《温病条辨》对三焦治湿热法的研究

《温病条辨》明确将温病划分为温热与湿热两大类，湿热类涉及病种有暑温、伏暑、湿温、温疟等，其治 湿之法紧密结合三焦辨证，形成了系统完备的治湿理 论。

1 上焦湿热辛宣开上 湿热之邪在上焦，针对湿邪困阻，肺气失宣，主以 轻宣肺气，化湿泄浊，尤善用杏仁达宣气化湿之效。 1．1 解表化湿适用于暑湿或湿热邪气侵袭体表者。 手太阴暑温初起无汗，治以新加香薷饮清暑解表，清热 化湿(上焦篇第24条)。太阴伏暑邪在气分而表实 者，见“舌白口渴，无汗”，治以银翘散去牛蒡元参加杏 仁滑石方(上焦篇第38条)。

1．2 宣气化湿以轻苦微辛，芳香宣化之品，宣通肺 气，透热化湿的治法。吴鞠通言“肺病湿则气不得 化”，通过轻宣肺气以达调畅气机解除湿郁之目的。 湿温初起邪在卫气证。“惟以三仁汤轻开上焦肺 气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。” (上焦篇第 43条)杏仁苦温，宣畅上焦肺气，属开上；白蔻仁辛温， 芳香化湿，行气宽中，宣畅脾胃，转枢中焦，属畅中；薏 苡仁甘淡寒，利湿清热而健脾，疏导下焦，使湿从小便 而去，属渗下。吴鞠通以三仁分入三焦，宣发肺气以开 水源，燥湿化浊以复脾运，淡渗利湿以疏水道，使气机 宣畅，湿祛热清。同时配伍滑石、通草、竹叶、厚朴利 湿、燥湿。合之集芳香化湿、淡渗利湿、苦温燥湿于一 体，芳香辛散，宣化表里之湿。 暑温后期余邪留于肺络证。上焦篇第27条：“-T-- 太阴暑温，发汗后，暑证悉减。但头微胀，目不了了，余 邪不解者，清络饮主之。”自注言：“既日余邪，不可用 眠恶梦，面赤目红，口苦舌糜，颜面疔疮，小溲黄赤灼 热，舌红尖赤、苔黄、脉数有力等。治宜泻火清心，潜阳 益阴。方选泻心汤、朱砂安神丸合知柏地黄丸化裁，药 用：大黄、黄连、黄芩、当归、甘草、生地、栀子、竹叶、知 母、黄柏、山药、山茱萸、丹皮、丹参、泽泻等。 6 精亏火旺型 虚火内生，乃百病之源，虚火越甚阴精越亏，阴精 愈亏虚火愈甚。综观众多性功能障碍患者，其初乃纵 欲无度，房事劳伤，意淫不辍或诸多内外之因导致阴精 亏损为其本，虚火翻腾不息走窜诸多脏腑为其标，日渐 终致精室受损而阴器不用为其病理变化之结果。本证 收稿日期：2008—07—07 作者简介：g-淑枫(1972一)，女，天津人，副教授，博士，主要从事中医温 病学的教学及l临床研究。 型多见于诸因之劳之伤者 J。 临床表现为阳举不坚或阳兴即泄，或梦遗频繁，常 伴有潮热盗汗，虚烦少寐，头晕目眩，腰酸膝软，口干咽 燥，五心烦热，尿赤便秘，舌红苔少，脉细而数。治当滋 养阴精，潜藏虚火。方宜大补阴丸、二至丸合左归丸加 减。药用熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、怀牛 膝、鹿角胶、龟板、知母、黄柏、墨旱莲、女贞子、车前子、 牡丹皮、佛手等。 参考文献 [1] 王劲松，曾庆琪，徐福松．早泄辨治七法[J]．四川中医，2005，23 (1)：11． [2] 王劲松，王晓虎，徐福松．试论精室与脏腑[J]．辽宁中医杂志， 2006，33(11)：1411． [3] 王劲松，曾庆琪，徐福松．遗精辨治七法[J]．辽宁中医杂志，2008， 35(2)：206． [4] 王劲松，曾庆琪，徐福松．阳痿辨治9法[J]．中医杂志，2004，45 (7)：548． · 372· 重剂明矣。只以芳香轻药，清肺络中余邪足矣。”方中 以鲜荷叶、鲜扁豆花、鲜银花等，芳香化湿，轻宣肺气。 类似方剂另有清络饮加甘桔甜杏仁麦冬汤(上焦篇第 28条)、清络饮加杏仁薏仁滑石汤(上焦篇第32条)二 方，皆选杏仁利肺气化湿浊。 此外，吴鞠通治湿温发哕的宣痹汤(上焦篇第46 条)，太阴湿温喘促的千金苇茎汤加杏仁滑石汤(上焦 篇第47条)，肺疟的杏仁汤(上焦篇第52条)，暑湿弥 漫三焦的三石汤(中焦篇第41条)，湿热并重的杏仁 滑石汤(中焦篇第42条)，湿浊蒙窍机窍不利的三香 汤(中焦篇第55条)皆体现了其宣气化湿的思想。

1．3 蠲饮和中利肺泻湿 适应于暑温湿盛，兼有水 湿痰饮证。上焦篇第29条：“两太阴暑温，咳而且嗽， 咳声重浊，痰多不甚渴，渴不多饮者，小半夏加茯苓汤 再加厚朴杏仁主之。”此由暑湿犯于肺脾，选《金匮要 略》中具蠲饮和中治支饮呕吐的小半夏加茯苓汤化 裁，杏仁、厚朴分别针对肺失宣降和脾为湿困而设，具 “利肺泻湿”之效。

2 中焦湿热辛苦畅中

2．1 辛开苦降辛开苦降法，指辛温以开湿郁，苦降 以清降胃热的治法。此法苦辛并进，顺应脾胃升降，能 分解中焦湿热，是此期主要治疗大法。 辛开苦降，清热化痰：阳明暑温水结在胸证。中焦 篇第38条：“脉洪滑，面赤身热，头晕，不恶寒，但恶 热，舌上黄滑苔，渴欲凉饮，饮不解渴，得水则呕，按之 胸下痛，小便短，大便闭者，阳明暑温，水结在胸也，小 陷胸汤加枳实主之。”由于热邪与痰湿结于胸脘，故取 黄连苦寒清热，栝蒌辛开行气，宽胸化痰，半夏辛温燥 湿化痰，降逆止呕，枳实辛散苦降化痰散结，四药合用 辛开苦降，清热化痰。 辛开苦降，开结除痞：主要以半夏泻心汤加减治 疗。暑温心下痞证，中焦篇第39条：“阳明暑温，脉滑 数，不食不饥不便，浊痰凝聚，心下痞者，半夏泻心汤去 人参、干姜、大枣、甘草，加枳实、杏仁主之。”由于暑热 兼挟痰湿阻于中焦气分，气机郁结，浊痰凝聚心下成 痞，用辛开苦降的半夏泻心汤，清邪热化痰湿，减健脾 和胃甘温辛温的参、姜、草、枣，加枳实、杏仁行气开痞， 理肺降气。实取半夏之辛，芩连之苦，枳杏之降，合之 湿痰得化，暑热得除，痞满塞滞得解。 湿温心下痞证，中焦篇第64条：“阳明湿温，? ? 呕甚而痞者，半夏泻心汤去人参干姜大枣甘草加枳实 生姜主之。”此由邪热内陷，湿热与饮邪交阻于中，胃 气失却和降所致，以半夏泻心汤去参、姜、枣、草，加枳 实、生姜益胃行气除满消痞。 疟病胃阳损伤而胃阴不足证，中焦篇第77条： “疟伤胃阳，气逆不降，热劫胃液，不饥不饱，不食不 便，渴不欲饮，味变酸浊，加减人参泻心汤主之。”黄 连、枳实、干姜、生姜合之辛开苦降，既能温中泄热，又 能清化湿热，人参以救阳，牡蛎以镇逆。 另有疟邪结于心下气分致痞的泻心汤(半夏泻心 汤去甘草、大枣，加枳实，中焦篇第74条)；湿温邪陷 神识如蒙人参泻心汤加自芍(黄连、黄芩、干姜、枳实、 人参、白芍，中焦篇第54条)。 辛开苦降，降逆止哕：湿热气壅为哕证，中焦篇第 57条：“阳明湿温，气壅为哕者，新制橘皮竹茹汤主 之”，以橘皮、姜汁苦辛通降，竹茹清胃热，柿蒂入胃以 降逆，合之苦辛通降。 辛开苦降，泄热降逆：太阴脾疟热聚心胸证，中焦 篇第79条：“太阴脾疟，寒起四末，不渴多呕，热聚心 胸，黄连白芍汤主之。”由于湿邪困阻脾气不运见四末寒；热聚胸脘，胃气上逆，则呕恶频繁，此为中土病而肝 木来乘。方以两和肝胃为主，以芩、连之苦清胃清肝，

以半夏、枳实、生姜之辛宣气化湿、和胃止呕，自芍敛肝 脾之阴。合之寒温苦辛，泄热降逆。 辛开苦降，调畅脾胃：湿热阻于三焦，升降失司证。 吴鞠通制五加减正气散(中焦篇58～62条)，均用藿 香、厚朴、茯苓、陈皮芳香化湿，疏利中焦。肺气不利， 食滞胃脘者，加大腹皮、杏仁、茵陈、六曲、麦芽成一加 减正气散；湿郁经络者，加防己、薏苡仁、豆卷、通草成 二加减正气散；肺气不宣，湿郁化热见舌黄脘闷者，加 杏仁、滑石成三加减正气散；

湿困脾阳寒湿者加草果、 楂肉、神曲成四加减正气散；湿伤脾阳泄泻，加大腹皮、 谷芽、苍术成五加减正气散。 辛开苦降，分解湿热：湿热胶结中焦证。中焦篇第 63条：“脉缓身痛，舌淡黄而滑，渴不多饮，或竟不渴， 汗出热解，继而复热”。对此“发表攻里，两不可施”， “徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”，当湿热两清，治 以黄芩滑石汤。黄芩苦寒清热燥湿；白蔻仁、大腹皮辛 温宣气、行气化湿；滑石、茯苓皮、猪苓、通草甘寒甘淡 渗健脾，合之辛开苦降，分解湿热。

2．2 通络化湿 适用于湿热留滞经脉痹症。中焦篇 第65条，“湿聚热蒸，蕴于经络，寒战热炽，骨骱烦疼， 舌色灰滞，面目痿黄，病名湿痹。宣痹汤主之”，以杏 仁开肺气化湿；防己、薏苡仁清经络之湿热，除痹痛；蚕 砂祛风湿，化湿浊；滑石利窍而清热中之湿；半夏辛温 通降以行水湿；栀子、连翘清气热；赤豆清血分湿热；痛 甚加片子姜黄、海桐皮宣络止痛。全方宣通清利经络 湿热。 3 下焦湿热甘淡渗下 指淡渗利湿法，适用于水湿壅盛所致的泄泻清稀、 小便不利、水肿等症。 湿热困遏三焦小便不通神昏证。中焦篇第56条： “吸受秽湿，三焦分布，热蒸头胀，身痛呕逆，小便不 通，神识昏迷，舌白渴不多饮。”因湿热浊邪阻于下焦， 小便不通，浊邪无以外泄，而上蒙清窍。“先宜芳香通 神利窍，安宫牛黄丸，继用淡渗分消浊湿，茯苓皮汤。” 以茯苓皮汤(茯苓皮、猪苓、生薏苡仁、白通草、淡竹 叶、大腹皮)分利下焦湿浊之邪。 湿邪郁结下焦大便不通而湿浊上蒙者。

下焦篇第 55条：“湿温久羁，三焦弥漫，神昏窍阻，少腹硬满，大 便不下，宣清导浊汤主之。”因湿郁肠道气机闭塞不 通，湿浊进而上蒙清窍。方以茯苓、猪苓利小便，寒水 石清热利湿，晚蚕砂、皂荚子通大便，合之祛湿荡涤肠 中湿浊。 4 结论 湿邪以三焦为通路，流布而渐及全身。薛生白曾 指出“湿多热少则蒙上流下，当三焦分治”(《湿热病 篇》)。吴鞠通指出：“湿温较诸温，病势虽缓而实重。 上焦最少，病势不甚显张。

中焦病最多湿在上焦者主以轻宣，尤重宣肺气化湿，体 现其“治上焦如羽，非轻不举”的思想，常用杏仁、藿 香、桔梗、豆豉等；湿在中焦者主以辛开苦降，此乃受仲 景之法启示，灵活化裁，运用于湿热治疗；湿在下焦以 淡渗，通利水道，趋湿于外，此乃治湿必用之法。吴氏 治湿往往三法并用，三焦分利，开上、畅中、渗下，以杏、 朴、苓为其代表，其治湿热之法，可谓是集历代治湿之大成。