九乡新闻网:协和，病历背后的那些事儿
来源：百度文库 编辑：九乡新闻网 时间：2024/05/01 23:30:50
北京协和医院党委综合办常务副主任，兼任中国卫生思想政治工作促进会卫生文化建设工作委员会副秘书长，中国医院协会医院文化专业委员会委员等，多次获北京市卫生好新闻奖。
组稿手记
病历、教授、图书馆并称为“协和三宝”。北京协和病案室自1921年至今，共保存三百万份病历，堪称世界上保存病案最多的病案室之一。至今，孙中山、张学良、宋庆龄、宋美龄等历史名人的档案仍完好地保存在协和病案库中。协和人认为，病历是医生的知识和智慧的结晶，更是医生总结医学经验的第一手材料，对医教研各项工作的开展起到了不可估量的作用。资料显示，日本是世界上保持病人随访率最高的国家，达到79%，而协和医院这一数据达到81%。
“病史是有历史意义的公共财富，不能看成个人的小事而漫不经心，要对别人和后任负责。” 医学泰斗张孝骞教授教导后辈人说。协和人在医学生时期和住院医师期间就接受了病案书写的严格训练。随便翻开医院某一天的住院病历，其中不乏上乘之作。其字迹俊逸、语言流畅、图文并茂。字里行间又渗透着协和人对待病人的一片爱心、细心、责任心，对医学事业的虔诚。
昨天，北京协和医院为庆祝九十华诞举办了“第六届病历展”，我特别约请医院的一批青年医师撰写了这组故事，从协和病历的科学性、人文性、艺术性、猎奇性等几个角度为公众解读协和病历特点。
通过这组故事，大家会了解病历为什么会成为“宝”，成为珍贵的历史和科研资料。也想让大家了解，医生们要承担多少风险、体悟、磨炼，才能够成为患者信赖的人。读者就能明白，协和为什么能够培养出张孝骞、林巧稚、刘士豪式的名医，为什么能够名医辈出，历久而不衰。
核心提示
从病历看协和医生如何诊病
从急性腰痛到“限制性心肌病”的抽丝剥茧
一位37岁的男性患者，因“突发右腰痛半日”来协和医院普通内科急诊。
【分析一】急腹症在急诊室最为常见，医生需在极短的时间内进行大量的鉴别诊断，寻求多个科室协作，还要面对痛苦的患者和紧张的家属进行解释工作，压力很大。一着疏漏，往往铸成大错。
该患者就诊时的症状看似简单，但需要考虑的疾病非常复杂，包括肝、胆、胰、肾脏、肠道等腹腔内脏器病变，还要兼顾腹膜、软组织、神经及血管病变。通过分析患者腰痛发作的临床特点，急诊室医生排除了后者的可能，把视线迅速聚焦在前者上，尤其因为患者存在黄疸和肾区叩痛，更需要警惕诸如急性胆囊炎、胰腺炎、肾结石、肾盂肾炎、肾血管血栓或栓塞等急危重症。急诊室医生有针对性地进行了下面的检查。
患者的血尿常规、肾脏和胰腺功能等多项检查大致正常，但肝功能轻度异常，腹部CT和双肾动脉造影均显示：右肾梗死！立即给予溶栓治疗，6小时后复查造影显示血栓仍未溶通。血管外科会诊认为不宜手术取栓。于是给予抗凝保守治疗，患者腹痛逐渐减轻，并被收入普通内科病房进一步诊治。
【分析二】急诊科迅速地确定了以肾梗死为突破口，把诊疗方向引上了正轨。通过积极的针对性治疗，使患者疼痛得到了缓解，为进一步深入诊治赢得了时间。
内科医师面临的问题是：首先是继续治疗已经明确的肾梗死；其次是深入寻找肾梗死的原因；第三，患者还有许多肾梗死不能解释的表现，如肝功异常，需要进一步探究。
肾梗死的原因大体有两种：动脉原位血栓形成和远处栓子脱落，前者已通过检查排除，而对于后者，最常见的是来源于心脏或主动脉的栓子脱落后随血流漂至肾动脉并将其堵塞引起肾梗死，因此入院后需要重点明确心脏的情况。
鉴于此，内科医生对患者以往的情况进行了更加仔细地询问和调查，于是又有了戏剧性的发现……
患者自诉半年前出现活动后气短，双腿浮肿。1月前出现夜间憋气，晚上需垫3个枕头才能减轻憋气入睡。此次就诊2天前曾经突发眩晕，看东西有重影伴有右拇指麻木感，附近医院查头颅CT正常，之后因为症状迅速自行缓解未引起患者注意。
得知该情况后，内科医生考虑患者存在心力衰竭，给予利尿治疗，患者憋气、浮肿症状明显改善。复查肝功能、尿蛋白均降至正常。
【分析三】内科医生认为患者就诊前2天的症状是由于短暂性脑缺血引起的，再联系此次出现肾梗死，说明几乎同时有两处远隔器官发生血栓栓塞，顺藤摸瓜，考虑来自于心脏的血栓脱落到这两个不同部位的可能性极大。而患者也果然存在气短、浮肿这些心力衰竭的表现。问题是如何证实这个猜想？如果是，那么是什么原因造成了心脏产生血栓？超声心动图检查非常重要。
经胸壁和食道两种超声心动图检查显示患者存在限制性心肌病。
在住院期间，实习医生又问出一个重要信息，患者1年多前出现口干症状，吃馒头饼干、说话多了都必须多次喝水才能继续。
【分析四】原来是“限制性心肌病”！这样就可以完美地解释患者的病情：限制性心肌病→心脏血栓形成→血栓脱离堵塞脑血管和肾血管→一过性脑缺血和肾梗死。
然而内科医生继续穷追不舍，引起限制性心肌病最常见的原因是淀粉样变。而患者意外地被问出有口干症状，让医生不由得又想到一种自身免疫病－干燥综合征。干燥综合征可以引起淀粉样变，但淀粉样变也可以引起口干的症状。两者关系就象“鸡生蛋还是蛋生鸡”的悖论一样令人困惑，而两者的治疗和结局是完全不同的。
患者做了齿龈和唇腺活检手术，病理学检查最终得出了诊断：原发性系统性淀粉样变，累及心脏引起限制性心肌病并进一步造成心力衰竭和肾梗死，累及口腔黏膜引起口干症。给予针对性治疗，不久患者出院。
【总结】这一病例的诊断思路，忠实再现了协和急诊科和内科医生在诊断过程中反复搜集临床信息，抽丝剥茧，追本溯源的过程，希望能使读者了解协和医生临床“实战”中的思路。
文/王迁 庄俊玲 王仲 曾学军
核心提示
刘士豪教授与我国第一例胰岛素瘤的故事
75年前
一名矿工阵发性意识不清伴痉挛
在21世纪的北京协和医院，对胰岛素瘤的诊断已经形成了一套常规的流程：首先测定低血糖发作时的血清胰岛素水平，如果血糖低而血清胰岛素水平不恰当升高，则胰岛素瘤的定性诊断成立；然后通过胰腺灌注CT和/或超声内镜寻找胰岛素瘤可能存在的位置，做到准确的定位诊断，然后剩下的事就是切除了。
一切是那么顺理成章，有条不紊。
然而，当你知道75年前我国第一例胰岛素瘤是如何诊断的，你一定会觉得生活在现代科技社会是一种幸运，同时会更加感受到老协和的医学科学家们严谨求精的科学精神。
当CT的名称还未出现，当超声的概念尚未产生，胰岛素的浓度还不能直接测定，甚至于血糖的测定方法还需要数小时以后才能得到结果的时候……你显然会想：这样的条件，怎么能诊断胰岛素瘤呢？让我们看看内分泌学的先驱刘士豪教授和他的协和团队是怎样做的。
1934年冬天，一位因阵发性意识不清伴痉挛的矿工来到协和医院内科就诊。年轻的朱宪彝大夫通过问诊和查体意识到，这例患者虽然症状上象神经系统的问题，但似乎进餐后就会有不同程度好转，于是考虑到了“低血糖”的可能，于是患者被收入代谢病房诊治。当时已经是内科副教授的刘士豪指导下级医生对这位患者进行了仔细的临床观察。
首先，代谢病房医生彻底观察了患者发病时症状的演变过程，发现患者的发作分为三个阶段，最后一阶段才是可怕的抽搐发作。这样，预防患者抽搐发作就找到了进行干预的时机。
然后，病房又与营养科合作，经过数天观察，给患者选择了最不易出现症状发作的进餐种类和进餐时间。这样，患者在住院期间就可以避免很多次的症状发作了。
而通过对于症状出现时血糖的多次检测，低血糖的诊断也就明确了。
那为什么这位患者会低血糖呢？显然，患者是越来越胖了，说明他不是因为严重的营养不良而低血糖。刘士豪大夫想到了十年来对糖尿病患者使用胰岛素的情况。在胰岛素剂量较大的时候，糖尿病患者就会出现低血糖发作，症状和这位患者有些类似之处，尽管也并非完全相同。会不会是患者胰岛功能过于旺盛了呢？当然，肿瘤的可能是首先需要考虑的。于是刘士豪大夫仔细查阅相关文献，发现国际上直至1927年才完成第一例胰岛素瘤的手术，而真正做到手术治愈的则出现在1929年。经过深思熟虑，刘士豪大夫请来外科主任美国教授娄克斯，探讨手术探查的可能性，得到了肯定的会诊结果。术中果然如之前的判断，看到了很小的胰腺上的肿瘤，顺利切除 。
就在手术的同时，刘士豪科研设计的另一个项目也开始进行。取手术标本进行胰岛素的生物学测定：用标本的提取物去注射实验用兔，测定兔的血糖以间接估算胰岛素的浓度。同时用商品胰岛素去注射同品系的兔子，看同样幅度的血糖变化消耗了多少胰岛素。
最后的测试结果是：肿瘤每克所能产生的胰岛素，是正常牛胰腺所能产生的胰岛素的3.3倍！这样，胰岛素瘤的诊断彻底锁定！后来患者顺利康复出院。
这一病例于1936年发表于美国著名期刊J Clin Invest（《临床研究》）。75年过去了，现在回味这一病历，其细致的临床观察、缜密的思维推理、科学的测试设计，先进的医学理念，至今仍让我们受益无穷。这个病历也非常典型地体现出协和医院从科研型临床医生到医学科学家的培养之路。
文/李乃适
核心提示
王爱霞教授诊断中毒性休克综合征的故事
卫生棉条引起的可怕记忆
故事发生于上世纪80年代，虽然已经过去20多年，但是经过一届届医学生的口口相传，清晰得似乎就在昨天。从这个故事里协和的医学生不光了解了什么是中毒性休克综合征，更学会了怎样从细节中寻找疑难疾病的诊断。
一天，一名年轻的外籍女子来到了北京协和医院外宾门诊。她刚到中国旅游，但是没两天就突然出现了高热，全身乏力。当时门诊测量的体温是39℃，血压90/60mmHg，心率110次/分，查血常规显示外周血白细胞和中性粒细胞百分比都明显升高，接诊医生考虑是细菌感染，但是具体在哪个部位的感染并不清楚。至于全身乏力，考虑可能是女孩的两天旅途疲劳合并细菌感染。但是病人输注了抗生素后几个小时，很快就出现了全身皮疹，意识也逐渐变差，血压在下降。
难道是药物过敏了？医生的心一下子悬了起来，可是不太像啊！一般的药物过敏在输注当时就会出现，而且是极快的过程，不似这般有数小时的时间内进展。
病人很快收进了病房，但病情依然不见起色。经过积极的抢救，血压还是无法维持，短短1天后即告病危。女孩的父亲得知消息后匆匆从国外赶来，见到医生马上就怒气冲冲地问了一句：“Why（为什么会是这样）？”此后的谈话并不愉快，女孩的父亲质疑中国医生的医疗水平，而协和医院也确实还不清楚为什么女孩会突然发生这么严重的感染，以至于生命危在旦夕。事情如果处理不好，不但会影响协和医院的声誉，还可能引起国际矛盾，于是外宾医疗科请来当时的感染科主任、传染病专家王爱霞教授会诊。
王爱霞教授年轻时就是北京协和医院内科著名的才女，是中国第一例艾滋病患者的诊断者。虽然她参加过多次疑难疾病的会诊，但是这次会诊的经历让她在20年后仍记忆犹新。
王爱霞教授详细听取了一线医生的汇报后来到病人床边，看到她已陷入昏迷状态，全身可见很多充血性的皮疹，心肺和腹部查体似乎并没有什么提示。掀开被子，可见病人大腿根部有暗红色的血迹。“病人正处于月经期。”一线医生补充道。
王爱霞教授没有放过这个似乎正常的细节，她又仔细查看病人的外阴部，发现一根细细的线头露在阴道外，拔出来一看是一根吸收满月经血的棉条，颜色已经偏黑，还有一股臭味。“大家谁认识这个东西？拿它去进行细菌学培养。”此时，王教授内心已把此物同病人的病因联系起来，可还需要进一步的证实。
女孩终告不治，女孩的父亲也开始咨询律师，气氛已紧张到令人窒息。王爱霞教授带领团队争分夺秒地开展一系列检测工作。经查询，女孩阴道中的东西叫“Tampon”，即卫生棉条，用于月经期吸收经血。而在80年代的中国，很多女性还只是使用卫生纸，连卫生巾都不多见，更何况卫生棉条。
王教授的团队查阅大量文献发现， 1979年至1980年，卫生棉条因其使用方便舒适而迅速风靡美国，从1980年美国就开始报道大量因为卫生棉引起中毒性休克综合征的病例，与这名女孩的症状完全吻合。原因是，棉条吸收经血太多，成为细菌的良好培养基，如果更换不及时，容易造成金黄色葡萄球菌或链球菌的感染，细菌进入人体后引起全身严重感染，甚至死亡。
此时，女孩卫生棉的细菌培养结果也出来了金黄色葡萄球菌！诊断终于水落石出！
听完王爱霞教授的诊断和所有证据后，女孩的父亲沉默了，他似乎在国外听说过类似的病例，在说了此次中国之行唯一一句“Thank you（谢谢）”后，他紧紧地握了握王教授的手，转身离去。
如今的卫生棉条经过改良后已经比较安全，国内市场亦常见。记录在协和病案中的这个病例，被后来的几代协和人口口相传，成为临床疑难病诊断中的一个经典案例。
王爱霞教授的诊断路径和验证过程留下的启示至今令人深思：其一，一定要细致的观察病人，线索往往就在那一瞬间出现，或者消失；其二，对于医学新事物一定要了解是否与疾病相关，注意学习国内外的经验；其三，诊断要严谨，要寻找充分的证据支持诊断。
文/吴炜
“产妇的额头有豆大的汗珠”
核心提示
林巧稚教授批改病历的故事
在北京协和医院的医生中，一直流传着林巧稚教授这样的一个故事：
在一次考试中，林巧稚教授要求医学生们观察孕妇的分娩过程，然后写出一份病历记录，以此来评定他们的临床能力。
林巧稚是我国医学界的一个旗帜性人物，她医术高超，德高望重，把自己的一生都奉献给了医学事业，由这位妇产科的大权威来做主考，学生们既兴奋，又紧张，因为听说她对年轻医生的要求非常严格。大家丝毫不敢松懈，都仔细观察病人，又认真思索后写下了自己认为满意的病历。
然而结果却出乎大家的意料，仅有一份病历被评为“优”，其他均为“不及格”。学生们左思右想，不得其解，硬着头皮向林教授请教，林巧稚严肃地说：“你们的记录没有错误，但却不完整，漏掉了非常重要的东西。”
“漏掉了重要东西？那到底是什么呢？”学生们又仔细查看自己的病历，觉得记录已经挺全面了呀，实在是想不出漏掉了什么，又不敢多问，于是偷偷地去看那份优秀病历，结果发现，各项记录都没有区别，只是病历里多了这么一句话：“产妇的额头有豆大的汗珠……”
几十年后，这些学生也成为了医学界的精英和翘楚，但他们仍然记得那个阳光灿烂的午后，老师让自己憋出一身大汗的教诲。
“产妇的额头有豆大的汗珠……”这正是一位从医五十载，桃李满天下的医学科学家对病人、对临床医疗的深刻感悟：医学不仅是科学，更是人学，医生必须有一颗仁爱慈悲的心。
没有人比现任协和医院妇产科主任郎景和教授更清楚林巧稚对患者的关爱了，他在《妇女的保护神纪念林巧稚大夫》一文中深情地说：“人们信赖她，尊敬她，不仅因为她有丰富的经验、高超的技术，还因为她对患者无限的爱和关切……她的一启齿，一举手，一投足，都体现出对患者深切的爱。”
通过批改病历，林巧稚医生想要传达给我们的是，医学绝不仅仅是科学技术的应用和组合，而必须拥有人文关怀的背景和元素，才能重新获得鲜活的生命力。换言之，对患者全面的关切（care），应当重新回到核心的地位。事实上，人文关怀并不只是西方的专利，中国的传统文化也有两大基本精神：一是“以人为本”，一是“以和为贵”。所谓“以人为本”，就是以人为中心，以人为目的，注重人的生命和价值，将人置于至尊至重的地位，在此基础上，才有可能创建一个人人幸福安康，和谐相处的大同世界。《礼记》上讲“正心、修身、齐家、治国、平天下”，可见，医生不仅要提高医疗技术，更要反躬自省，提高自身的人文素养，丰富自己的精神世界，才能真正地理解和关爱患者，医患关系才能和谐，社会才能稳定。
病历记录的是病情变化和医疗行为，不仅能体现医生的医术高低，更折射出医生的精神境界是否完满。林巧稚教授已经离开我们多年，每一年新进入协和的人，都会听到很多像林巧稚教授这样带教学生的上级医生的故事，林巧稚教授的人格和精神，她对患者的大爱，就是这样在一代代协和人中传承下来。
文/吴东
从绝望中寻找希望
核心提示
邱贵兴教授说风
2007年8月，我踏上了千里随访的路途，目的地是江西婺源的一个小村庄。经过5小时的颠簸，疲惫不堪，但是当看到姜莉芬迎向我走来的那一刻，我立刻惊呆了。
幸福有的时候是一种落差，因为我知道这位病人曾经是多么的绝望！
2006年12月25日的病历记录下了姜莉芬初来北京协和医院就诊时的状况：双下肢全瘫、大小便失禁一个月。
她们在辗转求医、多方打听下，带着一丝希望找到邱贵兴教授和仉建国教授。经过仔细问诊、体格检查和分析影像学资料，弄清楚了问题所在。
原来22岁的姜莉芬在3岁时就发现后背异常隆起，此后外观畸形逐渐加重，当她在半年前与未婚夫坠入爱河又怀上宝宝时，病魔已经悄悄加快了步伐。
在怀孕5个月的时候，姜莉芬出现双足麻木，此后病情迅速发展到双下肢无力。当地医院医生考虑她是严重的脊柱后凸畸形压迫脊髓，而妊娠体重迅速增加导致她病情快速进展，需要手术治疗。因此，她做了艰难抉择：引产手术。不幸的是，终止妊娠后她的神经压迫症状并没有得到控制，而是出现了双下肢活动丧失，下半身失去感觉，伴有大小便失禁。
仉建国教授陷入了沉思。对于这样严重的脊柱后凸畸形，协和医院骨科已经在国内率先开展了一次性的后路手术，但姜莉芬的脊柱畸形如此严重，脊髓受压后变得非常细，而且已经双下肢全瘫、大小便功能失禁一个月。这样的病例以往在医学上都会宣判她的脊髓功能已经没有希望恢复，她的余生将在轮椅上度过。但细心的仉教授还是注意到了一个细节，患者的下肢虽然感觉和肌肉力量都已经完全丧失，但肌肉张力还较高，并不是完全性的软瘫。他觉得这个病人仍然存有一丝希望。
在大查房讨论时，大家都对这个病例提出了自己的看法，但总体上都对患者脊髓功能恢复不抱希望。而且这是一个大而高风险的手术，是否有意义？
这时邱贵兴院士站起来说道：“这个手术困难很大、风险很高，大家是知道的。但如果我们不做这个手术，病人就可能再也没有希望站起来了。”“我们考虑问题不要只考虑自己的风险，如果这个患者是我们的亲人，我们会怎么办？我们要设身处地从病人的角度制定决策。医学探索不可能没有风险，协和作为疑难重症诊治中心，面对高难病例要往前冲，关键是要仔细设计手术方案，保证手术安全，同时做好与患者和家属的沟通，对可能的风险和收益有正确的认识。”
2007年1月5日手术按照预期方案进行。术后第一天，患者的右足拇指恢复了一定的位置觉，感觉障碍的平面也从肚脐下降到腹股沟，但患者的运动功能始终没有恢复。术后三周患者出院时，神经功能的恢复停滞不前，我们都绝望了。
谁知奇迹在手术一个月后出现了。一个晚上，姜莉芬的妈妈给她洗脚时，发现她的左脚趾可以微微抬动，此后姜莉芬的恢复就进入了一个快速时期。又过了两周她就可以自行站立，术后三个月她可以在旁人搀扶下行走几步，术后四个月可以独立行走。最后她已经完全能够生活自理。
时间过去四年了，作为手术团队的一员，我越来越明白一个道理，创造医学奇迹不只是靠一双灵巧的手，更为重要的是，要有一颗为患者着想的仁爱的心。
文/余可谊
组稿手记
病历、教授、图书馆并称为“协和三宝”。北京协和病案室自1921年至今，共保存三百万份病历，堪称世界上保存病案最多的病案室之一。至今，孙中山、张学良、宋庆龄、宋美龄等历史名人的档案仍完好地保存在协和病案库中。协和人认为，病历是医生的知识和智慧的结晶，更是医生总结医学经验的第一手材料，对医教研各项工作的开展起到了不可估量的作用。资料显示，日本是世界上保持病人随访率最高的国家，达到79%，而协和医院这一数据达到81%。
“病史是有历史意义的公共财富，不能看成个人的小事而漫不经心，要对别人和后任负责。” 医学泰斗张孝骞教授教导后辈人说。协和人在医学生时期和住院医师期间就接受了病案书写的严格训练。随便翻开医院某一天的住院病历，其中不乏上乘之作。其字迹俊逸、语言流畅、图文并茂。字里行间又渗透着协和人对待病人的一片爱心、细心、责任心，对医学事业的虔诚。
昨天，北京协和医院为庆祝九十华诞举办了“第六届病历展”，我特别约请医院的一批青年医师撰写了这组故事，从协和病历的科学性、人文性、艺术性、猎奇性等几个角度为公众解读协和病历特点。
通过这组故事，大家会了解病历为什么会成为“宝”，成为珍贵的历史和科研资料。也想让大家了解，医生们要承担多少风险、体悟、磨炼，才能够成为患者信赖的人。读者就能明白，协和为什么能够培养出张孝骞、林巧稚、刘士豪式的名医，为什么能够名医辈出，历久而不衰。
核心提示
从病历看协和医生如何诊病
从急性腰痛到“限制性心肌病”的抽丝剥茧
一位37岁的男性患者，因“突发右腰痛半日”来协和医院普通内科急诊。
【分析一】急腹症在急诊室最为常见，医生需在极短的时间内进行大量的鉴别诊断，寻求多个科室协作，还要面对痛苦的患者和紧张的家属进行解释工作，压力很大。一着疏漏，往往铸成大错。
该患者就诊时的症状看似简单，但需要考虑的疾病非常复杂，包括肝、胆、胰、肾脏、肠道等腹腔内脏器病变，还要兼顾腹膜、软组织、神经及血管病变。通过分析患者腰痛发作的临床特点，急诊室医生排除了后者的可能，把视线迅速聚焦在前者上，尤其因为患者存在黄疸和肾区叩痛，更需要警惕诸如急性胆囊炎、胰腺炎、肾结石、肾盂肾炎、肾血管血栓或栓塞等急危重症。急诊室医生有针对性地进行了下面的检查。
患者的血尿常规、肾脏和胰腺功能等多项检查大致正常，但肝功能轻度异常，腹部CT和双肾动脉造影均显示：右肾梗死！立即给予溶栓治疗，6小时后复查造影显示血栓仍未溶通。血管外科会诊认为不宜手术取栓。于是给予抗凝保守治疗，患者腹痛逐渐减轻，并被收入普通内科病房进一步诊治。
【分析二】急诊科迅速地确定了以肾梗死为突破口，把诊疗方向引上了正轨。通过积极的针对性治疗，使患者疼痛得到了缓解，为进一步深入诊治赢得了时间。
内科医师面临的问题是：首先是继续治疗已经明确的肾梗死；其次是深入寻找肾梗死的原因；第三，患者还有许多肾梗死不能解释的表现，如肝功异常，需要进一步探究。
肾梗死的原因大体有两种：动脉原位血栓形成和远处栓子脱落，前者已通过检查排除，而对于后者，最常见的是来源于心脏或主动脉的栓子脱落后随血流漂至肾动脉并将其堵塞引起肾梗死，因此入院后需要重点明确心脏的情况。
鉴于此，内科医生对患者以往的情况进行了更加仔细地询问和调查，于是又有了戏剧性的发现……
患者自诉半年前出现活动后气短，双腿浮肿。1月前出现夜间憋气，晚上需垫3个枕头才能减轻憋气入睡。此次就诊2天前曾经突发眩晕，看东西有重影伴有右拇指麻木感，附近医院查头颅CT正常，之后因为症状迅速自行缓解未引起患者注意。
得知该情况后，内科医生考虑患者存在心力衰竭，给予利尿治疗，患者憋气、浮肿症状明显改善。复查肝功能、尿蛋白均降至正常。
【分析三】内科医生认为患者就诊前2天的症状是由于短暂性脑缺血引起的，再联系此次出现肾梗死，说明几乎同时有两处远隔器官发生血栓栓塞，顺藤摸瓜，考虑来自于心脏的血栓脱落到这两个不同部位的可能性极大。而患者也果然存在气短、浮肿这些心力衰竭的表现。问题是如何证实这个猜想？如果是，那么是什么原因造成了心脏产生血栓？超声心动图检查非常重要。
经胸壁和食道两种超声心动图检查显示患者存在限制性心肌病。
在住院期间，实习医生又问出一个重要信息，患者1年多前出现口干症状，吃馒头饼干、说话多了都必须多次喝水才能继续。
【分析四】原来是“限制性心肌病”！这样就可以完美地解释患者的病情：限制性心肌病→心脏血栓形成→血栓脱离堵塞脑血管和肾血管→一过性脑缺血和肾梗死。
然而内科医生继续穷追不舍，引起限制性心肌病最常见的原因是淀粉样变。而患者意外地被问出有口干症状，让医生不由得又想到一种自身免疫病－干燥综合征。干燥综合征可以引起淀粉样变，但淀粉样变也可以引起口干的症状。两者关系就象“鸡生蛋还是蛋生鸡”的悖论一样令人困惑，而两者的治疗和结局是完全不同的。
患者做了齿龈和唇腺活检手术，病理学检查最终得出了诊断：原发性系统性淀粉样变，累及心脏引起限制性心肌病并进一步造成心力衰竭和肾梗死，累及口腔黏膜引起口干症。给予针对性治疗，不久患者出院。
【总结】这一病例的诊断思路，忠实再现了协和急诊科和内科医生在诊断过程中反复搜集临床信息，抽丝剥茧，追本溯源的过程，希望能使读者了解协和医生临床“实战”中的思路。
文/王迁 庄俊玲 王仲 曾学军
核心提示
刘士豪教授与我国第一例胰岛素瘤的故事
75年前
一名矿工阵发性意识不清伴痉挛
在21世纪的北京协和医院，对胰岛素瘤的诊断已经形成了一套常规的流程：首先测定低血糖发作时的血清胰岛素水平，如果血糖低而血清胰岛素水平不恰当升高，则胰岛素瘤的定性诊断成立；然后通过胰腺灌注CT和/或超声内镜寻找胰岛素瘤可能存在的位置，做到准确的定位诊断，然后剩下的事就是切除了。
一切是那么顺理成章，有条不紊。
然而，当你知道75年前我国第一例胰岛素瘤是如何诊断的，你一定会觉得生活在现代科技社会是一种幸运，同时会更加感受到老协和的医学科学家们严谨求精的科学精神。
当CT的名称还未出现，当超声的概念尚未产生，胰岛素的浓度还不能直接测定，甚至于血糖的测定方法还需要数小时以后才能得到结果的时候……你显然会想：这样的条件，怎么能诊断胰岛素瘤呢？让我们看看内分泌学的先驱刘士豪教授和他的协和团队是怎样做的。
1934年冬天，一位因阵发性意识不清伴痉挛的矿工来到协和医院内科就诊。年轻的朱宪彝大夫通过问诊和查体意识到，这例患者虽然症状上象神经系统的问题，但似乎进餐后就会有不同程度好转，于是考虑到了“低血糖”的可能，于是患者被收入代谢病房诊治。当时已经是内科副教授的刘士豪指导下级医生对这位患者进行了仔细的临床观察。
首先，代谢病房医生彻底观察了患者发病时症状的演变过程，发现患者的发作分为三个阶段，最后一阶段才是可怕的抽搐发作。这样，预防患者抽搐发作就找到了进行干预的时机。
然后，病房又与营养科合作，经过数天观察，给患者选择了最不易出现症状发作的进餐种类和进餐时间。这样，患者在住院期间就可以避免很多次的症状发作了。
而通过对于症状出现时血糖的多次检测，低血糖的诊断也就明确了。
那为什么这位患者会低血糖呢？显然，患者是越来越胖了，说明他不是因为严重的营养不良而低血糖。刘士豪大夫想到了十年来对糖尿病患者使用胰岛素的情况。在胰岛素剂量较大的时候，糖尿病患者就会出现低血糖发作，症状和这位患者有些类似之处，尽管也并非完全相同。会不会是患者胰岛功能过于旺盛了呢？当然，肿瘤的可能是首先需要考虑的。于是刘士豪大夫仔细查阅相关文献，发现国际上直至1927年才完成第一例胰岛素瘤的手术，而真正做到手术治愈的则出现在1929年。经过深思熟虑，刘士豪大夫请来外科主任美国教授娄克斯，探讨手术探查的可能性，得到了肯定的会诊结果。术中果然如之前的判断，看到了很小的胰腺上的肿瘤，顺利切除 。
就在手术的同时，刘士豪科研设计的另一个项目也开始进行。取手术标本进行胰岛素的生物学测定：用标本的提取物去注射实验用兔，测定兔的血糖以间接估算胰岛素的浓度。同时用商品胰岛素去注射同品系的兔子，看同样幅度的血糖变化消耗了多少胰岛素。
最后的测试结果是：肿瘤每克所能产生的胰岛素，是正常牛胰腺所能产生的胰岛素的3.3倍！这样，胰岛素瘤的诊断彻底锁定！后来患者顺利康复出院。
这一病例于1936年发表于美国著名期刊J Clin Invest（《临床研究》）。75年过去了，现在回味这一病历，其细致的临床观察、缜密的思维推理、科学的测试设计，先进的医学理念，至今仍让我们受益无穷。这个病历也非常典型地体现出协和医院从科研型临床医生到医学科学家的培养之路。
文/李乃适
核心提示
王爱霞教授诊断中毒性休克综合征的故事
卫生棉条引起的可怕记忆
故事发生于上世纪80年代，虽然已经过去20多年，但是经过一届届医学生的口口相传，清晰得似乎就在昨天。从这个故事里协和的医学生不光了解了什么是中毒性休克综合征，更学会了怎样从细节中寻找疑难疾病的诊断。
一天，一名年轻的外籍女子来到了北京协和医院外宾门诊。她刚到中国旅游，但是没两天就突然出现了高热，全身乏力。当时门诊测量的体温是39℃，血压90/60mmHg，心率110次/分，查血常规显示外周血白细胞和中性粒细胞百分比都明显升高，接诊医生考虑是细菌感染，但是具体在哪个部位的感染并不清楚。至于全身乏力，考虑可能是女孩的两天旅途疲劳合并细菌感染。但是病人输注了抗生素后几个小时，很快就出现了全身皮疹，意识也逐渐变差，血压在下降。
难道是药物过敏了？医生的心一下子悬了起来，可是不太像啊！一般的药物过敏在输注当时就会出现，而且是极快的过程，不似这般有数小时的时间内进展。
病人很快收进了病房，但病情依然不见起色。经过积极的抢救，血压还是无法维持，短短1天后即告病危。女孩的父亲得知消息后匆匆从国外赶来，见到医生马上就怒气冲冲地问了一句：“Why（为什么会是这样）？”此后的谈话并不愉快，女孩的父亲质疑中国医生的医疗水平，而协和医院也确实还不清楚为什么女孩会突然发生这么严重的感染，以至于生命危在旦夕。事情如果处理不好，不但会影响协和医院的声誉，还可能引起国际矛盾，于是外宾医疗科请来当时的感染科主任、传染病专家王爱霞教授会诊。
王爱霞教授年轻时就是北京协和医院内科著名的才女，是中国第一例艾滋病患者的诊断者。虽然她参加过多次疑难疾病的会诊，但是这次会诊的经历让她在20年后仍记忆犹新。
王爱霞教授详细听取了一线医生的汇报后来到病人床边，看到她已陷入昏迷状态，全身可见很多充血性的皮疹，心肺和腹部查体似乎并没有什么提示。掀开被子，可见病人大腿根部有暗红色的血迹。“病人正处于月经期。”一线医生补充道。
王爱霞教授没有放过这个似乎正常的细节，她又仔细查看病人的外阴部，发现一根细细的线头露在阴道外，拔出来一看是一根吸收满月经血的棉条，颜色已经偏黑，还有一股臭味。“大家谁认识这个东西？拿它去进行细菌学培养。”此时，王教授内心已把此物同病人的病因联系起来，可还需要进一步的证实。
女孩终告不治，女孩的父亲也开始咨询律师，气氛已紧张到令人窒息。王爱霞教授带领团队争分夺秒地开展一系列检测工作。经查询，女孩阴道中的东西叫“Tampon”，即卫生棉条，用于月经期吸收经血。而在80年代的中国，很多女性还只是使用卫生纸，连卫生巾都不多见，更何况卫生棉条。
王教授的团队查阅大量文献发现， 1979年至1980年，卫生棉条因其使用方便舒适而迅速风靡美国，从1980年美国就开始报道大量因为卫生棉引起中毒性休克综合征的病例，与这名女孩的症状完全吻合。原因是，棉条吸收经血太多，成为细菌的良好培养基，如果更换不及时，容易造成金黄色葡萄球菌或链球菌的感染，细菌进入人体后引起全身严重感染，甚至死亡。
此时，女孩卫生棉的细菌培养结果也出来了金黄色葡萄球菌！诊断终于水落石出！
听完王爱霞教授的诊断和所有证据后，女孩的父亲沉默了，他似乎在国外听说过类似的病例，在说了此次中国之行唯一一句“Thank you（谢谢）”后，他紧紧地握了握王教授的手，转身离去。
如今的卫生棉条经过改良后已经比较安全，国内市场亦常见。记录在协和病案中的这个病例，被后来的几代协和人口口相传，成为临床疑难病诊断中的一个经典案例。
王爱霞教授的诊断路径和验证过程留下的启示至今令人深思：其一，一定要细致的观察病人，线索往往就在那一瞬间出现，或者消失；其二，对于医学新事物一定要了解是否与疾病相关，注意学习国内外的经验；其三，诊断要严谨，要寻找充分的证据支持诊断。
文/吴炜
“产妇的额头有豆大的汗珠”
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林巧稚教授批改病历的故事
在北京协和医院的医生中，一直流传着林巧稚教授这样的一个故事：
在一次考试中，林巧稚教授要求医学生们观察孕妇的分娩过程，然后写出一份病历记录，以此来评定他们的临床能力。
林巧稚是我国医学界的一个旗帜性人物，她医术高超，德高望重，把自己的一生都奉献给了医学事业，由这位妇产科的大权威来做主考，学生们既兴奋，又紧张，因为听说她对年轻医生的要求非常严格。大家丝毫不敢松懈，都仔细观察病人，又认真思索后写下了自己认为满意的病历。
然而结果却出乎大家的意料，仅有一份病历被评为“优”，其他均为“不及格”。学生们左思右想，不得其解，硬着头皮向林教授请教，林巧稚严肃地说：“你们的记录没有错误，但却不完整，漏掉了非常重要的东西。”
“漏掉了重要东西？那到底是什么呢？”学生们又仔细查看自己的病历，觉得记录已经挺全面了呀，实在是想不出漏掉了什么，又不敢多问，于是偷偷地去看那份优秀病历，结果发现，各项记录都没有区别，只是病历里多了这么一句话：“产妇的额头有豆大的汗珠……”
几十年后，这些学生也成为了医学界的精英和翘楚，但他们仍然记得那个阳光灿烂的午后，老师让自己憋出一身大汗的教诲。
“产妇的额头有豆大的汗珠……”这正是一位从医五十载，桃李满天下的医学科学家对病人、对临床医疗的深刻感悟：医学不仅是科学，更是人学，医生必须有一颗仁爱慈悲的心。
没有人比现任协和医院妇产科主任郎景和教授更清楚林巧稚对患者的关爱了，他在《妇女的保护神纪念林巧稚大夫》一文中深情地说：“人们信赖她，尊敬她，不仅因为她有丰富的经验、高超的技术，还因为她对患者无限的爱和关切……她的一启齿，一举手，一投足，都体现出对患者深切的爱。”
通过批改病历，林巧稚医生想要传达给我们的是，医学绝不仅仅是科学技术的应用和组合，而必须拥有人文关怀的背景和元素，才能重新获得鲜活的生命力。换言之，对患者全面的关切（care），应当重新回到核心的地位。事实上，人文关怀并不只是西方的专利，中国的传统文化也有两大基本精神：一是“以人为本”，一是“以和为贵”。所谓“以人为本”，就是以人为中心，以人为目的，注重人的生命和价值，将人置于至尊至重的地位，在此基础上，才有可能创建一个人人幸福安康，和谐相处的大同世界。《礼记》上讲“正心、修身、齐家、治国、平天下”，可见，医生不仅要提高医疗技术，更要反躬自省，提高自身的人文素养，丰富自己的精神世界，才能真正地理解和关爱患者，医患关系才能和谐，社会才能稳定。
病历记录的是病情变化和医疗行为，不仅能体现医生的医术高低，更折射出医生的精神境界是否完满。林巧稚教授已经离开我们多年，每一年新进入协和的人，都会听到很多像林巧稚教授这样带教学生的上级医生的故事，林巧稚教授的人格和精神，她对患者的大爱，就是这样在一代代协和人中传承下来。
文/吴东
从绝望中寻找希望
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邱贵兴教授说风
2007年8月，我踏上了千里随访的路途，目的地是江西婺源的一个小村庄。经过5小时的颠簸，疲惫不堪，但是当看到姜莉芬迎向我走来的那一刻，我立刻惊呆了。
幸福有的时候是一种落差，因为我知道这位病人曾经是多么的绝望！
2006年12月25日的病历记录下了姜莉芬初来北京协和医院就诊时的状况：双下肢全瘫、大小便失禁一个月。
她们在辗转求医、多方打听下，带着一丝希望找到邱贵兴教授和仉建国教授。经过仔细问诊、体格检查和分析影像学资料，弄清楚了问题所在。
原来22岁的姜莉芬在3岁时就发现后背异常隆起，此后外观畸形逐渐加重，当她在半年前与未婚夫坠入爱河又怀上宝宝时，病魔已经悄悄加快了步伐。
在怀孕5个月的时候，姜莉芬出现双足麻木，此后病情迅速发展到双下肢无力。当地医院医生考虑她是严重的脊柱后凸畸形压迫脊髓，而妊娠体重迅速增加导致她病情快速进展，需要手术治疗。因此，她做了艰难抉择：引产手术。不幸的是，终止妊娠后她的神经压迫症状并没有得到控制，而是出现了双下肢活动丧失，下半身失去感觉，伴有大小便失禁。
仉建国教授陷入了沉思。对于这样严重的脊柱后凸畸形，协和医院骨科已经在国内率先开展了一次性的后路手术，但姜莉芬的脊柱畸形如此严重，脊髓受压后变得非常细，而且已经双下肢全瘫、大小便功能失禁一个月。这样的病例以往在医学上都会宣判她的脊髓功能已经没有希望恢复，她的余生将在轮椅上度过。但细心的仉教授还是注意到了一个细节，患者的下肢虽然感觉和肌肉力量都已经完全丧失，但肌肉张力还较高，并不是完全性的软瘫。他觉得这个病人仍然存有一丝希望。
在大查房讨论时，大家都对这个病例提出了自己的看法，但总体上都对患者脊髓功能恢复不抱希望。而且这是一个大而高风险的手术，是否有意义？
这时邱贵兴院士站起来说道：“这个手术困难很大、风险很高，大家是知道的。但如果我们不做这个手术，病人就可能再也没有希望站起来了。”“我们考虑问题不要只考虑自己的风险，如果这个患者是我们的亲人，我们会怎么办？我们要设身处地从病人的角度制定决策。医学探索不可能没有风险，协和作为疑难重症诊治中心，面对高难病例要往前冲，关键是要仔细设计手术方案，保证手术安全，同时做好与患者和家属的沟通，对可能的风险和收益有正确的认识。”
2007年1月5日手术按照预期方案进行。术后第一天，患者的右足拇指恢复了一定的位置觉，感觉障碍的平面也从肚脐下降到腹股沟，但患者的运动功能始终没有恢复。术后三周患者出院时，神经功能的恢复停滞不前，我们都绝望了。
谁知奇迹在手术一个月后出现了。一个晚上，姜莉芬的妈妈给她洗脚时，发现她的左脚趾可以微微抬动，此后姜莉芬的恢复就进入了一个快速时期。又过了两周她就可以自行站立，术后三个月她可以在旁人搀扶下行走几步，术后四个月可以独立行走。最后她已经完全能够生活自理。
时间过去四年了，作为手术团队的一员，我越来越明白一个道理，创造医学奇迹不只是靠一双灵巧的手，更为重要的是，要有一颗为患者着想的仁爱的心。
文/余可谊