黄子韬翻唱周杰伦歌曲:乳糜胸的胸导管结扎术

乳糜胸的胸导管结扎术

    【名称】

乳糜胸的胸导管结扎术（Ligation of the Thoracic Duct of Chylothorax）

    【概述】

乳糜液积存在胸膜腔内即称乳糜胸。有多种原因可以引起乳糜胸，常见的原因是创伤（手术或胸外伤）和恶性肿瘤（包括恶性淋巴瘤）对胸导管的直接损伤、破坏、压迫和侵蚀。少见的病因还有原发性淋巴管疾病、丝虫感染等。
    大量的乳糜液蓄积在胸腔可以造成呼吸困难、心排出量减少和循环血量不足，临床上出现气短或呼吸困难。X线胸片见单侧或双侧胸腔积液，胸腔穿刺可抽出大量乳白色液体，如合并出血，乳糜液也可呈血性。个别情况下胆固醇性和结核性胸膜炎以及类风湿关节炎和恶性肿瘤引起的胸腔积液也可以呈牛奶样，因含有微量的脂肪和脂肪球，使苏丹Ⅲ染色呈阳性反应。分析胆固醇/甘油三酯的比例有助于鉴别诊断，真正乳糜胸的胆固醇/甘油三酯比值都<1，而假性乳糜胸则>1。另外，如果每100ml胸液中甘油三酯的含量>110mg，则99%是真乳糜胸，如果甘油三酯的含量<50mg，则仅有5%是真乳糜胸。最简便的鉴别方法是让患者吃奶油制品，如果乳糜液明显增加则支持乳糜胸的诊断。
    乳糜液中含有大量的脂肪、蛋白质和淋巴细胞。电解质成分和血浆中的电解质成分一样。所以乳糜液的大量丢失，可迅速引起患者脱水、营养障碍、水及电解质失衡、免疫力下降和全身衰竭。
    乳糜胸一旦确诊，应立即采取禁食、输血、静点白蛋白、补液、大静脉高营养等措施维持营养和水、电解质平衡。口服无脂饮食或中链甘油三酯饮食以减少乳糜液量。胸腔穿刺和胸腔闭式引流促使肺完全膨胀，脏层胸膜与壁层胸膜贴紧后粘连，消灭胸膜腔间隙。恶性肿瘤引起的乳糜胸应给予放射治疗，促进胸导管和淋巴管瘘孔的闭合。通过有效的保守治疗，约1/2的乳糜胸患者可以治愈，而另外1/2则往往需要手术治疗。

    【局部解剖】

熟悉胸导管的位置，走行方向和变异对术者是极为重要的。
    胸导管起自第12胸椎下缘水平膨大的乳糜池，向上经膈肌主动脉裂孔入胸腔，行于胸主动脉与奇静脉之间（图1），至第4～5胸椎水平，在食管与半奇静脉末端之间转向左方，再沿食管左缘上升至颈根部，经左椎动脉、交感神经干、甲状颈干或其分支、膈神经以及前斜角肌内侧缘的前方、左颈总动脉和颈内静脉的后方转向外侧并注入左颈内静脉与左锁骨下静脉交角处（图2）。胸导管的下段与右侧胸膜接近，上段与左侧胸膜邻接。在第8～12胸椎高度，75%是单干。因此经右胸低位结扎胸导管是最方便的途径。

    　　　　　　　　图1 第8胸椎横断面胸导管位置
    1-交感神经；2-内脏小神经；3-内脏大神经；4-半奇静脉；5-主动脉；6-食管后胸膜反折；7-食管；8-心包；9-奇静脉；10-胸导管
    
    

    　　　　　　　　　　　图2　胸导管的走行
    1-气管；2-食管；3-左无名静脉；4-胸导管；5-主动脉；6-奇静脉；7-下腔静脉；8-食管

    【适应证】

乳糜胸的手术指征并无统一的标准，通常认为保守治疗14d中每天胸腔引流管流出乳糜液在400ml以上；或连续5d，成人每天乳糜液流出1500ml以上，儿童每天多于100ml/岁，应手术治疗。
    对肺萎陷后不能完全复张，创伤性和手术后乳糜胸，特别是食管手术后乳糜胸，应积极进行手术治疗，因为保守治疗可使患者很快全身衰竭，失去手术时机。

    【禁忌证】

（1）伴有脊柱骨折的外伤性乳糜胸。
    （2）对不能手术切除的胸腔肿瘤，特别是恶性肿瘤引起的乳糜胸应视为禁忌。
    （3）非创伤性乳糜胸和一般情况差，不能耐受开胸手术者。

    【术前准备】

术前应充分纠正营养不良和水、电解质紊乱，给予输血或血浆、高蛋白饮食、控制呼吸道感染。对自发性双侧乳糜胸或合并乳糜腹的病例，为明确胸导管损伤部位，术前可经足背淋巴管作淋巴造影。术前3～4h口服高脂饮食（奶油制品）或术前2～3h经胃管注入100～200ml橄榄油（气管插管时可将胃腔中剩余的橄榄油再抽出）有助于术中寻找胸导管的破损部位。手术中临时在大腿皮下或精索部淋巴管穿刺注射1%伊文思蓝水溶液，可在5～12min内使胸导管染色。同时也使胸导管破口周围的组织染成蓝色。

    【麻醉与体位】

气管插管，静脉复合麻醉。侧卧位。

    【手术步骤】

（1）单侧乳糜胸从乳糜液蓄积的一侧开胸。双侧乳糜胸选右侧开胸结扎胸导管比左侧方便。除原手术切口是经正中纵劈胸骨进胸者外，手术后乳糜胸再手术基本上选用原手术侧开胸。
    （2）经右侧开胸结扎胸导管术。标准后外侧切口入胸（图3）。
    清除胸膜腔内积液，切断并结扎右下肺韧带，将肺推向前上方，暴露后纵隔，沿奇静脉纵行方向切开纵隔胸膜后，在奇静脉与主动脉之间寻找呈珠白色半透明、4～5mm粗之胸导管。术前如进高脂饮食或胃管内注入橄榄油者，胸导管呈乳白色，在破口处不断有乳白色液体溢出。下肢注入伊文思蓝可使胸导管呈蓝色。沿胸导管上下进行探查，在破损的两端用丝线结扎，然后用纱布吸干附近积液，仔细观察有无乳糜液漏出（图4、5）。
    （3）经左胸结扎胸导管。标准左后外侧切口进胸。清除胸膜腔内积液，切断并结扎左下肺韧带，将肺推向前上方，暴露后纵隔（图6）。
    于主动脉上方切开纵隔胸膜，游离并将食管牵向左前方。暴露主动脉和它的肋间分支（图7），结扎切断2根肋间动脉，从牵起的胸主动脉前面或后面接近胸导管，在破损的上下端结扎胸导管。食管切除术后乳糜胸可从主动脉右侧，经食管床，在奇静脉和主动脉之间，椎前筋膜的前面找出胸导管，不必分离和结扎肋间动脉。主动脉以上的胸导管损伤，应在左锁骨下动脉后方找出胸导管结扎。
    （4）胸导管大块组织结扎。胸导管壁很薄，在解剖分离过程中容易受损伤，因此在寻找分离胸导管时应谨慎操作，防止造成新的损伤。另外，部分人的胸导管有解剖变异，呈多干型或另有侧支，因此对胸导管周围的组织不能做过多的解剖，要避开食管、主动脉和奇静脉，在膈上将这三者之间的所有组织紧贴椎前筋膜用粗丝线结扎2道，然后在主动脉弓上用同样方法结扎上段的胸导管。

    图3
    

    图4
    1-右主支气管；2-奇静脉；3-食管；4-胸导管
    

    图5

    图6