黑龙江玉米亩平均产量:输精管结扎术

输精管结扎术

    【名称】

输精管结扎术（Vasoligation）

    【概述】

输精管结扎术是结扎并切除一小段输精管，使精子不能排出体外，达到不育的目的。输精管结扎术方法较多，目前较常用的为钳穿法，此外还有针头固定小切口法、针挑法及穿线法等。现以钳穿法为例，介绍输精管结扎术。

    【适应证】

（1）已婚男子为实行计划生育，经夫妻双方同意，行双侧输精管结扎术。
    （2）一侧附睾结核和前列腺、精囊结核，为预防或减少健侧附睾感染机会，行健侧输精管结扎术。
    （3）前列腺切除术，为防止术后发生附睾炎，行双侧输精管结扎术。
    

    【禁忌证】

（1）出血性疾病、精神病、严重神经官能症、性功能障碍、急性或严重慢性疾病者。
    （2）泌尿生殖系急性或慢性炎症，应治愈后再行手术或采用其他节育措施。
    （3）阴囊皮肤急性或慢性炎症、淋巴水肿或其他妨碍手术的皮肤病者，应治愈后再行手术。
    （4）阴囊内疾病，如腹股沟斜疝、鞘膜积液、精索静脉曲张等，应治愈后再考虑手术，或在阴囊内疾病行手术的同时行输精管结扎术。
    

    【术前准备】

（1）术前对受术者本人及家属介绍输精管结扎术的知识，消除思想顾虑及不正确的认识。
    （2）对泌尿系急慢性感染，阴囊皮肤疾病及阴囊内疾病，待治愈后再行输精管结扎术。
    （3）注意有无药物过敏史，做普鲁卡因皮试。
    （4）手术前晚沐浴，清洁外阴部，更换清洁衬裤。手术前剃去阴毛。
    （5）术前先用1:1 000新洁尔灭液浸洗阴茎阴囊5min，然后擦干，再用1:1 000硫柳汞酊或75%乙醇消毒皮肤；也可用1:1 000新洁尔灭液消毒3次。
    

    【麻醉与体位】

局部浸润麻醉。仰卧位。

    【手术步骤】

输精管结扎器械：①输精管分离钳，可用弯血管钳改制，将钳齿完全磨去，钳尖锐利光滑。用于分离皮肤切口及输精管（图1A）。②输精管固定钳用直血管钳改制，钳端凿成与输精管直径相等的环形圈，咬合部分钝性光滑。用于固定输精管（图1B）。③输精管提出钩是一个有柄的细钩，其尖如弯针，似鱼钩状，用于提出输精管（图1C）。
    （1）固定输精管：将一侧睾丸轻轻向下方牵拉，使精索拉紧成一直线。用三指法固定输精管，即术者用左手中指和拇指将输精管捏住，中指上顶，示指下压，使输精管牢固地固定于阴囊上部外侧皮下浅表处（图2）。
    （2）局部麻醉：用0.5%~1%普鲁卡因在阴囊上部外侧固定输精管处之阴囊前壁无明显血管处，做直径1cm的皮丘，然后将针头靠近并沿输精管远方刺入，注入麻醉液1~3ml，使麻醉液沿输精管周围向上浸润，以达精索套式封闭的作用（图3）。
    （3）分离切口：用尖刀或输精管分离钳之钳尖，从局麻针眼处刺入阴囊皮肤，再向输精管方向刺入，直达被固定的输精管旁，顺此小孔分离并扩大裂孔至0.3~0.5cm，以分离皮肤、肉膜、各层筋膜和输精管周围筋膜（图4）。
    （4）钳住输精管：将输精管固定钳从已分离的阴囊皮肤孔道插入，直至输精管处，固定钳触到输精管后，于垂直位置张开钳圈，用左手中指将输精管顶入圈内，扣紧钳柄，套住输精管连同部分筋膜组织（图5），并将输精管轻轻外提，外翻于切口之外。
    （5）提出输精管：用尖刀或分离钳纵行刺开输精管被膜直达管壁（图6）。仔细分离其被膜，露出白色光滑的输精管。再用输精管提出钩穿过管壁钩起输精管，并将其提出输精管筋膜切口之外。
    （6）分离输精管：用分离钳紧靠输精管，剥离附着的组织，当分出一个微小的间隙时，即将钳尖穿过，与输精管平行方向缓慢张开钳尖，游离输精管长约1.5~2.0cm（图7）。
    （7）精囊灌注：用注射针头刺入输精管腔，向精囊内缓慢注入杀精药物（图8），常用者为1:10 000醋酸苯汞2~3ml。
    （8）结扎输精管：用血管钳轻轻压榨输精管一端结扎处，以中号丝线将其结扎，并剪断输精管，对端用血管钳钳住，检查结扎断端确无出血，剪短线尾，再用血管钳钳住结扎断端旁的输精管筋膜，将其向上提起使输精管结扎断端向下退缩（图9）。然后，于未结扎端适当部位，用血管钳轻轻压榨输精管，用中号丝线于压榨部位和对端提起的精索筋膜一并确实结扎，保留长线尾，将多余的输精管剪除约1cm（图10）。如此将对端输精管包埋于筋膜内，使两断端隔离，以防再通。将输精管暂放置于阴囊。
    （9）同法结扎对侧输精管。
    （10）还纳输精管：将先结扎侧输精管之长尾线轻轻上提，显露输精管结扎处，仔细检查确实无出血，剪短线尾，将睾丸轻轻向下牵拉（图11），把输精管送回阴囊，使其复位。同法还纳对侧输精管。
    （11）闭合切口；裂口缝合1针，或用镊子将裂口钳压闭合，或用手指将裂口挤压闭合（图12）。
    

    　　　　　　　　　　　　　　图1
    

    　　　　　　　　　　　　　　图2
    

    　　　　　　　　　　　　　　图3
    

    　　　　　　　　　　　　　　图4

    　　　　　　　　　　　　　　图5
    

    　　　　　　　　　　　　　　图6
    

    　　　　　　　　　　　　　　图7
    

    　　　　　　　　　　　　　　图8

    　　　　　　　　　　　　　　图9
    

    　　　　　　　　　　　　　　图10
    

    　　　　　　　　　　　　　　图11
    

    　　　　　　　　　　　　　　图12

    【术中注意要点】

（1）阴囊由于解剖上的特点，皱襞很多，易积污垢和细菌。要使手术野达到有效的消毒目的，术前要认真地清洗消毒。
    （2）输精管结扎术可分别选用阴囊上部外侧小切口，也可选用阴囊上部正中切口。切口位置过高过低、过于偏外均可给手术带来不便，并易于引起并发症。因此，两侧切口常选择阴囊前外侧中上1／3处，正中切口常取阴囊中线的中上1／3处。
    （3）输精管固定是输精管结扎术的关键。若术中输精管滑脱，应重新触扪寻找，切勿盲目钳夹，以免造成阴囊内出血。
    （4）分离输精管要紧靠管壁平行均匀分离，注意勿损伤周围营养血管，如有出血应严密止血。
    （5）术中有时难以确认输精管可用针头做管腔穿刺注入少量等渗盐水，观察有无尿意，或切除后仔细检查。输精管组织呈乳白色，实质坚韧，管壁厚，可试用针头贯穿管腔鉴别，必要时术后送病理检查确诊。若一侧输精管缺如，则术中触扪不到输精管。遇此情况仅扎正常侧输精管，缺如侧可不必探查。术后要定期检查精液。
    （6）输精管结扎要用中号丝线，结扎松紧要适度，太紧使管壁裂断，太松易滑脱。输精管断端要行包埋处理，使两断端隔离。
    

    【术后处理】

（1）术后观察2h，经检查无出血等异常情况，方可离去。
    （2）休假1周，其间应避免重体力劳动和剧烈运动。
    （3）术后阴囊切口出血、阴囊肿大、皮肤青紫，应及时就诊。
    （4）若术后数天内仍有阴囊疼痛，且逐渐加重，应及时到医院就诊。
    （5）术后5d去除伤口敷料，若有缝线于5~7d拆除。
    （6）术后2周避免性生活。若未做杀精药物灌注，术后至少需继续避孕2个月或排精10次以上，若有条件最好行精液常规检查，证实已无精子后，才停用其他避孕措施。
    

    【主要并发症】

（1）出血：引起出血的原因有手术适应证选择不当、阴囊切口未避开血管、阴囊切口过小、输精管固定滑脱盲目钳夹、剥离输精管损伤血管、输精管端断处理不佳及术后处理不力等。但大多系手术操作粗糙及术中止血不彻底引起。出血大多发生于术后24h内。一般可用冷敷，加压包扎，应用止血药物及抗生素治疗。如已形成血肿，数日后可抽出积血，注入透明质酸酶及肌注糜蛋白酶，以促进血肿液化吸收；若出血尚未停止，48h内血肿迅速增大，则应立即手术，清除血肿，彻底止血，放置引流。应用止血药物及抗生素，并防止产生其他并发症。
    （2）感染：引起感染的原因常为原有阴囊感染和泌尿生殖系感染、术前未按要求清洁和消毒阴囊、手术器械和敷料未达无菌要求、手术操作粗糙、组织损伤过多、止血不彻底及术后敷料脱落、伤口污染等。术后感染可分为2类，即阴囊切口浅层感染和精索等深层组织感染。前者仅限于阴囊切口及皮下组织，后者深达精索等组织，感染可使精索变粗变硬，有疼痛和触痛，甚至可发展为精索脓肿，引起附睾、睾丸及精囊、前列腺感染。如已发生感染，应用有效抗生素、局部热敷、精索封闭等治疗，若有脓肿形成，应及时切开引流，并防止急性感染变为慢性感染。
    （3）痛性结节：术后创伤引起的组织反应，局部可形成小结节，一般于1~2个月内结节逐渐缩小，不遗留任何症状。若手术1个月以后，结扎处出现疼痛，结节增大，并有明显触痛，则为痛性结节。引起的原因有手术操作粗糙、组织损伤较重、术后局部粘连导致瘢痕形成；结扎线过多过粗，引起异物反应；精索或输精管结扎残端血肿机化；精索或输精管结扎残端残余感染；输精管未剥离干净，将伴行神经纤维大块结扎或切断致神经纤维瘤形成；输精管结扎过紧过松使管壁破裂或结扎线脱落，精液由结扎残端溢出致精子肉芽肿形成等。如发生痛性结节，一般采用综合治疗，如用普鲁卡因加醋酸氢化可的松或糜蛋白酶做局部浸润封闭。感染性结节还可加抗菌药物局部封闭。若经各种治疗长期不愈者，可考虑手术切除。
    （4）附睾郁积：术后短期内附睾可能稍有肿大疼痛，一般几天后即可自行消失。若手术1个月以后，附睾继续肿大，疼痛加重，可沿精索向上放射至小腹或腰部，并于性交或劳累后加重。检查发现附睾尾部、头部或全部增大，表面光滑，张力高，近附睾端输精管也增粗，则为附睾郁积。引起的原因有结扎术后附睾管内精液不断郁积、管腔内压力继续增高，以致附睾管自行破裂，形成精子肉芽肿；附睾感染或手术损伤使局部血液供应减少，影响附睾的吸收功能。如发生附睾郁积，一般先行非手术治疗，如用提睾带托起阴囊、避免性交过频、应用女性激素、精索附睾封闭、热敷及理疗等。若经长期反复治疗不愈者，可考虑附睾切除或输精管吻合。
    （5）性功能障碍：原因有受术者对输精管结扎术与性功能之间的关系缺乏认识而引起的心理障碍；器质性病变，如术后出血、感染、痛性结节、附睾郁积、前列腺炎、精囊炎及全身其他慢性疾病；由于年龄的增长和健康的差异等。性功能障碍者，如为器质性病变要进行积极治疗，非器质性病变者进行精神治疗和药物治疗，亦可考虑行输精管吻合术。
    （6）再生育：引起原因有术中未行杀精药物精囊灌注，术后残余精子未排空而过早放弃避孕措施；手术误扎其他组织，而漏扎输精管；先天性输精管重复畸形。精液常规检查确有精子，应重新结扎输精管。