龙之心1百度云:中医辨病辨证治疗强直性脊柱炎

林昌松  陈纪藩

摘要：强直性脊柱炎病因病机以肝肾、气血亏虚为主，督脉失养，风、寒、湿、热、痰、瘀蕴结为患。治疗分为湿絷热壅滞督脉，寒湿留着督脉，肝肾阴亏、邪留督脉，脾肾阳虚、寒留督脉，肝肾精亏、督脉失养5型，予以辨证论治；配合口服通痹灵片、通痹灵合剂，缓攻缓补，持之以恒，取得显著疗效。

关键词：脊柱炎，强直性；辩证分型；中药疗法

强直性脊柱炎（ankylosing spondility,AS）是一种好发于10-40岁，主要损害中轴关节，并可不同程度累及外周关节、内脏及其它组织的慢性进行性免疫性疾病。本病发病率高，国内调查患病率为0.3%，发病隐匿，病程漫长，晚期脊柱强直，关节畸形，导致不同程度的残疾，影响患者的生存质量。西医治疗尚缺乏满意的药物。笔者就治疗本病的心得，总结介绍如下：

1 病因病机

    AS属中医学痹证、骨痹、筋痹范畴。从本病的临床特点来看，与一般的痹证表现有所不同，或可命名为“脊痹”。本病的发生，以肝肾亏损为内因，风、寒、湿、热诸邪为诱因，这与现代医学对AS的发病与遗传、体质、环境、感染等多因素相关非常接近。随着病变的发展变化、虚实演变，可表现为肝肾、气血亏虚，督脉失养，风、寒、湿、热、痰、瘀蕴结，筋挛骨损，导致虚实错杂、寒热相兼的复杂证候。

2 辨病辨证论治

    以《金匮要略》桂枝芍药知母汤原方为基础，组方配制成通痹灵制剂，以利病人坚持服用。以通痹灵治疗同时，结合辨证施治，以祛除新的病理因素作用。据强直性脊柱炎的诸多表现，临床主要有以下几种类型：

2．  1 湿热壅滞督脉 

多见于强直性脊柱炎早、中期的急性活动期，阳盛邪实，邪正斗争激烈，气血壅滞。症见腰部疼痛剧烈、拒按、僵硬、屈伸不利、夜间尤甚、活动后减轻，甚则不能活动，或伴下肢关节肿痛、灼热，身重发热，口干口苦，胃纳呆，小便黄赤，大便干结，舌红或暗红，苔黄腻或黄燥，脉弦数、滑数或濡数。治宜清热解毒，化湿通络，活血止痛。方以四妙丸加味。处方：黄柏、苍术、姜黄各15g，薏苡仁、萆薢、宽筋藤各30g，怀牛膝18g，泽兰12g，生甘草10g。加减：湿重关节肿胀、苔厚腻者加茵陈、威灵仙各15g，泽泻、野木瓜各12g以除湿消肿；热盛关节灼热、或有发热者加忍冬藤、白花蛇舌草各30g，赤芍、生地黄各15g，柴胡、黄芩各12g以清热凉血解毒；风盛血瘀，症见多关节肿痛、游走痛、恶风者，加防风15g，羌活、川芎各12g，鸡血藤30g以活血祛风；疼痛剧烈、瘀阻明显者，加三七（先煎）、蜂房各10g，丹参20g以活血通络止痛。

2．2 寒湿留着督脉

    多见于强直性脊柱炎早、中期，病情呈慢性活动性，素体阳虚，风寒湿邪内侵，邪留督脉。症见腰骶部冷痛或重着，骨节酸痛，得温则舒，身重，转侧不利，晨起尤甚，活动后减轻，阴雨天加剧，口淡不渴，舌淡红，苔白，脉濡缓或弦紧。治宜散寒除湿，通督止痛。方以麻黄附子细辛汤合泽泻汤加味。处方：麻黄、桂枝、制附子（先煎）、泽泻、泽兰、独活、川芎、当归各12g，细辛、炙甘草6g，白术、白芍各15g，桑寄生30g。加减：寒邪束表，头痛恶寒者，加羌活12g，防风15g以疏风散寒解表；湿重，苔腻脘闷者，加砂仁（后下）10g，苍术、厚朴各15g以燥湿健脾；瘀血阻滞，痛有定处，反复发作者，加三七（先煎）、桃仁（打碎）各12g，制乳香、制没药各6g以逐瘀止痛。

2．  3 肝肾阴亏，邪留督脉

多见于强直性脊柱炎中、晚期，呈慢性活动性，邪去阴伤或余热未清。症见腰背强直，屈伸不利，腰酸腿软，肌肉萎缩，伴烦热盗汗，失眠易怒，目睛干涩，咽干，大便干少，小便黄，舌质偏红，苔薄或少苔，脉细弦或弦细数。治宜滋养肝肾，祛湿止痛。方以六味地黄汤加减。处方：生地黄、熟地黄、牡丹皮、姜黄各15g，山萸肉、泽泻、泽兰各12g，茯苓、山药各20g，生甘草6g。加减：若阴虚内热，咽干口燥，舌偏红、苔根腻者，加知母12g，黄柏15g以滋阴清热燥湿；咽痛不适者加岗梅根30g，桔梗12g，土牛膝15g以利咽止痛；阴虚盗汗、筋脉拘急者，加女贞子、旱莲草各15g，玉竹30g以养肝肾，滋养筋脉。

2．  4 脾肾阳虚，寒留督脉

多见于强直性脊柱炎中、晚期，病久阴损及阳，或久服苦寒攻伐之剂损伤阳气。症见腰背强直，屈伸不利，腰酸腿软，肌肉萎缩。伴形寒肢冷，面色无华，气短神疲，自汗懒言，形体瘦小，胃纳少，大便溏泻，夜尿频，舌淡或淡暗体胖，边有齿印，苔薄白，脉沉细。治宜温补脾肾，散寒通督。方以金匮肾气丸加减。处方：熟地黄、怀山药、桂枝、续断、狗脊、杜仲、怀牛膝各15g，山萸肉、丹皮、泽泻、制附子、独活各12g，茯苓、伸筋草各20g，炙甘草6g。加减：脾胃不和、胃脘不适者加砂仁（后下）、陈皮各10g，，法半夏、鸡内金各12g，海螵蛸20g，麦芽、谷芽各30g以行气开胃消滞；肝肾不足见腰腿酸软，加续断、生地黄、女贞子各15g，桑寄生30g以滋补肝肾；夜尿频者加益智仁20g，淫羊藿15g以补肾固涩。

2．  5 肝肾精亏，督脉失养

    多见于强直性脊柱炎中、晚期，风寒湿由经络附着于筋骨，正气日耗，由气血而及于肝肾，肝肾精血亏虚，筋骨失养，风寒湿痰瘀胶着难去而筋挛骨损。症见腰背强直、屈伸不利、晨僵、腰酸腿软、肌肉萎缩、精神萎糜、头晕健忘、耳鸣耳聋、夜梦多、男子阳痿早泄、妇女月经量少、舌淡苔白、脉沉细弱。治宜补益肝肾，强筋养督。方以独活寄生汤加减。处方：独活、桂枝、当归各12g，桑寄生30g，茯苓20g，熟地黄、白芍、怀牛膝、杜仲、续断各15g，炙甘草6g。加减：兼血瘀或疼痛较甚，加三七（先煎）、泽兰各12g，姜黄、丹参各15g活血止痛；梦遗、滑精者，加金樱子15g、桑螵蛸20g补肾固涩；女子月经不调者加益母草、鸡血藤各30g，菟丝子20g以补肾调经活血。

3 临证用药心得

风湿病宜缓攻缓补，随证时应知常达变，以变应变，始能提高疗效。治疗AS亦如此，下列药物药性平和，随症选用1-2味可提高疗效。如需加强祛风湿药力者，可选加威灵仙、羌活、苍术、防风、独活；若加强通经络药力者，可选用枝藤之品，如络石藤、宽筋藤、鸡血藤、桑枝、海风藤、雷公藤；如需加强补肝肾，强筋骨药力者，可选加川断、牛膝、杜仲、桑寄生、五加皮；如有肌肉萎缩者，则可重用黄芪、白术、生地黄、淫羊藿；如久病或痛甚，即使无明显瘀阻征象，也应加用化瘀药物，可选用活血化瘀之缓品，取宿邪宜缓攻之意，如川芎、当归、丹参、姜黄、赤芍、田七、泽兰、桃仁、红花；对腰背强直、僵硬、屈伸不利者，应加用虫类搜风剔络之品，如全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、蜂房、乌梢蛇，虫蚁之类具迅速飞走之灵，可祛浊开凝，宣通气血；如见肢体麻木不仁，关节肿久不消，可酌加胆南星、白芥子、白芷、贝母、法半夏以祛除痰凝；如见咽部红肿，咽干不适，可选加玄参、麦冬、桔梗、岗梅根、射干、火炭母等利咽解毒之品；大便干结者，加枳实、何首乌、肉苁蓉以行气润肠；腹痛、腹泻者加黄连、木香、萆薢、车前草以前后分消；久服搜风通络之品，易破气耗血伤阴反而不利筋脉的濡润，若见筋脉拘急，此时可加玉竹、山药之类以润养筋脉。

4 病案举例

江先生，男性，28岁，印度尼西亚商人。于2002年4月16日入院，住院号：146877，X线号：DSI-2450。因腰骶部疼痛10个月，双膝、双踝关节肿胀疼痛8个月，加重伴行走困难2周入院。曾先后在上海某医科大学附属医院及美国某专科医院诊为强直性脊柱炎，分别用过激素、甲氨喋呤、肿瘤坏死因子拮抗剂等治疗，病情反复。入院时症见腰骶部疼痛，翻身转侧不利，双膝、双踝关节肿痛，不能行走，无发热，精神一般，胃纳可，二便如常，舌边尖红赤瘀暗、苔薄黄腻，脉滑数。检查：形体肥胖，板状腰，骨盆分离试验（+），Schober试验3cm,胸廓扩张度2cm,双膝、双踝肿胀Ⅱ度，疼痛拒按，触之稍热，屈伸受限。实验室检查：血沉(ESR)113mm/1h，类风湿因子＜20U /ml，C-反应蛋白70.3mg/L， HLA-B27（人类白细胞抗原）(+)。 X线摄片示：双膝关节间隙稍窄，关节面光滑，各骨骨小梁清晰，周围软组织稍肿胀，双踝关节面光滑，关节间隙正常，未见骨质破坏X线征，周围软组织肿胀。双侧骶髂关节间隙显示模糊，关节面尚光滑，未见骨质破坏征象，椎后小关节间隙模糊，腰2、3椎体缘稍变尖，椎间隙无变窄，腰椎序列曲度尚存在。临床诊断：中医诊为脊痹（湿热夹瘀痹阻）；西医诊为强直性脊柱炎。治疗：通痹灵片，每次6片；通痹灵合剂，每次20ml，均每天3次，饭后口服。中药处方：黄柏、苍术、姜黄、茵陈各15g，淮牛膝18g，川萆薢、生苡仁、宽筋藤、忍冬藤各30g，田七片10g（先煎），生甘草10g。水煎服，每天1剂。穿琥宁0.6g，加入5%GS250ml；香丹注射液20ml，加入5%GS250ml，均静脉滴注，每天1次。配合双柏散水蜜外敷双膝关节，中药汽疗腰骶部30分钟，每天1次。按上述治疗方案，共住院21天，诸症消失，复查血沉51mm/1h，类风湿因子＜20U/ml，C-反应蛋白11.7mg/L。因患者工作忙而要求出院。嘱其出院后坚持功能锻炼，继续服通痹灵片，每次6片；通痹灵合剂，每次20ml，均每天3次。患者于2003年9月19日复诊，精神体力如常人，各肢体关节及脊柱活动功能正常。ESR、C—反应蛋白正常，肝肾功能无异常。X线摄片复查示：双侧骶髂关节面密度增高，边缘毛糙，关节间隙尚存，未见明显狭窄，腰1、腰4椎体边缘骨质增生，腰3、腰4椎小关节间隙模糊，腰椎生理曲度尚存，与2002年4月25日摄片对比无明显改变。