:第四章 闻 诊

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第四章

闻诊是通过听声音和嗅气味来诊察疾病的方法。听声音包括诊察病人的声音、呼吸、语言、咳嗽、心音、呕吐、呃逆、嗳气、太息、喷嚏、呵欠、肠鸣等各种响声。嗅气味包括嗅病体发出的异常气味、排出物的气味及病室的气味。

人体的各种声音和气味,都是在脏腑生理活动和病理变化过程中产生的,所以鉴别声音和气味的变化,可以判断出脏腑的生理和病理变化,为诊病、辨证提供依据。

闻诊是诊察疾病的重要方法之一,颇受历代医家重视。早在《内经》中就有根据病人发出的声音来测知内在病变的记载,如《素问·阴阳应象大论》提出以五音、五声应五脏的理论;《素问·脉要精微论》以声音、语言、呼吸等来判断疾病过程中正邪盛衰状态。东汉张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中也以病人的语言、咳嗽、喘息、呕吐、呃逆、肠鸣、呻吟等作为闻诊的主要内容。后世医家又将病体气味及排出物等气味列入闻诊范围,从而使闻诊从耳听扩展到鼻嗅。正如清代王秉衡所说:“闻字虽从耳,但四诊之闻,不专主于听声也。”现代还可借助听诊器等,帮助提高对内脏声音的听诊水平。

 

第一节 听声音

听声音是指听辨病人言语气息的高低、强弱、清浊、缓急变化以及咳嗽、呕吐、肠鸣等脏腑病理变化所发出的异常声响,以判断病变寒热虚实等性质的诊病方法。

除正常生理变化和个体差异之外的声音,均属病变声音。听病变声音的内容,主要包括听辨病人的声音、语言、呼吸、咳嗽、心音、胃肠异常声音等。

一、声音

声音的发出,不仅是口鼻诸器官直接作用的结果,而且与肺、心、肾等脏腑虚实盛衰有着密切的关系。因此,听声音不仅能察发声器官的病变,而且根据声音的变化,可以进一步推断脏腑和整体的变化。

正常生理状态下人的声音称为常声,具有发声自然,声调和畅,柔和圆润,语言流畅,应答自如,言与意符等特点。表示人体气血充盈,发声器官和脏腑功能正常。但是,由于年龄、性别和禀赋等个体的差异,正常人的声音也有不同,一般男性多声低而浊,女性多声高而清,儿童声尖利而清脆,老年人多浑厚而低沉。此外,语声的变化亦与情志变化有关,如喜时发声多欢悦,怒时发声多急厉,悲时发声多悲惨而断续,快乐时发声多舒畅而缓和,敬则发声多正直而严肃,爱则发声多温柔等,这些因一时感情触动而发的声音,也属于正常范围,与疾病无关。

听病变声音,主要是辨别病人的语声、鼻鼾、呻吟、惊呼、喷嚏、呵欠、太息等异常声响,通过声音变化来判断正气的盛衰、邪气的性质及病情的轻重。

声音的辨别要注意语声的有无、语调的高低、强弱、清浊,以及有无呻吟、惊呼、喷嚏、鼻鼾、呵欠等异常声音。

(一)发声

指语声的高低清浊。一般说,在疾病状态下,语声高亢洪亮有力,声音连续者,多属阳证、实证、热证;语声低微细弱,懒言而沉静,声音断续者,多属阴证、虚证、寒证;语声重浊者,称为声重,多属外感风寒,或湿浊阻滞,以致肺气不宣,鼻窍不通所致。

(二)音哑与失音

语声嘶哑者为音哑,语而无声者为失音,或称为“喑”。前者病轻,后者病重。新病音哑或失音者,多属实证,多因外感风寒或风热袭肺,或痰湿壅肺,肺失清肃,邪闭清窍所致,即所谓“金实不鸣”。久病音哑或失音者,多属虚证,多因各种原因导致阴虚火旺,肺肾精气内伤所致,即所谓“金破不鸣”。暴怒喊叫或持续高声宣讲,伤及喉咙所致音哑或失音者,亦属气阴耗伤之类。若久病重病,突见语声嘶哑,多是脏气将绝之危象。妇女妊娠末期出现音哑或失音者,称为妊娠失音[子喑],系因胎儿渐长,压迫肾之络脉,使肾精不能上荣于舌咽所致,分娩后即愈,一般不必治疗。

此外,应注意失音与失语的区别,失音是神志清楚而声音不能发出,即语而无声;失语为神志昏迷或欠清,不能言语,多见于中风或脑外伤之后遗症。

(三)鼻鼾

指熟睡或昏迷时鼻喉发出的一种声响。是气道不利所发出的异常呼吸声。熟睡鼾声若无其他明显症状,多因慢性鼻病,或睡姿不当所致,体胖、老年之人较常见。若昏睡不醒或神识昏迷而鼾声不绝者,多属高热神昏,或中风入脏之危候。

(四)呻吟

指病痛难忍所发出的痛苦哼哼声。新病呻吟,声音高亢有力,多为实证、剧痛;久病呻吟,声音低微无力,多为虚证。临床常结合姿态变化,判断病痛部位,如呻吟护腹者,多为脘痛或腹痛;扪腮者可能为齿痛。

(五)惊呼

指患者突然发出的惊叫声。其声尖锐,表情惊恐者,多为剧痛或惊恐所致。小儿阵发惊呼,多为受惊。成人发出惊呼,除惊恐外,多属剧痛,或精神失常。

(六)喷嚏

指肺气上逆于鼻而发出的声响。应注意喷嚏的次数及有无兼症。偶发喷嚏,不属病态。若新病喷嚏,兼有恶寒发热,鼻流清涕等症状,多因外感风寒,刺激鼻道之故,属表寒证。久病阳虚之人,突然出现喷嚏,多为阳气回复,病有好转趋势。

(七)呵欠

是张口深吸气,微有响声的一种表现。因困倦欲睡而欠者,不属病态。病者不拘时间,呵欠频频不止,称数欠,多为体虚阴盛阳衰之故。

(八)太息

又称叹息,指情志抑郁,胸闷不畅时发出的长吁或短叹声。不自觉地发出太息声,太息之后自觉宽舒者,是情志不遂,肝气郁结之象。

二、语言

主要是分析病人语言的表达与应答能力有无异常、吐字的清晰程度等。语言的异常,主要是心神的病变。病态语言主要有谵语、郑声、独语、错语、狂言、言謇等。

(一)谵语

指神识不清,语无伦次,声高有力的症状。多属邪热内扰神明所致,属实证,故《伤寒论》谓“实则谵语”。见于外感热病,温邪内入心包或阳明实热证、痰热扰乱心神等。

(二)郑声

指神识不清,语言重复,时断时续,语声低弱模糊的症状。多因久病脏气衰竭,心神散乱所致,属虚证,故《伤寒论》谓“虚则郑声”。见于多种疾病的晚期、危重阶段。

此外,语言低微,气短不续,欲言不能复言者,称为夺气,是宗气大虚之象。

(三)独语

指自言自语,喃喃不休,见人语止,首尾不续的症状。多因心气虚弱,神气不足,或气郁痰阻,蒙蔽心神所致,属阴证。常见于癫病、郁病。

(四)错语

指病人神识清楚而语言时有错乱,语后自知言错的症状。证有虚实之分,虚证多因心气虚弱,神气不足所致,多见于久病体虚或老年脏气衰微之人;实证多为痰湿、瘀血、气滞阻碍心窍所致。

(五)狂言

指精神错乱,语无伦次,狂叫骂詈的症状。《素问·脉要精微论》说:“衣被不敛,言语不避亲疏者,此神明之乱也。”多因情志不遂,气郁化火,痰火互结,内扰神明所致。多属阳证、实证,常见于狂病、伤寒蓄血证。

(六)言謇

指神志清楚、思维正常而吐字困难,或吐字不清。因习惯而成者,不属病态。病中言语謇涩,每与舌强并见者,多因风痰阻络所致,为中风之先兆或后遗症。

三、呼吸

闻呼吸是诊察病人呼吸的快慢、是否均匀通畅,以及气息的强弱粗细、呼吸音的清浊、有无啰音等情况。一般说,有病而呼吸正常,是形病气未病;呼吸异常,是形气俱病。呼吸气粗,疾出疾入者,多属实证;呼吸气微,徐出徐入者,多属虚证。

(一)病态呼吸

1.喘

即气喘。指呼吸困难、急迫,张口抬肩,甚至鼻翼煽动,难以平卧。常由肺、心病变及白喉、急喉风等导致,而辨证还与脾、肾有关。

发作急骤,呼吸深长,息粗声高,唯以呼出为快者,为实喘。多为风寒袭肺或痰热壅肺、痰饮停肺,肺失宣肃,或水气凌心所致。

病势缓慢,呼吸短浅,急促难续,息微声低,唯以深吸为快,动则喘甚者,为虚喘。是肺肾亏虚,气失摄纳,或心阳气虚所致。

2.哮

指呼吸急促似喘,喉间有哮鸣音的症状。多因痰饮内伏,复感外邪所诱发,或因久居寒湿之地,或过食酸咸生冷所诱发。

喘不兼哮,但哮必兼喘。喘以气息急迫、呼吸困难为主,哮以喉间哮鸣声为特征。临床上哮与喘常同时出现,所以常并称为哮喘。

3.短气

指自觉呼吸短促而不相接续,气短不足以息的轻度呼吸困难。其表现似喘而不抬肩,气急而无痰声,即只自觉短促,他觉征象不明显。短气有虚实之别,虚证短气,兼有形瘦神疲,声低息微等,多因体质衰弱或元气虚损所致;实证短气,常兼有呼吸声粗,或胸部窒闷,或胸腹胀满等,多因痰饮、胃肠积滞或气滞或瘀阻所致。

4.少气

又称气微。指呼吸微弱而声低,气少不足以息,言语无力的症状。属诸虚劳损,多因久病体虚或肺肾气虚所致。

(二)听诊呼吸音异常

临床可以借助听诊器诊察肺部的呼吸音。

1.肺泡音异常

肺泡呼吸音一般形容为“微风声”,类似发出“夫”的声音,吸气时听到的声音较呼气时长而强、音调较高,肺的大部分均能听到。

肺泡呼吸音增强,多因邪热迫肺,肺失清肃,使息粗气高所致;若一侧或某局部肺泡呼吸音增强,则是由另侧或其他部位发生病变所致。

肺泡呼吸音减弱,可因咳喘病久,肺气亏虚,肺司呼吸之能减弱,或实热壅肺、痰瘀阻肺、肿瘤压迫,肺不主气,气道阻塞,或悬饮、气胸、肋骨骨折,使呼吸受限而导致。

2.支气管呼吸音异常

支气管呼吸音类似将舌抬高后张口呼吸时发出的“哈”音,越靠近气管的区域音响越强。

在肺部其他区域听到支气管呼吸音,则为病理现象。常因肺热炽盛或痰热壅肺,或因肺痈、肺痨或肺部恶性肿瘤等使肺部形成空洞,或因悬饮或肺部肿瘤等,使肺组织受压致密,而呼吸音传导增强所致。

(三)啰音

啰音是呼吸音的附加音。应借助听诊器进行诊察。

1.湿性啰音

又称水泡音,相似于用小管插入水中吹气时所产生的水泡破裂声,是空气通过含有痰饮等分泌物的支气管时所产生。

不借助听诊器就可听到,犹如“呼噜——呼噜——”声者,为粗湿性啰音。多见于重度昏迷、风中脏腑或濒死的患者,由于痰湿壅塞气道,患者无力咳出而成,也可见于肺痨空洞患者。

多在吸气终了时出现,声音常带细爆裂性,发生的时限很短者,为细湿性啰音。常见于痰饮阻肺或邪热壅肺之咳喘、肺痨以及肺痈等患者。

2.干性啰音

是一种持续时间较长的音乐性呼吸附加音,故有音乐性啰音之称。其产生与气道狭窄、痉挛,或痰饮粘着气道,或肿瘤、异物压迫气道,或瘀血阻滞气道等有关,多见于肺咳、肺胀、哮病,心肾阳虚之水气泛滥等患者。

四、咳嗽

指肺气向上冲击喉间而发出的一种“咳—咳”声音。古人将其分为有声无痰谓之咳,有痰无声谓之嗽,有痰有声谓之咳嗽。多因六淫外邪袭肺、有害气体刺激、痰饮停肺、气阴亏虚等而致肺失清肃宣降,肺气上逆所致。除肺咳以咳嗽为主症外,几乎所有肺系疾病均可见到咳嗽,他脏疾病亦可影响到肺而伴见咳嗽。故《素问·咳论》有“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”的记载。

临床上首先应分辨咳声和痰的色、量、质的变化,其次参考时间、病史及兼症等,以鉴别病证的寒热虚实性质。

咳声重浊紧闷,多属实证,是寒痰湿浊停聚于肺,肺失肃降所致。

咳声轻清低微,多属虚证,多因久病肺气虚损,失于宣降所致。

咳声不扬,痰稠色黄,不易咯出,多属热证,多因热邪犯肺,肺津被灼所致。

咳有痰声,痰多易咯,多属痰湿阻肺所致。

干咳无痰或少痰,多属燥邪犯肺或阴虚肺燥所致。

咳声短促,呈阵发性、痉挛性,连续不断,咳后有鸡鸣样回声,并反复发作者,称为顿咳[百日咳],多因风邪与痰热搏结所致,常见于小儿。

咳声如犬吠,伴有声音嘶哑,吸气困难,是肺肾阴虚,疫毒攻喉所致,多见于白喉。

五、心音

借助听诊器,听取心脏正常及病理的音响,是诊察心脏病证的重要方法。

心率、心律异常的临床意义与脉率、脉律异常基本一致。

若听诊心音增强,可见于胸壁较薄、运动之后、情绪激动等生理状况下,病变中主要见于气分热盛,或阴虚火旺、肝阳上亢,或血虚之代偿性心音增强者。

若听诊心音减弱,可见于肥胖而胸壁较厚者,病变中主要见于心气虚弱、心阳不足、心脉瘀阻、心阳暴脱,或心肺气虚、气血亏虚等患者,亦可见于胸壁水肿、肺胀、悬饮和支饮等患者。

在心音以外听到杂音时,多见于心痹、胸痹、心瘅等心脏病变;或见于外感高热、瘿气、肝阳上亢等阳热亢奋的病证;亦可见于先天心脏发育不良、肺胀等心肾阳虚证患者。

六、胃肠异常声音

(一)呕吐

指饮食物、痰涎从胃中上涌,由口中吐出的症状。是胃失和降,胃气上逆的表现。前人以有声有物为呕吐,有物无声为吐,有声无物为干呕。但临床上难以截然分开,一般统称为呕吐。根据呕吐声音的强弱和吐势的缓急,可判断证候的寒热虚实等。

吐势徐缓,声音微弱,呕吐物清稀者,多属虚寒证。常因脾胃阳虚,脾失健运,胃失和降,胃气上逆所致。

吐势较猛,声音壮厉,呕吐出黏稠黄水,或酸或苦者,多属实热证。常因热伤胃津,胃失濡养所致。

呕吐呈喷射状者,多为热扰神明,或因头颅外伤,颅内有瘀血、肿瘤等,使颅内压力增高所致。

呕吐酸腐味的食糜,多因暴饮暴食,或过食肥甘厚味,以致食滞胃脘,胃失和降,胃气上逆所致。

共同进餐者皆发吐泻,可能为食物中毒。朝食暮吐、暮食朝吐者,为胃反,多属脾胃阳虚证。口干欲饮,饮后则吐者,称为水逆,因饮邪停胃,胃气上逆所致。

(二)呃逆

指从咽喉发出的一种不由自主的冲击声,声短而频,呃呃作响的症状。俗称打呃,唐代以前称“哕”。是胃气上逆的表现。临床上根据呃声的高低强弱,间歇时间的长短不同,来判断病证的虚实寒热性质。

呃声频作,高亢而短,其声有力者,多属实证。呃声低沉,声弱无力,多属虚证。

新病呃逆,其声有力,多属寒邪或热邪客于胃;久病、重病呃逆不止,声低气怯无力者,属胃气衰败之危候。故《形色外诊简摩》说:“新病闻呃,非火即寒;久病闻呃,胃气欲绝也。”

突发呃逆,呃声不高不低,无其他病史及兼症者,多属饮食刺激,或偶感风寒,一时胃气上逆动膈所致,一般为时短暂,不治自愈。

(三)嗳气

指胃中气体上出咽喉,所发出的一种声长而缓的症状。古称“噫”。是胃气上逆的一种表现。

饱食之后,或饮汽水后,偶有嗳气,无其他兼症者,是饮食入胃排挤胃中气体上出所致,不属病态。临床根据嗳声和气味的不同,可判断虚实寒热。

嗳气酸腐,兼脘腹胀满者,多因宿食内停,属于实证。

嗳气频作而响亮,嗳气后脘腹胀减,嗳气发作因情志变化而增减者,多为肝气犯胃,属于实证。

嗳气频作,兼脘腹冷痛,得温症减者,多为寒邪犯胃,或为胃阳亏虚。

嗳声低沉断续,无酸腐气味,兼见纳呆食少者,为胃虚气逆,属虚证。多见于老年人或体虚之人。

(四)肠鸣

又称腹鸣,是气体或液体通过肠道而产生的一种气过水声或沸泡音。在正常情况下,肠鸣声低弱而和缓,一般难以直接闻及,肠鸣声高时,患者或旁人可以直接听到。借助听诊器诊察肠鸣音,在脐部听得较为清楚,大约4~5次/min,若超过10次/ min则为肠鸣频繁,持续3~5 min才听到1次者为肠鸣稀少。

肠鸣发生的频率、强度、音调等与胃肠功能、进食情况、感邪性质等有关。当肠道传导失常或阻塞不通时,则肠鸣声高亢而频急,或肠鸣音减少甚至完全消失。

1.肠鸣增多

当患者动摇身体,或推抚脘部时,脘腹部鸣响如囊裹浆,漉漉有声者,称为振水声,若是饮水过后出现多属正常,若非饮水而常见此声者,多为水饮留聚于胃。

鸣响在脘腹,如饥肠漉漉,得温得食则减,饥寒则重者,为中气不足,胃肠虚寒。故《灵枢·口问》说:“中气不足,……肠为之苦鸣”。

肠鸣高亢而频急,脘腹痞满,大便泄泻者,多为感受风寒湿邪以致胃肠气机紊乱所致。

肠鸣阵作,伴有腹痛欲泻,泻后痛减,胸胁满闷不舒者,为肝脾不调。

2.肠鸣稀少

肠鸣稀少主要显示肠传导功能障碍。可因实热蕴结肠胃,肠道气机受阻;肝脾不调,气机郁滞,肠道腑气欠通;脾肺气虚,肠道虚弱,传导无力;阴寒凝滞,气机闭阻,肠道不通等所致。

肠鸣音完全消失,腹胀满痛者,多属肠道气滞不通之重证,可见于肠痹或肠结等病。

 

 

 

第二节嗅气味

嗅气味,是指嗅辨与疾病有关的气味,分嗅病体气味与病室气味两种。疾病情况下,由于邪气侵扰,气血运行失常,脏腑功能失调,秽浊排除不利,腐浊之气由是而生,故可出现体气、口气、分泌物、排出物的气味异常。嗅气味可以了解疾病的寒热虚实,一般气味酸腐臭秽者,多属实热;气味偏淡或微有腥臭者,多属虚寒。

一、病体气味

病体散发的各种异常气味,临床上除医生直接闻诊所得外,其他诸如痰、涕、二便、经、带、恶露等排出物的异常气味,还可通过询问病人或陪护者闻及而获知。

(一)口气

指从口中散发出的异常气味。正常人呼吸或讲话时,口中无异常气味散出。

若口中散发臭气者,称为口臭,多与口腔不洁、龋齿、便秘或消化不良有关。

口气酸臭,并伴食欲不振,脘腹胀满者,多属食积胃肠。

口气臭秽者,多属胃热。

口气腐臭,或兼咳吐脓血者,多是内有溃腐脓疡。

口气臭秽难闻,牙龈腐烂者,为牙疳。

(二)汗气

指汗液散发出的气味。病人身有汗气味,可知曾有汗出。

汗出腥膻,是风湿热邪久蕴皮肤,津液受到蒸变所致,多见于风温、湿温、热病,或汗后衣物不洁所致。

汗出腥臭,可见于瘟疫或暑热火毒炽盛之证。

腋下随汗散发阵阵臊臭气味者,是湿热内蕴所致,可见于狐臭病。

(三)痰、涕之气

正常状态下,人体排出少量痰和涕,无异常气味。

咳吐浊痰脓血,腥臭异常者,多是肺痈,为热毒炽盛所致。

咳痰黄稠味腥者,是肺热壅盛所致。咳吐痰涎清稀味咸,无特异气味者,属寒证。

鼻流浊涕腥秽如鱼脑者,为鼻渊;鼻流清涕无气味者,为外感风寒。

(四)二便之气

二便闻诊除注意了解特殊气味外,还要结合望诊综合判断分析。

大便酸臭难闻者,多属肠有郁热。大便溏泻而腥者,多属脾胃虚寒。大便泄泻臭如败卵,或夹有未消化食物,矢气酸臭者,为伤食,是食积化腐而下趋的表现。

小便黄赤混浊,有臊臭味者,多属膀胱湿热。尿甜并散发烂苹果样气味者,为消渴厥。

(五)经、带、恶露之气

经带闻诊主要是了解有无异常气味。

月经臭秽者,多属热证;月经味腥者,多属寒证。

带下黄稠而臭秽者,多属湿热;带下清稀而腥者,多属寒湿。

崩漏或带下奇臭,并见异常颜色,常见于癌病,病情多危重。

产后恶露臭秽者,多属湿热或湿毒下注。

(六)呕吐物之气

呕吐物清稀无臭味者,多属胃寒;气味酸腐臭秽者,多属胃热。呕吐未消化食物,气味酸腐者为食积。呕吐脓血而腥臭者为内有溃疡。

二、病室气味

病室气味是由病体本身或排出物、分泌物散发而形成。气味从病体发展到充斥病室,说明病情重笃。临床上通过嗅病室气味,可作为推断病情及诊断特殊疾病的参考。

病室臭气触人,多为瘟疫类疾病。如戴天章《瘟疫明辨》说:“瘟疫病气从中蒸达于外,病即有臭气触人,轻则盈于床帐,重则蒸然一室。”

病室有血腥味,病者多患失血。

病室散有腐臭气,病者多患溃腐疮疡。

病室尸臭,多为脏腑衰败,病情重笃。

病室尿臊气(氨气味),见于肾衰。病室有烂苹果样气味(酮体气味),多为消渴厥患者,属危重病证。病室有蒜臭气味,多见于有机磷中毒。