龙口电厂:医改，医改：一线医生状况应改

　　莫非是改革的方向和角度存在问题?是否可以改变以前只从大处着眼，只是“对事不对人”的思路，转而“从大处着眼，从小处着手”直接“对人”，从一线医务人员入手，通过制约和激励开处方的“手”来解决问题呢?

　　在我们看来，医改成败的关键，是在制度性救济和纠偏的前提下，在通过制度纠偏给一线医生“松绑解套”的同时，建立、完善患者直接制约医生的机制。具体到操作层面，可以采取以医养医、医疗费用直补、放权和给时间等办法让一线医务人员正大光明地获取较好的待遇，同时通过病人用脚投票、直接刷卡打分等举措来直接、硬性制约医生。

　　从前的一些问题

　　逆向倾斜

　　2010年夏天，一个普通的清晨。

　　湖北省洪湖市万全镇清明村的郑蛾两口子5点多就已经起床，站在路边等车了。她这段时间一直恶心、厌食，脸色发黄，明显消瘦，和丈夫商量之后准备去邻镇丰口的中心卫生院做检查。自从几年前，她们所在的永丰镇并入万全镇之后，原本就奄奄一息的永丰镇卫生院彻底歇菜，感冒咳嗽之外的病她们就得去一个多小时车程之外的丰口了。半个多小时后，车终于来了，停车时卷起路边两只红色的破塑料袋随着灰尘高高飘扬，灰雾中，她身后的永丰卫生院越发局促和破落。

　　近千里外，省城武汉的同济医院，门诊大厅已经人声鼎沸，候诊的病人和家属排成了长龙。尽管医院、卫生管理部门和当地媒体一起想了很多办法，一号难求的问题依然突出。

　　就在同一天，武汉市汉南区人民医院的医生、护士们拉起了横幅堵路和到卫生局陈情。因为工资低、工资无法按时发放等问题，她们已经多次反应情况，这次终于顾不得“白衣天使”的脸面上街了。当天，湖北电视台的经视直播节目报道了此事。

　　冰火两重天，几家欢喜几家愁。导致如此的根本原因，在于我国医疗拨款、扶助以及对医务人员的报酬“逆向倾斜”。

　　看过《射雕英雄传》的都知道，老顽童教郭靖背《九阴真经》，开头就是“天之道，损有余而补不足。”如果说，出至《道德经》的这句话所阐述的至理“对于富余的予以适当剥夺，对于不足的予以补助”是“正向平衡”的话，我们以前的医疗投入就是基于“马太效应”[1]的“逆向倾斜”。

　　比如，大城市里本来就大医院、知名专家教授多，还在政策和经费方面予以倾斜;大城市的大医院本来效益很好，基础很好，福利不错，可是大量的拨款和补助还在源源不断地拨付;高干病房、公务员公费医疗等等本来报销、补贴很多，还在锦上添花;小城镇、基层卫生院原本就数量少、基础薄弱、效益不够好、医务人员待遇差，可是拨款、补助有限，再经过层层盘剥，于是基层医院难以为继、医务人员流失严重，对于农村患者来说雪上加霜;下岗职工、普通百姓、偏远地区农民本来就看病贵、看病难，因为没有报销、补贴，或非常有限，所以难上加难……

　　如果说以上描述太空泛，官方的数据会说话。根据卫生部发布的“我国卫生事业发展情况简报”，我们可以看到，尽管相关方面在改进和努力，但政府对于卫生事业投入太少，有限的投入又主要倾斜于城市，基层卫生院所在逐年减少，基层医务工作者流失严重：

　　先看连续四年的卫生费用投入情况：

　　2006年卫生总费用中：政府预算卫生支出1778.9亿元,占18.1%;社会卫生支出3210.9亿元，占32.6%;个人卫生支出4853.5亿元，49.3%。城乡构成: 城市6581.3亿元,占66.9%，农村3262.0元,占33.1%。

　　2007年卫生总费用中，政府、社会和个人卫生支出分别为20.3%、34.5%和45.2%。而且，相比前一年，在GDP每年以近10%的速度增长的前提下，2007年卫生总费用占GDP比重反而下降了0.15个百分点。

　　2008年卫生总费用中，政府、社会和个人卫生支出分别为24.7%、34.9%和40.4%。

　　2009年政府卫生支出4816.3亿元(占27.5%)，社会卫生支出6154.5亿元(占35.1%)，个人卫生支出6571.2亿元(占37.5%)。城乡构成: 城市11783.0亿元,占67.2%;农村5758.9亿元,占32.8%。

　　以上数据均出自卫生部官方网站。尽管这几年政府投入比例有所提高，但政府投入从来没超过30%，个人支出一直在40%以上，如此看病如何不贵?另外，有限的政府投入，倾斜给城市的占近70%，广大农民当然看不起病。如果再考虑这倾斜给城市的近70%中，高干或公务员又分了其中的大部分，那么广大群众看不起病就实在是很必然的结果了。

　　对于郑大姐那样的农村居民，还有两组更触目惊心的数据：

　　乡镇卫生院基层从业人数：

　　2007年末，全国卫生人员总数590.4万人，乡村医生和卫生员数91.4万人。与上年比较，卫生人员增加28.4万人(增长5.1%);乡村医生和卫生员减少4.6万人。

　　2008年底，全国卫生人力总量预计达698万人，其中：卫生人员达608万人、乡村医生和卫生员90万人。与上年比较，卫生人员增加17万人，增长2.88%;乡村医生和卫生员减少2万人。

　　2009年底，全国卫生人力总量预计达731万人，其中：卫生人员数641万人、乡村医生和卫生员数90万人。与上年比较，卫生人员增加24万人，增长3.9%;乡村医生和卫生员减少3万人。

　　2010年末，全国卫生人员总数达820.8万人，比上年增加41.7万人(增长5.4%)。其中，卫生技术人员587.6万人，乡村医生和卫生员109.2万人，其他技术人员29.0万人，管理人员37.1万人，工勤技能人员57.9万人。

　　以上数据同样出自卫生部的“卫生事业发展情况简报”，从07年到09年，乡村医生的人数以每年几万的速度递减。2010年总数倒是有所增加，但由于数据与前几年的相互打架，所以无法肯定乡村医生到底是增加了还是减少了。

　　至于乡镇卫生院的数量：

　　06年：医院19847个，社区卫生服务中心(站)2.7万个，乡镇卫生院4.0万个。与上年比较, 医院、社区卫生服务中心(站) 、妇幼保健院(所、站)、门诊部数有所增加;诊所(卫生所、医务室、护理站)数减少1.5万个。

　　07年：医院19701个、卫生院4.0万个、社区卫生服务中心(站)2.8万个。与上年比较：社区卫生服务和卫生监督机构有所增加，医院、乡镇卫生院、妇幼保健和疾病预防控制机构略有减少。

　　2009年11月底,全国卫生机构(不含村卫生室)达28.9万个，其中：医院19822个、乡镇卫生院3.9万个、社区卫生服务中心(站)2.6万个。与上年比较，乡镇卫生院略有减少(乡镇撤并和乡镇卫生院合并所致)。

　　2010年末，全国医疗卫生机构总数达93.7万个，其中：医院20918个，基层医疗卫生机构90.2万个，基层医疗卫生机构中，乡镇卫生院3.8万个，社区卫生服务中心(站)3.3万个，诊所和医务室17.3万个，村卫生室64.8万个。

　　官方的数据，很直观地说明了问题。像郑大姐那样，生活在交通发达、闻名全国的鱼米之乡尚且看病不便，更穷困、偏远的乡镇和山区情况可想而知。

　　另外，现在农村区县级医院之中，还存在门诊不报销和报销比例偏低的问题，于是很多参加了“新农合”病人为了报销，纷纷抢占病房，采取各种办法赖着住院，导致需要住院的病人没病床可用。类似这种情况，无论医院怎么扩建病房、增加床位，都难以从根本上解决“病房人满为患，要住的住不进来，不需要住了的赖着不走”的问题，这实质上也是政策倾斜的问题。

　　正如2005年时，为了解决看病贵、看病难的问题，宁夏回族自治区分管文教卫的副主席郑小明在调研后总结的“四难”：村卫生室名存实亡，乡卫生院破烂不堪，农民没有地方看病，基层医院也缺少合适的医生，病人看病不方便，大医院太贵，百姓没钱，也看不起病。

　　如此说来，像郑大姐那样的“看病贵、看病难”几乎是一种宿命，注定了的，这就是“逆向倾斜”之弊。

　　以药养医

　　2011年，35岁的汪玲已经工作11年，从湖北团风县人民医院辞职后在广东、浙江各医院打工6年了。

　　提及丢掉编制从医院辞职和打工的原因，性格开朗、快人快语的她却突然惜墨如金起来，一个字：钱。

　　她和先生万凯是大学同学，毕业后一起进了这家县医院。她在CT室，万凯在影像科搞普放，两个人都没有药品回扣、靠干工资生活。04年孩子出生，两个人的工资加起来也就1000左右，还常常一拖再拖。于是夫妻俩商量，她先离职去打工，多挣点钱。当时的算盘是这样的：如果打工靠谱，随后万凯也辞职;如果打工不好，好歹家里还有一个工作稳定的。

　　说来容易做起来难，此后，她经历了四处流离、夫妻两地分居、孩子不认她、闹离婚、复婚，一起去浙江……提及此，汪玲仍忍不住泪光闪烁。

　　她只是一个普通医生，管不着那些宏观方面“大人们”的事，也没有去想，其实她的悲剧也几乎是一种宿命，根源在于政府投入太少和“以药养医”。

　　自从1979年元旦卫生部领导提出“卫生部门也要按经济规律办事!”之后，国家和相关部门便开始“给政策不给钱”。统计表明，1980年，政府卫生投入占卫生总费用的1/3，到1990年降为1/4。以江苏省为例，江苏省财政补助占医院工资总额比例，1985年为60.39%，1988年降至31%。全国其他地方也都类似。既然如此，各级医院就得靠“政策”自谋生路，它们能够谋的路就是多卖药，各个临床科室通过开大处方来“创收”。但这并不能保证医生个人的收入上去，因为“创收”是整个科室和医院来分配的，每个月的工资很难保证按时和足额发放。那么，最直接的增加收入的办法就是开回扣药等搞“灰色收入”。而像汪玲她们家两口子都在医院、又属于没法搞灰色收入的科室，日子自然就过不下去了。

　　对此，中部某县级市人民医院急诊科的李医生就公开说：工作十年了，工资也就一两千块钱，还不知道哪天发，现在吃个早餐都起码要3、4块了，不开回扣药，不搞点提成，怎么活?不是我道德如何的问题，而是实打实的生存问题!

　　这也确实是一个比较中国特色的问题。

　　其他任何行业或专业，都是通过从业人员的专业技术水准来获得报酬，而我国医务人员，却是通过和自己专业水准并不直接相关的卖药来养活自己。到目前为止，未见其利，只见其弊：

　　第一，医务人员没有成就感和积极性。既然报酬主要来至于卖药，自己的诊断和手术水平并不能就此得到体现和反应。诊断和手术水平再高，若不多开药、开高价药和回扣药，还不如刚毕业但多开药的低年资医生呢，数十年寒窗苦读和积累，有多大意义?

　　第二，为回扣药和灰色收入提供了温床。既然收入主要来源于卖药，那就多开药吧。

　　第三，催生了相关利益链和腐败。既然收入主要源于卖药，那么与药相关的新药核准部门、药厂、相关药监部门、经销商、招标进货管理人员，等等，全部都可以参与进来分一杯羹。层层盘剥和加码，于是药越来越贵。

　　第四，患者看病越来越贵，百姓怨声载道。有了以上几重因素的叠加，看病贵不可避免，于是百姓叫苦不迭。

　　第五，加深医患关系对立，恶化社会风气。看病贵，老百姓恨医院和医生，骂政府;同样的药，医院比药店贵，百姓骂医生黑心……而患者的态度和情绪给医务人员带来负面影响，让医务人员人人自危，于是医务人员以牙还牙，或为求自保而多开检查以保留证据，如此又加重了患者的负担，于是忿恨越深——如此恶性循环，影响整个社会的和谐。

　　层层盘剥和浪费

　　国家预算划拨医疗卫生这一块本来比例就偏低，但是打这块蛋糕的主意的部门和人却不少。相关款项被层层盘剥和挪用、浪费了多少?这个无法统计，相信全国范围也无法得到一个确切的数据，但可以肯定的是雁过拔毛绝不在少数。

　　通过下面这些不同省份、不同级别的医院所发生的个例，可见一斑：

　　某次，某院起门诊大楼。该院花重金请知名设计院设计，不同方案对比、通过后逐级画圈，直到市长。可是新市长觉得该设计不够大气，要求推倒重来，于是该院只好另请高明重新设计，此前的几百万设计费打水漂;拆迁工程已基本完成，分管副市长年底前去考察、指导工作的时候，突然提出要将医院搬到另外一个地方去——这一搬不要紧，由此的相关支出又要增加好几个亿。医院不愿意搬迁后影响病源，职工们也不愿意搬得离家太远，于是全院上下发动起来，八仙过海各显神通，赶紧走其他门路去疏通、游说，阻止搬迁。这样，门诊大楼的事自然就搁了下来。原本定于09年底开工的工程，到现在也没法开工，除了病人、职工不便，每天还得为乱摊子多花不少钱……

　　某次，某县医院新买螺旋CT，本属国内的生产厂家报价之后，盛情邀请主管院长及相关人员过去并出国考察、学习一番。本着对产品、医院和病人负责任的态度，相关院领导、可是负责人等一行浩浩荡荡过去，花了一周时间仔细考察，于是成交。只是，成交的实际价格比财务发票价格低出甚远……

　　某次，某市卫生局长去某院视察，觉得该院的地板装修不够好，要求更换。于是，该院年前刚花了好几百万换的新地板又重换……

　　某次，某区财政局长至某院指导工作，院长陪其进餐。酒过三巡又三巡，均已醉态可掬之际，局长让服务员给院长上酒，云：你院还有多少拨款在我这里，现在酒在这里，一杯多少万，你喝多少杯我就给你多少万……既然拨款可以论杯来算，扣发、挪用不足为怪。

　　……

　　以上尽管都是个案，但窥一斑可见全豹，基本上每个医院都会有类似的问题。

　　虽然也就每次几十、几百万之类的小事，实在算不了什么，可是与其他生产性企业通过价格传导将成本转嫁给消费者不同，这些非成本的浪费最后都会由病人买单、摊到病人的医药费里的。国家花了钱，医院的软、硬件并没有上去或上去多少，一线医务人员的待遇也没有因此改善，每个病人却因此多支出几百、几千块，一线医务人员和患者都不满，看病如何不贵、不难?

　　此外，现在大多医院虽然不是财政全额拨款，作为事业单位却是政府部门式的管理体制，行政及非医疗部门繁多。一方面，医院类似生产企业，要靠自己创收、主要通过一线医务人员顶着骂名卖药养活员工;另一方面，又养了很多作为企业不需要养的冗人、承担了很多作为企业不必承担的社会责任。这样，一线医务人员大多心怀不满却又无可奈何，甚至部分人员转而向患者“撒气”，导致医患关系紧张;而羊毛出在羊身上，这些负担和浪费最终也由病人买单。

　　医疗官司举证倒置

　　4月1日，西方的愚人节。

　　最高人民法院，中国最严肃庄重的部门。

　　不知道是巧合还是意外，2002年愚人节这天，绝对不会开玩笑的最高人民法院正式实施了《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》，从此我国医疗纠纷中患者的举证责任由医方承担。因为一般的民事官司都是“谁主张，谁举证”，即“我告你，我就得拿出证据”，而这一纸规定，将举证的责任方对调了，变成了医疗官司中“我告你，你得拿出证据，如果你拿不出证据，那就是你有罪”，所以一般都将此简称“举证倒置”。

　　愚人节的故事总是那么意味深长——不管是张国荣的纵身一跳，还是高法打开的这个潘多拉盒子——规定实施的当年，北京某医院仅2002年9～12月短短四个月内，相关案件就达到了2000年全年的119%!不过，官司虽然增多了，医院败诉的比例却并没有增加。对此，美国总统布什在2003年的《国情咨文》都可以作为佐证，他说“必须指出导致医疗费用高涨的主要原因之一，就是医师和医院遭遇到的不公平起诉。就是因为泛滥的起诉，每个人需要支付更高的医疗费用，美国很多地方正在失去优秀的医师。轻率的起诉不能帮助治病。所以我敦促国会通过医疗责任改革的计划。”

　　当然，我们不能以此武断地得出举证倒置导致医疗官司大增的结论，但可以肯定的是，举证倒置之后，医生的安全感降低了，医生对病人的戒备增加了，病人的检查和相关费用上升了(因为医生要保护自己保留证据)，同时医患间的互信进一步降低。

　　对此，浙江某市人民医院的主治医师方文略微有些激动地说：就是瞎折腾。这个举证倒置，每天让我们如锋芒在背。不过也不怕，他们想告我们，我们也有的是办法搞他们：充其量考虑病情、下诊断时再全面细致一些，把所有可能的(病)都列举上去;多开些检查，哪怕是稍微沾点边的项目，全部检查了保留证据。他们到哪里告都没戏。当问及如此增加了患者的就医费用和就诊时间怎么办时，他手一摊：那没办法，不是我们想这样，是他们逼的嘛。

　　不仅如此，更深远的影响在于，随着医疗官司的增加，医院和医生在媒体上的曝光率大增。对于“铁肩担道义”的媒体而言，不管是出于吸引眼、同情弱者伸张正义(在医疗纠纷这方面，没有医学知识的患者“肯定是”弱者);也不论是因为她们也曾是患者或潜在的患者，所谓同病相怜，替患者说话也就是替自己说话等潜意识;再加上记者编辑本身对医学知识所知有限，她们未必能清楚医院和医生到底是不是错了。总之，在媒体绝大多数时候有意无意地偏向性曝光下，几乎一夜之间，白衣天使也都成了黑心狼。

　　有法律规定的偏袒和舆论媒体的撑腰，患者的权利意识进一步高涨，维权热情空前提高。对此，照理说是好事，毕竟医院和医生也期望自己救治的每一个患者都能圆满康复，每一个患者离开医院的时候笑着表示满意。只是，医生治病毕竟不同于汽车维修工换齿轮，医学和疾病本身未知因素太多，医治过程中不可预计的风险太大，除了救治本身的压力，现在还要时刻提防头上的另一把达摩克利斯之剑，于是医生们不仅如临深渊，如履薄冰，愤懑也潜滋暗长。

　　人都是社会化的动物，当环境不好，人人自危的时候，都会本能地加强自我保护。

　　而当患者和医生都在加强自我保护的时候，悖论出现了——在本着保护患者权益的举证倒置规定出台之后，在为了保护患者权益的相关各方共同作用之下，事情却在向相关法规出台初衷相反的方向恶性循环：当互信的基础不再，患者高度怀疑医方→医方高度戒备患者，采取保护性措施(多开检查)增加了患者的经济负担和就诊时间→患者理所当然要指责医方(并经过媒体放大和妖魔化)→医方更不安或以牙还牙→患者更高度怀疑医方……。危害患者的更大悲剧进一步上演——2006年，甚至在北京出现了医生们因为怕吃官司，没人敢做手术，眼睁睁看着湖南孕妇李丽云一尸两命的惨剧。而此事过后媒体铺天盖地的批评、指责和对医院医生的妖魔化，以及类似事件过后医院里面的打砸、设灵堂和满地的纸钱，乃至专业医闹的粉墨登场，进一步给医生的心里投下更深的阴影，开始下一轮的恶性循环……

　　两只刺猬需要相互靠近才能互相取暖，可是靠得太近又彼此被对方的刺儿刺痛。聪明的小朋友可能就会问，那为什么双方不把刺儿给收起来呢，收起来不就既不会彼此伤害，又互相取暖了吗?

　　可惜，两只刺猬的故事正在我国医患之间上演。

　　前车之鉴

　　如果我们将“看病难”分解成因贵而难、因不便而难、因医务人员态度不好或医德方面的因素而难的话，基本上，以上概括了导致看病贵、看病难的几项最主要原因。

　　知道了原因，我们也确实采取了相应的针对性措施来“医改”：

　　比如患者看不起病，那就给予补贴，既补贴患者，还补贴医院;看不起病是因为费用高，所以降检查费用、压药品价格;药品价格难以有效降下来，于是推出了基本药品目录、北京等地开展了按病种收费试点，在宁夏等地还开展了药品“三统一”试点……

　　针对财政投入“逆向倾斜”的问题，也采取了相应的纠偏之道——对于农村和城镇困难群众采取了“新农合”和扩大低保范围、提高住院报销比例等办法;针对基层卫生院运营困难、医务人员待遇差的问题，提高了拨款比例和范围……

　　对于以药养医，也试点了“医药分家”，甚至专门搞出一套班子和财务管理独立的药房，尽管一段时间之后又都偃旗息鼓了。

　　对于医务人员服务态度不好和医德医风的问题，于是软硬两手抓，一手搞医德医风建设，一边摄像机、纠察队在医院到处转。此外，在上海等地也开始组建医管局试点……

　　初一看，这些措施都针对性很强，也确实是解决问题的好办法。可是，为什么改来改去，花了这么大的气力，问题并没有得到很明显地解决，老百姓依然不满意呢?

　　除了中国各地差异性太大，众口难调，还有一个很重要的原因是，我们以往的思路有偏差，医改的主要目的要么为政府减负，要么主要是让老百姓单方面满意。比如，2005年南方周末做《中国过医改20年》的专题，曾和新浪网联合搞了一个问卷调查，其中“你认为医改的受益者应该是(对象)”时，选“患者”的占61.73%;“医药管理部门”15.54%，“医院”15.32%，“医护人员”7.54%。这个结果很能说明一般百姓的潜意识误区：大伙都最在意自己受益，最不关心医护人员的利益。而事实上，只有共赢的事才是长远的，任何单方受益、单方受损的事情都是无法持续的，因为受损的一方会想尽一切办法来摆脱这种局面。更要命的是，医改中利益受到忽视和受损的，还是处于相对强势的和决定性的医生这一方，这样“医改”，达不预期效果就是必然的了。

　　除了老百姓的误区，我们医改的主导者也有类似的误区。就像牵牛没有去抓住要害“牛鼻子”，没有从决定医疗费用的一线医务人员入手，比较偏重于“看病”，而没有“治人”——大多方案和措施都是立足于解决问题本身，而忽视了导致问题产生的根本因素：人，以及人性的两面。表面看起来很对症，可因为没有触动、激励和管制住一线医生，于是，往往上有政策下有对策。

　　比如，国家规定了基本药品名单，而且正在全国推广和完善。对此，某大型上市药企华南大区经理和某东部省属医院消化内科副主任均是意味深长地一笑：你们去看看，那些药品还在生产或有得卖吗?不看不知道，一看吓一跳，很多地方医生和药厂还真的不约而同地停止生产和使用那些药，让该项举措还没全国完全推广就基本破功了;

　　再比如按病种收费，一方面每个病人都有个体差异，按病种收费很难保证医疗质量;另一方面，开处方的笔在医生手中，很多病人(尤其是老人)都是多种病并发，如何精确计算?……

　　正因为只是解决问题，没有触动制造问题的人，没有有效管制和激励那只开处方的手，所以很多花费了大量心力的举措最后都治标不治本。

　　[1] 《圣经·新约·马太福音》，“凡有的，还要加给他叫他多余;没有的，连他所有的也要夺过来。”强者更强，弱者更弱。