黑塑料袋晒被子:从指南看TIA概念的演变及临床意义 - 论文天空网,代写论文,代写毕业论文,发表论文,职称...

从指南看TIA概念的演变及临床意义

          摘要:短暂性脑缺血发作(TIA)的概念从20世纪50年代提出至今已有50余年,随着临床研究的深入和神经影像学技术的进步,人们对TIA的认识发生了深刻的变化。美国心脏协会(AHA)、美国卒中协会(ASA)在2009年6月发表最新指南提出TIA是由脑、脊髓或视网膜局灶性缺血引起的短暂性神经功能障碍,且无急性脑梗死证据。本文对新指南进行了解读,并对TIA概念的演变进行了简单回顾,同时探讨这种演变的临床意义。
     关键词:脑缺血发作,短暂性,卒中 
     The Evolution and the Value of the Definition of Transient Ischemic Attack from the New Guideline　SUNXiao-pei.Depart-ment of Neurology,First Hospital of Dalian Medical University,Dalian116011,ChinaAbstract:There were 50 years passed since the definition of transient ischemic attack (TIA) was first established in 1950s.
    The traditional concepts of TIA have considerably changed with the improvement of clinical studies and the advance of neu-roimaging techniques.In June, 2009, American Heart Association, American Stroke Association published a new guidelinewhich considers that TIA is a transient episode of neurological dysfunction caused by brain,spinal cord or focal retinal is-chemia,without the evidence of acute infarction. This article will review the evolution of TIA’s concept and take some dis-cussion on the clinical significance of new definition.
    Key Words:ischemic attack, transient,stroke　　短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)是一种反复发作的局部脑供血障碍引起的短暂性神经功能缺损。从20世纪50年代提出其概念至今已有50余年,其概念也是几经修订,2009年6月,美国心脏协会(AHA)、美国卒中协会(ASA)发表了最新的指南,对TIA的临床定义进行了最新的更新和修订。
    本文对新概念进行了解读,并对TIA概念的演变进行了简单回顾,探讨其中所包含的临床意义,从而更好地对临床工作进行指导。
    1　TIA的传统定义及历史背景
    TIA的研究起自20世纪50年代,1951年美国神经病学家Fisher首先将“暂时出现的短暂的神经定位体征”命名为“短暂性脑缺血发作”[1],1975年美国国立卫生研究院(NIH)脑血管病分类修订版将TIA定义为“大脑局灶性或区域性缺血产生的神经功能的缺损症状,并在24小时内完全消失”[2]。这个标准的提出,在当时来说,具有重要的临床意义,几十年来一直影响着神经科医生对于TIA的认识和处理。
    随着医学的发展,尤其是神经影像学的高速发展,人们逐渐认识到这个单纯以时间基点(time-based)定义的传统概念存在许多不足与局限,如时间窗设置不合理、低估TIA的危害、将一些脑梗死误诊为TIA等,并且已经影响到临床医生对于TIA患者的诊断和治疗。
    2　美国TIA工作组对TIA定义的更新及临床意义2002年,由美国斯坦福大学医学院Albers等组成的TIA工作组提出了一种TIA的新定义,指出TIA是由局灶性脑或视网膜缺血所致的短暂性神经功能障碍,临床症状持续时间一般不①大连医科大学附属第一医院神经内科　辽宁大连　116011超过1小时,且无急性脑梗死证据  [3]。与传统定义相比,2002年定义主要做了以下两方面的修改:(1)将TIA的时间窗由24小时修改为临床证据相对较多的1小时。在一项对TIA患者的汇总分析中,研究者发现,60%的TIA在1小时之内缓解,只有14%是超过6小时缓解的 [4]。如果症状持续时间超过1小时,则临床上一般不诊断为TIA;(2)首次引入了组织学证据,以出现脑组织梗死作为排除标准。根据更新的TIA定义,那些有局灶性一过性脑缺血症状的患者,如影像学检查发现存在急性梗死病灶,则无论其临床症状持续时间长短,都不能诊断为TIA,而应诊断为卒中。
    与基于时间基点的传统TIA概念相比,2002年的定义保留了时间基点,并对其进行了修改,同时又引入了组织学基点(tis-sue-based),希望依据时间和组织学两方面来区分TIA与脑梗死。实际上,这是一个妥协的定义,在当时,新定义的制定者和大多数临床医生一样,受到传统定义影响非常深,舍不得将其完全抛弃,但同时又想纠正其本身的缺陷,因此新定义就在这样的背景下提出了。
    2002年定义推出后,得到了许多神经科医生的接受和欢迎,也改变了人们对于TIA的固有想法,对临床工作产生了积极的影响。例如对于一个正处于缺血发作的患者,医生可以观察1小时,如果症状仍不缓解,则可以按脑梗死处理,进行积极的溶栓治疗,而不是像以前需要在24小时后才能做出诊断,这就为早期溶栓提供了理论依据。
    随着研究的深入,人们发现,“1小时”与“脑梗死”仍然存在“无法调和”的矛盾,虽然多数的TIA确实在1小时内得以缓解,但1小时这个时间点并不能因此成为判断脑组织是否损伤的绝对标准。在症状持续时间小于1小时的TIA患者中,仍有