限化后，方可再作进一步处理，以免细菌再度进入血流。

 （三）防止血栓扩散抗凝血剂仅可防止血栓继续扩大和蔓延有一定效果，但对已形成的血栓并无影响，所以应在早期应用始有效果。若应用不当，反而引起危险的出血现象，故须慎重。常用抗凝血剂为肝素，其作用机制复杂，包括抵抗凝血酶，阻止凝血酶原转变为凝血酶和消除血小板的凝集作用。同时亦影响其他酶的活动，特别为抑制透明质酸酶的活性。此药经静脉注射后，即刻发生作用，但有效时间较短，需3-4h注射一次，每次500单位，每天总量为25000单位，或每24h以10000-12000单位加在1000ml的5%葡萄糖液或生理盐水中作静脉滴注，开始20gtt/min，以后保持在25～30gtt/min。应用时，须维持凝血时间在30～60min内(李白法)，若凝血时间超过1h以上，则有严重出血的危险。这时可于静脉内注射硫酸鱼精蛋白(protaminesulfate)，其剂量为1-1.5mg可中和100单位的肝素。每次注射量不得超过50mg。注射时应缓慢，约需lOmin，注射器勿用碱性物质消毒。

 （四）支持及对症疗法，可按具体情况决定，如反复小剂量输血，纠正水电解质平衡，输血清白蛋白、水解蛋白、大量维生素，以增强肌体抗感染能力。

 （五）手术疗法海绵窦部位较深，且为多囊性，手术比较困难，但在化脓时，可以考虑董民声介绍的经眼眶的眶尖引流术。在内眦直上7mm沿眶内侧壁稍向下与水平线成15。刺入约5cm，直达海绵窦最前端，试抽有无脓液，确诊后在局麻下，在眼球内上方结膜穹隆部作小切口，用细长蚊式钳沿眶内壁深入4cm，向眶尖作钝性分离，以排出脓液，置入引流条，以后每日扩张排脓。 

 （六）神经外科治疗：针对大量抗生素难以透过血脑屏障的问题，及颅内感染导致的难以控制的高颅压问题，神经外科医生可以采取腰穿缓慢释放CSF及鞘注抗生素的方法，或采取脑室外引流、脑室内抗生素灌洗的方法来控制颅内感染、缓解高颅压导致的脑疝危象是非常有效的方法。

 （七）眼睛局部滴0.25%氯霉素眼药水或0.3%庆大霉素眼药水，并用湿敷保护双侧眼球，经过积极治疗，病人可保留一定的视力