:第33 讲 心下痞证(1)

来源:百度文库 编辑:九乡新闻网 时间:2024/07/13 09:39:38
大家好,我们接着上课。
  我们上次课的最后,关于脏结证没有讲完。
  我们说脏结症是内脏阳虚,阴寒内凝,正衰邪实的一种征候,脏结症还有一条原文,这就是167 条。
  打开讲义79 页,看167 条,“病胁下素有痞,连在脐旁,痛引少腹入筋者,此名脏结,死。”病人平素胁下有痞块。《伤寒论》里所说的这个痞,在许多情况下,它是指的一个自觉症状,就像我黑板上所写的,是指的心下,也就是谓脘部自觉涨满堵塞不通的一个自觉症状。但是在167 条所说的这个痞,不是一个自觉症状,而是指的一个肿块,要注意呀,这个“胁下素有痞”是指的什么呢?是指的一个肿块,是指的肿大的肝脾,肿大的肝脏和脾脏,连在脐旁。我们在城里很难见到这种病,特别是在寄生虫病发生的地方,有时候,那个脾大到什么程度呢?脾不是在左侧么?脾能大过脐中线,跑到脐中线的右侧来了,巨大的肝脾肿大,所以这里所说的“病胁下素有痞,连在脐旁”,这就是那个巨大的肝脾肿大,这是病程日久,寒积内聚,气血壅结所造成的。脏结辨证嘛,病程日久,寒积内聚,气血壅结所造成的。“连在脐旁”,肿块连在脐旁,
  当病症发作的时候,这个肿块疼痛“痛引少腹”。就是肿块疼痛,一直连及少腹部也痛。疼痛向少腹部放散,连及到少腹部疼痛。“入阴筋”, 阴筋大家看注解,是指外生殖器,所谓“入阴筋”是指的使阴筋挛缩。因为叫阴筋,所以这个征候也叫“缩阴证”,因为这种证呢,多见于男性,男性的睾丸,男性的阴筋,缩到腹部,这是由于腹部筋脉的剧烈痉挛,给牵引进去的,所以叫“痛引少腹入阴筋”,使阴筋入,而男性的外生殖器呢,又叫阳具,所以有的书上又把它叫做“缩阳证”。
  “缩阳证”也罢,“缩阴证”也罢,都是指的使阴筋挛缩,“此名脏结,死”,说这就是脏结,他的预后不良。这个征候是内脏阳衰,阴寒凝结,气血壅滞,气滞血瘀,最后寒邪很盛,使三阴经寒凝、痉挛、疼痛,出现了这种情况。
  在古代应当说这是一个由肝脾巨大肿大的一个病证,病程晚期以后所出现的一种症状,血瘀,阴血枯竭,真阳衰微,经脉拘孪这些症状,所以它的预后是不良的。可是,就是因为《伤寒论》提到了“痛引少腹入阴筋者死”,今天我们在临床上,看到某些缩阴证或者缩阳证之后,无论是病人自身还是病人的家属都惊惶失措,以为这东西一缩回去就没有命了。
  我们前几年遇到过好几例这种病人,然后病人的家属和病人自己都惊惶失措,可是我们前几年遇到的这些病呢,他都没有胁下素有痞,他都是新得的病,那么新得的病是什么原因引起的呢?有的是下河捕鱼着凉,有的是房事过度,有的是房事过度之后,又马上是游泳呀等等的着凉所造成的,引起的一时的肌肉痉挛造成的这种征候,对这种征候我们医生心里应当有底数,他还不是死症。
  我们遇到的那几例病人,用什么样的方法救治呢?实际上点三根艾条,四根艾条一块点燃,然后让他的家属灸会阴穴,灸少腹部关元、气海穴,灸上它三四十分钟,慢慢地肌肉痉挛就缓解了,用药的时候呢,就用一些助阳的、散寒的(药),有的人舌苔很后腻,加上一些化湿的药。
  脏结证仲景没有提出具体的治法,我方才所说的大剂量的就是多条艾条来灸,也不是指的脏结证,那是指单纯的缩阴证或者叫做缩阳证。
  对于脏结证来说,特别是167 条,这是个巨大的肝脾或者是肝脾的肿瘤,都可能导致这种情况,那么病一般是比较重的,所以仲景一条说难治,一条说不可攻,一条说死,可见脏结证是一个比较重的征候。
  脏结证放在这里主要和结胸证相鉴别,和心下痞证相鉴别的,脏结证我们就学完了。
  下面我们就谈痞证,痞证也叫心下痞证。心下痞它是一个自觉症状,它是以心下胀满堵塞不通一个自觉症状。如果一个征候它是以心下痞为主证的,我们就把它叫做心下痞证。如果一个征候在它的病程中可能会见到心下痞,这个时候我们就不把它叫做痞证。只不过这个心下痞是在某一个征候中的病程中可能出现的一个兼证,所以这种征候我们不把它叫做心下痞证。
  比方说我们在前面学过的桂枝人参汤证,它是里虚寒的下利,又兼有表证的发热,仲景把它叫做协热而利。由于脾虚寒额下利它有脾阳虚,脾气虚,运化失司,升降紊乱,寒湿内凝,寒湿凝滞之后呢,使中焦气机不畅,可以兼见心下痞硬,我们没有把它归属于痞证的范畴,是因为那个心下痞硬在的桂枝人参汤证中仅仅是可能出现的兼证,而不是它的主证,所以这个概念我们应当清楚。
  我们在学太阳蓄水证的时候,提到过五苓散的适应证,五苓散证是外有表邪,内有蓄水,水蓄下焦,膀胱气化不利,下边有小便少,上边有口渴、消渴、烦渴,渴欲饮水,由于膀胱气化不利,水液不能外排,下窍不利,水邪上逆,然后阻滞中焦气机,可能兼见心下痞,尽管后世有人把它叫做水痞,但是我们仍然没有把五苓散证叫做心下痞证,原因就是诊断五苓散证主要是小便不利,小便少,口渴,消渴,烦渴,消渴饮水,而不是有心下痞我们才诊断五苓散证。所以这个概念基本明确了,我们下面讲痞证的时候,我们就知道它们必须是以心下痞为主证的一组征候。
  先看151 条“脉浮而紧,而复下之,紧反入里则作痞,按之自濡,但气痞耳。”这个“濡”字,我们在这里读“软”字,为什么读“软”字?它实际上就是个“软”字,软、輭、这三个字是一个字,最古的时候是这么写(輭),后来呢改成繁体字是这么写(软)现在就是这么来写(软), 好,这个关系我们搞清楚了。这两个字(耎、需)是一个字,这个“需”字又可以写“而”字底下一个“大”字,这两个字可以互写,我们接着加偏旁,这两个字(渜、濡)又是一个字。我们现在改偏旁,这个字(渜)把偏旁由三点水改成个“车”字,这两个字(輭、濡)是一个字。那么我们现在明白了么、写成这个“濡”字,为什么可以是同“輭”字呢?就是这样变化而来的。“按之自濡,但气痞耳”,心下痞它只是一个气机的壅滞,它不是有形之邪的阻滞,所以它和结胸证不同,结胸证是心下痛,按之石硬,在这儿是说按之自濡,气机的壅滞罢了,这是讲心下痞的特征和结胸证相比较的。
  我们返回来看它的成因,“脉浮而紧”,这是太阳伤寒,而“复下之”, 你反而用了下法,“紧反入里”,这个“紧反入里”是指的邪气入里了就形成了心下痞。
  我们现在再和第72 页131 条相联系,72页131 条说“病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也”。这个“阴”“阳”怎么来解释?我们在前面那次课讲131 条的时候说,按照传统的注家的说法,病发于阳是发于太阳,病发于阴是发于太阳之外的里,里证有可下的,有不可下的。对于里证不可下的征候,误下就可能造成心下痞证,我们当时也说了,和引用了第7 条“发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”,也有人把那个阴和阳解释成三阴三阳,解释成太阳少阴,解释成伤寒中风,所以对阴阳的确切的含义的解释,可以说是众说纷纭,莫一是从。
  如果我们把151 条所说的“脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞”,是指的太阳伤寒表实证,再看131 条“病发于阳”,那就应当是指的太阳中风,太阳中风误下,热入就作结胸,“病发于阴”那就应当是指的太阳伤寒,太阳伤寒误下就会造成心下痞。
  所以如果是说研究《伤寒论》研究它的文字的话,我们可以这样抠以151 条反证131 条那个“病发于阴”就是病发于太阳伤寒,这是一种研究《伤寒论》的纯文字研究的一种方法。
  但是在临床上我们没有必要这么做,你只要有这个征候,我们就用这个方子治疗,至于这个征候到底是并发于里误下而来的呢?还是并发于太阳伤寒误下而来的呢?关系都不大。
  我们的人体这属于上,这属于下,这属于中,中焦这个区域我们把它叫做半上半下,人体心火的下交,肾水的上奉,要通过中焦胃气的降浊,脾气的升清,要通过中焦肺气的肃降,肝气的生发。要通过中焦,所以中焦这个部位是人体阴阳、气血、水火、气机升降的枢纽。而且中焦胃气对人体阴阳、气血、水火、气机升降有主动的调节和控制作用。这个作用,叫做胃气的斡旋作用。
  斡旋这个词我们今天在报纸上经常看到,是外交词令,如果两个国家之间发生了什么贸易的纠纷,常常会有另外一个国家的总统,在这两个国家都有一定威望的,那么他在今天访问这个国家明天访问那个国家,在中间进行协调,所以斡旋就是一种协调作用。
  你别看中焦胃的降浊,脾的升清,它不单纯是对消化系统机能的一种影响,他对全身气机的升和降都有调节和控制作用,这个作用就叫做胃气的斡旋作用。
  好,首先我们明白了中焦是人体的一个枢机,是人体的一个枢纽。什么枢纽呢?是半上半下之枢纽,叫做半上半下之枢纽。调节半上半下之枢的主要是依赖胃气,别看胃气的降浊只是把饮食物让它通顺下行,实际上胃气降浊的这个功能对全身气的升降都有调节和促进作用。你看那个胃气上逆的恶心呕吐的人,手脚也冰凉了,全身脏腑机能也紊乱了,当胃气虚或受邪气的干扰,或者是单独的胃气虚,或者是单独的受邪气的干扰,或者是两个因素都存在,使中焦斡旋失司,枢机不利,则气壅滞中焦,而成心下痞,所以心下痞就是这么形成的。尽管病人感到胃脘部堵塞、胀满不通,医用手按压它的上腹部的话仍然是柔软的,为什么呢?因为仅仅是气的壅滞,而没有有形之邪的阻滞,所以《伤寒论》的151 条说“按之自濡,但气痞耳”。
  下面我们就看心下痞的具体的分类和证治:第一个,看154 条,“心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泄心汤主之。”有心下痞硬、心下痞满这样的一个自觉症状,医生自然要用触诊的方法按压他的上腹部,一按,按之是柔软的这显然是气机的壅滞,形成这种气机的壅滞的病机“其脉关上浮”,关脉是候中焦的,这个浮,没有恶寒,没有发热,没有头项强痛,所以它不是主表而是主热。
  这种主热的浮脉,我们已经说过多次了,轻取即得,重按滑数有力,是因为热盛鼓动气血,气盛血壅,血管扩张所造成的,这又是脉浮主热,我们第几次遇到了?小陷胸证,脉浮滑,现在是大黄黄连泻心汤证,关上浮,寸脉、尺脉都不浮,提示热在中焦,这是无形泻热,留扰中焦。无形邪热,留扰上焦的,是虚烦证,无形泻热,留扰中焦,使中焦斡旋失司,枢机不利,而形成了心下痞,这个心下痞后世医家把它叫做“热痞”,这是纯粹是由于邪气干扰所造成的,治疗用大黄黄连泻心汤泻热消痞。
  为什么叫泻心汤?《皇帝内经》有一句话叫做“中满者,泻之于内”, 所以这个“泻”字不是指的通大便,“中满者,泻之于内”气机壅滞在中焦,中焦胀满的你就给它在里头通就可以了,所以就把它叫做泻心汤。这个心不是指的心脏,而是指的心下,指的胃脘部,大黄黄连泻心汤只有两个药,大黄二两、黄连一两,大家想想,既然是无形的热邪留扰中焦,按之心下软,黄连一两,为什么还用大黄呢?大黄是清热泻实的呀。它用大黄,在服用方法上,就采取了一种特殊的服用方法“上二味,以麻沸汤二升渍之,须臾,绞去渣,分温再服”。麻沸汤是什么?我们讲义上注滚开的沸水。可是我仔细琢磨这个话,好像有点重复。门一开,进来一个男小伙子,大家都笑了,你说滚开的沸水,沸水就是开的,滚开的沸水,难道还有冰凉的沸水吗?那是凉开水,那我觉得这个词有点别扭,我们要改的话就改成正开的的水,或者说得更明确了。
  为什么把它叫麻沸汤?因为正在沸腾的水水面上有许多小气泡,所以就把它叫做麻沸汤,实际上就是用开水来浸泡,“二升渍之”,来浸泡。泡多长时间呢?“须臾”。泡不要太长的时间,实际上最起码得泡5-10分钟,不过你再泡得时间长,它水温降低了,它也提取不出其它得更多得有效成份,我们临床泡10 分钟就可以了。“分温再服”所以上面的量是两次治疗量。为什么药这么做?取大黄的寒凉之气,来清中焦无形之热,我们是取大黄清热的作用,大黄气寒、苦泻、味苦,苦是泻下的,寒是清热的,取其寒凉之气,来清中焦无形之热,薄其苦泄之味(不取它这个厚味)以防直下肠胃,这就是虽然用了大黄,但是用大黄目的在于清热而不在于泻下,在服用方法上就用开水泡一泡就可以了。
  确实有人做过这样的实验,用开水浸泡5 分钟,你再泡的时间长了,那也还是这样,(泡)5分钟、10分钟就可以了,你再泡15 分钟,水温降低了,它的其它泻下成份也提取不出来了,它有很好的清胃热的作用,还有很好的解酒的作用。
  我们学校有许多韩国同学,韩国同学特别特别的爱喝酒,在韩国呢,它那个酒里头都兑上水,因为怕喝酒多了之后呢就会醉了,醉了就容易惹事,所以韩国通行的那个酒,就在白酒里面兑上水,你喝韩国这种白酒是一点一点都不好喝,尽管我不喝酒,我喝它那个兑水的酒也不好喝。所以韩国同学来了中国之后,又不兑水的酒那简直他觉得太好喝了,中国的酒太好了,所以每一次都喝醉了,喝醉了同学们怎么办呢?泡大黄喝,解酒,这是他们的一个发明。
  大黄这个药煮10 到15 分钟,泻下作用最好,持续加温在100 度左右,你如果持续加温煮到半小时以上,泻下作用不仅不提高,大黄中的鞣酸被提取出来了,鞣酸它是止泻的,泻下作用就很差。
  过去我治疗一个胆道结石的病人,我那个方子没有写大黄后下,药房也没有(给)单(独)包开,他胆道结石发作,我用了大柴胡汤加减,大黄开始用10 克,他平素就大便干燥,他说我这个大便没有反应,没有泻下,我就用到15 克,他说还没有反应,我就用到20 克,他说我这次呢大便就拉了一次,后来还是干的,我就用到30 克,居然还没有攻动他的大便。我突然意识到,我就问他我说你这个药是药房煮的还是你自己煮的,他说我自己煮的,我说你怎么煮的呢?(他说)药在一块儿煮,我说你煮多长时间?(他说)他们说了这个药煮的时间越长效果越好,我每付药第一次都煮一个小时,第二次都煮半个小时,我说怨不得怎么30 克大黄还不泻下?因为鞣酸都提取出来了,他反而涩肠了。所以我后来告诉他,你这个药绝对不能煮这么长时间,我说其它药煮半个小时,当煮到15 分钟和20 分钟的时候,大黄后下。这次我用的是10 克大黄就让他拉了一天,可见大黄中的有效成分你想让它干什么,煮药的时间上要区别开来。所以我很奇怪用了30 克大黄怎么能不泻下呢?原来他第一遍就煮一个小时。
  这是大黄黄连泻心汤。
  第164 条,“伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也。不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞,解表宜桂枝汤;攻痞宜大黄黄连泻心汤。”这是一个热痞的病人,又兼有表证。心下痞是热痞,恶寒是有表证,我们说表证兼里实,应当先解表后攻里,心下痞证,是无形热邪留扰中焦,对于热痞来说,它还不算一个里实,但是它这个里证呢,需要用大黄黄连泻心汤,尽管我们在吃这个方子的时候,用开水浸泡,不取大黄的泻下作用,但他毕竟是个攻里的药,用了大黄就把正气撤向于体内,所以在这种情况下一定要先解表后治痞。
  解表用什么方子?不能用麻黄汤,用桂枝汤就可以了。攻痞呢,用大黄黄连泻心汤。这就强调了表证兼热痞的(宜)先解表后攻里。
  下面,151 条“心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之”,心下痞,是热痞,无形热邪留扰中焦,干扰了中焦的斡旋作用,使气机壅滞在中焦,这个恶寒和汗出,是肾阳虚,表阳不固他才汗出,肾阳虚,表阳当然就不固啦,肾阳虚,表阳不固,就会有汗出,肾阳虚,表阳不足,温煦失司,他就有恶寒,你怎么知道这个恶寒汗出不是表证?它没有发热。它也没有脉浮,肾阳虚,表阳不固,则阳不摄阴,而出现了汗出,表阳不足,温煦失司,就出现了怕冷。对于这个病人来说,中焦有无形之热,下边有肾阳虚,外边有表阳不固,寒热错杂,仲景用了附子泻心汤,寒热同治。
  附子泻心汤有大黄、黄连、黄芩三个药,是清中焦无形之热的,用附子一枚“炮,去皮,别煮取汁”,别煮就是另煮,别煮是另外煮,另外煮取药汁。大黄、黄连、黄芩这三个药,我们今天把它叫做三黄泻心汤。以此推测,前面的大黄黄连泻心汤似乎应当有黄芩,只不过在刻书的时候,或者是刻丢了,或者是什么原因因为附子泻心汤里头,大黄、黄连、黄芩这三个药都有嘛,所以我们今天市场上就有三黄片。这三个药要清中焦无形之热,所以“上四味,切三味以麻沸汤二升渍之”要清无形之热,所以要泡“三黄”,“三黄”要用开水浸泡。而附子呢,另外煮,煮了之后取药汁,附子为什么要另外煮呢?因为附子这个药,它温阳散寒,可是它里头有乌头碱,乌头碱是容易使人中毒的。最轻的容易使他嘴唇发麻,舌头发麻,严重的可以导致呼吸麻痹而死亡。
  据说古代一些毒箭,就是用附子、就是用乌头做成的浸液浸泡以后,来抹在箭头上泡这个箭头,然后射中这个动物后,动物就被麻醉而昏过去了,射中人以后,人就会中毒,所以附子中的乌头碱,是有毒的。这种乌头碱怎么样才能被破坏呢?必须在高温下才能够被破坏,我们一般的习惯,要是炮附子用10 克的话,它的乌头碱含量也有限,我们煮半个小时就可以了。如果你要是用10 克以上比方说附子用上20 克、30 克我们一定要煮一个小时,煮一个小时以上。
  原来我们在东直门医院有一个老大夫,他特别善于用附子,他是(以)治痹症为特长,治疗痹症呢他常常用乌头、用附子,附子一般都是用30克,有时还用60 克,他过去用药的时候,我跟他抄方,用30 克的时候,他让病人一定要煮一个小时,要用60 克的时候,他让病人一定要煮两个小时。病人就说了,大夫那我们煮着煮着药汤都给煮干了,你想这两个小时,要耗好多水呀?那我们是加凉水呀还是加热水呀?我们这位老师特别小心谨慎,他说,要一加凉水的话,温度一低,持续的破坏乌头碱的这种效果,就达不到,你这边要坐上一壶热水,要加水的话一定是加热水,怕这个水液的温度降低,所以他特别小心谨慎。
  后来我突然想到一个问题,你说这个饺子,那个大锅煮饺子,要煮上一斤饺子呢,5 分钟煮熟了,要煮上两斤饺子难道我们要煮10 分钟吗?好像也是5 分钟就煮熟了,但是有个前提,这个锅要足够大。我就觉得老师(用)60 克的附子,不需要煮两个钟头,我觉得一个钟头也就可以了,30 克的附子你在锅里头煮,能够达到把乌头碱破坏的作用,60 克的不一个小时也能破坏吗?可是我们这个老师脾气很怪,我不敢直接这么说。
  有一天。我们一起看病,还有一个师兄和我一起实习,然后我就给师兄出了了题,我说,师兄呀,你看咱一大锅水煮饺子,如果是一斤饺子煮(的话)你一般用几分钟呀?师兄认真地说(他说)哎呀,我煮饺子一般5 分钟,咱们捏的饺子,5分钟就煮熟了。我说这个锅要足够能够盛下两斤饺子的话你几分钟煮熟呀?他说,两斤饺子我也5 分钟煮熟,那位师兄也以为我在咨询煮饺子的事情。我们的老师很聪明,听完了之后,眨巴眨巴眼,二话没说,第二天开始,他开60 克附子的时候也让病人煮一个小时。
  所以我想乌头碱的破坏煮附子的话,不管你用多少但是一定要有足够的水,煮一个小时就可以了。(在)日本日本人他用高压锅来煮附子,高压高温,20分钟,不管有多少都可以了,把乌头碱就都给破坏掉了。所以附子要专煮取汁,防止乌头碱中毒。大黄、黄连、黄芩要另外浸泡,不可以提取大黄中的那个泻下的那些苦味而只取它寒凉之性,来中焦有无形之热,附子泻心汤在煮药方法上是一个特殊的一个方子。这点我们一定药掌握。
  应当说附子泻心汤它所治的这个痞证,仍然是热痞,而不是寒热痞,它只不过是热痞兼有阳虚,所以在治疗上才寒热并用。
  关于心下痞证,我们今天不可能谈完,但是我想呢,149 条以后,讲的是半夏泻心汤证,生姜泻心汤证和甘草泻心汤证,这三个泻心汤证,它们的病机相雷同,都是胃气虚,又伴有邪气的干扰。半夏泻心汤证是伴有痰邪的干扰,生姜泻心汤证是伴有水邪的干扰,甘草泻心汤证是伴有外来客热邪的干扰。
  他们的临床证候都有中焦气机壅滞的心下痞为主证,同时又有胃热气逆、胃气上逆的表现,或者呕吐,或者干噫食臭,或者干呕心烦不得安,同时又有脾寒气陷的表现,肠鸣下利,症状表现雷同,病机相接近。
  当我们下次课要学习这三个方证的时候,我希望大家能够事先预习一下,以便我们讲的时候大家对这个病机、对这个适应症,对他们三个方证之间的鉴别能够容易掌握。
  由于时间关系我们今天的课就讲到这里,下课,谢谢大家。