九乡新闻网黑太阳731国语:核心制度
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一、 首诊负责制
一、严格执行首诊医院、首诊科室、首诊医师负责制，第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底，不得以任何借口或方式推诿病员。
二、首诊医师对病员应以高度的责任心，须及时、认真对病人进行必要的检查，严密观察病情变化，作出初步诊断与处理，并认真书写病历。需要会诊者，首诊医师应写好病历、检查后请相关科室会诊及治疗。
三、对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗，尤其对诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。
四、首诊医师遇疑难病例，在诊断、治疗上有困难时应及时请上级医师指导。若本院诊治有困难，须经医务处（非上班时间，经院行政总值班）与有关医院联系，请求会诊。
五、牵涉多科室病员如复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。
六、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务处或总值班协调解决，不得推诿。
七、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。如遇危重病人需抢救时，首诊医师抢救的同时应及时通知上级医师。
八、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，造成后果者应按医院有关规定予以处理。
二、 三级医师查房制度
一、主任（副主任）、教授(副教授)查房制度
1、每周查房1—2次，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；节假日必须有副教授以上职称医生坚持查房。
2、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法。
3、抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。
4、利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。
5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。
二、主治医师查房制度
1、每日查房一次，应有本病房住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。
2、对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。
3、对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。
4、对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。
5、疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排教授查房。
6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。
7、系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。
8、检查住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。
9、决定病人的出院、转科、转院等问题。
10、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。
三、住院医师查房制度
1、对所管的病人每日至少查房两次，即晨间查房及下班前巡视、，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。
2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。
3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。
4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。
5、检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。
6、做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。
四、各级医师对危重、大手术前后及特种检查后病人，应随时巡视、检查，掌握病情变化并及时予以处理。遇有疑难问题，应立即报告上级医师帮助解决。
五、查房要求
1、查房是对住院病人进行诊治工作的重要措施，是医疗工作中最主要和最常用的方法之一，是保证医疗质量和培训医务人员的重要环节，各级医务人员必须自觉遵守、服从查房制度。
2、查房时，各级医师必须严肃认真、细致负责，自上而下严格要求，认真负责地诊疗病人，严格把关，严格要求，在诊疗上要发扬民主，上级医生要以身作则，注意培养下级医良好的医疗作风。
3、任何人不能干拢和侵占查房时间（紧急抢救、会诊、任务、手术除外）。
4、规范查房人员行为：
⑴、查房人员必须注重维护个人形象，着装整洁，仪表庄重。
⑵各科室必须根据本科专业特点，统一装备查房器械，如听诊器（必备）、叩诊锤、眼底镜、额镜、手电筒等，统一配带方式。
⑶、查房时，上级医师站在病床右侧，经治医师携病历站在科主任后面，其他医师按职务、职称、资历顺序排列站在病床左侧，进出病房时，各级人员必须按序进出。
⑷、查房时必须环境安静，查房人员态度严肃认真，思想集中，不得交头接耳、打闹嬉戏或随意进出，不得靠坐病员床铺，不得接电话、会客，不得处理与查房无关的事务。
5、查房前准备
⑴、查房前，经治医师应认真准备好病历、医疗影像、各辅助检查报告及查房用具等。
⑵、护理人员要做好病房整顿，请陪护离开病室，关闭电视机，保持病区整洁、安静。
6、查房中要求
⑴、查房时，由经治医生汇报情况，主治医生分析病例，提出诊断治疗意见，上级医生根据情况做必要的检查、分析、指示。
⑵、查房时，管床医生必须携带所管病人的病历，以利上级医生了解病情、检查病历质量。
⑶、查房时，下级医师必须服从上级医生的领导，认真回答上级医生的提问，要求下级医师做床头笔记。
⑷、在不违反保护性医疗制度原则下，实行互动式教育，要对下级医师进行考查性提问。
7、保护性医疗
⑴、尊重病人隐私权及知情同意权，注意保护性医疗制度。
⑵、查房时，对病员要热情亲切，态度和蔼，耐心听取病人的主诉和意见，避免有碍病员的语言和举动。诊查病人时严谨详细，操作轻巧。
⑶、医疗查房一般在床旁，若分析讨论影响病人时可在病室外进行。
三 、 疑难病例讨论制度
一、疑难病例讨论是解决临床疑难病人的诊断、治疗难题及临床教学的重要方法，为保证我院的疑难重症病例讨论程序化、制度化，特制定本制度。
二、病例选择：疑难病例一般是指入院2周内不能确诊或治疗困难或疗效不佳的患者，需组织疑难病例讨论。紧急情况即刻组织讨论，非紧急的，在四十八小时内组织讨论。
三、各临床科室遇有上述患者，即刻报告科主任，决定讨论范围和时间，必要时报医务处，由医务处组织有关专家进行院内疑难病例讨论，同时也可应患者家属请求吸收院外专家参加。
四、讨论方式和讨论范围：
1、 全科病例讨论：由主治医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加。
2、全院讨论或外院专家参加的讨论会，则由经治科室主任提出，医务处负责安排、组织，全院讨论由科主任主持；必要时由医务处或分管院长主持。
五、讨论程序：由主治医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，经主治医师以病例诊断、治疗为重点，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化，进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。参加专家需对患者病历、当前病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。
六、经治科室讨论前应作好充分的资料准备。应先由住院医师与主治医师整理有关临床资料，全院讨论时应写出书面摘要发到有关会诊医师手中。
七、专家讨论对病情的分析，进一步诊疗方案，经治医生必须 认真记载在“疑难病例会诊讨论记录本”中，对有争议的学术观点不必记载在病程记录中（允许记录在科室保存的《疑难病例会诊讨论记录本》中）
八、讨论内容包括，病情分析，诊断意见，进一步检查意见，治疗方案，疗效分析及预后评估。
九、病程记录
1、讨论情况应及时摘要记入病程记录中，可另页书写，也可记录在病程记录中，内容包括：姓名，住院号，记录时间 ，讨论时间，主持人姓名及专业技术职务，参加人姓名及专业技术职务，讨论意见，签名等。
2、“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断，治疗意见 ，要求集中主题，归纳讨论总结性意见，讨论记录由经治医师书写，主持人审阅并签名
四 死亡病例讨论制度
一、为了规范死亡病例的讨论，及时总结经验、吸取教训，不断提高医疗技术水平，特制定我院死亡病例讨论制度。
二、凡死亡病例，一般应在一周内进行讨论，特殊病例，如死因不明、医疗纠纷、意外死亡和刑事案件等死亡病例应在二十四小时内进行讨论，尸检病例，待病理报告发出后一周内进行讨论。
三、死亡病例讨论会由科主任主持，参加人员由科主任决定，原则上科室全体医护人员参加，特殊情况必要时由医务处参与，请院内其他科室专业医师参加。
四、死亡病历讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析、死亡诊断及诊治中可能存在的缺陷等，与会人员认真分析讨论，总结诊治经验。吸取经验教育训，最后由主持者归纳小结。
五、死亡讨论内容包括：诊断、诊治经过、死亡原因、残废诊断，明确诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊、处理是否适时和及时、死亡原因和性质、应吸取教的经验教育训和改进措施。
六、为提高医疗技术和水平，促进医学的发展，凡属死因不明、家属有争议、特殊罕见病例，有科研价值及涉及法律时，均应尽量主动做好死者家属工作，争取尸体解剖。
七、死亡讨论制度要求：
1、讨论会要有完整记录，各科必须建设立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时 ，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。
2、死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务处同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。
3、讨论情况应按时用病历专页记录，内容包括：讨论日期、主持人及参加讨论人员姓名、专业技术职称、讨论总结意见等，经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附到病历上同时做好死亡病例的登记上报工作。
五 会诊制度
凡疑难病例诊断、治疗上有困难时或涉及其他专业问题时，应及时组织会诊。会诊是集思广益，发扬学术民主，共同解决病人诊治问题的重要措施，因此会诊时必须做到共同讨论，会诊者应以积极认真负责的态度参加会诊讨论。
一、科内会诊：
本病区或本科内会诊，由住院医师提出，经主治医师或主任医师同意，召集本病区或本科的医护人员参加（亦可结合疑难病例讨论会进行）。
二、科间会诊：
1、门诊病人需他科会诊者，门诊医师可直接将会诊要求、目的写在门诊病历上，由病人直前往所请科室门诊会诊，会诊医师应将详细检查情况和处理意见记录在门诊病历上，以便申请医师参考。属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊。
2、住院病人会诊由主治医师提出，经上级医师同意后填送会诊单，会诊单上应写明病情及会诊目的和要求，经上级医师盖章后送应邀科室。应邀科要在24小时内派医师前往会诊，申请会诊科应有医师接待会诊医师，以便共同讨论。会诊医师应将会诊意见，记录在会诊单上。会诊医师如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。
有些轻病人，需要专科会诊（如眼、耳鼻喉、口腔、妇产科等），与会诊医师联系后可自行持会诊单到专科会诊。
3、急诊会诊：凡住院病人需作急会诊者，非上班时间由值班医师提出，直接用电话联系相关科室；急诊室病人会诊时，凡无单独急诊值班医师的科室，用电话联系邀请病房值班医师。
凡危急病人需要立即会诊抢救时，被邀请人员应随请随到，不得超过8分钟。一般急会诊，不得超过15分钟。
会诊医师必须在病历上写明会诊时间（到分）。
三、全院会诊：
疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，经医务处同意，邀请有关医师参加。一般应提前1－2天将病情摘要、会诊目的、初拟会诊时间及邀请会诊人员报医务处。医务处最终确定会诊时间，并电话通知有关科室及人员。
会诊由申请科室的科主任主持，医务处参加，必要时主管医疗的医疗副院长参加，由主治医师报告病历，经治医师作详细会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。
四、院外会诊：
凡本院无法解决的疑难危重病人或由于本院缺科不能解决诊治问题时，可由科主任提出，由住院或主治医师填写“邀请院外会诊申请表格”，由科主任签字盖章后送医务处，由医务处联系解决。一般的院外会诊由申请科主治医师接待，院外大会诊时由科主任主持指定专人记录，必要时可请院领导或医务处派人参加。
紧急情况下，可由值班医师征得上级医师同意后直接电话与医务处（非上班时间与行政总值班）联系，然后再补写“邀请院外会诊申请表格”报医务处。
需转外院会诊者，经本科室科主任审签，医务处批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求，必要时可由该科医师携带病历，陪同病员到院外会诊。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。
五、外院要求我院会诊：
必须事先与医务处联系并同意，再由医务处与有关科室联系安排。各级医师未经医务处同意，不得私自接受外院会诊（包括手术）。各科在安排外出会诊任务时，应考虑被派医师的业务技术水平，以保证会诊质量。外出会诊应严格按照国家颁布的《医师外出会诊管理暂行规定》执行。
六、会诊医师资格：
一般由主治医师以上职称者担任，疑难病例或者全院会诊由副高及以上职称人员者担任。急会诊及值班情况下可由住院医师担任，门诊会诊由当时门诊医师承担。
严禁研究生、进修生、实习生及见习期医师等未在我院执业注册的医师单独会诊。
六 危重病人抢救制度
一、对危重病人实施抢救时必须发扬“救死扶伤，实行革命的人道主义”精神，全力以赴，统一指挥，明确分工，密切配合，严密观察，详细记录，迅速果断处理，抢救结束后要认真总结经验教训。
二、危重病人的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人，应及时报请医务处、护理部及分管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。主持抢救病人的科室，应向医务处填报危重病人报告单。
三、抢救工作要全力以赴，各科室（包括麻醉、药剂、检验等医技科室及后勤各部门）在技术、人力和物力上要给予充分的支援和保证。参加抢救的工作人员必须坚守岗位，严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危重病人要就地抢救，待病情稳定后方可移动，严格执行交接班制度。
四、对复合伤或夹杂多种疾病的抢救病人，要坚持先危后重、先重后轻的原则，先由威胁生命的主伤或主病科接诊抢救。对其他科的伤或病，由主治科负责邀请有关科参加抢救，严格执行首诊负责制。
五、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。
六、各科室病区和急诊室必须常备各种抢救药品和器械，指定专人保管，保持固定位置，定期检查，及时更新，确保抢救物品齐备完好。
七、平时要加强对医护人员抢救基本技能的训练。各科均须有本科的抢救技术常规，所有医护人员都要熟练掌握。
八、主持实施抢救的医师，要及时、认真向家属或单位介绍病情、抢救情况及预后，以期取得家属或单位的配合。
九、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，同时应向医务处、保卫处汇报，必要时报公安部门。
七 查对制度
一、为提高医疗制度、技术工作质量，确保病人安全，为防止医疗事故、差错的发生，特制定本制度，各科室必须严格执行。
二、医务人员必须严格执行查对制度，无论直接或间接用于病人的各种诊疗方法、各种药械及其生活用品（如药物、敷料、器械、压缩气体及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。
三、凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反映，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。
四、临床科室查对制度
1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）、诊断等。
2、医师在进行各种检查或治疗操作前，应核对病人姓名、性别、年龄、床号与部位。操作前必须全面检查器械用品等是否适宜及完好。
3、粘贴各种化验单及报告单时，要核对清楚病人的姓名、年龄、性别、床号、门诊或住院号、科室等，严防贴错。
4、执行医嘱时要进行“三查七对 ”：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。注射药要注意：（1）查药液是否沉淀及变质；（2）查有效期及配伍禁忌；（3）查针筒、针头是否锐利及漏水，安瓿是否有裂痕破损。
5、医嘱须查对后方可执行，执行医嘱时，不明白要核查清楚。口头医嘱、医嘱不全、未签名、未注明时间、剂量、用法者不执行。执行后一定要签字。
6、抢救时，对口头医嘱，护士要重复一遍后，方可执行。使用急救药及麻醉药时，须经二人核对。
7、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
8、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限制药时要经过反复核对；静脉给药时要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
9、输血
⑴护理人员在给病人配血、抽血、验血型时，必须核对病人姓名、性别、床号，领血前必须仔细核对并履行签字手续。
⑵输血前，应核对病人姓名、床号、血型（包括老血型）、种类、剂量、住院号、交叉实验单、反应卡、血袋号，需经两人核对无误后，方可输入。
⑶输血时须注意观察，保证安全。
10、医护人员在整理、抄录和执行医嘱时，必须认真、仔细、准确、及时，反对盲目执行医嘱，发现有不合理、错误或疑问时，应暂时停止，并及时向有关医师提出，待得到解决时再执行。
五、手术室查对制度
1、手术室接病人时，必须根据手术通知单，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志。
2、查对是否注射好术前用药及解大、小便。
3、手术护士、医师及麻醉人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。
4、有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。
5、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。手术切除的组织，原则上均应送病检。
6、使用麻毒限剧药物时，应仔细核对，并经二人复查后方可使用。
7、使用电灼前，医师应通知麻醉人员和护士并采取应有的安全措施。
8、各种注射完毕后，将安瓿留下，以备考察，待手术完毕后方可丢失。
六、有关科室查对制度
1、检验科查对制度
⑴采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。
⑵送验标本应新鲜，收集方法和安放容器应正确，标本容器上应有标记，检验单应逐项填写。
⑶收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、申请单号、标本数量和质量。
⑷经查对如标本不符合规定，标记和检验单字迹不清楚或可疑时，检验员可电话联系或要求重新提供或退回重办。
⑸检验时，查对试剂、检验项目、化验单与标本是否相符，并严格遵守操作规程。
⑹检验后，查对目的、结果，需检验者及审核者查对签字或盖章后方可发出报告。
⑺发报告，查对科别、病房。
⑻检验科应指定专人经常或定时检查试剂的准确性。
2、病理科查对制度
⑴收集标本时，查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。
⑵制片时，病理标本、切取组织块、制成腊块、玻璃片等均要标明病理号，制片后要与病理申请单及大体标本查对号码、病人姓名、科别；填写报告时，要仔细认真。
⑶发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。
⑷癌肿及疑难病例的报告单一定要经上级医师复核无误后再发出。
3、放射线科查对制度
⑴检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位及检查目的。
⑵发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室。
⑶放射线透视时如有疑问，应及时请上级医师核对；特种造影检查前要查对用药名称、浓度、剂量、过敏试验情况及抢救准备工作是否落实等。
4、理疗科及针灸室查对制度
⑴各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。
⑵低频治疗时，查对极性、电流量、次数。
⑶高频治疗时，检查体表、体内有无金属异物。
⑷针刺治疗前，检查针数和质量，取针时查对针数和有无断针。
5、功能检查室（心电图、超声波等）
⑴检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
⑵诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
⑶发报告时， 查对科别、病房、姓名、性别。
6、药房查对制度
⑴配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。
⑵发药时，实行“四查、一交代”：
①查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；
②查对标签（药袋）与处方内容是否相符；
③查药品的质量、包装、标签和规格剂量等是否正确完好。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；
④查对姓名、年龄；
⑤交待用法及注意事项。门急诊配药窗口在发药时应呼叫病人姓名，讲清药品的名称、用法及用量。
⑶ 药剂人员必须认真负责，配方时应检查医师处方是否符合规格和规定。
⑷院内各科室领发药品时必须在发送前核对无误后才能发出。病区护士收到药篮后应当即点清药品和数量。
⑸各种制剂在配置时，必须有人复核，制核双方必须签字。中药配方及煎药，配方后和煎前必须有专人复核。
7、血库查对制度
⑴血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。
⑵发血时，血库人员要与领血人共同核对科别、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果，血瓶号、采血日期、血液质量等
8、供应室查对制度：
⑴在对器械、敷料包装时，应查对品名、数量、质量；
⑵对灭菌消毒要定期检查所用的压力、时间是否按规定执行，化学灭菌要查对溶液浓度，浸泡时间；
⑶送发时要查对名称、消毒日期及件数；
⑷收取或调换时要查对数量及有无破损等。
七、其他如营养室、太平间等直接或间接与病人及其诊疗工作有关的科室，应根据上述要求精神，制订本科室工作的核对制度。
八 值班、交接班制度
一、值班制度：
1、各科室在非办公时间及节假日须设有值班医师、备班医师。根据《执业医法》规定，各科室值班人员应有在我院执业注册医师医师担任，研究生、进修生、实习生及未在我院注册人员不得单独从事值班、会诊等医疗活动；值班医师应具有独立处理本科各种急诊的能力和水平;备班一般应由上级医师担任。
2、各科医师在值班时必须坚守工作岗位，履行职责，严肃认真地做好全面的医疗工作，以保证医疗质量。值班医师夜间必须在值班室，不得擅自离开，值班者如因有抢救、急会诊等工作确需短暂离开者，应将去向告知值班护士，并在黑板上注明去向。值班医师禁止外出，杜绝离岗现象。
3、值班医生要经常巡视病人，对病人的病情要重点了解。密切观察重危、手术后、待产及产后等病人的病情，及时予以处理，写好病情记录。做好值班时间内急诊入院病人的处理，并完成入院录。
4、值班医师在下班前，对新入院的急诊病人应做好急救医疗工作。如因故未能处理完毕时，应认真仔细地向接班医师交待清楚。
5、值班医师在医疗工作中如遇有困难或重大问题应及时向上级值班医师或总值班请示汇报。夜间休息时遇有护士或病人家属呼叫，应立即起来，诊视病人进行处理，严禁不诊视病人在床上开口头医嘱或电话遥控。
6、值班医师在第二天下班前，必须在规定查房时间内（节假日除外）对自己负责诊治的病人进行查房和必要的处理，办好交接班手续后才能下班。
7、值班医师不得临时换班，确因特殊情况不能值班者，应事先报告所属科负责人，妥善安排替班人员后才科离开。除确系不可抗拒因素外，值班时擅自不到岗者，按院纪院规作旷工处理。
二、交接班制度：
1、认真做好交接班工作，接班者未到岗前，交班者不得离岗。
2、交班前，应将重危、手术、新入院等特殊病人的病情和处理事项记入交班本，并做好交班工作。
3、每天集体交接班一次（即晨会），全体在班医护人员必须参加。先由交班者按交班簿或病史记录进行口头或书面交班，报告病人流动情况和新入院、危重、待产、手术前后、特殊检查等病人的病情变化。危重病人或有特殊情况的病人，必须进行床边交班（包括当天补液情况）。接班者如有疑问，应及时提出，交接清楚，以免贻误治疗或发生差错。接班后发生的一切问题，原则上应由接班者负责。科主任或护士长可以在会上对病区工作进行布置或安排。
4、对规定交班的毒、麻、限剧药品及医疗器械、贵重仪器等亦当面查验交清签字。
5、在集体交班时间外的交接班中，除一般情况外，对危重病人，当天手术病人及临产病人应作床头交班，对危重病人应作书面记录交接班，交接双方均应签名，以示负责。值班人员接班后应巡视病区病人，尤应详细观察危重病人。
三、其它医、护、技部门的值班、交接班应按上述精神执行或者按本部门制度细则执行。
九 分级护理制度
分级护理是住院病人基础护理的重要内容，直接反映出临床护理服务质量。护理等级分为特别护理、一、二、三级护理，并分别设有统一的标记，在“病员一览表”和床头牌显示，一级护理为红色；二级护理为蓝色；三级护理不做标记。
等级护理共分为4级，即特别护理（特别专护）、一级护理、二级护理和三级护理（普通护理）。病人入院后，由医生根据病情决定护理等级，下达医嘱，并分别在住院病人一览表和病人床头卡上设不同标记，提示护士根据医嘱和标记具体落实，护士长进行督促检查。下面分别讲一讲不同护理级别的不同要求。
一、特别护理
1、病情依据：
①病情危重、随时需要抢救和监护的病人。
②病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。
③各种严重外伤、大面积烧伤。
2、护理要求：
①设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品，器材，随时准备抢救。
②制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，并记录出入量。
③认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。
二、一级护理
1、病情依据：
①重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者、各种原因所致的急性失血及内出血。
②各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。
③瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。
2、护理要求：
①绝对卧床休息，解决生活的各种需要。
②注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理。
③严密观察病情，每15～30分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录。
④加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症。
⑤加强营养，鼓励病人进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜。防止交叉感染。
三、二级护理
1、病情依据：
①病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引，卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。
②年老体弱或慢性病不宜过多活动者。
③一般手术后或轻型先兆子痫等、骨牵引、瘫痪、生活不能自理者。
2、护理要求：
①卧床休息，根据病人情况，可在床上做轻度活动。
②注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每1～2小时巡视一次。
③做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症。
④给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。
四、三级护理
1、病情依据：
①轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。
②各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。
③可以下床活动，生活可以自理。
2、护理要求：
①可以下床活动，生活可以自理。
②每日测量体温、脉搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情况。
③督促病人遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视二次。
④对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导。
⑤进行卫生科学普及宣教工作，提高病人自我保健水平。
十 病历书写基本规范和管理制度
关于病历管理的有关规定
当前医疗纠纷、医疗诉讼增多，为了减少因病历管理所导致的问题和麻烦，落实卫生部、卫生局有关规定，切实做好病案管理工作，特制定以下规定：
一、借阅、复印病历的规定
1、病历归档病案室后原则上一律不外借，特殊情况如:
（1）本院医务人员及在本院实习的硕士研究生可在病案室内查阅、摘录病案。硕士研究生查阅需个人申请经导师批准。
（2）借再入院病人病案本院医师需带新入院病人的病案首页，对特殊病例如：疑难、罕见病案和死亡病人需讨论的病案，必须由申请科室科主任签名，经医务处批准办理借阅手续。
（3）对临床医师出科、定级考试者需科主任签字确认，医务处批准，结束及时归还。
如是在读研究生，应由科教处负责借阅及归还（归还日期最迟次日）。
2、在院病人有纠纷苗头或有医疗差错事故的病案应有专人专柜保管，没有医务处同意任何人不得随便借阅。出院病人凡涉及到医疗纠纷差错事故的病案，严格借阅范围，本院本科的医师经医务处同意后可借阅，用完及时归还给病案室。
3、外来人员调阅、复印、证实出院、在院病历事宜由医务处统一归口管理，各科室不得自行接待处理，外来人员指公安、检察、律师、保险、各市区社保工作人员等相关人员。
4、外来人员必须按照《医疗机构病历管理规定》中第十三条规定持有关有效介绍信及身份证明在医务处登记，登记后医务处进行安排。
5、有关科室指定高年资医师接待，医师在摘录病史时，要有法律意识，医务处盖章证明摘录医师的现有身份；病案内容摘录必须实事求是，指定医师仅仅进行客观解释，未经有关科主任或医务处（有纠纷者）同意，不得进行主观评判。
6、患者及家属复印病史按照《医疗机构病历管理规定》中第十三条规定持相关证件直接到病案室进行复制相应内容(可以复制的内容见第十五条)。在院病人的病案原则上不予复印，有特殊情况需复印者，应有患者或近亲属申请写明复印理由及复印内容，科室主任同意并签名，经医务处同意方可复印。
二、病历归档制度。
1、医师将出院病人病历完成后，交本病区护理部，由护士长或主班护士负责转交病案室同志，双方签字为据（由病案室同志去病房收）。
2、出院病人的病历必须在病人出院后第二个工作日内全部回收到病案室。
3、各级医师病历的审签必须在出院后5天内完成审签及各项医疗文件归档前完成，死亡病历不超过7天。
三、病历抽查制度
1、病历归档后，如发现有严重缺陷，将与科室及个人考核挂钩，确认为丙级病史的将从严处理。
2、由各临床科室质控医师每月10日后开始抽查上月的各科病史，并在17前完成。
3、各临床科室质控医师要认真按照第四版《病历书写规范》、《江苏省医院住院病历质量缺陷判定标准[2006] 》严格检查病历，不得敷衍了事、讲人情、互相打击报复。
四、未尽事宜，请参见《医疗机构病历管理规定》。
医疗机构病历管理规定
（2002年7月19日卫生部和国家中医药管理局
部务会讨论通过，自2002年9月1日施行）
第一条 为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。
第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第三条 医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。
第四条 在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
第五条 医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第六条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。
第七条 医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。
门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。
第八条 在医疗机构建有门（急）诊病历档案患者的门（急）诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。
在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门（急）诊病历应当收回。
第九条 医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。
第十条 在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。
第十一条 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
第十二条 医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：
（一）患者本人或其代理人；
（二）死亡患者近亲属或其代理人；
（三）保险机构。
第十三条 医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第十四条 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
第十五条 医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
第十六条 医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
第十七条 医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员通知负责保管门（急）诊病历档案的部门（人员）或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。
复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。
第十八条 医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。
第十九条 发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。
封存的病历可以是复印件。
第二十条 门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。
第二十一条 病案的查阅、复印或者复制参照本规定执行。
第二十二条 本规定由卫生部负责解释。
第二十三条 本规定自2002年9月1日起施行。
江苏省医院住院病历质量缺陷判定标准[2009]
项 目
缺 陷 内 容
扣分标准
基 本规 则
（1）字迹潦草难以辨认、不能通读
重度缺陷
（2）有两处以上明显涂改
重度缺陷
（3）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误
重度缺陷
（4）病历中有模仿他人或代替他人签名或签名潦草不能辨认
重度缺陷
（5）病历眉栏填写不完整
1
（6）表格病历填写有漏项
2
（7）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历
重度缺陷
病案首页
（8）缺科主任或主（副主）任医师签名
2
（9）缺主治医师或住院医师签名
2
（10）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷
1
（11）入院诊断未填写或填写有缺陷
2
（12）出院主要诊断选择错误
5
（13）药物过敏栏空白或填写错误
2
住院病历/入院记录
病 史
（14）主诉与现病史不能紧密结合
5
（15）现病史无鉴别诊断资料
5
（16）疾病发展变化过程描述不清
5
（17）缺重要的阴性症状记录
2
（18）既往史中缺与主要诊断相关内容
2
体格检查
（19）遗漏主要阳性体征
5
（20）缺有鉴别诊断意义的阴性体征
3
（21）需写专科情况的病历缺专科情况
2
（22）专科情况记录有缺陷
2
诊 断
（23）诊断不确切、依据不充分
重度缺陷
（24）主次排列颠倒
2
（25）其它主要疾病误诊、漏诊
5
病 程 记 录
与
护 理 文 件
（26）首次病程录未在患者入院后8h内完成，或对待诊、待查病历缺诊断讨论（鉴别诊断）或诊断讨论无针对性或无主治以上医师审签。
10
（27）未按规定时期书写病程记录
1
（28）主治医师查房记录无对新入、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论及审签
重度缺陷
（29）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人的病情分析和进一步诊疗意见及审签
重度缺陷
（30）医学院校附属医院无教学查房记录
2
（31）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录
5
（32）缺检查结果异常的分析及相应处理意见的记录
5
（33）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录
2
（34）缺会诊记录单或会诊不及时
2
（35）缺反映会诊意见执行情况的记录
2
项 目
缺 陷 内 容
扣分标准
病 程 记 录
与
护 理 文 件
（36）缺更改重要医嘱的理由的记录
3
（37）缺重要治疗措施的记录
3
（38）缺抢救病人的抢救记录
10
（39）确诊或治疗困难的病人无以科室为单位的疑难病例讨论记录或记录无明确的进一步诊疗意见或仅有床位医师和主持者发言记录
重度缺陷
（40）应讨论的手术病例无以科室为单位的术前讨论记录或记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求或仅有床位医师和主持者发言记录
重度缺陷
（41）缺手术病人的手术记录
重度缺陷
（42）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中
重度缺陷
（43）缺术后3天内上级医师查看病人的记录
3
（44）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗
重度缺陷
（45）慢性消耗性疾病患者缺临终前的救护记录
5
（46）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录或记录无死因分析和诊疗过程中的经验教训或仅有床位医师和主持者发言记录
重度缺陷
（47）缺传染病疫情报告记录
2
（48）病程记录与护理记录不一致
2
（49）医嘱单缺医师签名
2
知情同意书
（50）缺特殊检查〈治疗〉同意书或缺患者(近亲属)签名
重度缺陷
（51）缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺患者(近亲属)签名
重度缺陷
（52）特殊检查(治疗)、手术同意书等缺谈话医师签名
重度缺陷
（53）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的身份证明复印件
重度缺陷
（54）将特殊检查(治疗)、手术同意书擅自更改为“志愿书”等不规范格式
10
（55）病危患者无书面病危通知书
5
说明：
1.住院病历质量判定标准包括五个部分55项内容，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。
2.住院病历质量判定分轻度、中度、不合格三级：
（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为不合格病历 。
（2住院病历质量判定标准中列出了 18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历，即不合格病历。
3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数及其项目序号。
4. 各项标准分扣完为止，不进行倒扣分。
国家卫生部网站今天发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。
将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。
病历书写基本规范
第一章 基本要求
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章 门(急)诊病历书写内容及要求
第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第三章 住院病历书写内容及要求
第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
(十)书写入院记录的医师签名。
第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录的要求及内容：
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
(十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
(十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。
第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十七条 病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。
第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
第四章 打印病历内容及要求
第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
第五章 其他
第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。
第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。
第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。
第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。
第三十八条本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。
十一 术前讨论制度
一、根据江苏省《病历书写规范》规定：《江苏省医院手术分级管理规范（暂行）》规定的甲、乙类手术和特殊手术必须进行术前病例讨论。
二、一般由科（副）主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，参加会议人员由主持者决定，手术者、护士长、责任护士必须参加。
三、凡风险性很大的手术、截肢手术、新开展手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术时，讨论须由科（副）主任主持，手术医师、麻醉医师、护士长、责任护士及有关人员参加（情况特殊时可请院内外专家会诊）。
四、讨论前，经治医师应做好充分的术前准备，准备好病历、医疗影像、各辅助检查报告及查房用具等，同时将病情事先通知参加讨论的人员，疑难病例应提前一天请相关会诊科室会诊，使大家有所准备。
五、术前讨论内容包括诊断、手术适应症、术前准备、手术方案、术中及术后可能发生的问题及对策、必要的药品器械和设备的准备、伤病员家属及单位工作、知情同意等，制定出合适的手术方案、麻醉方案、并发症的观察与处理、抗菌药物应用方案、术后观察注意事项及护理要求等。
六、经治医师在术前讨论会上，应首先就上述内容筒明扼要地提出初步意见，然后逐一讨论研究，参加术前讨论人员，应认真检查伤病员，详细分析病情及辅诊资料，提出对手术方案的看法及术中、术后可能发生的问题及其对策。
七、主持者应根据讨论结果做好总结，积极做好思想、组织技术、物资等准备工作，如属特殊手术，按照规定填写手术审批单报医务科审察批准。
八、术前讨论应在手术前一天完成，会议经过由经治医师记录并整理，记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员的姓名、职称，术前准备情况，手术指征，手术方式，手术体位，入路，切口，手术步骤，术中注意事项，预后估计，麻醉和术中及术后可能出现的意外及防范措施。
九、术前讨论记录由记录者签名，主持人审签。
十二 手术管理制度
为了进一步增强全体医护人员的医疗安全意识及工作责任心，以确保手术质量和手术安全，根据江苏省三级医院管理工作的要求及评审标准，结合我院实际情况，特制定本规定：
一、各级医师均应重视和加强手术基本操作训练，严格执行操作步骤和规程，严格遵守手术室消毒隔离制度，严格执行无菌操作。
二、各级医师应根据《江苏省医院手术分级管理规范（暂行）》规定的手术范围开展相应的手术，并根据规定的要求做相应的审批手续。
三、手术前对病人必须进行认真细致的检查和讨论，明确诊断，严格掌握手术指征。
四、手术医师在术前必须向患者和/或家属详细说明疾病诊断、手术依据、手术方式、手术可能发生的意外和后果，在征得患者本人（特殊情况下为家属或委托人）同意手术后，并请患者本人（特殊情况下为家属或单位委托人）在手术同意书上签字，以表示理解谈话内容和手术危险性，同意手术。各科各级各类手术的术前谈话须由手术者或手术第一助手进行。
五、手术决定后应将手术日期、时间、手术者姓名（必须具体写名主刀、第一、第二助手姓名）、手术名称、麻醉方式等项目填写手术通知单，于手术前（至少前一天上午）通知手术室与麻醉科，以便事前作好充分准备，同时医嘱通知护士作好手术前后的护理准备。重大和疑难复杂手术，手术者（主刀和第一助手）应在手术前检查手术准备工作情况。对在手术中必须用的特殊器械﹑精密仪器﹑可能发生意外时的抢救器械、药品等应事先与手术室、麻醉科联系安排落实。
六、所有参加手术者，包括麻醉、护理人员应坚守岗位，各司其责，以严谨的科学态度和工作作风，执行各项有关规定。严禁在手术期间大声说笑、谈论与手术无关的事情。
七、在手术中如发生手术方案变更，应及时告知病人或委托人，经签字认可后，方能继续手术。在手术中如发生困难或疑问时，应及时请示上级医师解决。上级医师应立即前去会诊，不得拒绝或拖延时间。
八、在手术中如病人曾发生过意外情况，应先在手术室（或苏醒室）内严密观察，待病情平稳后再送入病区。并由手术者和麻醉人员陪同送回病房，向值班医师和护士交班，讲明注意事项。
九、手术后，手术者或第一助手应及时开出手术后医嘱，并在当班时间内把手术情况详细记载在手术记录单及病史记录上。
十、参加手术人员除特殊情况外，必须遵守手术时间，不得迟到，已决定的手术者和第一助手，未经科主任同意不得随意调换。
十一、手术中须作冰冻切片者，应事先与病理科联系。手术后标本应由专人负责保管送出。
十二、如遇工伤、交通事故或急诊手术病人无家属在场时，应立即和病人家属或者单位联系，如遇特殊情况，无法向病人家属或单位交待病情，应向科主任及医务处汇报（晚上向行政总值班汇报），以便采取相应的措施。
十三、对需急诊手术的病人，接诊医师首先应详细询问病史，认真体检，作必要的检验和辅助检查，一旦诊断明确又具备手术指征，应一面书写病史、术前小结、作好各项术前准备工作，同时向上级医师汇报，决不允许以任何理由推诿，以致贻误抢救时机。
十四、各类手术前，经治医师或手术者必须做好术前准备工作，术前准备包括以下几个方面。
1、病史和体检及必要的医技检查是否完整、可靠，有无重要遗漏。
2、术前器械、血源以及可能发生意外的应急准备是否充分。
3、术前备皮、胃管、导尿管的留置，灌肠等准备工作是否完成。
4、术前有无填写手术同意书。
5、必要的术前讨论、审批手续是否完整。
十五、凡遇下列情况，必须向领导或有关部门请示报告。
1、重大工伤、交通事故、需动员全院力量组织抢救者；涉及纠纷者；自杀者；外籍人员等。
2、重大、复杂、致残、再次手术及首次开展的新技术、新项目。
3、紧急手术，而病员家属和单位领导不在时。
4、手术期间发生意外情况，经及时抢救，仍可能给病人带来不良后果等。
江苏省医院手术分级管理规范(暂行)
为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医院和医师的手术管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》，结合医院分级管理和基本现代化医院的要求，参照有关资料，制定本规范。
一、手术分类
主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：
(一)甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。
(二)乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。
(三)丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。
(四)丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。
注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。
二、手术医师分级
根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
(一)住院医师
1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。
2、高年资历住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。
(二)主治医师
1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。
2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。
(三)副主任医师：
1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。
2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。
(四)主任医师
三、各级医师手术范围
(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。
(二)高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。
(三)低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。
(四)高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。
(五)低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。
(六)高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。
(七)主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。
四、手术审批权限
手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制和手术质量的关键。
(一)正常手术
1、甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处(科)备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务处(科)，由业务副院长审批。
2、乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处(科)备案。
3、丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。
4、丁类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。
5、开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。
(二)特殊手术
凡属下列之一的可视作特殊手术：
1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。
2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。
3、各种原因导致毁容或致残的。
4、可能引起司法纠纷的。
5、同一病人24小时内需再次手术的。
6、高风险手术。
7、外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。
8、大器官移植。
以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务处(科)审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。外藉医师的执业手续按国家有关规定审批。
此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。
注：已进行电脑管理手术通知单的医院需规定相应的签字手续。
五、各级医院手术范围
1、三级医院：三级医院是向含有多个地区的区域提供以高水平专科医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复服务并承担相应的高等医学院校教学和科研任务的区域性医疗机构；是省或全国的医疗、预防、教学和科研相结合的技术中心，是国家高层次的医疗机构，可完成甲乙丙丁各类手术，但应侧重甲乙类手术，应注意质量水平的提高，并重视围手术期的准备和处理。
2、二级医院：二级医院是向含有多个社区的地区提供以医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的地区性医疗机构，完成乙丙丁各类手术，侧重乙丙类手术，应注意质量水平的提高，并重视围手术期的准备和处理。二级甲等医院有条件的可开展部分甲类手术。
3、一级医院(乡镇卫生院)：是向一个社区提供基本医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗机构，完成丁类手术，并应注意其质量水平的提高；一级甲等医院经卫生主管部门批准，可开展部分丙类手术。
4、一级医院(卫生院)以下的外科、专科医疗机构的手术范围，由各市卫生行政主管部门认定。
专科医院手术范围，根据实际情况可以适当调正，但需报请市级卫生行政主管部门批准。
六、管理要求
1、各级医院和各级医师要严格执行“手术范围”，开展规定范围外手术由所在科室根据其实际工作能力和水平初定后报医院审核，并上报各市(区)卫生局批准后执行。对连续两年发生两起以上医疗事故的人员降一级执行，直至取消手术资格，并报主管局备案；重新恢复手术级别，经须医院和主管局考核后裁定。
2、乡镇卫生院(一级医院)具有副高以上技术职称的卫技人员所开展的手术，原则上按同级别人员标准相应降一个级别执行；是否具备相应的条件，需经各县(市、区)卫生局审核确定。
3、超范围手术需根据医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等综合考评合格后，经主管局审批同意方可进行。若遇紧急特殊情况，医院或医师超范围开展与职、级不相称的手术，需应邀请上级医院会诊并电话报请主管局批准后进行，术毕一周内补办书面手续。二级医院开展甲类手术，需报市卫生局批准后方可进行。科研性项目手术必须征得患者或家属同意。
4、超范围(医院、医师)手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，报主管局批准。申请批准时需提供以下材料：①《医疗机构执业许可证》原件和复印件；②医院相关科室、医护人员学历、职称、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况；③近二年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事故发生情况统计；④开展新手术的可行性论证报告；⑤人员进修学习情况；⑥是否有上级指导医师；⑦其他需要提供的资料。
各县(市、区)卫生局要在接到申请后组织专家进行资料审核、现场考察、评审验收，一般在15个工作日内予以书面签复。二级医院新开展甲类手术的，需经各县(市、区)卫生局初审后报各市卫生局审批。
5、各级医院未按本规范执行的，一经查实，将追究单位领导和科室负责人的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。
明确各级医院、各级医师手术范围，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者利益的有效措施，各级卫生行政部门、各级医院、各级医师必须严格遵照执行。
十三 、医疗技术准入制度
随着科学技术的迅速发展，新的医疗技术被广泛应用，我院各科积极开展新技术、新工作、新疗法。为确保此项工作符合相关的法律、法规的要求，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合我院实际情况，制定如下规定：
1、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度,包括下列项目:
(1)使用新试剂的诊断项目；
(2)使用二﹑三类医疗器械的诊断和治疗项目；
(3)创伤性的诊断和治疗项目；
(4)生物基因诊断和治疗项目；
(5)使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目；
(6)组织﹑器官移植技术项目；
2、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。
3、严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院拟开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医务处审核和集体评估。
(1)科室新开展在本院《医疗机构执业许可证》范围内的一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务处申请，由医务处组织审核和集体评估：
①科室及项目负责人的技术水平；
②医疗设备、设施的承担能力；
③拟开展新项目的风险及防范措施；
④院、科两级需要解决的实际问题；
⑤社会及经济效益。
(2)申请开展在本院《医疗机构执业许可证》范围外的或者需向卫生行政部门批准后才能开展的新技术(后简称“特殊技术”)必须提交以下有关材料：
①医疗机构基本情况(包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等) 以及医疗机构合法性证明材料复印件；
②拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况；
③拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程；
④拟开展探索使用技术项目的可行性报告；
⑤卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。
(3)特殊技术项目评估和申报：
①受理申报后由医务处进行形式审查，并看是否符合医疗卫生法律法规、部门规章及诊疗护理规范。
②首先由医务处依托科室质控小组，依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估；
③科室申报材料完善后15个工作日内由医务处组织医院质量管理委员会专家评审，并出具评估报告；
④由医务处向相应的卫生行政部门申报，由卫生行政部门组织审核，医务处负责联络和催促执业登记。
4、医务处负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展，协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。
5、项目开展后，由医务处会同相关职能部门进行复核﹑评估，根据评估结果医务处通知申请科室该项目扩展﹑暂缓或停止。
6、在实施有创的或者费用较大的新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。
7、违反本办法规定，未经批准而擅自开展的医疗技术项目，按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。
8、违反本办法规定的医师，按《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。
9、本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准入制度执行。
一、严格执行首诊医院、首诊科室、首诊医师负责制，第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底，不得以任何借口或方式推诿病员。
二、首诊医师对病员应以高度的责任心，须及时、认真对病人进行必要的检查，严密观察病情变化，作出初步诊断与处理，并认真书写病历。需要会诊者，首诊医师应写好病历、检查后请相关科室会诊及治疗。
三、对诊断已明确的病人应积极治疗或收住院治疗，尤其对诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。
四、首诊医师遇疑难病例，在诊断、治疗上有困难时应及时请上级医师指导。若本院诊治有困难，须经医务处（非上班时间，经院行政总值班）与有关医院联系，请求会诊。
五、牵涉多科室病员如复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。
六、两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务处或总值班协调解决，不得推诿。
七、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。如遇危重病人需抢救时，首诊医师抢救的同时应及时通知上级医师。
八、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，造成后果者应按医院有关规定予以处理。
二、 三级医师查房制度
一、主任（副主任）、教授(副教授)查房制度
1、每周查房1—2次，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加；节假日必须有副教授以上职称医生坚持查房。
2、解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法。
3、抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。
4、利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。
5、听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。
二、主治医师查房制度
1、每日查房一次，应有本病房住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。
2、对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。
3、对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。
4、对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。
5、疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排教授查房。
6、对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。
7、系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。
8、检查住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。
9、决定病人的出院、转科、转院等问题。
10、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。
三、住院医师查房制度
1、对所管的病人每日至少查房两次，即晨间查房及下班前巡视、，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。
2、对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。
3、及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。
4、向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。
5、检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。
6、做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。
四、各级医师对危重、大手术前后及特种检查后病人，应随时巡视、检查，掌握病情变化并及时予以处理。遇有疑难问题，应立即报告上级医师帮助解决。
五、查房要求
1、查房是对住院病人进行诊治工作的重要措施，是医疗工作中最主要和最常用的方法之一，是保证医疗质量和培训医务人员的重要环节，各级医务人员必须自觉遵守、服从查房制度。
2、查房时，各级医师必须严肃认真、细致负责，自上而下严格要求，认真负责地诊疗病人，严格把关，严格要求，在诊疗上要发扬民主，上级医生要以身作则，注意培养下级医良好的医疗作风。
3、任何人不能干拢和侵占查房时间（紧急抢救、会诊、任务、手术除外）。
4、规范查房人员行为：
⑴、查房人员必须注重维护个人形象，着装整洁，仪表庄重。
⑵各科室必须根据本科专业特点，统一装备查房器械，如听诊器（必备）、叩诊锤、眼底镜、额镜、手电筒等，统一配带方式。
⑶、查房时，上级医师站在病床右侧，经治医师携病历站在科主任后面，其他医师按职务、职称、资历顺序排列站在病床左侧，进出病房时，各级人员必须按序进出。
⑷、查房时必须环境安静，查房人员态度严肃认真，思想集中，不得交头接耳、打闹嬉戏或随意进出，不得靠坐病员床铺，不得接电话、会客，不得处理与查房无关的事务。
5、查房前准备
⑴、查房前，经治医师应认真准备好病历、医疗影像、各辅助检查报告及查房用具等。
⑵、护理人员要做好病房整顿，请陪护离开病室，关闭电视机，保持病区整洁、安静。
6、查房中要求
⑴、查房时，由经治医生汇报情况，主治医生分析病例，提出诊断治疗意见，上级医生根据情况做必要的检查、分析、指示。
⑵、查房时，管床医生必须携带所管病人的病历，以利上级医生了解病情、检查病历质量。
⑶、查房时，下级医师必须服从上级医生的领导，认真回答上级医生的提问，要求下级医师做床头笔记。
⑷、在不违反保护性医疗制度原则下，实行互动式教育，要对下级医师进行考查性提问。
7、保护性医疗
⑴、尊重病人隐私权及知情同意权，注意保护性医疗制度。
⑵、查房时，对病员要热情亲切，态度和蔼，耐心听取病人的主诉和意见，避免有碍病员的语言和举动。诊查病人时严谨详细，操作轻巧。
⑶、医疗查房一般在床旁，若分析讨论影响病人时可在病室外进行。
三 、 疑难病例讨论制度
一、疑难病例讨论是解决临床疑难病人的诊断、治疗难题及临床教学的重要方法，为保证我院的疑难重症病例讨论程序化、制度化，特制定本制度。
二、病例选择：疑难病例一般是指入院2周内不能确诊或治疗困难或疗效不佳的患者，需组织疑难病例讨论。紧急情况即刻组织讨论，非紧急的，在四十八小时内组织讨论。
三、各临床科室遇有上述患者，即刻报告科主任，决定讨论范围和时间，必要时报医务处，由医务处组织有关专家进行院内疑难病例讨论，同时也可应患者家属请求吸收院外专家参加。
四、讨论方式和讨论范围：
1、 全科病例讨论：由主治医师提出，科室主任主持，全科各级人员参加。
2、全院讨论或外院专家参加的讨论会，则由经治科室主任提出，医务处负责安排、组织，全院讨论由科主任主持；必要时由医务处或分管院长主持。
五、讨论程序：由主治医师详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，经主治医师以病例诊断、治疗为重点，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化，进行全面的分析和介绍，提出诊疗过程中的困难。参加专家需对患者病历、当前病情进行全面分析，应用国内外学术理论、专业新进展及针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，最后由讨论会主持者归纳总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。
六、经治科室讨论前应作好充分的资料准备。应先由住院医师与主治医师整理有关临床资料，全院讨论时应写出书面摘要发到有关会诊医师手中。
七、专家讨论对病情的分析，进一步诊疗方案，经治医生必须 认真记载在“疑难病例会诊讨论记录本”中，对有争议的学术观点不必记载在病程记录中（允许记录在科室保存的《疑难病例会诊讨论记录本》中）
八、讨论内容包括，病情分析，诊断意见，进一步检查意见，治疗方案，疗效分析及预后评估。
九、病程记录
1、讨论情况应及时摘要记入病程记录中，可另页书写，也可记录在病程记录中，内容包括：姓名，住院号，记录时间 ，讨论时间，主持人姓名及专业技术职务，参加人姓名及专业技术职务，讨论意见，签名等。
2、“讨论意见”栏简明扼要记录参加讨论人员的主要意见以及最终诊断，治疗意见 ，要求集中主题，归纳讨论总结性意见，讨论记录由经治医师书写，主持人审阅并签名
四 死亡病例讨论制度
一、为了规范死亡病例的讨论，及时总结经验、吸取教训，不断提高医疗技术水平，特制定我院死亡病例讨论制度。
二、凡死亡病例，一般应在一周内进行讨论，特殊病例，如死因不明、医疗纠纷、意外死亡和刑事案件等死亡病例应在二十四小时内进行讨论，尸检病例，待病理报告发出后一周内进行讨论。
三、死亡病例讨论会由科主任主持，参加人员由科主任决定，原则上科室全体医护人员参加，特殊情况必要时由医务处参与，请院内其他科室专业医师参加。
四、死亡病历讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析、死亡诊断及诊治中可能存在的缺陷等，与会人员认真分析讨论，总结诊治经验。吸取经验教育训，最后由主持者归纳小结。
五、死亡讨论内容包括：诊断、诊治经过、死亡原因、残废诊断，明确诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊、处理是否适时和及时、死亡原因和性质、应吸取教的经验教育训和改进措施。
六、为提高医疗技术和水平，促进医学的发展，凡属死因不明、家属有争议、特殊罕见病例，有科研价值及涉及法律时，均应尽量主动做好死者家属工作，争取尸体解剖。
七、死亡讨论制度要求：
1、讨论会要有完整记录，各科必须建设立专用死亡讨论记录本，在进行死亡病例讨论时 ，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。
2、死亡讨论记录本应指定专人保管，未经主管院长或医务处同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。
3、讨论情况应按时用病历专页记录，内容包括：讨论日期、主持人及参加讨论人员姓名、专业技术职称、讨论总结意见等，经治医师根据讨论发言内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附到病历上同时做好死亡病例的登记上报工作。
五 会诊制度
凡疑难病例诊断、治疗上有困难时或涉及其他专业问题时，应及时组织会诊。会诊是集思广益，发扬学术民主，共同解决病人诊治问题的重要措施，因此会诊时必须做到共同讨论，会诊者应以积极认真负责的态度参加会诊讨论。
一、科内会诊：
本病区或本科内会诊，由住院医师提出，经主治医师或主任医师同意，召集本病区或本科的医护人员参加（亦可结合疑难病例讨论会进行）。
二、科间会诊：
1、门诊病人需他科会诊者，门诊医师可直接将会诊要求、目的写在门诊病历上，由病人直前往所请科室门诊会诊，会诊医师应将详细检查情况和处理意见记录在门诊病历上，以便申请医师参考。属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊。
2、住院病人会诊由主治医师提出，经上级医师同意后填送会诊单，会诊单上应写明病情及会诊目的和要求，经上级医师盖章后送应邀科室。应邀科要在24小时内派医师前往会诊，申请会诊科应有医师接待会诊医师，以便共同讨论。会诊医师应将会诊意见，记录在会诊单上。会诊医师如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。
有些轻病人，需要专科会诊（如眼、耳鼻喉、口腔、妇产科等），与会诊医师联系后可自行持会诊单到专科会诊。
3、急诊会诊：凡住院病人需作急会诊者，非上班时间由值班医师提出，直接用电话联系相关科室；急诊室病人会诊时，凡无单独急诊值班医师的科室，用电话联系邀请病房值班医师。
凡危急病人需要立即会诊抢救时，被邀请人员应随请随到，不得超过8分钟。一般急会诊，不得超过15分钟。
会诊医师必须在病历上写明会诊时间（到分）。
三、全院会诊：
疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，经医务处同意，邀请有关医师参加。一般应提前1－2天将病情摘要、会诊目的、初拟会诊时间及邀请会诊人员报医务处。医务处最终确定会诊时间，并电话通知有关科室及人员。
会诊由申请科室的科主任主持，医务处参加，必要时主管医疗的医疗副院长参加，由主治医师报告病历，经治医师作详细会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。
四、院外会诊：
凡本院无法解决的疑难危重病人或由于本院缺科不能解决诊治问题时，可由科主任提出，由住院或主治医师填写“邀请院外会诊申请表格”，由科主任签字盖章后送医务处，由医务处联系解决。一般的院外会诊由申请科主治医师接待，院外大会诊时由科主任主持指定专人记录，必要时可请院领导或医务处派人参加。
紧急情况下，可由值班医师征得上级医师同意后直接电话与医务处（非上班时间与行政总值班）联系，然后再补写“邀请院外会诊申请表格”报医务处。
需转外院会诊者，经本科室科主任审签，医务处批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求，必要时可由该科医师携带病历，陪同病员到院外会诊。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。
五、外院要求我院会诊：
必须事先与医务处联系并同意，再由医务处与有关科室联系安排。各级医师未经医务处同意，不得私自接受外院会诊（包括手术）。各科在安排外出会诊任务时，应考虑被派医师的业务技术水平，以保证会诊质量。外出会诊应严格按照国家颁布的《医师外出会诊管理暂行规定》执行。
六、会诊医师资格：
一般由主治医师以上职称者担任，疑难病例或者全院会诊由副高及以上职称人员者担任。急会诊及值班情况下可由住院医师担任，门诊会诊由当时门诊医师承担。
严禁研究生、进修生、实习生及见习期医师等未在我院执业注册的医师单独会诊。
六 危重病人抢救制度
一、对危重病人实施抢救时必须发扬“救死扶伤，实行革命的人道主义”精神，全力以赴，统一指挥，明确分工，密切配合，严密观察，详细记录，迅速果断处理，抢救结束后要认真总结经验教训。
二、危重病人的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人，应及时报请医务处、护理部及分管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。主持抢救病人的科室，应向医务处填报危重病人报告单。
三、抢救工作要全力以赴，各科室（包括麻醉、药剂、检验等医技科室及后勤各部门）在技术、人力和物力上要给予充分的支援和保证。参加抢救的工作人员必须坚守岗位，严密观察病情，记录要及时详细，用药处置要准确，对危重病人要就地抢救，待病情稳定后方可移动，严格执行交接班制度。
四、对复合伤或夹杂多种疾病的抢救病人，要坚持先危后重、先重后轻的原则，先由威胁生命的主伤或主病科接诊抢救。对其他科的伤或病，由主治科负责邀请有关科参加抢救，严格执行首诊负责制。
五、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。
六、各科室病区和急诊室必须常备各种抢救药品和器械，指定专人保管，保持固定位置，定期检查，及时更新，确保抢救物品齐备完好。
七、平时要加强对医护人员抢救基本技能的训练。各科均须有本科的抢救技术常规，所有医护人员都要熟练掌握。
八、主持实施抢救的医师，要及时、认真向家属或单位介绍病情、抢救情况及预后，以期取得家属或单位的配合。
九、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，同时应向医务处、保卫处汇报，必要时报公安部门。
七 查对制度
一、为提高医疗制度、技术工作质量，确保病人安全，为防止医疗事故、差错的发生，特制定本制度，各科室必须严格执行。
二、医务人员必须严格执行查对制度，无论直接或间接用于病人的各种诊疗方法、各种药械及其生活用品（如药物、敷料、器械、压缩气体及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。
三、凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反映，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。
四、临床科室查对制度
1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）、诊断等。
2、医师在进行各种检查或治疗操作前，应核对病人姓名、性别、年龄、床号与部位。操作前必须全面检查器械用品等是否适宜及完好。
3、粘贴各种化验单及报告单时，要核对清楚病人的姓名、年龄、性别、床号、门诊或住院号、科室等，严防贴错。
4、执行医嘱时要进行“三查七对 ”：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。注射药要注意：（1）查药液是否沉淀及变质；（2）查有效期及配伍禁忌；（3）查针筒、针头是否锐利及漏水，安瓿是否有裂痕破损。
5、医嘱须查对后方可执行，执行医嘱时，不明白要核查清楚。口头医嘱、医嘱不全、未签名、未注明时间、剂量、用法者不执行。执行后一定要签字。
6、抢救时，对口头医嘱，护士要重复一遍后，方可执行。使用急救药及麻醉药时，须经二人核对。
7、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
8、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限制药时要经过反复核对；静脉给药时要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
9、输血
⑴护理人员在给病人配血、抽血、验血型时，必须核对病人姓名、性别、床号，领血前必须仔细核对并履行签字手续。
⑵输血前，应核对病人姓名、床号、血型（包括老血型）、种类、剂量、住院号、交叉实验单、反应卡、血袋号，需经两人核对无误后，方可输入。
⑶输血时须注意观察，保证安全。
10、医护人员在整理、抄录和执行医嘱时，必须认真、仔细、准确、及时，反对盲目执行医嘱，发现有不合理、错误或疑问时，应暂时停止，并及时向有关医师提出，待得到解决时再执行。
五、手术室查对制度
1、手术室接病人时，必须根据手术通知单，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志。
2、查对是否注射好术前用药及解大、小便。
3、手术护士、医师及麻醉人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。
4、有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。
5、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。手术切除的组织，原则上均应送病检。
6、使用麻毒限剧药物时，应仔细核对，并经二人复查后方可使用。
7、使用电灼前，医师应通知麻醉人员和护士并采取应有的安全措施。
8、各种注射完毕后，将安瓿留下，以备考察，待手术完毕后方可丢失。
六、有关科室查对制度
1、检验科查对制度
⑴采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。
⑵送验标本应新鲜，收集方法和安放容器应正确，标本容器上应有标记，检验单应逐项填写。
⑶收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、申请单号、标本数量和质量。
⑷经查对如标本不符合规定，标记和检验单字迹不清楚或可疑时，检验员可电话联系或要求重新提供或退回重办。
⑸检验时，查对试剂、检验项目、化验单与标本是否相符，并严格遵守操作规程。
⑹检验后，查对目的、结果，需检验者及审核者查对签字或盖章后方可发出报告。
⑺发报告，查对科别、病房。
⑻检验科应指定专人经常或定时检查试剂的准确性。
2、病理科查对制度
⑴收集标本时，查对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本、固定液。
⑵制片时，病理标本、切取组织块、制成腊块、玻璃片等均要标明病理号，制片后要与病理申请单及大体标本查对号码、病人姓名、科别；填写报告时，要仔细认真。
⑶发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。
⑷癌肿及疑难病例的报告单一定要经上级医师复核无误后再发出。
3、放射线科查对制度
⑴检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位及检查目的。
⑵发报告时，查对检查项目诊断、患者姓名、科室。
⑶放射线透视时如有疑问，应及时请上级医师核对；特种造影检查前要查对用药名称、浓度、剂量、过敏试验情况及抢救准备工作是否落实等。
4、理疗科及针灸室查对制度
⑴各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。
⑵低频治疗时，查对极性、电流量、次数。
⑶高频治疗时，检查体表、体内有无金属异物。
⑷针刺治疗前，检查针数和质量，取针时查对针数和有无断针。
5、功能检查室（心电图、超声波等）
⑴检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
⑵诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
⑶发报告时， 查对科别、病房、姓名、性别。
6、药房查对制度
⑴配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。
⑵发药时，实行“四查、一交代”：
①查对药名、规格、剂量、含量、用法与处方内容是否相符；
②查对标签（药袋）与处方内容是否相符；
③查药品的质量、包装、标签和规格剂量等是否正确完好。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；
④查对姓名、年龄；
⑤交待用法及注意事项。门急诊配药窗口在发药时应呼叫病人姓名，讲清药品的名称、用法及用量。
⑶ 药剂人员必须认真负责，配方时应检查医师处方是否符合规格和规定。
⑷院内各科室领发药品时必须在发送前核对无误后才能发出。病区护士收到药篮后应当即点清药品和数量。
⑸各种制剂在配置时，必须有人复核，制核双方必须签字。中药配方及煎药，配方后和煎前必须有专人复核。
7、血库查对制度
⑴血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。
⑵发血时，血库人员要与领血人共同核对科别、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果，血瓶号、采血日期、血液质量等
8、供应室查对制度：
⑴在对器械、敷料包装时，应查对品名、数量、质量；
⑵对灭菌消毒要定期检查所用的压力、时间是否按规定执行，化学灭菌要查对溶液浓度，浸泡时间；
⑶送发时要查对名称、消毒日期及件数；
⑷收取或调换时要查对数量及有无破损等。
七、其他如营养室、太平间等直接或间接与病人及其诊疗工作有关的科室，应根据上述要求精神，制订本科室工作的核对制度。
八 值班、交接班制度
一、值班制度：
1、各科室在非办公时间及节假日须设有值班医师、备班医师。根据《执业医法》规定，各科室值班人员应有在我院执业注册医师医师担任，研究生、进修生、实习生及未在我院注册人员不得单独从事值班、会诊等医疗活动；值班医师应具有独立处理本科各种急诊的能力和水平;备班一般应由上级医师担任。
2、各科医师在值班时必须坚守工作岗位，履行职责，严肃认真地做好全面的医疗工作，以保证医疗质量。值班医师夜间必须在值班室，不得擅自离开，值班者如因有抢救、急会诊等工作确需短暂离开者，应将去向告知值班护士，并在黑板上注明去向。值班医师禁止外出，杜绝离岗现象。
3、值班医生要经常巡视病人，对病人的病情要重点了解。密切观察重危、手术后、待产及产后等病人的病情，及时予以处理，写好病情记录。做好值班时间内急诊入院病人的处理，并完成入院录。
4、值班医师在下班前，对新入院的急诊病人应做好急救医疗工作。如因故未能处理完毕时，应认真仔细地向接班医师交待清楚。
5、值班医师在医疗工作中如遇有困难或重大问题应及时向上级值班医师或总值班请示汇报。夜间休息时遇有护士或病人家属呼叫，应立即起来，诊视病人进行处理，严禁不诊视病人在床上开口头医嘱或电话遥控。
6、值班医师在第二天下班前，必须在规定查房时间内（节假日除外）对自己负责诊治的病人进行查房和必要的处理，办好交接班手续后才能下班。
7、值班医师不得临时换班，确因特殊情况不能值班者，应事先报告所属科负责人，妥善安排替班人员后才科离开。除确系不可抗拒因素外，值班时擅自不到岗者，按院纪院规作旷工处理。
二、交接班制度：
1、认真做好交接班工作，接班者未到岗前，交班者不得离岗。
2、交班前，应将重危、手术、新入院等特殊病人的病情和处理事项记入交班本，并做好交班工作。
3、每天集体交接班一次（即晨会），全体在班医护人员必须参加。先由交班者按交班簿或病史记录进行口头或书面交班，报告病人流动情况和新入院、危重、待产、手术前后、特殊检查等病人的病情变化。危重病人或有特殊情况的病人，必须进行床边交班（包括当天补液情况）。接班者如有疑问，应及时提出，交接清楚，以免贻误治疗或发生差错。接班后发生的一切问题，原则上应由接班者负责。科主任或护士长可以在会上对病区工作进行布置或安排。
4、对规定交班的毒、麻、限剧药品及医疗器械、贵重仪器等亦当面查验交清签字。
5、在集体交班时间外的交接班中，除一般情况外，对危重病人，当天手术病人及临产病人应作床头交班，对危重病人应作书面记录交接班，交接双方均应签名，以示负责。值班人员接班后应巡视病区病人，尤应详细观察危重病人。
三、其它医、护、技部门的值班、交接班应按上述精神执行或者按本部门制度细则执行。
九 分级护理制度
分级护理是住院病人基础护理的重要内容，直接反映出临床护理服务质量。护理等级分为特别护理、一、二、三级护理，并分别设有统一的标记，在“病员一览表”和床头牌显示，一级护理为红色；二级护理为蓝色；三级护理不做标记。
等级护理共分为4级，即特别护理（特别专护）、一级护理、二级护理和三级护理（普通护理）。病人入院后，由医生根据病情决定护理等级，下达医嘱，并分别在住院病人一览表和病人床头卡上设不同标记，提示护士根据医嘱和标记具体落实，护士长进行督促检查。下面分别讲一讲不同护理级别的不同要求。
一、特别护理
1、病情依据：
①病情危重、随时需要抢救和监护的病人。
②病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。
③各种严重外伤、大面积烧伤。
2、护理要求：
①设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品，器材，随时准备抢救。
②制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，并记录出入量。
③认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。
二、一级护理
1、病情依据：
①重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者、各种原因所致的急性失血及内出血。
②各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。
③瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。
2、护理要求：
①绝对卧床休息，解决生活的各种需要。
②注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理。
③严密观察病情，每15～30分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录。
④加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症。
⑤加强营养，鼓励病人进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜。防止交叉感染。
三、二级护理
1、病情依据：
①病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引，卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。
②年老体弱或慢性病不宜过多活动者。
③一般手术后或轻型先兆子痫等、骨牵引、瘫痪、生活不能自理者。
2、护理要求：
①卧床休息，根据病人情况，可在床上做轻度活动。
②注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每1～2小时巡视一次。
③做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症。
④给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。
四、三级护理
1、病情依据：
①轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。
②各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。
③可以下床活动，生活可以自理。
2、护理要求：
①可以下床活动，生活可以自理。
②每日测量体温、脉搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情况。
③督促病人遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视二次。
④对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导。
⑤进行卫生科学普及宣教工作，提高病人自我保健水平。
十 病历书写基本规范和管理制度
关于病历管理的有关规定
当前医疗纠纷、医疗诉讼增多，为了减少因病历管理所导致的问题和麻烦，落实卫生部、卫生局有关规定，切实做好病案管理工作，特制定以下规定：
一、借阅、复印病历的规定
1、病历归档病案室后原则上一律不外借，特殊情况如:
（1）本院医务人员及在本院实习的硕士研究生可在病案室内查阅、摘录病案。硕士研究生查阅需个人申请经导师批准。
（2）借再入院病人病案本院医师需带新入院病人的病案首页，对特殊病例如：疑难、罕见病案和死亡病人需讨论的病案，必须由申请科室科主任签名，经医务处批准办理借阅手续。
（3）对临床医师出科、定级考试者需科主任签字确认，医务处批准，结束及时归还。
如是在读研究生，应由科教处负责借阅及归还（归还日期最迟次日）。
2、在院病人有纠纷苗头或有医疗差错事故的病案应有专人专柜保管，没有医务处同意任何人不得随便借阅。出院病人凡涉及到医疗纠纷差错事故的病案，严格借阅范围，本院本科的医师经医务处同意后可借阅，用完及时归还给病案室。
3、外来人员调阅、复印、证实出院、在院病历事宜由医务处统一归口管理，各科室不得自行接待处理，外来人员指公安、检察、律师、保险、各市区社保工作人员等相关人员。
4、外来人员必须按照《医疗机构病历管理规定》中第十三条规定持有关有效介绍信及身份证明在医务处登记，登记后医务处进行安排。
5、有关科室指定高年资医师接待，医师在摘录病史时，要有法律意识，医务处盖章证明摘录医师的现有身份；病案内容摘录必须实事求是，指定医师仅仅进行客观解释，未经有关科主任或医务处（有纠纷者）同意，不得进行主观评判。
6、患者及家属复印病史按照《医疗机构病历管理规定》中第十三条规定持相关证件直接到病案室进行复制相应内容(可以复制的内容见第十五条)。在院病人的病案原则上不予复印，有特殊情况需复印者，应有患者或近亲属申请写明复印理由及复印内容，科室主任同意并签名，经医务处同意方可复印。
二、病历归档制度。
1、医师将出院病人病历完成后，交本病区护理部，由护士长或主班护士负责转交病案室同志，双方签字为据（由病案室同志去病房收）。
2、出院病人的病历必须在病人出院后第二个工作日内全部回收到病案室。
3、各级医师病历的审签必须在出院后5天内完成审签及各项医疗文件归档前完成，死亡病历不超过7天。
三、病历抽查制度
1、病历归档后，如发现有严重缺陷，将与科室及个人考核挂钩，确认为丙级病史的将从严处理。
2、由各临床科室质控医师每月10日后开始抽查上月的各科病史，并在17前完成。
3、各临床科室质控医师要认真按照第四版《病历书写规范》、《江苏省医院住院病历质量缺陷判定标准[2006] 》严格检查病历，不得敷衍了事、讲人情、互相打击报复。
四、未尽事宜，请参见《医疗机构病历管理规定》。
医疗机构病历管理规定
（2002年7月19日卫生部和国家中医药管理局
部务会讨论通过，自2002年9月1日施行）
第一条 为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。
第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第三条 医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。
第四条 在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。
住院病历由医疗机构负责保管。
第五条 医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第六条 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。
第七条 医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。
门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。
第八条 在医疗机构建有门（急）诊病历档案患者的门（急）诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。
在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门（急）诊病历应当收回。
第九条 医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。
第十条 在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。
病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。
住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。
第十一条 住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
第十二条 医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：
（一）患者本人或其代理人；
（二）死亡患者近亲属或其代理人；
（三）保险机构。
第十三条 医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：
（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第十四条 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
第十五条 医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
第十六条 医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
第十七条 医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员通知负责保管门（急）诊病历档案的部门（人员）或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。
复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。
第十八条 医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。
第十九条 发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。
封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。
封存的病历可以是复印件。
第二十条 门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。
第二十一条 病案的查阅、复印或者复制参照本规定执行。
第二十二条 本规定由卫生部负责解释。
第二十三条 本规定自2002年9月1日起施行。
江苏省医院住院病历质量缺陷判定标准[2009]
项 目
缺 陷 内 容
扣分标准
基 本规 则
（1）字迹潦草难以辨认、不能通读
重度缺陷
（2）有两处以上明显涂改
重度缺陷
（3）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误
重度缺陷
（4）病历中有模仿他人或代替他人签名或签名潦草不能辨认
重度缺陷
（5）病历眉栏填写不完整
1
（6）表格病历填写有漏项
2
（7）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历
重度缺陷
病案首页
（8）缺科主任或主（副主）任医师签名
2
（9）缺主治医师或住院医师签名
2
（10）门（急）诊诊断未填写或填写有缺陷
1
（11）入院诊断未填写或填写有缺陷
2
（12）出院主要诊断选择错误
5
（13）药物过敏栏空白或填写错误
2
住院病历/入院记录
病 史
（14）主诉与现病史不能紧密结合
5
（15）现病史无鉴别诊断资料
5
（16）疾病发展变化过程描述不清
5
（17）缺重要的阴性症状记录
2
（18）既往史中缺与主要诊断相关内容
2
体格检查
（19）遗漏主要阳性体征
5
（20）缺有鉴别诊断意义的阴性体征
3
（21）需写专科情况的病历缺专科情况
2
（22）专科情况记录有缺陷
2
诊 断
（23）诊断不确切、依据不充分
重度缺陷
（24）主次排列颠倒
2
（25）其它主要疾病误诊、漏诊
5
病 程 记 录
与
护 理 文 件
（26）首次病程录未在患者入院后8h内完成，或对待诊、待查病历缺诊断讨论（鉴别诊断）或诊断讨论无针对性或无主治以上医师审签。
10
（27）未按规定时期书写病程记录
1
（28）主治医师查房记录无对新入、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论及审签
重度缺陷
（29）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人的病情分析和进一步诊疗意见及审签
重度缺陷
（30）医学院校附属医院无教学查房记录
2
（31）病情变化时无分析、判断、处理及结果的记录
5
（32）缺检查结果异常的分析及相应处理意见的记录
5
（33）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录
2
（34）缺会诊记录单或会诊不及时
2
（35）缺反映会诊意见执行情况的记录
2
项 目
缺 陷 内 容
扣分标准
病 程 记 录
与
护 理 文 件
（36）缺更改重要医嘱的理由的记录
3
（37）缺重要治疗措施的记录
3
（38）缺抢救病人的抢救记录
10
（39）确诊或治疗困难的病人无以科室为单位的疑难病例讨论记录或记录无明确的进一步诊疗意见或仅有床位医师和主持者发言记录
重度缺陷
（40）应讨论的手术病例无以科室为单位的术前讨论记录或记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求或仅有床位医师和主持者发言记录
重度缺陷
（41）缺手术病人的手术记录
重度缺陷
（42）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中
重度缺陷
（43）缺术后3天内上级医师查看病人的记录
3
（44）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗
重度缺陷
（45）慢性消耗性疾病患者缺临终前的救护记录
5
（46）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录或记录无死因分析和诊疗过程中的经验教训或仅有床位医师和主持者发言记录
重度缺陷
（47）缺传染病疫情报告记录
2
（48）病程记录与护理记录不一致
2
（49）医嘱单缺医师签名
2
知情同意书
（50）缺特殊检查〈治疗〉同意书或缺患者(近亲属)签名
重度缺陷
（51）缺手术（含扩大手术范围）同意书或缺患者(近亲属)签名
重度缺陷
（52）特殊检查(治疗)、手术同意书等缺谈话医师签名
重度缺陷
（53）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及被委托人的身份证明复印件
重度缺陷
（54）将特殊检查(治疗)、手术同意书擅自更改为“志愿书”等不规范格式
10
（55）病危患者无书面病危通知书
5
说明：
1.住院病历质量判定标准包括五个部分55项内容，每份病历均需逐项全面检查，不得漏项。
2.住院病历质量判定分轻度、中度、不合格三级：
（1）每份病历扣分≤15分为轻度缺陷，等同为甲级病历；扣分达16～30分为中度缺陷，等同为乙级病历；扣分≥31分为不合格病历 。
（2住院病历质量判定标准中列出了 18项病历质量重度缺陷，每份病历发生任何一项，则该份病历即为重度缺陷病历，即不合格病历。
3.检查中对已发现有一项重度缺陷的病历不得终止检查，仍需按标准逐项检查；每份病历检查结束应计算总扣分数和重度缺陷数及其项目序号。
4. 各项标准分扣完为止，不进行倒扣分。
国家卫生部网站今天发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。
将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。
病历书写基本规范
第一章 基本要求
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章 门(急)诊病历书写内容及要求
第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
第三章 住院病历书写内容及要求
第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。
(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。
3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。
(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。
(十)书写入院记录的医师签名。
第十九条再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。
第二十一条 患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。
第二十二条病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录的要求及内容：
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
(三)上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
(四)疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。
(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
(六)转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
(七)阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。
(八)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。
(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
(十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
(十四)麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。
(十五)手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。
(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
(十七)手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
(十八)术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
(二十)出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
(二十一)死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体到分钟。
(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
(二十三)病重(病危)患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。
第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
第二十六条特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第二十七条 病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。
第二十八条医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
第二十九条辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。
第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
第四章 打印病历内容及要求
第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
第五章 其他
第三十四条 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》(卫医发〔2001〕286号)的规定书写。
第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照《医疗机构管理条例实施细则》(1994年卫生部令第35号)有关规定执行。
第三十六条中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。
第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。
第三十八条本规范自2010年3月1日起施行。我部于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。
十一 术前讨论制度
一、根据江苏省《病历书写规范》规定：《江苏省医院手术分级管理规范（暂行）》规定的甲、乙类手术和特殊手术必须进行术前病例讨论。
二、一般由科（副）主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，参加会议人员由主持者决定，手术者、护士长、责任护士必须参加。
三、凡风险性很大的手术、截肢手术、新开展手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术时，讨论须由科（副）主任主持，手术医师、麻醉医师、护士长、责任护士及有关人员参加（情况特殊时可请院内外专家会诊）。
四、讨论前，经治医师应做好充分的术前准备，准备好病历、医疗影像、各辅助检查报告及查房用具等，同时将病情事先通知参加讨论的人员，疑难病例应提前一天请相关会诊科室会诊，使大家有所准备。
五、术前讨论内容包括诊断、手术适应症、术前准备、手术方案、术中及术后可能发生的问题及对策、必要的药品器械和设备的准备、伤病员家属及单位工作、知情同意等，制定出合适的手术方案、麻醉方案、并发症的观察与处理、抗菌药物应用方案、术后观察注意事项及护理要求等。
六、经治医师在术前讨论会上，应首先就上述内容筒明扼要地提出初步意见，然后逐一讨论研究，参加术前讨论人员，应认真检查伤病员，详细分析病情及辅诊资料，提出对手术方案的看法及术中、术后可能发生的问题及其对策。
七、主持者应根据讨论结果做好总结，积极做好思想、组织技术、物资等准备工作，如属特殊手术，按照规定填写手术审批单报医务科审察批准。
八、术前讨论应在手术前一天完成，会议经过由经治医师记录并整理，记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员的姓名、职称，术前准备情况，手术指征，手术方式，手术体位，入路，切口，手术步骤，术中注意事项，预后估计，麻醉和术中及术后可能出现的意外及防范措施。
九、术前讨论记录由记录者签名，主持人审签。
十二 手术管理制度
为了进一步增强全体医护人员的医疗安全意识及工作责任心，以确保手术质量和手术安全，根据江苏省三级医院管理工作的要求及评审标准，结合我院实际情况，特制定本规定：
一、各级医师均应重视和加强手术基本操作训练，严格执行操作步骤和规程，严格遵守手术室消毒隔离制度，严格执行无菌操作。
二、各级医师应根据《江苏省医院手术分级管理规范（暂行）》规定的手术范围开展相应的手术，并根据规定的要求做相应的审批手续。
三、手术前对病人必须进行认真细致的检查和讨论，明确诊断，严格掌握手术指征。
四、手术医师在术前必须向患者和/或家属详细说明疾病诊断、手术依据、手术方式、手术可能发生的意外和后果，在征得患者本人（特殊情况下为家属或委托人）同意手术后，并请患者本人（特殊情况下为家属或单位委托人）在手术同意书上签字，以表示理解谈话内容和手术危险性，同意手术。各科各级各类手术的术前谈话须由手术者或手术第一助手进行。
五、手术决定后应将手术日期、时间、手术者姓名（必须具体写名主刀、第一、第二助手姓名）、手术名称、麻醉方式等项目填写手术通知单，于手术前（至少前一天上午）通知手术室与麻醉科，以便事前作好充分准备，同时医嘱通知护士作好手术前后的护理准备。重大和疑难复杂手术，手术者（主刀和第一助手）应在手术前检查手术准备工作情况。对在手术中必须用的特殊器械﹑精密仪器﹑可能发生意外时的抢救器械、药品等应事先与手术室、麻醉科联系安排落实。
六、所有参加手术者，包括麻醉、护理人员应坚守岗位，各司其责，以严谨的科学态度和工作作风，执行各项有关规定。严禁在手术期间大声说笑、谈论与手术无关的事情。
七、在手术中如发生手术方案变更，应及时告知病人或委托人，经签字认可后，方能继续手术。在手术中如发生困难或疑问时，应及时请示上级医师解决。上级医师应立即前去会诊，不得拒绝或拖延时间。
八、在手术中如病人曾发生过意外情况，应先在手术室（或苏醒室）内严密观察，待病情平稳后再送入病区。并由手术者和麻醉人员陪同送回病房，向值班医师和护士交班，讲明注意事项。
九、手术后，手术者或第一助手应及时开出手术后医嘱，并在当班时间内把手术情况详细记载在手术记录单及病史记录上。
十、参加手术人员除特殊情况外，必须遵守手术时间，不得迟到，已决定的手术者和第一助手，未经科主任同意不得随意调换。
十一、手术中须作冰冻切片者，应事先与病理科联系。手术后标本应由专人负责保管送出。
十二、如遇工伤、交通事故或急诊手术病人无家属在场时，应立即和病人家属或者单位联系，如遇特殊情况，无法向病人家属或单位交待病情，应向科主任及医务处汇报（晚上向行政总值班汇报），以便采取相应的措施。
十三、对需急诊手术的病人，接诊医师首先应详细询问病史，认真体检，作必要的检验和辅助检查，一旦诊断明确又具备手术指征，应一面书写病史、术前小结、作好各项术前准备工作，同时向上级医师汇报，决不允许以任何理由推诿，以致贻误抢救时机。
十四、各类手术前，经治医师或手术者必须做好术前准备工作，术前准备包括以下几个方面。
1、病史和体检及必要的医技检查是否完整、可靠，有无重要遗漏。
2、术前器械、血源以及可能发生意外的应急准备是否充分。
3、术前备皮、胃管、导尿管的留置，灌肠等准备工作是否完成。
4、术前有无填写手术同意书。
5、必要的术前讨论、审批手续是否完整。
十五、凡遇下列情况，必须向领导或有关部门请示报告。
1、重大工伤、交通事故、需动员全院力量组织抢救者；涉及纠纷者；自杀者；外籍人员等。
2、重大、复杂、致残、再次手术及首次开展的新技术、新项目。
3、紧急手术，而病员家属和单位领导不在时。
4、手术期间发生意外情况，经及时抢救，仍可能给病人带来不良后果等。
江苏省医院手术分级管理规范(暂行)
为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医院和医师的手术管理，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》，结合医院分级管理和基本现代化医院的要求，参照有关资料，制定本规范。
一、手术分类
主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为：
(一)甲类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。
(二)乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。
(三)丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。
(四)丁类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。
注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。
二、手术医师分级
根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
(一)住院医师
1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。
2、高年资历住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。
(二)主治医师
1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。
2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。
(三)副主任医师：
1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。
2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。
(四)主任医师
三、各级医师手术范围
(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。
(二)高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。
(三)低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。
(四)高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。
(五)低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。
(六)高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。
(七)主任医师：熟练完成甲类手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。
四、手术审批权限
手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制和手术质量的关键。
(一)正常手术
1、甲类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处(科)备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务处(科)，由业务副院长审批。
2、乙类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处(科)备案。
3、丙类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。
4、丁类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。
5、开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。
(二)特殊手术
凡属下列之一的可视作特殊手术：
1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。
2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。
3、各种原因导致毁容或致残的。
4、可能引起司法纠纷的。
5、同一病人24小时内需再次手术的。
6、高风险手术。
7、外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。
8、大器官移植。
以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务处(科)审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。外藉医师的执业手续按国家有关规定审批。
此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。
注：已进行电脑管理手术通知单的医院需规定相应的签字手续。
五、各级医院手术范围
1、三级医院：三级医院是向含有多个地区的区域提供以高水平专科医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复服务并承担相应的高等医学院校教学和科研任务的区域性医疗机构；是省或全国的医疗、预防、教学和科研相结合的技术中心，是国家高层次的医疗机构，可完成甲乙丙丁各类手术，但应侧重甲乙类手术，应注意质量水平的提高，并重视围手术期的准备和处理。
2、二级医院：二级医院是向含有多个社区的地区提供以医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的地区性医疗机构，完成乙丙丁各类手术，侧重乙丙类手术，应注意质量水平的提高，并重视围手术期的准备和处理。二级甲等医院有条件的可开展部分甲类手术。
3、一级医院(乡镇卫生院)：是向一个社区提供基本医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗机构，完成丁类手术，并应注意其质量水平的提高；一级甲等医院经卫生主管部门批准，可开展部分丙类手术。
4、一级医院(卫生院)以下的外科、专科医疗机构的手术范围，由各市卫生行政主管部门认定。
专科医院手术范围，根据实际情况可以适当调正，但需报请市级卫生行政主管部门批准。
六、管理要求
1、各级医院和各级医师要严格执行“手术范围”，开展规定范围外手术由所在科室根据其实际工作能力和水平初定后报医院审核，并上报各市(区)卫生局批准后执行。对连续两年发生两起以上医疗事故的人员降一级执行，直至取消手术资格，并报主管局备案；重新恢复手术级别，经须医院和主管局考核后裁定。
2、乡镇卫生院(一级医院)具有副高以上技术职称的卫技人员所开展的手术，原则上按同级别人员标准相应降一个级别执行；是否具备相应的条件，需经各县(市、区)卫生局审核确定。
3、超范围手术需根据医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等综合考评合格后，经主管局审批同意方可进行。若遇紧急特殊情况，医院或医师超范围开展与职、级不相称的手术，需应邀请上级医院会诊并电话报请主管局批准后进行，术毕一周内补办书面手续。二级医院开展甲类手术，需报市卫生局批准后方可进行。科研性项目手术必须征得患者或家属同意。
4、超范围(医院、医师)手术的审批程序：由科室提出申请，经医院学术委员会讨论同意后，报主管局批准。申请批准时需提供以下材料：①《医疗机构执业许可证》原件和复印件；②医院相关科室、医护人员学历、职称、技术开展情况，设备、基础设施条件及日常技术质量考核情况；③近二年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事故发生情况统计；④开展新手术的可行性论证报告；⑤人员进修学习情况；⑥是否有上级指导医师；⑦其他需要提供的资料。
各县(市、区)卫生局要在接到申请后组织专家进行资料审核、现场考察、评审验收，一般在15个工作日内予以书面签复。二级医院新开展甲类手术的，需经各县(市、区)卫生局初审后报各市卫生局审批。
5、各级医院未按本规范执行的，一经查实，将追究单位领导和科室负责人的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。
明确各级医院、各级医师手术范围，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者利益的有效措施，各级卫生行政部门、各级医院、各级医师必须严格遵照执行。
十三 、医疗技术准入制度
随着科学技术的迅速发展，新的医疗技术被广泛应用，我院各科积极开展新技术、新工作、新疗法。为确保此项工作符合相关的法律、法规的要求，保证医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合我院实际情况，制定如下规定：
1、凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度,包括下列项目:
(1)使用新试剂的诊断项目；
(2)使用二﹑三类医疗器械的诊断和治疗项目；
(3)创伤性的诊断和治疗项目；
(4)生物基因诊断和治疗项目；
(5)使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目；
(6)组织﹑器官移植技术项目；
2、医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。
3、严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院拟开展的新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医务处审核和集体评估。
(1)科室新开展在本院《医疗机构执业许可证》范围内的一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务处申请，由医务处组织审核和集体评估：
①科室及项目负责人的技术水平；
②医疗设备、设施的承担能力；
③拟开展新项目的风险及防范措施；
④院、科两级需要解决的实际问题；
⑤社会及经济效益。
(2)申请开展在本院《医疗机构执业许可证》范围外的或者需向卫生行政部门批准后才能开展的新技术(后简称“特殊技术”)必须提交以下有关材料：
①医疗机构基本情况(包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等) 以及医疗机构合法性证明材料复印件；
②拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况；
③拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程；
④拟开展探索使用技术项目的可行性报告；
⑤卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。
(3)特殊技术项目评估和申报：
①受理申报后由医务处进行形式审查，并看是否符合医疗卫生法律法规、部门规章及诊疗护理规范。
②首先由医务处依托科室质控小组，依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估；
③科室申报材料完善后15个工作日内由医务处组织医院质量管理委员会专家评审，并出具评估报告；
④由医务处向相应的卫生行政部门申报，由卫生行政部门组织审核，医务处负责联络和催促执业登记。
4、医务处负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展，协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。
5、项目开展后，由医务处会同相关职能部门进行复核﹑评估，根据评估结果医务处通知申请科室该项目扩展﹑暂缓或停止。
6、在实施有创的或者费用较大的新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。
7、违反本办法规定，未经批准而擅自开展的医疗技术项目，按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。
8、违反本办法规定的医师，按《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。
9、本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准入制度执行。