黄金龙游戏机:三叉神经周围支乙醇注射

 三叉神经周围支乙醇注射

    【名称】

三叉神经周围支乙醇注射（Alcohol Injection to the Peripheral Branches of the Trigeminal Nerve）

    【概述】

1903年Schl？sser首次介绍应用无水乙醇注射破坏三叉神经周围支，以阻断传导作用而止痛，已历近100年，为目前多数学者作为首选的外科治疗方法。

    【适应证】

（1）经药物治疗效果不满意或应用已失效的病人。
    （2）老年体弱难以耐受较大手术的病人。
    （3）患有高血压、心脏病或动脉硬化症等不宜手术的病人。
    （4）临床上难以确诊，需与其他面部疼痛疾病相鉴别的病人，可行普鲁卡因封闭。

    【禁忌证】

乙醇和普鲁卡因过敏，或多次周围支乙醇注射，逐渐失效者。

    【手术步骤】

（1）眶上神经注射：眶上神经经眶上切迹或眶上孔穿出。眶上切迹位于眶上缘中、内1/3交界处，沿眶上缘即可摸到。皮肤作浸润麻醉后，将针头经皮下缓缓刺入眶上切迹内（图1），当病人感到分布区有放射性疼痛时，则表明已刺中神经。固定好针头，缓慢注入0.3ml普鲁卡因，分布区有麻木感时，首次用无水乙醇0.3~0.5ml注入。观察片刻，如疼痛区未完全麻木，可再注射，或调整注射针头后再注入无水乙醇，但总量不超过1ml。术后可出现眼睑肿胀。应注意注射勿过浅，乙醇量勿过多，以防发生皮肤坏死。
    （2）眶下神经注射：眶下神经经眶下孔穿出，眶下孔位于眶下缘中点下1cm处，其管腔由上后外向下前内倾斜。术中最好用一颅骨标本作对照。皮肤进针点在眶下缘中点下2cm稍内处（用手指压迫有串痛感），针尖刺入孔内时有失空感，进针深约0.5cm为宜（图2）。先注入普鲁卡因0.3ml，然后固定针头，注入无水乙醇0.5~0.7ml。穿刺时应用左手食指压于眶下缘，以免针头刺入眶内。注射前应回抽一下，有气时说明刺入上颌窦，应将针退回或重新穿刺。如有血则应拔针，局部加压止血后，重新穿刺。
     （3）上颌神经注射：上颌神经由圆孔出颅腔入翼腭窝。病人取侧卧位，病侧向上。用腰椎穿刺针，针体上套一可移动的橡皮片置于5cm处，以示穿刺后进针深度。皮肤进针点在颧弓中点下1cm相当于耳屏前2.5~3cm处。穿刺针越过下颌切迹深入，一般均指向同侧外眦方向，即针头稍向上前，与纵轴呈115°角，与横轴呈115°角（图3），深约4.5cm，触及翼板后，将针退出少许，然后逐渐向前移动针尖，直至越过翼板进入翼腭窝，即可达上颌神经通过圆孔出颅处。刺中神经可出现上颌神经分布区内疼痛，先注入普鲁卡因0.3ml，检查面部感觉及同侧眼球活动与瞳孔，如有眼球运动障碍或瞳孔散大，说明已刺入眶内，应立即退针调整方位。针尖位置正确后，待痛消失，再注入无水乙醇1ml。
    （4）下颌神经注射：下颌神经由卵圆孔出颅腔。穿刺时取侧卧位，进针点与上颌神经注射相同。穿刺针越过下颌切迹后深入后，进针方向与横轴呈90°角，与纵轴呈115°角（图3），深约4.5~5cm，于翼板后方触及颅底，即是卵圆孔附近下颌神经出颅处。在分布区内有疼痛，即示刺中神经。如穿刺方向偏前，可刺及耳颞神经，引起耳前方疼痛。穿刺方向偏后，可刺及耳咽管，引起耳深部疼痛，刺入过深时可致咽壁麻痹。如进入颅内可见有脑脊液，引起同侧第7、8颅神经麻痹，因此深度不宜越过5cm，注乙醇前必须回抽，无血和脑脊液方可缓慢注药。如无水乙醇注入耳咽管，可致中耳炎；注入蛛网膜下腔可引起头晕、恶心、呕吐、共济失调和第7、8颅神经损伤，所以在注射时要缓慢，边注边询问病员有何感觉和观察反应，有变化立即停止注药，给予对症处理。无水乙醇总量不超过1~1.5ml。

    　　　　　　　　　　　　　图1
    

    　　　　　　　　　　　　　图2

    　　　　　　　　　　　　　图3　1－上颌神经穿刺方向；2－下颌神经穿刺方向

    【术中注意要点】

（1）进针前，找准穿刺点，掌握刺入方向和深度；
    （2）穿刺准确，当针尖刺中神经支时，出现痛区的电击样感觉，注入普鲁卡因时病人面部疼痛消失，再注射无水乙醇成功率高；
    （3）为了避免注射发生意外，在准备注射普鲁卡因和无水乙醇以前，穿刺针固定好连接注射器，回吸时无血液、脑脊液或空气时才可进行。

    【术后处理】

（1）乙醇注射后拔出穿刺针，穿刺点涂乙醇消毒，敷盖无菌敷料并以胶布固定，24h后去掉敷料。
    （2）穿刺局部肿胀，先冷敷，翌日改热敷。

    【主要并发症】

（1）穿刺点局部出血肿胀；
    （2）穿刺局部皮肤缺血，甚至坏死；
    （3）眼球运动神经麻痹，穿刺过深或乙醇进入脑底蛛网膜下腔所致。