九乡新闻网鸣雏r18漫画汉化:胸外科手术总论
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胸外科手术总论
【名称】
胸外科手术总论
【术前准备】
1．术前评估（Preoperative Assessment）
胸外科手术具有一定的风险，对胸外科患者进行术前评估十分重要。除对病变的性质、程度、手术切除的范围等进行比较准确的评估外。还要对营养状况、年龄及全身各主要器官的功能进行评估，以决定能否耐受手术和预测手术后可能出现的并发症。其中对胸外科手术影响最大的是呼吸、循环系统，故对心肺功能的术前评估尤为重要。
（1）肺功能评估
胸外科手术对肺功能造成直接的影响。首先，开胸致胸壁急性损伤，导致第1秒用力呼气量（FVE1）和肺活量的急剧降低。术后早期肺活量下降25%，要到4~6周后才能恢复。胸内手术操作对肺的挤压也会引起一些病理生理变化，包括肺顺应性降低和弥散面积缩小，呼吸做功增加，储备功能降低。各种肺切除均不同程度减少肺通气容积和肺血管床，都会引起肺功能储备量减少，特别是一侧全肺切除时肺功能损失最大。当然对于肺功能良好，储备功能正常的人，即使一侧全肺切除，也不致于造成较大影响。对于有严重慢性阻塞性肺疾病以及其他胸部疾病，伴肺功能严重低下者，胸外科手术后可发生急性或慢性呼吸衰竭，严重时可导致死亡。因此，术前应正确评估患者的肺功能，看能否耐受胸外科手术，以期减少并发症，提高手术的安全性。目前开胸手术对肺功能的要求没有绝对标准，且在逐渐放宽。综合国内外多数学者的经验，以下肺功能检查指标可作为开胸参考。
常规肺功能检查：是开胸手术前必不可少的检查项目，是对术后可能发生呼吸衰竭的初步估计，其中以最大通气量（MVV）和FVE1最为重要。MVV＞60%、FVE1＞60%，无手术禁忌；MVV＞50% 、FVE1＞50%，可行全肺切除；MVV＞40%、FVE1＞40%，可行肺叶肺段切除；MVV、FVE1均＜30%，应禁忌开胸手术。
近年来对肺一氧化碳弥散量（DLCO）引起重视，认为DLCO＞60%预计值，手术较为安全。DLCO不仅可预计肺部并发症，还是预计术后心脏并发症的重要参数。
血气分析：PaO2＜6.67kPa（50mmHg）或有高碳酸血症即PaCO2＞6.0kPa（45mmHg）提示有慢性呼吸衰竭，不宜行肺切除手术。
肺部肿瘤对肺功能有一定影响，在评估肺部肿瘤患者的肺功能时应将这一因素考虑在内。肺部肿瘤对肺功能的影响取决于肿瘤生长的部位、大小及侵犯的范围。中央型肺癌如造成阻塞性肺炎或肺不张，可导致相应部位的肺功能受损。周围型肺癌一般对肺功能的影响较小。
非常规肺功能检查：对肺功能低于正常标准者，还须进一步行非常规肺功能检查。包括分侧肺功能测定、支气管舒张试验、放射性核素定量肺扫描（RQLS）、心肺运动试验等，其中RQLS和心肺运动试验的临床意义较大。
RQLS创伤小、安全、方便，并能以多项指标比较准确地反映不同范围肺切除术后丧失和保留的肺功能量，临床实用性强，是非常规肺功能检查的首选项目。通过RQLS计算术后FEV1，＞40%预计值者可手术，30%~40%者属临界值，＜30%者属手术禁忌。
运动试验可测得许多参数，与开胸手术有关的主要指标为最大摄氧量（VO2max）。预测开胸术后心肺并发症的高危患者，VO2max具有重要价值，较FEV1更有临床意义。一般认为VO2max＞20ml/（kg·min）者，术后危险性较小；10~20ml/（kg·min）者中度危险，＜10ml/（kg·min）者，即使肺功能其他指标适于手术，其手术危险性仍较大。
（2）心血管系统的评估
虽然胸外科术后呼吸系统最常发生并发症，但实际上，死亡率最高和病情最严重的是心血管系统并发症。在原有心脏病的患者中，全身麻醉及开胸手术将会加重循环系统的负担，使心血管并发症的严重程度和发生率显著增加。因此要仔细评估心脏对开胸手术的耐受能力，权衡利弊，在治疗期间严密监护，采取防护措施，使心血管并发症的危险性降到最低限度。
完整的心血管病史，详细的体格检查和相关实验室检查结果的综合分析，对胸外科手术前评估非常重要。表1中所列出的危险因素，凡具有任何一个因素，都要高度怀疑有心血管方面的病变，并做进一步检查评估。
表1 胸外科患者的心血管危险因素
①冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）：冠心病是胸外科手术病人最大的心脏危险因素，老年人常见。冠心病常隐匿存在，临床无症状，在静息状态下不易发现。对既往有冠心病史（心肌梗死、心绞痛）或存在冠心病高危因素的患者（吸烟、高血压、糖尿病，肥胖、高脂血症）在考虑手术时，应做以下的检查和评估。
有助于判断心肌缺血及心功能状态的检查：
a．静息心电图；
b．心脏负荷试验；
c．24h动态心电图；
d．超声心动图测定左室射血分数（LVEF），＞50%为正常；
e．必要时行选择性冠状动脉造影。
手术的选择与危险性估计：
a．基本能承受手术：心肌梗死范围局限，康复后心功能恢复良好，达到纽约心脏病协会标准Ⅰ级或Ⅱ级，且发病距手术时间＞6个月者；心电图运动试验阴性，且运动耐受达到BruceⅡ级以上者；动态心电图中无缺血性ST段、T波改变者，劳累型心绞痛属加拿大分级Ⅰ级或Ⅱ级者。
b．手术并发心血管意外的高危因素：劳累型心绞痛Ⅱ~Ⅲ级；有两支以上冠脉血管明显狭窄；手术距急性心肌梗死后3~6个月；心肌梗死后仍有心绞痛；心肌梗死后心电图运动试验及同位素心肌灌注显示缺血范围较广泛，且运动耐量差，不能坚持2min和动态心电图中有较持久或反复出现缺血性ST段、T波改变。具有以上情况，手术的选择必须慎重考虑。
c．绝对禁忌证：急性心肌梗死期（4周内）；不稳定心绞痛稳定尚未满1个月者；劳累型心绞痛≥Ⅲ级（加拿大分级），或静息时亦有心绞痛者；冠状动脉造影显示左总干狭窄＞50%，或3支血管严重病变者，除非予以血管再通治疗后（手术或介入）；广泛心肌梗死伴巨大心室壁瘤者和严重左心功能不全，左心室射血分数（LVEF）≤30%，心功能≥Ⅲ级者。
②高血压：轻度高血压，舒张压＜13.3kPa（100mmHg），无靶器官损害者，对手术无影响。重度高血压，术前应用药物适当控制后视情况手术，但对全肺切除等范围较广的手术应慎重。
③心脏瓣膜病变：心功能Ⅰ~Ⅱ级者均能承受手术，但应在围手术期注意及预防感染性心内膜炎的发生。心功能Ⅲ~Ⅳ级者，有一定的危险，尤其是有严重二尖瓣与三尖瓣狭窄者，围手术期极易发生猝死或肺水肿。必须手术而又无法在术前或同时治疗瓣膜病变者，术前应尽可能改善心功能，控制异常心率与心律，术中及术后严密进行心电图与血流动力学监护，及时调整前负荷，降低后负荷。
④心肌病：各类心肌病心功能在Ⅰ~Ⅱ级者均能承受手术。但如在心电图或心脏超声检查中显示左室肥大或心肌损害者，有一定危险。如已出现充血性心力衰竭者则危险更大。
⑤人造瓣膜置换者：心功能良好者均能承受手术，在术前3d停用华法林钠抗凝治疗，要求术前凝血酶原时间恢复接近正常，术后2~3d可用右旋糖酐-40（低分子右旋糖酐）减少血栓的形成，多可避免血栓栓塞的发生和出血性并发症。但仍有一定的发生率，故有人建议停用华法林钠，使凝血酶原时间比正常值延长2~3s，给以静脉或皮下注射肝素，使部分凝血活酶时间（PPT）或激活凝血时间（ACT）延长至正常的1.5倍，直到术前6h为止。术后36~48h开始再用肝素2~5d，然后转用华法林钠。
⑥先天性心脏病：对未予治疗的间隔缺损或瓣膜病变，若无或仅伴轻度肺动脉高压者，对手术无影响，但须在围手术期注意预防感染性心内膜炎。如伴有肺动脉高压，已出现右向左分流者则手术危险较大。
⑦充血性心力衰竭：不论何种心脏病，同时伴有充血性心力衰竭或肺充血者，则围手术期并发心血管意外的危险性极高。术前必须尽量控制心力衰竭至病情稳定。根据病情选择应用扩血管药物，适当利尿，以降低前、后负荷及肺动脉压力。有关洋地黄的应用，只有在心肌收缩功能减退、LVEF＜40%或心房颤动伴快心室率者才给予考虑，不主张一律用洋地黄，因易导致术中心律失常。
⑧心律失常：室性心律失常伴有冠心病或合并左心功能不全，具有高危险性。术前应控制或改善心肌缺血与心功能不全。如无明显心脏病变，且心电图、心脏超声及X线摄片等各项检查均在正常范围者，则手术的危险性与正常人一样。
室上性心律失常者，在围手术期易于发生快速室上性心律失常，尤其是高龄（＞65岁）或原有瓣膜病变者。对这类患者应除外旁道引起的室上性心动过速，建议术前应用维拉帕米（异搏定）或洋地黄，减少并发症的发生。存在旁道者可用普罗帕酮（心律平）。
凡有Ⅲ度、Ⅱ度Ⅱ型或双束支传导阻滞者，为安全起见，均应安置临时起搏器。已安置永久起搏器者在术中要注意起搏器的功能和电磁场敏感状况。
2．术前准备（Preoperative Preparation）
（1）明确诊断及完成各项检查
①手术前必须有详细的病史记录，体格检查。除胸部检查外，尚须注意全身情况，如营养状况、有无贫血、机体的代偿功能及有无其他合并症等。肿瘤患者应特别注意有无淋巴结及其他器官的转移。
②实验室检查：包括血尿便常规、血小板计数、出凝血时间、肝肾功能、电解质测定。根据病情进行痰找癌细胞或痰找结核杆菌检查，必要时做痰致病菌培养、抗生素的敏感试验、肿瘤免疫学检查及结核菌素皮试等。
③辅助检查：必须有1个月以内的胸部X线片。必要时行胸部CT或MIR扫描，食管及胃的钡餐造影超过3周者应予复查。有心脏病可疑者应检查心电图。必要时检查心脏彩超、24h动态心电图及运动试验等。一般情况下，胸部手术患者都应行常规肺功能检查，对于低肺功能者，必要时行非常规肺功能检查，以决定能否耐受开胸手术。
④对肺、食管及贲门部肿瘤的患者均应考虑内镜和活体组织检查。除明确病变的性质、部位及范围外，还应注意有无其他部位重复癌存在，这对决定手术切除的范围及方式非常重要。
（2）术前的心理准备及功能锻炼：胸部手术较为复杂，有一定风险，患者术前往往有顾虑，少数患者有恐惧心理。因此，术前应耐心对患者做好解释工作，解除思想顾虑，增强战胜疾病的信心，以便在术后与医务人员进行良好配合。同时，术前要对患者进行呼吸锻炼，教会咳嗽、咳痰的方法，在床上练习大小便。对吸烟者术前一定要劝导戒烟，有利于术后及时排除呼吸道分泌物，减少肺部并发症。
（3）改善全身情况：食管癌、贲门癌患者术前均有不同程度的进食困难，营养状况欠佳，部分患者有贫血及低蛋白血症。此类患者对手术耐受性差，手术易发生严重并发症，应在术前予以纠正。进食不太困难者，主要从饮食中补充蛋白质，如要素膳等。对食欲差及进食困难，且血红蛋白低于100g/L、白蛋白低于30g/L者，应输全血、血浆或白蛋白等。同时要给予充足的热量以防止蛋白质的不必要消耗。糖是人体产生热量的主要物质，口服或静脉注射的葡萄糖能为机体利用，补充量以每日9.6~14.4MJ（2000~3000卡）为宜，同时给予适量脂肪乳剂。机体易缺乏维生素B及维生素C，应在术前予以补充，维生素每日需要量为：维生素B150mg，维生素C 500~1000mg。行肠道准备者及新生儿手术患者补充维生素K，以防止出血倾向。长期不能进食的食管梗阻患者及慢性消耗性脓胸的患者都可能发生水、电解质平衡失调，造成脱水、低钾和酸中毒，术前亦应根据病情予以补液，补充电解质及纠正酸中毒。
（4）控制呼吸道感染，改善肺功能：呼吸道分泌物增多可影响肺通气功能与交换功能，严重者可造成呼吸功能不全，组织缺氧，进而造成对心肌及其他脏器的损害。
对上呼吸道有病灶者，应予以治疗，如扁桃体炎、鼻旁窦炎及牙龈脓肿。吸烟者术前禁烟至少2周，以减少呼吸道分泌物。呼吸道分泌物多者，如支气管扩张或肺脓肿患者，要根据病变部位予以体位引流（表2），2~3次/d。督促咳嗽排痰，可口服祛痰剂，蒸汽雾化吸入使痰液稀薄易于咳出。根据痰培养细菌的敏感试验结果联合应用抗生素，尤其要注意有无金黄色葡萄球菌及铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）感染。用药的方法有以下几种：
①全身用药：有肺部严重感染者，如支气管扩张、肺脓肿患者必须控制，尽量使术前痰量减少至每日50ml以下。术前应用有效抗生素2~3周，一般采用静脉滴注。慢性支气管炎患者可用口服或肌内注射。
②局部用药：用高压氧或超声喷雾吸入。常用青霉素2万U加链霉素0.2g，溶于4~5ml生理盐水内吸入。痰黏稠者可加糜蛋白酶1mg。
③支气管内滴入：采用一定体位，经鼻将导管插入所需要的部位，将药液滴入以使病灶局部达到最高浓度。
（5）注意口腔卫生，保持食管通畅：口腔卫生欠佳者应劝告漱口刷牙，以多贝尔液或呋喃西林液漱口，3~4次/d，有龋齿及严重牙骺者请口腔科会诊治疗。食管有梗阻性病变者，如中、晚期食管癌、贲门失弛缓症，食管内有食物潴留，应在术前3d及手术晨插入胃管，以温盐水冲洗，以利局部水肿消退。梗阻不严重者口服链霉素0.5g，2/d，并嘱每晚服温开水1~2杯，以达到冲洗食管的目的。
（6）手术准备：术前1d做好以下准备工作：①配血型；②手术有关相应部位备皮；③下午6：00后禁食；④晚上肥皂水灌肠1次；⑤睡前肌注地西泮（安定）10mg或口服巴比妥0.1g，术日晨术前30min肌注东莨宕碱0.3mg。苯巴比妥0.1g。
结肠移植的术前准备参考普通外科的结肠术前准备。
表2 不同肺段的引流体位
【麻醉与体位】
1．一般胸外科麻醉（Anesthesia for General Thoracic Surgery）
（1）开胸引起的病理生理变化
①体位改变对血流分布与通气的影响：人静息状态处于直立位时，肺内血液受重力影响，分布至肺底部的血液较肺尖的为多。胸膜腔的压力决定了肺泡的大小，胸膜腔内的压力自肺尖至肺底逐渐增加（即负压逐渐减小），因此，肺尖的肺泡体积大于肺底的肺泡。肺底部的肺泡血流相对高于通气量，肺泡不能供给血液以足够的氧，离开肺底部的血液呈轻度低氧和碳酸过多；而肺尖部通气在比例上远远超过血流，气体交换较少，成为生理死腔的一部分。在清醒平卧位的条件下，腹腔脏器可压迫膈肌使之向头侧移位4cm，使肺功能残气量（FRC）下降0.8L左右。侧卧位时，如患者自主呼吸存在，由于呼吸时下部肺受膈肌的收缩影响较上部大，所以下侧肺的通气量稍大于上侧；而肺血流的灌注受重力的影响，相对而言下侧肺的灌流量较大。这样，上、下侧肺通气量与肺血流灌注量的比值基本一致。在麻醉状态下，尤其是在控制呼吸时，下侧肺因上述因素的影响，加之缺乏膈肌的收缩活动度，肺的FRC进一步减少，双侧肺的FRC将下降1.2L，通气亦减少。但下侧肺通气量的减少更显著，此时上侧肺的通气明显优于下侧肺，而肺灌流仍表现为下侧肺大于上侧肺，由此导致通气/血流比率失调和肺内分流的增加。
②开胸对呼吸循环生理的影响：开胸后，开胸侧胸腔内负压不复存在，而非开胸侧胸腔仍为负压，此种压力梯度将使纵隔向非开胸侧移位。如患者自主呼吸仍保留，则随着自主呼吸的节律运动，胸腔内压力呈现周期性变化，使纵隔出现左右运动（侧卧时为上下运动），临床称之为纵隔摆动。纵隔摆动不仅大大减少通气量，并可严重影响静脉血液回流，减少心排血量，加之所诱发的心脏神经反射，对血流动力学的干扰更为严重。与此同时，胸腔的密闭性被打破，胸内负压消失，由于肺弹性回缩力的作用，开胸侧肺逐渐萎缩，吸气时开胸侧肺内压等于大气压，而非开胸侧肺内压为负压，肺内气体由开胸侧向非开胸侧移动；然而，呼气时非开胸侧肺内压又转为正压，开胸侧肺内压仍等于大气压，气体又向开胸侧肺转移。这样，就造成了气体在两肺间往复运动的无效呼吸，临床上称之为矛盾呼吸。要消除开胸后的这些病理生理改变（如纵隔摆动，矛盾呼吸），必须在气管内插管条件下行控制性正压通气。但开胸后控制性正压通气亦有缺陷，主要为双肺通气不均。侧卧位时，由于上侧的开胸肺开放于空气，胸壁对肺的限制消失，肺不再受胸廓的束缚而活动度增加，顺应性也增高，人工通气时，肺很易膨胀，通气阻力也减小；而非开胸肺位于下部，由于胸廓动度受限而相对不易膨胀，在相同的呼吸道压力下，上侧肺的通气量较下侧肺明显增加。与此相反，由于受重力的影响，上侧肺灌流相对不足，肺循环的血液大部分流经下侧肺，下侧肺的血液灌注量要显著多于上侧肺。这样，上侧肺获得的通气量较多，而血液灌注量较少，形成过度通气低灌注；而下侧肺通气量较少但血液灌注量较多，形成低通气过度灌注。尽管总的通气/灌注量并无明显改变，但却在器官内造成了通气/灌流比值的失衡。如因手术操作的原因，必须使开胸侧肺完全萎缩，则开胸侧肺泡通气严重不足，而肺血流却未能相应减少，静脉血掺杂增多。结果开胸侧肺的通气血流比率失衡进一步加重。
开胸侧胸腔的负压消失，转为正压，使得增加回心血量的作用机制减弱。如手术操作压迫或干扰了心脏，则影响心排血量，更易引起低血压。由此可见，开胸后对心血管系统的影响主要是回心血量减少和心脏搏血功能降低。
③单肺通气的病理生理改变：单肺通气即在麻醉过程中采用特殊的方法（如进行支气管插管），将患者的两肺分隔开，对一侧肺通气，而使另一侧肺萎陷。其目的：a．防止患侧肺的内容物如分泌物、脓液、血液和组织块流向对侧；b．保证手术过程中健侧肺的正常通气；c某些手术往往需要单肺通气，以扩大视野、利于手术操作。
单肺通气的不良后果主要是低氧血症。低氧血症发生的机制：a．单肺通气时，上侧肺不再通气而萎陷，通气量较两侧肺通气减少22%，血氧饱和度下降1.2%～3.6%。b．开胸侧肺内分流（Qs/Qt）增加。开胸侧肺泡萎陷，肺泡通气不足，而肺血流未能相应减少，血液灌注仍继续进行，肺内分流大幅度增加，总的肺内分流量可达25%～40%，结果这部分未经氧合的血液经肺静脉汇入左心房，造成静脉血掺杂增多，降低了总的动脉血氧分压和氧饱和度。c．通气侧肺通气/灌流（V/Q。）比值异常。由于重力的作用，侧卧位时下侧肺血流分布较上侧肺多，但通气量受纵隔和心脏重力压迫、膈肌上升受限等影响，并不能相应增加，遂形成通气不足而血流偏多，VA/Q，异常（＜0.8）。通气不足还可造成肺小叶不张，残气量减少，导致PaO2下降。单肺通气10min肺内分流量增加，30min时达高峰，分流量最大可达心排出量的20%。
（2）术前危险因素的估计和准备
麻醉前评估的主要目的有四方面：①估计患者重要脏器的生理状态是否能承受手术的刺激；②评估拟手术疾病的特殊病理生理影响；③预测麻醉实施中的特殊问题；④估价麻醉管理中的风险/利益比率。
麻醉前应对患者的情况进行综合调查和评估，尤其是与开胸手术密切相关的项目，分述如下：
①肺功能测定及评估：术前肺功能异常者，术后肺部并发症的发生率较肺功能正常者可高达23倍。目前通用的肺功能危险指标有下列5项：
a．最大通气量（MVV）＜预测值的50%。
b．第1秒肺活量（FEV1）＜2L，或＜预测值的50%。
c．用力肺活量（FVC）＜50%，或＜15ml/kg。
d．残气量/肺总量＞50%。
e．吸空气时PaC02＞6.67kPa（50mmHg）。
凡具有上述指标中任何一条，都提示有中度肺功能损害。若行肺切除，则应进一步做分侧肺功能测定，以确定可耐受肺切除的范围。多数中度肺功能异常的患者，术前加强抗感染和用支气管扩张药治疗，肺功能都会得到改善，故非手术禁忌证。但重度肺功能不良及日常生活不能自理者，原则上不宜行开胸手术。
②痰量及咯血史：每日痰量超过100ml或近期大咯血者，增加麻醉诱导和术中窒息及术后肺不张的危险，而且术中频繁吸引会妨碍通气和术者操作。故痰多者术前应体位引流排痰，每日数次，每次15～20min，辅以雾化吸入和抗感染治疗。采用支气管内麻醉术，麻醉前要做好防止窒息的物质准备（吸痰器、支气管镜、急救药等）。
③心功能估计：无论先天性或后天性心脏病，只要患者能从事日常活动，无明显肺动脉高压症状和体征，左心射血分数＞50%，即使曾有心衰史，亦可耐受肺、食管或纵隔手术。Goldman提出非心脏手术的9个危险因素，其重要顺序为：a．S3奔马律及颈静脉怒张；b．6个月内的心肌梗死；c．术前心律失常；d．室性早搏＞5次/min；e．年龄＞70岁；f．胸腹腔内大手术；g．急症手术；h．肝肾功能异常；i．主动脉瓣狭窄。这一观点至今仍为国内外所承认。术前必须控制心衰和心律失常，冠心病患者力争在无心绞痛发作或用扩张冠状动脉药能有效控制时才择期手术。
④年龄：Wahba报道，从20岁开始，肺活量每年减少20~30ml，残气量每岁增加10~20ml，年龄超过40岁，闭合容量＞功能残气量，肺内分流量逐渐升高，PaO2逐渐下降。60岁以上老人术后肺部并发症为青年人的3倍。
⑤吸烟：烟雾的主要成分是一氧化碳和烟碱（尼古丁），二者均增加心肌氧耗和使冠状动脉收缩，减少氧供。另外，烟雾刺激使呼吸道分泌物增加，气管黏膜纤毛运动减弱和小支气管纤维增生，是阻塞性肺疾患的主要和促发因素。Morton指出，每日吸烟10支者，胸部术后并发症增加6倍。一般认为，要改善肺功能须戒烟8周，恢复纤毛运动须3个月。但术前戒烟3周可使通气功能大大改善。有报道，戒烟48h痰量明显减少。故强调胸科手术术前最好戒烟2周，至少应戒48h，以增加患者对麻醉和手术的耐受性，减少术后肺部并发症。
⑥肥胖：过度肥胖者膈肌升高，胸腔容量减少，致功能残气量降低，闭合容量增加，痰不易咳出，易发生基底肺不张。另外，肥胖者呼吸作功大，氧耗量大，术后肺部并发症可增加3倍。由于颈短，气管插管困难，尽量不用肌松剂插管4，必要时准备纤维支气管镜协助。
⑦抗癌治疗的肺毒反应：术前放疗＜ 14Gy（100rad）者对肺功能无损。放疗加化疗或多次放疗，可发生放射性肺炎。放疗反应出现于放疗2～6个月后。因此术前放疗者，争取在1个月内手术。许多化疗药可引起肺的毒性反应，出现在化疗后1~2个月。在反应期麻醉，容易发生氧中毒。故疑有肺毒性反应者，麻醉中忌吸纯氧，术中监测血气，维持Pa02在10.7~9.33kPa（80~70mmHg）即可。
（3）胸内手术麻醉的原则
胸科手术的麻醉应避免低氧血症和维持呼吸道通畅，临床上主要取决于麻醉者的经验、技能以及对麻醉药药动学和药效学的掌握。根据每一患者的特点设计完善的麻醉方案至关重要。围手术期应特别注意以下问题：
①合适的麻醉深度：胸科手术患者以癌症高龄者居多，常并存不同程度的心肺功能不全，食管癌患者又多有营养不良或电解质紊乱，故胸科患者难以耐受深麻醉。但胸膜、肺门区存在丰富的神经感受器，即使术前注射阿托品和肺门周围封闭亦不能完全阻断迷走神经反射，因此在剥离骨膜、解剖肺门区血管时，应加深麻醉。为避免吸入高浓度含氟类麻醉剂引起心肌抑制，一般在敏感区操作前静注芬太尼（0.1～0.2mg），并保证足够的肌肉松弛，如此既可较好地阻滞不良神经反射，又可防止深麻醉引起的低血压。提倡手术早期以麻醉性镇痛药为主，后期静滴普鲁卡因或吸入麻醉维持，以达到止痛完善，有效抑制不良反射，术毕清醒及拔管早，主动咳嗽排痰恢复快，减少术后肺部并发症的目的。
②足够的肌肉松弛剂：开胸后胸腔负压消失，一侧肺萎陷导致反常呼吸和纵隔摆动，必须行辅助或控制呼吸才能消除。加深麻醉虽可抑制自主呼吸，但必然导致循环功能减弱。给予足够量的肌肉松弛剂使自主呼吸消失，既可避免深麻醉的危险，又便于施行控制呼吸和术者操作。
③避免缺氧和二氧化碳蓄积：缺氧和二氧化碳蓄积使心肌应激性增高，常诱发心律失常。进一步加重可使心肌收缩力降低和传导功能障碍，是开胸手术时心搏骤停的重要原因之一。麻醉中任何原因引起的呼吸道梗阻、通气量不足，钠石灰失效、麻醉机活瓣失灵、吸入氧浓度过低（与空气或氧化亚氮合用时）或误用非氧气体，均可造成缺氧和二氧化碳蓄积。因此，术中要密切监视潮气量和气道压的变化，维持气道压在1.57～1.96kPa（16～20cmH2O）。气道压升高，应检查有否呼吸道梗阻；气道压明显降低，可能存在漏气，必须查找漏气部位（套囊或麻醉机），否则会造成通气量不足。用氧化亚氮时必须用氧监测仪或保证氧流量在1000ml/min以上配1︰1或2︰1的浓度。麻醉中若能监测呼气末CO2浓度，使PETCO2保持在4%～6%，一般不会发生二氧化碳蓄积。
④维持循环功能的稳定：开胸后由于胸腔负压消失及施行正压通气使回心血量减少。麻醉偏深，手术引起的不良神经反射，心脏大血管受压，失血及体液蒸发等，均可使有效循环血量进一步减少和心肌收缩力降低，出现过低血压致心肌供氧不足。麻醉偏浅，应激反应增强，又可使血压升高，心动过速，增加心肌氧耗。开胸术中维持稳定的循环是保证心肌氧供需平衡的重要措施。因此，开胸前适当扩容，补偿开胸后回心血量的减少，术中及时补充血容量，掌握合适的麻醉深度，避免缺氧和二氧化碳蓄积，血压过低时暂停手术，减少心血管受压等十分重要。
⑤预防肺部感染：术后肺部并发症除与原有肺疾患及术后护理等因素有关外，尚与麻醉中气道污染及吸痰不彻底引起肺不张有关。因此，术前应将麻醉机螺纹管、呼吸囊、衔接管等用肥皂水清洗，每周用消毒液（乙醇）或环氧乙烷消毒1次。气管导管导芯必须严格消毒（乙醇泡，甲醛或环氧乙烷薰）。采用一次性吸痰管，吸痰时用无菌镊操作，忌用手拿。术中发现有分泌物应及时吸出，术毕应将双肺吹张，拔管前吸痰后应再吹肺一次，防止吸痰引起的肺小泡不张。切勿采取一面吸痰一面拔管的方法。
（4）胸外科常用的全身麻醉剂
①吸入麻醉剂
A．含氟类吸入麻醉剂：该类麻醉剂诱导苏醒迅速，对呼吸道无刺激，不增加气道分泌物，可扩张支气管，麻醉深浅易调控，与肌肉松弛剂有协同作用，无燃爆性，并用高浓度氧时能做到满意麻醉，特别适用于胸外科手术。甲氧氟烷由于肾毒性而被淘汰，氟烷因代谢产物引起过敏性肝损害已很少应用。当今国内广泛使用的是恩氟烷（安氟醚）和异氟烷（异氟醚），但比较而言，异氟烷更占优势。因异氟烷在体内生物转换率最低（0.2%），基本上以原形从肺排出，故对肝肾功能的影响，对心肌的抑制及诱发异常脑电波均弱于恩氟烷，而麻醉效能强方面却优于恩氟烷。 七氟烷的血气系数（0.60）比恩氟烷（1.9）及异氟烷（1.4）低，故诱导苏醒更快，麻醉深浅更易控制，气味也是氟化麻醉剂中最易被接受的。现已证实，它与钠石灰混合时所产生的杂质很少，无临床毒性。可在恩氟烷挥发器上使用七氟烷，输出浓度相接近。另一新药脱氟烷血气系数更低（0.42），诱导苏醒更快，体内生物转换少，对肝肾功能影响可能优于异氟烷。但该药沸点低，需专用挥发器，麻醉效能弱（MAC＝7）。
B．氧化亚氮：为气体麻醉剂，诱导苏醒迅速，对气道黏膜无刺激性，在不缺氧下对各脏器无毒性，与氟化吸入麻醉药及肌肉松弛剂有协同作用，适于胸科危重患者的复合麻醉。但该药弥散率大，可进入体内含气腔，使容积增大，故气胸、巨大肺囊肿者禁用。为了避免缺氧，使用时应有氧浓度监测。
②静脉麻醉药及安定镇静剂
A．硫喷妥钠：是超短效巴比妥类药，主要用于胸科麻醉的诱导。诱导快，平稳，患者舒适。但对呼吸循环有抑制，可引起喉痉挛，静注时要缓慢，血压稍降即注肌松剂插管。诱导中持续面罩吸氧。危重患者忌用。
B．依托咪酯（乙咪酯）：亦为短效静脉麻醉剂，静注后30s入睡，镇静作用比硫喷妥钠强10倍，对血压无影响，适于严重休克及心功能不良患者的诱导。其缺点是静注中可出现锥体外系的不随意抽动，与安定药或肌松剂合用可防止，常用量为0.1～0.4mg/kg。
C．丙泊酚（异丙酚，propofol）：为新型强效非巴比妥类静脉麻醉剂。30s起效，持续作用10min，对心血管抑制比硫喷妥钠轻。常用量1.5~2.0mg/kg。临床剂量丙泊酚对缺氧性肺血管收缩无明显抑制作用，单肺通气时Qs/Qt轻度增高。单肺通气肺泡缺氧可引起肺内皮细胞分泌ET或肺组织对ET清除作用减弱，恩氟烷对其有抑制作用。
D．氯胺酮：是静脉麻醉剂中惟一兼有催眠和镇痛作用的药。起效快，有兴奋循环和扩张支气管作用。适用于胸外科哮喘和危重患者麻醉的诱导和维持。近年用于治疗顽固性支气管哮喘取得良好效果。该药苏醒期可出现异常精神反应（幻觉、恶梦）。但胸外科术中均与其他镇静剂合用，故术后精神异常反应者极少。
E．地西泮（安定），具有催眠、抗焦虑、抗惊厥、近事健忘、降低脑代谢的作用，是较好的术前、诱导和维持麻醉用药。起效较慢，静注后1~3min入睡，明显镇静时间为40min，半衰期随年龄增长而延长。其缺点是高龄患者易出现血压下降，注射部位疼痛，若稀释后注射，则可避免疼痛。诱导量为0.2～0.3 mg/kg。
F．咪达唑仑（咪唑安定）：为水溶性，与地西泮相比其优点是：a．镇静作用强（约2倍）；b．入睡快（30s），苏醒快（20min）；c．对循环抑制轻；d．健忘作用的时间长（1h）；e．注射部位无痛，无血栓性静脉炎发生。适用于全麻诱导和维持。但价格较贵。诱导量0.15mg/kg。
③麻醉性镇痛药
麻醉性镇痛药是全身复合麻醉中必不可少的成分，经典的代表药吗啡由于呼吸抑制时间长，组胺释放引起支气管痉挛，术后恶心呕吐明显，故不适于胸外科麻醉。下面介绍常用哌替啶（度冷丁）以外的一些新药。
A．芬太尼：镇痛作用为吗啡的100～180倍，哌替啶（度冷丁）的500～1000倍。无组胺释放，不抑制心肌收缩力，大剂量注射也极少影响血压，但可使心率减慢，静注阿托品可对抗。芬太尼是强效的内脏反射抑制剂，尤其适宜于胸腹腔内大手术。但芬太尼呼吸抑制半衰期可长达4h，而胸外科手术绝大多数术后不须呼吸支持治疗，因而不宜采用大剂量芬太尼复合麻醉，只须在术中手术刺激强时间断注射即可，成人一次静注量为0.001～0.002mg/kg。胸外科术中均用肌松剂，故芬太尼的肌僵副作用不会发生。
B．阿芬太尼（afentanyl）：属于超短效镇痛剂。由于它在脑内的脂溶性高，血－脑平衡时间短，静脉注射立即出现作用，半衰期为90min，适于胸外科术中静滴维持麻醉。其镇痛效力虽只有芬太尼的1/4，但静脉点滴可维持恒定的血药浓度，能完全止痛，术后呼吸抑制极少。
C．双氢埃托啡：为我国合成的强效镇痛药，效能为吗啡的1000倍，芬太尼的10倍，静注lmin起作用，维持1h，对血压和心率影响极少，但可产生呼吸抑制。宜于术中间断静注。成人一次量0.3~0.5μg/kg。其口含片（5～10μg/片）常用于术后及晚期癌症止痛。
④肌肉松弛剂
A．潘库溴铵（pancuronium）：为国内外广泛使用的非去极化肌松剂，效能比箭毒强5倍，静注1min起效，维持45～60min，轻度β受体兴奋作用，注射后血压和心率稍增加。70%原形经肾排出，30%经肝分解后灭活，肾功不全者可经胆道排泄，但时间延长。能被新斯的明拮抗。常用量0.08mg/kg，追加量减半。
B．维库溴铵（vecuronium；norcuron）：效能又比潘库溴铵强1倍，对心血管系统无影响。特别适用于危重和老年患者。该药75%经肝分解灭活，由胆道排泄，肾功不良者可选用。但肝功不良者重复用药可产生明显的蓄积作用，此药亦能被新斯的明拮抗。常用量0.06～0.08 mg/kg。
C．阿曲库铵（atracurium）：主要优点是在体内经Hoffman途径消除，即正常体温和pH下在血内自然裂解、排泄与肝肾无关，体内蓄积作用小。适用于肾衰和重症肌无力患者。长时间的手术，当其他非去极化肌松药用量过大而顾虑术后残余作用时，可用阿曲库铵替换。但该药药效弱，为潘库溴铵的0.3倍，持续25～30min。静注量0.4~0.6mg/kg。
（5）胸外科麻醉的实施
①全身麻醉的实施
A．诱导方法：
a．快速诱导：适于估计无插管困难者及小儿全麻。建立静脉输液通路后，先面罩吸氧去氮3min，根据患者血压选择硫喷妥钠、依托咪酯、地西泮或咪达唑仑静脉注射至入睡，再静注琥珀酰胆碱（1mg/kg）或维库溴铵（0.1mg/kg）、潘库溴铵（0.1mg/kg）气管插管。
b．健忘镇痛慢诱导：用于小儿以外能合作的全麻患者，尤其适于插管困难者。该法的优点是保留自主呼吸，诱导安全，插管引起的心血管不良作用小。我们调查证实，术后90%以上的患者无插管的不适回忆。具体诱导步骤为：静注氟哌啶（2.5～5mg）及哌替啶（1～1.5mg/kg）或芬太尼（0.002mg/kg），2min后用2%丁卡因2ml行环甲膜穿刺气管内表麻，面罩吸氧3min后静注地西泮（0.15～0.2mg/kg）或咪唑安定（0.1 mg/kg）嗜睡后行气管插管。一般10min内顺利完成诱导，插管后无呛咳、血压变化极少，不需立即用肌松剂和吸入麻醉药。一定程度上可减少麻醉药用量。
B．麻醉维持方法：
a．全凭静脉复合麻醉（TIVA）：具有对呼吸道无刺激，无空气污染，不需带精密挥发器的麻醉机及费用较低的优点。国内胸外科手术曾广泛采用的普鲁卡因－哌替啶或芬太尼－琥珀酰胆碱静脉复合麻醉即为此法。但将镇痛剂作为恒定浓度点滴，即使滴速加快，亦难以保证手术刺激强时的完善止痛，而长时间静滴琥珀酰胆碱易转为“I相阻滞”（脱敏阻滞），使术后呼吸恢复延迟，又无特效拮抗剂。故多数人主张镇痛剂应根据手术刺激强度间断注射，肌松剂选择非去极化型为好，既可保证足够的肌松，又便于调控剂量，术毕若有药物残余作用，可用新斯的明对抗。国外全凭静脉麻醉主要是由神经安定剂（氟哌啶，吩噻嗪类药）、镇痛剂（芬太尼、阿芬太尼、哌替啶、吗啡等）、非去极化肌松剂组成。目前逐渐用于临床的静脉靶控输注技术（TCI）使TIVA更科学、易控。
b．静吸复合麻醉：Ⅰ．以持续吸入氧化亚氮（N2O：O2＝50%：50%）或低浓度的含氟吸入麻醉药为主，辅以间断静注镇痛剂和非去极化肌松剂，此组合麻醉深浅较稳定，术中不会觉醒，术后苏醒快，但麻醉费用高，空气污染大（持续高、中流量吹麻药）。Ⅱ．以神经安定镇痛术为主（如度非合剂、氟哌啶、芬太尼、地西泮等），间断吸入恩氟烷、异氟烷及静注非去极化肌松剂。此法要求麻醉者要掌握患者对麻醉药的耐受性和手术进程，合理搭配和及时追加药物，如追加药物不及时，患者可能觉醒或血压升高；用药量过大，术后清醒慢。但此法麻醉费用较低，空气污染少。
②静脉复合全麻联合应用硬膜外阻滞
A．麻醉实施：全麻诱导前，先行T4~6间隙硬膜外穿刺置管，按常规给予试验剂量及追加剂量，之后行快速诱导或健忘镇痛慢诱导气管插管，接麻醉机行机械通气，以吸入麻醉剂、静脉麻醉剂等维持较浅的全身麻醉。
B．主要优点：止痛完善，全麻药用量明显减少；麻醉中血压多有不同的降低，起到轻度的控制性降压的目的；可利用硬膜外导管作术后止痛或患者自控镇痛。有报道老年冠心病患者应用静脉复合全麻联合应用硬膜外阻滞后，全麻药和肌松药用量明显减少，术毕患者清醒早。硬膜外阻滞和术后镇痛可改善冠状动脉供血、稳定循环功能、对呼吸恢复有益，并可降低术后心绞痛和心肌梗死的发生。胸部硬膜外镇痛能够显著改善术后患者的通气和换气功能。
（6）支气管内麻醉术
①优点和适应证
A．可防止病肺分泌物阻塞和污染健肺。“湿肺”（每日痰量超过50ml），近期大咯血，空洞性肺结核是绝对适应证。
B．有利于控制通气分布，仅行单肺通气。支气管胸膜瘘，支气管胸膜皮肤瘘，巨大肺囊肿为绝对适应证。
C．肺泡蛋白沉积症行单侧灌洗时，保持单肺通气。
D．使术侧肺萎陷或安静少动，便于手术操作。常用于肺切除及食管手术。
E．保证气管重建或支气管成形（袖式吻合）时的单肺通气。
②支气管导管的选择
A．单腔支气管导管：由于管径比双腔管细，适用于年龄较小或气道较细须行单肺通气的患者。此种导管比普通气管导管长（约30cm）而细（内径6.5～7.5mm），质地柔软，套囊长度不超过2cm。由于右上叶开口距隆嵴近（1.0cm左右），导管稍深即堵塞右肺上叶通气，故应将右侧支气管导管的前端剪成舌状的长斜口。左主支气管与气管成45°角，导管很难进入，故左支气管麻醉一般均选用双腔管。
B．双腔支气管导管：有几种规格（39、37、35号），左右支气管均可插。使用双腔管便于术中随时改变为单肺、双肺或分肺通气。另外，患侧吸引时，健侧仍可通气，可避免单腔支气管插管吸痰过频或过长时的缺氧。因此，临床上行支气管麻醉术时均喜欢采用双腔导管插管。
C．双腔导管的种类
a．Carlen双腔管：导管前端指向左主支气管，其舌状小钩骑跨在隆嵴上，小钩上方的开口对着右主支气管，见图1。用于左支气管插管。
b．White双腔管：基本结构同Carlen管，但导管前端指向右侧支气管，套囊呈半环状，无囊的一侧有侧孔可对右上肺叶通气，见图2。
c．Robertshaw双腔管：分左右及大小不同（F39、37、35）的双腔导管，特点是内径较大，无舌状小钩，易于插管，但难以固定于准确位置上，摆体位和术中牵拉有可能滑出，见图3。
③双腔导管插法
多数用快速诱导插管，也可保留自主呼吸行健忘镇痛术插管。插管时头后仰，用弯喉镜显露声门后，右手持双腔管先将前端支气管导管送入声门，立即逆时针旋转180°，使舌状小钩转至上方，将“小舌”送入声门下，再顺时针旋转90°，双腔管继续向下滑行，遇到阻力后，则是舌状小钩骑跨于隆嵴上，其支气管导管乃滑入相应的左或右总支气管内。将支气管套囊充气2~3ml，接麻醉机行左或右单肺通气。当左肺通气时，左侧呼吸音清晰，右侧呼吸音消失。行右肺通气时听诊结果应相反。肯定双腔管位置合适后以胶布固定。翻身摆好体位后，再用听诊器检查一遍。有怀疑时可将纤维气管镜插入导管腔检查。关键是要保证健肺通气良好。双腔管多次使用后内壁变涩，可向管腔注入少量消毒液状石蜡，便于通过吸痰管。双腔管插入可能出现的位置错误如图4。
图1 Carlen双腔管
图2 White双腔管
图3 Robertshaw双腔管
图4 双腔支气管导管插入可能出现的位置错误
a.左支气管导管套囊充气在隆嵴上部；b.左支气管导管误入右主支气管，阻塞右上叶开口；c.左支气管导管插入过深，右侧开口已过隆嵴部；d.左支气管导管插入过浅，套囊充气后堵住右主支气管开口
④Univent-单腔双囊支气管堵塞导管
用于单肺通气麻醉，如普通单腔导管一样方便。活动性内套管可置入左或右支气管，内套管气囊充气后堵塞相应支气管，蓝色的内管可为纤维支气管镜提供更好显示，同时内套管可用于吸引、吹氧、高频通气。从双肺通气向单肺通气转换或反之，只须使内套管气囊充气或放气即可，也可用于长期通气。是单肺通气麻醉较理想的导管。
⑤防止单肺通气低氧血症的方法
单肺通气时，术侧肺萎陷，部分通过的血液不能氧合而回到左心；健侧肺（下侧肺）因纵隔、腹腔内容、侧卧及体位垫的压迫等，胸肺顺应性降低，功能残气量减少，而术侧肺大部分血液因重力和缺氧性肺血管收缩的缘故转移至健侧，使健侧肺通气/血流比值降低，动静脉掺杂血（肺内分流量）增多，出现低氧血症。肺功能正常者尽管肺内分流量增多，但PaO2尚可维持在正常范围内。而肺功能较差者低氧血症则难免。为减少肺内分流，可采用以下解决办法。
a．用纯氧行单肺通气。
b．用大潮气量（12～14ml/kg）。
c．尽量缩短单肺通气时间。
d．用双腔管时，提倡分肺通气，即健侧肺行间歇正压通气，术侧肺用高频通气或无呼吸持续吹氧（1~2L/min），保持CPAP在0.49~0.89kPa（5～10cm H2O）水平，术侧气道开放，肺部分充气可使流经血液氧合，但又保持“安静”，不影响手术操作。
e．如用上法仍不能解除低氧血症，则健侧肺再加PEEP（0.49～0.89kPa），行分肺通气。
f．尽可能早的结扎病肺血管，减少分流。
g．也有研究认为半潮气量时PaO2、PaCO2明显高于全潮气量时的水平，PaCO2的升高在临床允许范围内，气道峰压明显下降，MAP、HR和CVP变化不大，故OLV时采用潮气量5ml/kg，同时施加PEEP 0.686kPa（7cm H2O）可以作为改善动脉氧合的一种方法。
（7）胸外科麻醉围手术期监测
围手术期基本的监测包括血压、心电图、温度、通气、吸入氧浓度及脉搏血氧饱和度等。还可根据患者的情况、手术类型和范围进行其他的监测，如呼气末二氧化碳浓度（PETCO2）监测、食管听诊器、中心静脉压监测等。其中PETCO2监测越来越引起重视，因为其连续监测对提高胸科麻醉的安全性，了解通气效果，调整单肺通气或双肺通气时的指标，提高呼吸管理质量有很大帮助。无论单肺或双肺通气，PETCO2值均随VT递减而递增。双腔管麻醉单肺通气下，由于肺内分流的影响，若通气量不足，PETCO2升高的同时，SpO2逐渐降低。麻醉中PETCO2异常波形的表现和意义为：①PETCO2上升段延长，肺泡平台的倾斜度增加，是呼吸道不全梗阻的表现；②PETCO2波形肺泡平台呈驼峰状，预示麻醉变浅，呼吸逐渐恢复。也有研究认为在OLV期间，PETCO2受诸多因素影响，单纯测定PETCO2不能准确反映PaCO2；单肺通气时可用PETCO2来监测PaCO2，但可靠性较双肺通气时下降，须间断监测PaCO2来校正PETCO2。
（8）胸外科麻醉的术后管理
a．拔管：术毕患者清醒，循环稳定，潮气量＞7ml/kg，呼吸频率＜30/min，可在手术室拔管，否则带管至苏醒室或ICU继续辅助呼吸，直至患者恢复足够通气量和血气正常后才拔管。
b．吸氧：开胸后多种因素均可致肺换气量减少，通气/血流比值下降，易缺氧。故术后应常规经鼻低流量吸氧，增加吸入氧浓度。
c．清除呼吸道分泌物：清醒后循环稳定者改半卧位，鼓励患者咳嗽，定时翻身拍背及雾化吸入，以利痰液排出。必要时经鼻导管吸痰。防止痰液积留是预防肺部感染的重要措施。
d．其他：抗生素使用，纠正水、电解质紊乱，维护心血管功能，注意营养支持等均不能忽视，以利患者早日康复。
（9）胸外科术后镇痛
术后切口和引流管刺激引起疼痛，常使患者不敢咳嗽和深呼吸，易致痰积留和肺不张。过去常给予适量镇痛剂，如肌注哌替啶（1mg/kg）或吗啡（5mg/次），但这种镇痛方式不理想。目前应用一些新技术，如患者自控镇痛（经静脉或经硬膜外腔）、硬膜外注射镇痛药、经皮或经黏膜给阿片类药、胸膜腔内镇痛等。采取各种术后镇痛技术均应根据个体差异调节给药方法、剂量，并注意监护，及时观察和处理各种并发症。
2．重症肌无力的麻醉（Anaesthesia for Myasthenia Gravis）
重症肌无力是一种自体免疫性疾病，80%~90%的患者体内存在乙酰胆碱受体抗体（类似箭毒样物质），与神经肌肉接头部的乙酰胆碱受体结合，破坏乙酰胆碱受体。电子显微镜观察证实，接头部的受体减少或受损，致神经肌肉兴奋的传递功能障碍。临床表现为随意肌无力和易疲劳，轻者眼睑下垂，重者出现发音和吞咽困难，四肢无力，甚至呼吸困难，常因呼吸衰竭或吸入性肺炎而死亡。患者大都有胸腺组织异常，10%～20%合并胸腺肿瘤。胸腺切除是治疗重症肌无力的首选方法，20%~46%的患者可治愈。鉴于该病对一些麻醉剂有特异性反应，术后肺部合并症发生率高，麻醉管理上要求较高，难度较大。
（1）术前危险因素的判断
至今仍沿用Leventhal的危险因素评分标准，如表3。
总分在20分以上者，术后呼吸机支持的需要率大于91%。
Loach等提出预测术后呼吸衰竭的指标为：术前肺活量＜2.0L，胸腺肿大，球麻痹症状，年龄＞50岁。
尽管对上述指标仍存在争议，但用于术前评估及预测术后是否需要呼吸支持治疗，仍有一定的参考价值。
（2）麻醉前准备
①继续使用抗胆碱酯酶药：一般口服吡啶斯的明5～20mg/（kg·d），症状稳定或改善后择期手术。尽管少数人认为抗胆碱酯酶药可增加术中呼吸道分泌物及影响肌松剂的选择，主张术日晨只给常用量的1/2~1/3，但多数人认为保持诱导前良好的呼吸功能，防止缺氧和二氧化碳贮留至关重要，抗胆碱酯酶药不但不能减，而且要用足，呼吸道分泌物可用注射阿托品或东莨菪碱的方法来抑制。
②重症患者术前加用免疫抑制治疗：手术当天静滴氢化可的松300mg或术晨静注地塞米松10mg。
③术前忌用麻醉性镇痛剂和巴比妥类药：可避免呼吸抑制。轻症过度焦虑者可肌注地西泮（安定）5mg。所有患者术前30min肌注阿托品0.5mg或东莨菪碱0.3mg，以对抗毒蕈样作用。
④忌用氨基糖苷类抗生素：如庆大霉素、卡那霉素、链霉素等，该类药减少神经肌肉接头部乙酰胆碱含量，加重肌无力症状。预防感染可选青霉素类或头孢菌素类抗生素。
⑤血浆置换：药物难以控制的重症肌无力患者，术前1d可考虑血浆置换治疗：Dempaire等报道11例术前行血浆置换患者，术后使用呼吸机及停留ICU的时间均明显低于26例未行血浆交换者。但此法凝血因子丢失多，电解质易紊乱，弊大于利，故仅用于药物难以控制的重症患者。
（3）胸腺切除的麻醉选择
无论颈部入路或纵劈胸骨，显露前纵隔时，都有可能损伤胸膜而发生气胸。故从疾病本身和手术操作考虑，以选用气管内全身麻醉较为安全。
①诱导方法及注意事项
a．存在球麻痹和呼吸困难的患者，宜在完善的喉、气管内表面麻醉下行经鼻清醒气管插管，必要时可静注地西泮2.5～5mg。
b．多数患者可采取快速诱导，选用氯胺酮（1mg/kg）或依托咪酯（0.2mg/kg）加少量芬太尼（0.05mg）静注，咽喉气管内表麻下插管。若选硫喷妥钠诱导，应稀释为1.25%浓度，缓慢静推，至入睡为止。防止呼吸循环抑制。
c．尽量不用肌肉松弛剂插管，必须用时可选琥珀酰胆碱，用量应稍大（1.5mg/kg），因该类患者对此药有对抗性。
d．估计术后须长时间机械呼吸者，最好经鼻气管插管，便于导管固定、患者耐受及术后口腔护理。
②麻醉维持
原则上采用浅的全身麻醉，以短效药为好，可避免麻醉性抑制药的残余作用，尽量不用肌肉松弛剂。
a．首选氧化亚氮（50%）或低浓度的恩氟烷、异氟烷、七氟烷吸入，辅以小剂量芬太尼间断静注（切皮和劈胸骨时）。由于患者对氟化麻醉剂十分敏感，1MAC可达呼吸抑制，一般不必加肌肉松弛剂。Rowbotton报道重症肌无力患者用异氟烷麻醉，诱导和维持均平稳，术后肌张力恢复快，多数患者1h内可拔管。但用量比正常人明显减少。
b．1%普鲁卡因静滴，辅以芬太尼或氯胺酮间断静注，或吸入低浓度氟化麻醉剂亦可取得满意效果。
c．若用肌肉松弛剂，应选非去极化类，用量必须减少，最好用外周神经刺激仪监测神经肌肉功能，避免阻滞过度。若无监测仪，则应以保留轻微自主呼吸为指标。阿曲库铵具有独特降解方式（Hoffman反应，即靠血中的pH和温度裂解），消除快，适用于重症肌无力患者。Smith研究了此类患者阿曲库铵的剂量-效应关系，其ED50为0.07±0.01mg/kg，ED95为0.14±0.04 mg/kg，显然比正常人为小（正常人ED95为0.5mg/kg）。黄宇光等用阿曲库铵0.2mg/kg（相当于正常人的2/5剂量），可产生75%～90%的神经肌肉阻滞，恢复时间与正常人相似。至于去极化松弛剂琥珀酰胆碱，因易产生耐药性和早期转为“脱敏阻滞”（Ⅱ相阻滞），延长术后肌张力恢复，又无对抗药，故不主张用于维持麻醉。
d．长效镇静镇痛剂，如氟哌啶、吗啡、哌替啶等尽可能避免使用。
（4）术中管理要点
①保持气道通畅和足够的通气量：鉴于术前服用大量的抗胆碱酯酶药，术中分泌物难免增多，再加上头颈后伸体位可能使气管导管斜口贴壁以及颈部入路手术操作易压迫导管，均可导致呼吸道梗阻。一旦发现气道阻力增加，立即用吸痰管吸引并检查吸痰管能否通过导管前端。不能顺利通过时，首先纠正头位，而后上下移动导管。要千方百计消除梗阻原因。无论有否使用肌肉松弛剂，均要施行辅助或机械呼吸，调节潮气量为10ml/kg，维持气道压于1.47~1.96kPa（15~20cmH2O）。
②避免深麻醉：此类患者平日活动量小，心血管储备功能一般较差，难以耐受深麻醉。许多麻醉剂都具有不同程度的呼吸抑制和肌松作用，另外，前纵隔手术神经牵引反射不大，因此浅麻醉即能满足手术要求。
③预防感染：麻醉用具和麻醉机管道术前应清洗消毒，严格吸痰的无菌操作，采用一次性吸痰管，减少人为的呼吸道污染，是预防术后肺部感染的重要措施。
（5）术后管理
①拔管指征：术后潮气量≥300ml，呼吸频率＜30/min，吸气力＞－30kPa（－30cmH2O），吸40%氧时PaO2≥12kPa（90mmHg）就可拔除气管导管，否则继续间歇正压通气（IPPV）。持续数日者应考虑气管切开。
②抗胆碱酯酶药的应用：胸腺切除并不能立即改善肌肉张力，术后当日即应继续用抗胆碱酯酶药治疗。参考术前药量施行，不能口服者可静滴新斯的明。
③预防低血钾和重症肌无力危象：术后每日应查血钾，低钾者必须纠正。
④及时区分和处理重症肌无力危象和胆碱能危象：术后72h内是危象高发期，应严密观察。二者都呈现通气功能下降，但胆碱能危象尚并存毒蕈样症状（气道分泌物增多，出大汗，肠蠕动亢进，心率慢，肌肉抽动）。难鉴别时可静注依酚氯铵（腾喜龙）2~10mg，1min内肌张力恢复，通气量增加者为重症肌无力危象，应继续加大抗胆碱酯酶药治疗。如注射依酚氯铵后呼吸困难加重则为胆碱能危象，必须立即停用新斯的明，心率缓慢者注射阿托品或异丙肾上腺素，再次经鼻气管插管行机械呼吸。
⑤再插管指征：出现上述两种危险或肺部感染引起呼吸性酸中毒，均须再插管行呼吸支持治疗。具体指征为呼吸频率≥40/min，潮气量≤7ml/kg，PaCO2＞6.67kPa（50mmHg）。
⑥慎用抗生素：忌用氨基糖苷类的抗生素。
表3 Leventhal危险因素评分表
3．气管重建术的麻醉（Anesthesia for Tracheal Reconstruction）
气管部分切除重建术可用于根治和矫正气管内病变，如肿瘤、外伤后狭窄。由于患者术前存在不同程度的呼吸道阻塞，麻醉时既要保证术中安静无痛无呛咳，更要千方百计改善通气功能。麻醉成功的关键取决于对病变性质和程度的了解，术前患者的心肺功能、合适的麻醉方案和与术者的密切合作。通常应由经验丰富的麻醉医师指导或实施。
（1）术前估计和准备
①详细了解气管病变部位，狭窄程度、性质及易出血否：术前访视必须看气管影像学和支气管镜检查报告，判断狭窄程度。若狭窄部内径＞5mm，估计麻醉困难不大；若＜5mm，气管导管通过可能十分困难。肿瘤脆或易出血者，插管时窒息的危险性增大。术前除做好急救准备外，还应与术者和家属交待麻醉危险性。
②了解体位与呼吸道阻塞的关系：因为有的患者在不同体位下，气道梗阻症状轻重不同。这为诱导时置患者于最佳通气体位提供依据。
③判断心脏贮备功能：由于患者较长期处于呼吸困难状态，呼吸肌做功大，耗氧量高，难免存在低氧和高碳酸血症，导致心率增快，心肌缺氧或心功能不全。术前应尽力改善心功能。
④纠正营养不良和水电解质失衡：此类患者进食量小，又有长期慢性消耗，若有贫血可使氧的携带减少，加重全身缺氧。血钾低时术中易诱发室性心律失常，血pH低时血流动力学难以稳定。因此术前必须纠正。
⑤麻醉用具的准备
a．麻醉机和高频通气机各1台。
b．选择合适型号的气管导管2~3根、导管芯，喉头喷雾器及麻醉喉镜。
c．准备数根无菌的、最好是带金属螺旋丝的气管导管（24~30F）及2根连接麻醉机的延长管。
d．纤维支气管镜，气管切开包。
e．术前用药：镇静镇痛剂原则上免用或少用。颠茄类药亦要限量，因为气管存在病变时其黏膜分泌功能已减退。对精神紧张、呼吸困难不重的患者，术前肌注地西泮（安定）5~10mg。气管已切开或已插管，呼吸道通畅有保障者，可酌情给予镇静镇痛剂。严重呼吸道梗阻者，应由麻醉和外科医生一同护送至手术室。
（2）监测
气管重建术属胸外科最危险的手术之一，过程中任何时候都可能发生通气障碍、缺氧和二氧化碳蓄积，术中监测是保证患者安全的重要措施。
①心电图：根据心电图示波变化，能及时发现心律失常和心肌供血情况。
②桡动脉测压：便于了解瞬时动脉压的变化。最好选择左上肢，因右上肢动脉来源于无名动脉，而无名动脉位于气管前方，分离气管时常受压或需要暂时阻断，使右桡动脉波消失。
③食管听诊器：不仅可监听呼吸音和心音，还可帮助术者判断食管的位置。
④血氧饱和度和呼气末CO2浓度监测：二者均为无创监测，操作简便，能适时反映体内氧和二氧化碳含量情况，非常有用。
⑤中心静脉压监测：一般不需要。若原有心功能不全，应放肺动脉导管，监测心排血量和左右心功能。
（3）麻醉实施
①诱导
是麻醉中最危险的阶段，原则上不用肌松剂快速插管，气管导管尽可能通过狭窄部。
若气管狭窄处内径＞5mm，气管导管一般能通过狭窄区至正常气管内，可采用健忘镇痛术或面罩吸异氟烷入睡后，表面麻醉下插管。导管通过病变区时动作要轻柔，切忌用暴力，否则可致肿瘤脱落、出血或气管穿孔。
狭窄部内径＜5mm，导管较难通过，且患者均有重度呼吸困难，只能在表面麻醉下行清醒插管。
若气管导管不能通过狭窄部，则只能置于病变的上方，但导管固定要牢固，因摆体位和游离气管时，导管移动可使肿瘤脱落或出血引起窒息。近年有人介绍从气管导管内放一细塑料管至病变区以下，行高频通气或单纯吹氧，可取得良好通气效果。
②麻醉维持
原则上保留自主呼吸，不用肌肉松弛剂。以吸入麻醉剂为主（N2O：O2及含氟类吸入麻醉剂）辅以静滴1%普鲁卡因加0.2%利多卡因。此种组合麻醉深浅易调、呛咳反射抑制好，术毕清醒快，利于早拔管，对气管吻合部的刺激小。
③术中呼吸道管理的不同方式
a．高位气管重建术：气管中上l/3处的肿瘤或狭窄，在气管游离后，将经口气管导管拔至病变以上，术者切断气管，立即将台上的无菌导管插入远端气管，连接延长管后交麻醉者行麻醉机辅助呼吸。待病变切除，气管吻合2/3，余下前壁1/3置好缝线后，拔出台上气管导管，将经口导管送至吻合口下，接麻醉机辅助呼吸，术者迅速结扎前壁缝线。吻合毕继续辅助呼吸。见图5。
b．低位气管重建术：基本上同高位气管重建术的通气步骤，但当下气道切开后，应将台上的导管送入一侧主支气管内，接麻醉机辅助呼吸。见图6。
c．隆嵴切除术：通气方式更复杂一些。经口气管导管应选较长的右侧单腔支气管导管，一旦隆嵴切开，术者将台上的无菌导管插入左主支气管，接麻醉机行单肺通气。术者先做气管与右主支气管吻合，吻合毕麻醉者将经口导管送入右主支气管，接麻醉机或高频呼吸机通气，然后术者拔出左主支气管导管，行左主支气管与气管端侧吻合，吻合毕将经口导管退至气管，继续辅助呼吸至术毕。见图7。
国内有人主张先吻合左主支气管，吻合时双肺分别通气，效果亦很满意。有报道高频通气后PaO2均显著高于单肺通气（P＜0.05），非常显著高于术前（P＜0.01）；PaCO2均在正常范围内；SaO2均显著高于术前（P＜0.05）。认为胸外科气管隆嵴成型术中，应用高频通气行健侧肺通气，可较好地改善患者通气状况。
任何部位的气管吻合，都应用一硬枕将患者头部垫高，使颈部屈曲，以减少吻合口张力。绝对避免呛咳，必要时可请术者向气管内注入1%丁卡因2～4ml行表面麻醉。
（4）术后管理
①清醒后测潮气量，若＞7ml/kg，呼吸频率＜30/min，血气正常，应尽早拔管，减少导管刺激的咳呛和挣扎，否则可致吻合口裂开或出血；若通气量不足，须继续保留导管行辅助呼吸者，应给镇静镇痛剂，必要时可用肌松剂制动。
②继续保持头屈曲位，减少吻合口张力。
③拔管后，患者送ICU监护，鼻导管吸氧，血氧饱和仪持续监测。术后48h内每日查动脉血气2~3次。
④加强气道湿化，可用地塞米松5mg，肾上腺素1mg加于50ml生理盐水中雾化吸入。鼓励患者咳嗽，必要时经鼻腔吸痰。
⑤加强抗感染治疗。
图5 高位气管内肿物切除术中呼吸道管理步骤
图6 低位气管内肿物切除术中呼吸道管理步骤
图7 隆嵴部气管内肿物切除术中呼吸道管理步骤
4．其他特殊患者手术麻醉处理要点（The Main Points of Anesthesia for Other Special Patients）
（1）湿肺
指有大量脓痰的患者，如肺脓肿、支气管扩张症、脓胸合并支气管胸膜瘘等。麻醉处理的关键是要做到两肺完全隔离，防止痰液流入健肺造成感染扩散及堵塞气道。
麻醉处理的要点为：①快速诱导麻醉，足够肌松程度下行双腔导管插管，防止插管期咳嗽、痰液涌出堵塞气管。插管后改侧卧位时，痰液可顺体位流出。②术中应经常进行气管内吸引，吸痰管两侧应分开，防止污染健侧肺。
（2）广泛肺出血的麻醉
多见于外伤、支气管扩张症或空洞性肺结核。麻醉处理要点：①最好选用双腔导管插管，以便于隔离出血肺。②根据病情危急程度选择快速诱导下插管或清醒气管插管。③于头高位行气管插管操作。④良好的监测，如动脉压、血气分析等。⑤建立良好的静脉通路，维持有效循环血容量。⑤维持麻醉以静脉用药为主，因为反复气管内吸引会对麻醉深度产生影响。
（3）肺气肿、肺大泡的麻醉
肺大泡易破裂而发生张力性气胸，对呼吸与循环功能有严重影响。麻醉要点：①麻醉诱导要平稳，防止肺大泡破裂。②人工通气压力不宜过高，潮气量不宜过大，呼吸压力不宜超过1.96kPa（15cmH2O），尤其对两侧肺大泡者更应注意，以免肺大泡破裂，致气胸发生。③保持气道通畅，吸入氧浓度要适当提高，呼气时间应充足，以利CO2排出，麻醉期间宜监测呼气末CO2。④维持足够麻醉深度与肌松，防止支气管痉挛或咳嗽使胸内压增加，导致肺大泡破裂。⑤避免用N2O，以免N2O积存于肺泡内，致体积进-步增大，导致肺大泡破裂。因为N2O在血中的溶解度较低，易逸出进入肺大泡。
（4）肺包虫囊肿
巨大肺包虫囊肿可压迫心肺致心肺功能不全。麻醉中应注意：①双腔支气管导管插管，术中两肺隔离，使患侧肺萎陷，行健侧肺通气。②诱导宜平稳，充分肌松，控制呼吸压力不宜过大，以免囊肿破裂。
（5）气管（支气管）胸膜瘘
气管（支气管）胸膜瘘常发生于肺切除术后，也可因肿瘤、囊肿、脓肿的侵袭、破裂所致。麻醉的关键在于诱导插管。可考虑快速插管，但应了解气管是否因肺切除手术而变形，以免插管困难。清醒插管较为稳妥，但麻醉深度应掌握合适。应行双腔支气管导管插管，作单侧肺通气。术中应注意经常吸引气道内的脓和痰液。
（6）食管裂孔疝和膈疝
食管裂孔疝可通过左侧开胸术行食管裂孔疝的修补。麻醉须注意：①因食管下段括约肌失控，这类患者往往伴有胃内容物的反流，术前应给抗酸药和H2受体阻滞药以提高胃液的pH。诱导时应按压环状软骨以减少胃液反流的机会。②多选用普通气管导管插管行双侧通气，亦可用双腔支气管插管行单侧右肺通气。由于该类患者双肺均健全，左肺萎陷后所致的肺内分流较大，术中低氧血症相对较严重。
膈疝多见于新生儿，成人多为创伤性。膈疝时腹腔脏器进入胸腔，压迫肺而影响肺功能。膈疝引起的肠梗阻可导致水和电解质紊乱，呕吐严重时可导致胃内容物误吸。麻醉处理时应注意：①根据腹腔内容物疝入的时程，评估脏器缺血的时间和程度，充分估计疝入物回纳后缺血性损伤可能造成的全身影响。②气管插管前后注意通气量适当，尤其是婴幼儿，应避免过度通气可能造成的胸腔内压增大。
5．小儿胸外科手术的麻醉（Anesthesia for Pediatric Thoracic Surgery）
（1）小儿解剖与生理特点
小儿一般指新生儿至14岁。年龄越小，其解剖、生理与成人的差别越大，对外界刺激的反应差异越大。要实施良好的小儿麻醉，必须依据不同年龄小儿的特点，采取不同的措施。
新生儿头大，可因扶持不当而导致上呼吸道梗阻。婴儿舌大，麻醉时易阻塞咽部，也妨碍咽喉镜窥视声门。部分患儿腺样体肥大也易出现气道梗阻。新生儿和婴儿声门位置高，从后上方向前下方倾斜，减少颈部过伸或取平卧位，甚至取轻度前曲位，有利于完成气管插管。10岁以下小儿气道最狭窄处在环状软骨，当气管导管通过声门后如遇阻力，切忌用力插入，应换用较小号导管。婴儿气管短、周径小、分叉高，右主支气管与气管夹角较左侧小，气管导管插入过深易进入右主支气管。小儿肺表面积比成人小，氧储备量低于成人，功能残气量小，吸入麻醉诱导较快，但也容易过量。小儿肺顺应性低，呼吸储备功能差，易发生缺氧。小儿开胸后呼吸、循环系统改变与成年人相似，但代偿范围较窄。
（2）术前准备
小儿胸科手术大都存在呼吸道感染问题，手术前应充分准备，给予对症治疗。麻醉前认真访视，充分考虑患儿围手术期可能出现的问题及相应处理措施。如有脱水或水电解质紊乱，应在麻醉前纠正；凡肛温38°C以上，血红蛋白100 g/L以下，有上呼吸道炎症及严重心肺功能不全者，除急诊外，均应待病情改善后再行手术。小儿禁食时间超过12h可发生低血糖并有代谢性酸中毒倾向，故小儿禁食时间以8h以内为宜，一般6个月以下婴儿禁食4h；6个月~3岁禁食6h；3岁以上禁食8h。术前用药可给予镇静剂和抗胆碱药。
（3）麻醉实施与监测
可以选用气管内插管全麻或气管内插管全麻复合硬膜外阻滞。较小的患儿手术时，尽可能选择管径合适的气管导管行气管内插管全麻，而不选择支气管内插管麻醉，以避免过细的支气管内插管被分泌物或血液堵塞，引起缺氧和二氧化碳积蓄。普通气管导管尖端易滑入右侧支气管，亦可引起术中缺氧。如需要向一侧气管内插管时，可在气管导管的尖端开一个侧孔，向右支气管插入导管后，通过听诊调整导管的位置和方向，使其侧孔对准右上肺支气管开口以保证右上肺有效通气。目前小儿双腔管尚未应用于临床。Univent支气管阻塞套管也可用于小儿单肺通气。
（4）术后处理
小儿气道内径小，气道黏膜水肿或分泌物蓄积后极易导致呼吸道梗阻，应掌握拔管时机，拔管后严密观察，及时处理各种异常情况。
6．严重胸外伤的麻醉（Anesthesia for Severe Thoracic Trauma）
无论闭合性或开放性胸外伤，只要累及胸内脏器，伤情多较严重且复杂，呼吸循环功能障碍难免。麻醉处理稍欠妥，就会加重病情的恶化。因此伤员一旦送入手术室，麻醉医师就应迅速判断伤情及全身的病理生理改变，制定出合适的麻醉方案。
（1）麻醉前准备
①优先建立通畅气道：保持呼吸道通畅是治疗任何创伤患者的首要步骤。咽喉、气管及肺实质损伤可使大量的血液、黏液分泌物聚集于呼吸道，轻者缺氧，重者窒息。而且创伤患者多非空腹，胃内容物误吸也屡见不鲜。发现呼吸道不通畅，首先将患者头偏向一侧，用吸引导管或手指清除咽喉部分泌物，无效时可用咽喉镜明视下清除喉部的碎物。气管插管有助于吸除气管及支气管内的聚集物。
②增高的胸内压未解除前切忌加压通气：胸外伤常见的胸内压增高原因有：①血气胸。依据症状、体征和胸片不难诊断。若患者入手术室后呈进行性呼吸困难，应考虑张力性气胸或胸内活动性出血，紧急情况下麻醉医生可行胸穿减压，以鼻导管给氧，待胸外科医生安置胸腔闭式引流管后，才能用面罩或气管插管加压通气，吹张被压缩的肺，改善缺氧。②纵隔气肿。除呼吸困难外常合并皮下气肿，胸片提示纵隔影增宽。应先在局麻下行上纵隔切开引流，然后再行辅助呼吸。③膈肌破裂致腹腔脏器进入胸腔。压迫肺脏致换气面减少，亦会出现呼吸困难。缺氧虽不如前两种严重，但面罩加压给氧可使胃肠过度充气，加重胸内压迫。故行辅助呼吸前应先置胃管减压，以鼻导管吸氧增加吸入氧浓度即可。
③迅速有效地补充血容量：严重胸部创伤后出现的循环功能紊乱，常与有效循环血量减少有关。首先应建立两条静脉输液通路。由于不能立即排除上腔静脉或其分支的损伤，静脉穿刺最好选择股静脉（监测中心静脉压）和下肢静脉。合并下肢或骨盆多发伤者，输液可置于非伤侧的上肢静脉，中心静脉压导管置于与胸腔引流管同侧的颈内静脉，万一穿刺引起气胸可不必处理。我们推荐采用静脉套管穿刺，管腔大且易于固定，保证术中输液通畅。
④液体治疗应在中心静脉压监测下进行：近代研究证实，抢救休克用晶体液优于胶体液，肺水增加较少。可先输乳酸林格液（平衡液）2000～5000ml。若胸腔引流血液超过1000ml或持续不断的鲜血流出，则应输全血。血压难以维持时用血管活性药（多巴胺、间羟胺）静滴支持。存在代谢性酸中毒时按下列公式补碳酸氢钠：应补NaHCO2（mEq）=碱余（负值）×体重×0.3。（1ml 4%NaHCO2＝0.5mEq）。先快补1/2量，查血气后再补充。注意勿矫枉过正，因为代谢性碱中毒可使氧离解曲线左移，妨碍氧向组织释放。
⑤作好辅助循环准备：85%的心脏大血管损伤伤员因大出血而死亡，只有10%~20%伤员能送至手术室处理。此类伤员呈重度休克，甚至意识丧失，紧急开胸亦难以止血。近年来主张经股动静脉插管，在建立体外辅助循环，维持重要脏器供血的情况下，再开胸修补心脏或大血管，如此可成功地挽救少数伤员的生命。麻醉者应积极主动配合，尽早进行体外转流。
⑥术前用药：一般只静注阿托品0.25～0.3mg或东莨菪碱0.2～0.3mg，抑制涎腺分泌及对抗不良的神经反射，实践证明原心率＞ 120/min者，注射阿托品后不会再增快。对休克和呼吸困难的伤员忌用镇静镇痛剂。少数烦躁不安者，在呼吸道通畅有保障的条件下，可静注少量地西泮（2.5~5mg）或氯胺酮镇静止痛。
（2）监测
①心电图：可反映瞬时心律和心率变化，ST-T段改变常提示心包有刺激（积血）或心肌缺血，合并束支传导阻滞的胸外伤者可能有心肌挫伤。出现深Q波说明已发展为心肌缺血性坏死。总之，心电图异常者，麻醉危险性极大，术中必须持续监测，利于及时处理心律失常和心肌缺血。
②动脉直接测压：休克伤员血流动力学变化快，无创袖带间接测压法很不准确，且不能瞬时反映，特别在听或触不到血压时，必须进行动脉直接测压，也便于多次抽动脉血查血气。一般选择桡动脉穿刺或切开显露后置管测压。紧急情况下亦可行股动脉穿刺置管测压。动脉穿刺是麻醉者的基本功，必须熟练掌握。动脉测压可用传感器连接生理记录仪，适时显示数据和波形，亦可联接表式血压计观察平均动脉压。要间断以稀释肝素液冲洗测压管道，防止凝血堵塞。肝素稀释液可按500ml生理盐水加肝素20mg配制。
③监测中心静脉压（CVP）：监测CVP既可指导输液速度，又可了解右心功能和及时发现心脏压塞（心包填塞）。无下肢及骨盆多发伤时，可经股静脉插管，否则选颈内静脉置管。维持CVP于0.78～0.98kPa（8～12cmH2O）。
多数伤员不必放置肺动脉导管，因受伤者青年居多，无心脏疾患时CVP能大致反映左心充盈压。但对伤前患瓣膜病或心功能不全、心脏大血管创伤、吸纯氧下肺泡-动脉氧分压差＞13.3kPa（100mmHg）、肺水肿等伤员，则应考虑放Swan-Ganz导管监测左心充盈压和心脏排血量，了解左心功能。
④尿量监测：是反映血容量的简便方法，更是肾功能受损程度的直接反映。麻醉中应保持每小时尿量＞30ml。若CVP及血压已恢复正常而尿量仍少，可能已发生急性肾衰，应及时静注呋塞米（速尿，分次注射，总量可达200mg以上），配合静注山莨菪碱（654-2）扩张肾血管和改善循环，以预防和治疗早期肾衰。
（3）麻醉选择
严重胸外伤的开胸手术，无论选用局麻、肋间神经阻滞或全身麻醉，均须行气管或支气管插管，在有效的呼吸管理下手术方能安全施行。只要根据病情选择适当麻醉药物和剂量，全麻仍为最安全的方法。以下着重介绍全麻诱导和维持方法。
①诱导方法：抢救时已行气管插管者，麻醉前再次检查导管位置、通畅程度及有无漏气。证实导管合适后，静注氯胺酮（1mg/kg体重）、γ-羟基丁酸（γ-OH，50～80mg/kg体重）或地西泮（2.5~5mg）至入睡，接麻醉机；注射肌肉松弛剂行控制呼吸（潮气量10ml/kg，气道压1.47～2.0kPa，呼吸频率12～14/min）。
未插管者一般采用快速诱导，为避免诱导中的低血压和反胃误吸，推荐下列步骤：a．面罩吸氧去氮3min（自主呼吸）；b．静注氯胺酮或地西泮（2.5~5mg）至入睡，c．静注琥珀酰胆碱（1～2mg/kg），助手协助由前向后压迫环状软骨阻塞食管入口，待肌肉完全松弛后，迅速气管插管，套囊充气，接麻醉机控制呼吸（通气量调节同上）。创伤患者不主张用依托咪酯诱导，因该药会加重创伤性应激反应。
有血痰者，选双腔支气管导管行快速诱导插管。
并发颌面、颈椎伤者，宜在咽喉、气管内表面麻醉下经鼻腔清醒插管，困难时以纤维气管镜明视下引导插管，严禁头颈过度后仰，以免加重脊髓伤。
②麻醉维持方法：原则上选用对循环抑制轻，止痛完善，苏醒迅速，便于呼吸管理的短效麻醉剂。以下介绍两种常用的复合麻醉方法。
a．氧化亚氮-氧-镇痛剂-肌松剂静吸复合麻醉：镇痛剂为芬太尼（0.05～0.1mg）或氯胺酮间断静注，肌松剂可选用对循环影响轻的潘库溴铵0.05~0.08mg/kg、阿曲库铵0.3~0.5mg/kg或维库溴铵0.05～0.08mg/kg。此组合具有止痛完善，术中不会觉醒，循环影响小，术后苏醒快的优点。但开胸手术用氧化亚氮应注意：氧浓度勿低于50%；气胸和纵隔气肿已引流，膈肌破裂者已行胃肠减压；术毕停氧化亚氮后，必须吸纯氧5~10min后才能改吸空气，防止血中弥散出的氧化亚氮冲淡肺泡氧浓度，引起缺氧；气体流量计必须准确可靠，最好使用氧浓度监测仪；无氧监测仪者，应保证每分钟氧流量不低于1000ml，即用中、高流量氧化亚氮-氧麻醉。
b．普鲁卡因-氯胺酮-琥珀酰胆碱静脉复合麻醉：此组合能满足胸外伤麻醉的要求，药物价廉，简便易行，不致进一步抑制循环功能，适合我国广大城乡推广。但麻醉深浅难掌握，过浅时术中觉醒，过深时氯胺酮用量大，术后苏醒延迟。为此，术中可酌情追加小剂量芬太尼或γ-OH静注，有条件者可辅以低浓度氧化亚氮吸入。
（4）术中及术后管理注意事项
①保持呼吸道通畅，给予合适通气量，维持PaCO2于4.0~5.33kPa（30～40mmHg）。
②继续抗休克治疗和维护肾功能。
③吸痰时严格无菌操作，使用一次性吸痰管。
④术后拔管时机视患者具体情况而定。术毕完全清醒，潮气量≥7ml/kg，呼吸频率＜30/min，血气正常（自主呼吸下吸40%氧），循环稳定者可拔管后送回病房。否则带管回病房继续间歇正压机械呼吸，不能耐受气管导管或与呼吸机不合拍者，可静注少量哌替啶（25～50mg）或肌松剂（潘库溴铵2～4mg/次），以利呼吸支持治疗。
【术后处理】
1．术后一般处理Postopetative Management
（1）术后早期的监测
开胸术后心肺方面的严重并发症，通常发生在术后3d内，因此术后立即开始持续的心肺功能监测是必要的。有条件的单位术后应将患者送入ICU病房，主要进行心脏、血压及动脉血氧饱和度（SaO2）的监测。多数开胸患者如果SaO2维持在可接受的水平，并且没有呼吸窘迫现象，就没必要进行连续的动脉血气监测。
（2）术后护理
术后应在患者完全清醒及生命体征稳定后送回病房，搬动时应轻移轻放。
体位：未清醒前取平卧位，清醒及血压、脉搏平稳后可取半卧位，以利呼吸运动及胸腔引流。
每4~6h测量1次体温，术后体温一般不超过38.5℃。如果3d后体温不下降，应检查切口，肺部及胸腔内有无感染发生。体温高时除找出病因处理外，还应给予冰袋置于头部，腋下及腹股沟部降温，或用乙醇擦浴，必要时肌注复方氨基比林2ml。
（3）饮食及补液
肺、纵隔手术术后6h可进少量流质，不宜过多，以防呕吐造成吸入性肺炎，术后第2天可以进正常饮食。肺切除术后一般给500~800ml的晶体液。若术中出血量多或术后胸液渗出较多，可适量输血及血浆等。术后补液不宜过多，尤其老年人及全肺切除患者更应注意，单位时间输入液的速度及量要控制，以防发生肺水肿。食管手术禁食3~5d，开始时先少量饮水或进流质，第7天开始进半流，再根据患者消化功能恢复情况逐步调整饮食。食管术后禁食期间应给予基础补液量2 500ml，再加胸腔引流及胃肠减压等额外丢失量。应根据患者失血、血红蛋白及血浆蛋白情况，给予补充适量全血、血浆及白蛋白。还应常规静脉输入氨基酸和脂肪乳剂等，同时注意补充电解质及维生素。
（4）胃肠减压
食管贲门术后放置胃肠减压管。它有两方面的作用，一方面因胃已拉入胸腔，防止胃过度膨胀压迫肺脏，造成肺不张影响呼吸功能；另一方面可避免胃扩张而减少吻合口张力，有助于吻合口愈合。术后应持续胃肠减压吸引。由于胃肠减压管易被黏液血块等阻塞，需用生理盐水每4~6h冲洗一次。待患者胃肠蠕动功能恢复、肛门排气后拔除胃管。肺、纵隔手术除个别情况外，一般不需放置胃肠减压管。
（5）胸腔引流
开胸术后，为了排除胸内的积液与积气，使余肺迅速扩张，消灭术侧残腔，并使两侧压力趋于平衡，均需放置胸腔闭式引流，引流瓶有三种，①单瓶式水封瓶（图8），其优点为装置简单，方便；缺点为不易准确估计胸腔引流量，排气较差。若胸腔负压较大，或水封瓶距胸腔平面较近时，瓶中积液有吸入胸腔之可能。②双瓶式水封瓶（图9），优点为引流较通畅，易于计算出血及引流量，多为塑料或有机玻璃等材料制成的连体式水封瓶，不易破碎，携带方便，比较安全，目前临床多用。③可持续负压吸引水封瓶（图10），将调压管插入水面下12~20cm，负压吸引管接吸引器，这样就产生12~20cmH2O的负压，在患者需要保持较大胸腔内负压的情况下使用。
使用水封瓶时要注意下列事项：①水封瓶管中液平的波动表示胸腔压力高低的变化。同时，有波动表示引流通畅，无波动表明引流管不通畅。无波动时应检查是否有堵塞、压迫、扭曲。余肺扩张或膈肌上升，均可阻塞引流管，要查明原因及时处理。一般采用挤压，转动等方法即可排除。若波动过大，则提示余肺扩张不全或有肺不张；②胸腔与水封瓶之间的引流系统均应完全密封。若有漏气会产生类似开放性气胸的后果；③水封瓶的位置应低于胸腔平面60cm以上，以防止引流瓶内液体吸入胸腔内；④引流瓶及其附件，在使用前要进行灭菌处理，更换引流瓶时要先夹住引流管，以防止空气进入胸腔；⑤仔细观察，并准确记录胸腔引流液量和质的变化，正常情况下胸液应自血性逐渐转变为血清样。
拔管的指征：①引流量减少，胸液呈血清样，无漏气，引流管波动小，术侧呼吸音良好，胸透证实肺扩张良好，无残余积液。正常需36~48h才能达到上述标准；②全肺切除术后可夹闭胸管，间断开放以观察胸内渗出情况。若无过多渗出，24h即可拔除胸管；③术中若污染严重，胸腔引流的时间适当延长，直至余肺扩张良好，胸腔引流量少而清澈，无发热、感染等征象。
图8 单瓶式水封瓶
图9 双瓶式水封瓶
图10 持续负压吸引瓶
1-接胸腔引流管；2-调压管；3-接负压吸引管
（6）抗生素的应用
原则上是联合、大剂量、短时间静脉给药，尤其是对胸腔易受污染的手术。待体温接近正常后可改为肌内注射，体温正常2~3d后停用。
（7）供氧和保持呼吸道通畅
①供氧：胸部手术后均有不同程度的缺氧，多采用鼻导管供氧，氧流量4~6L/min。吸入氧气应通过湿化瓶。呼吸平稳，在20次/min以下时，可逐渐减少氧流量，随后停止吸氧。
②保持呼吸道通畅：胸外科术后由于切口疼痛、麻醉药物的影响、气管内插管的刺激、原有慢性支气管炎等感染性疾病，呼吸道内常有分泌物潴留，影响通气和换气功能，并可引起肺炎、肺不张。因此，清除分泌物，维持呼吸道通畅非常重要，也是促使余肺迅速扩张、消灭死腔的有效方法。清除呼吸道分泌物一般有以下几种措施。
a．鼓励及帮助咳痰：鼓励患者作深呼吸及有效咳痰。手指轻压胸骨切迹上的气管可诱发咳嗽，用手在术侧胸壁稍加压力，能减少胸壁震动而引起的疼痛。
b．湿化痰液及解除支气管痉挛：若痰液黏稠不易咳出，可超声雾化吸入，3~4次/d。能进食者可口服祛痰剂。入量少者可适当补液。有支气管痉挛者，可用氨茶碱等解痉药物。
c．鼻导管吸痰：若以上方法不能奏效，有气急，并可闻及痰鸣音，应采用鼻导管气管内吸痰术。方法是患者在深吸气时，将一根连接吸引器的鼻导管经鼻孔插入气管。如出现呛咳，声音嘶哑，则说明已进入声门，即可开始吸引痰液。肺功能不全者及老年人吸痰时间不宜过长，并应间断供氧。
d．气管镜吸痰：鼻导管吸痰无效，并出现肺不张时，可采用纤维支气管镜吸痰，此方法吸痰效果较好，可多次使用。
e．气管切开：术后发生下列情况，应予以气管切开。喉头梗阻，伴有严重呼吸困难；不能有效咳嗽，呼吸道内大量黏稠分泌物，采用各项措施未能奏效；缺氧显著且伴有二氧化碳潴留，须行人工呼吸机辅助呼吸。
气管切开后应重视护理。由于气管直接与外界相通，易并发肺部感染。要注意导管吸痰的无菌技术，床边应备有多根消毒导管，每次吸痰后要更换导管。痰液黏稠者在吸引前可滴入5~10ml生理盐水或糜蛋白酶溶液，吸引后滴入预先配制的抗生素溶液。
（8）止痛
开胸手术损伤较大，术后疼痛较重，不仅影响休息，更重要是影响呼吸的深度和咳痰，因此术后良好的止痛非常重要。术后止痛常用方法为：①肌注阿法罗定（安侬痛）、哌替啶（度冷丁）等止痛药，虽有一定的止痛作用，但此药不宜长时间应用，否则易成瘾，剂量过大也可抑制呼吸。②肋间神经阻滞：虽有较好的止痛作用，但肋间神经阻滞只能提供短暂的止痛，而术后反复肋间神经封闭有引起肋间血管出血的危险。③硬膜外麻醉：有人认为是最好的止痛方法。止痛确切，可明显减少呼吸道并发症。但此种方法需要在麻醉医师的指导下进行，切忌将药物误入硬膜腔引起意外。④止痛泵：目前常用的是患者自控镇痛泵，有静脉给药和椎管内给药两种途径。先给一个预置量，然后恒速追加，需要时患者自己也可控制给药。常用的药物有吗啡、芬太尼及曲马朵。应根据创伤的程度、患者的年龄及体质设计给药方案。常见的并发症有恶心、呕吐、尿潴留和出汗，严重者有呼吸循环抑制。因此，应用过程中必须严密观察。
2．术后并发症的处理（Management of Postoperative Complications）
（1）出血
术中止血不彻底是术后出血最常见的原因，因凝血机制异常造成的出血较少见。但因胸腔粘连严重，手术困难等术中出血量大，输入过多的陈旧性库血可造成继发性出血。
出血的症状与体征依出血量而异。出血量大，多有低血压、心率快、面色苍白等失血性休克表现。应及时行血常规、凝血机制、床旁胸片及胸腔超声等检查，同时密切观察、记录胸腔引流量。给予止血药物[如维生素K1、巴曲酶（立止血）等]及输入全血补充血容量。若有凝血机制异常，应输入新鲜血及凝血酶原复合物，血小板减少应输入新鲜血小板。
若胸腔引流持续4~6h，每小时出血超过150~200ml或者估计胸内有活动性出血，并有较多积血块，严重影响肺膨胀，应考虑及时剖胸止血并清除积血块。
常见的出血或渗血部位有肋间血管、胸膜外剥离面、支气管动脉、肺创面、胸内食管胃吻合术后胃大网膜血管、肋骨残端、胸骨断面或钢丝穿孔处、膈肌粗糙面、切除淋巴结的滋养血管等，但有时剖胸止血时仍找不到出血点。
剖胸止血应做好准备，积极输血，尽量使血压能保持12.0~8.0kPa（90/60mmHg）以上。开胸后迅速清除血凝块，绝大多数可看到活动性出血点，给予结扎处理后，经补充血容量，血压很快恢复。若没有明显出血点，应反复仔细查找以上可能的出血部位，术中观察一段时间再关胸，以防术后再出血。及时剖胸止血均能获得良好的效果，保守治疗或过分的延迟开胸有发生不可逆休克的危险，并可能在血胸的基础上继发感染形成脓胸。因此，对剖胸止血要采取积极、早期的态度。
（2）肺炎和肺不张
①原因
由于麻醉剂对呼吸道的刺激，术中对支气管、肺的挤压，术后因胸部切口的疼痛不能有效咳嗽等因素，使呼吸道分泌物增加，而排出困难，发生支气管分泌物潴留或感染，形成肺炎或肺不张。一般发生在术后24~72h。患者常有体温升高，脓痰不易咳出，脉快、气短。听诊有湿啰音或患处呼吸音减低等体征，摄胸片可确诊。
② 处理
协助患者咳痰，雾化吸入，促进呼吸道分泌物的排出，必要时鼻导管吸痰或纤维支气管镜气管内吸痰。全身应用抗生素。
（3）呼吸功能不全
①原因
胸部手术后肺功能的改变按时间段可分为术后早期或术后后期。术后早期指术后2~4h，此阶段肺通气功能的异常都是麻醉药物对呼吸中枢的抑制及肌松剂作用未完全消除，呼吸肌及膈肌无力，造成通气功能受限。另外，部分患者术后舌根后坠，造成呼吸道梗阻。术后早期出现的这种呼吸功能异常，为药物或机械因素所致，只要及时发现和处理，不会造成严重后果。术后后期指术后2~4h以后，由于胸壁及横膈运动受限，支气管内分泌物的潴留及肺不张等导致的呼吸功能不全。有报道胸部手术后潮气量平均减少20%，要通过代偿性呼吸频率加快来维持每分钟通气量；肺切除特别是全肺切除造成肺容量减少；输液过多，肺组织挫伤或左心功能衰竭所引起的肺水肿；手术等综合因素造成的肺表面活性物质减少，均可引起肺顺应性降低，肺通气血流比例失调而产生呼吸功能不全。呼吸功能不全特别容易继发于原有慢性阻塞性肺疾病，肺功能储备差的患者。
②监护
呼吸频率是反映呼吸功能状况的最基本指标。若呼吸频率不超过20/min，心率低于90/min，四肢末梢温暖，血压平稳，说明病情稳定。经皮持续血氧饱和度的监测给术后监护带来极大方便，可随时观察体内的缺氧情况，但经皮血氧饱和度监测不能反映体内有无合并CO2潴留，故动脉血气分析才是术后肺功能监测的可靠指标，可根据其PaO2、PCO2及酸碱平衡状况判断肺通、换气功能及组织氧合情况。胸部手术后低氧血症较为常见，其临床表现差异较大。轻度缺氧仅有呼吸频率及心率加快，伴有鼻翼扇动。严重缺氧则表现为呼吸极度加快（＞40/min），呼吸表浅，大汗淋漓，口唇及甲床发绀，心率过快（＞120/min）或心律失常等。如严重低氧血症处理不及时，可出现神志恍惚，意识淡漠，心率变慢，血压下降，以致心搏骤停等严重后果。
③治疗
一般治疗：可用面罩吸氧，有喉头水肿者可静脉推注地塞米松20mg。经上述处理无效者应立即重新气管插管。术后出现呼吸功能不全应查找原因，采用相应的治疗手段：止痛，清除呼吸道分泌物，改善通气功能；限制晶体液入量，强心利尿，补充血浆，白蛋白等胶体溶液，减轻肺间质水肿；必要时给予一定量的糖皮质激素，以稳定细胞膜及减少肺毛细血管渗出，达到改善换气功能之目的。
呼吸机辅助治疗：经上述处理，缺氧症状不能改善者，应考虑用呼吸机治疗。
A．指征：应用呼吸机的指征各家报道不尽相同，表4可作为胸外科术后通气支持的参考指标。
B．患者气道的选择：首选经鼻气管插管，但鼻插管内径较细，呼吸阻力偏大。预计辅助呼吸超过5~6d者可行气管切开，置入带气囊的气管套管。
表4 呼吸机治疗的指征
C．呼吸机参数设置
a．呼吸频率：一般情况下呼吸频率设置为12~15/min。若患者自主呼吸频率很快，可相应提高呼吸机呼吸频率，以防对抗。病因去除后再将呼吸频率下调，达到或接近正常水平。
b．潮气量（TV）：正常TV是8~15ml/kg体重。若设置的呼吸频率较高，所设置的TV应适当降低。同时要根据血气分析结果进行相应调整。
c．每分钟通气量（MV）：MV与TV的临床价值基本相同。只需考虑设置其中一个参数即可。MV=TV×呼吸频率。但分钟有效肺泡通气量=呼吸频率×（TV-死腔量），故设置呼吸频率过快，MV值应在上述计算公式基础上适当提高，以弥补因呼吸频率过快的死腔通气。
d．吸/呼比时间：正常多选择1：1.5~2，有阻塞性通气功能障碍的患者可选择1：2~2.5，患限制性通气功能障碍者，选择1：1~1.5。以缺氧为主的患者，可选择吸气时间适当长一些的吸/呼比，以二氧化碳潴留为主的患者，则选择呼气时间稍长的吸/呼时间比。
e．呼气末正压（PEEP）：一般不主张应用，因它可减少回心血量及心排量。但若伴发ARDS则应早期应用。
f．吸入氧浓度（FiO2）：开始应用呼吸机时为纠正低氧血症，可给予高的FiO2（＞60%），最高可达100%，但时间不宜过长，随着低氧血症纠正，应将FiO2逐渐降低至＜60%的相对安全水平。FiO2的设置原则是能使PaO2维持在60mmHg的最低水平。
g．根据血气分析指标调节：PaO2≥8kPa（60mmHg），说明有关纠正低氧血症的呼吸机参数合理。若＜8kPa（60mmHg），可判断为仍存在低氧血症，应适当提高FiO2及TV，必要时应用PEEP。PaCO2＜4.67kPa（35mmHg）为过度通气指标，PaCO2＞6.67kPa（50mmHg）为通气不足指标，应调整TV及吸/呼时间比，使PaCO2处在正常范围内。
h．呼吸机的撤离：患者呼吸平稳，TV＞8ml/kg体重，在FiO2＜40%，吸入负压＞2.67kPa（20cmH2O），血气分析 PaO2＞8.0kPa（60mmHg）时，可暂停人工辅助呼吸。30min~1h后复查血气分析，正常者可停止辅助呼吸及撤离呼吸机。
（4）心律失常
胸部手术创伤、麻醉及术中缺氧、酸中毒、电解质平衡紊乱、血压过低或过高，尤其是患有冠状动脉供血不足者，施行全肺切除及食管手术者，可产生心律失常。心律失常可影响心排出量，使重要器官灌注不足，严重的心律失常可能导致猝死，应及时发现，正确处理。常见的心律失常有如下几种：
①窦性心动过速：多因术后疼痛、缺氧及低血容量等引起。其他原因有发热、药物副作用、充血性心力衰竭及心肌梗死。处理应针对病因，而非单纯针对心动过速。
②心房纤颤：表现为室率增快。可因心房收缩失常，心室充盈不足，心排出量减少所致。快速性房颤应注射毛花苷C（西地兰）以控制心率，心率下降后，常可自动转复心律，必要时药物或电除颤转复心律。
③室上性心动过速：室率快，心率超过160/min时须予以处理。若能肯定心动过速非洋地黄中毒所致，可用快速洋地黄制剂静脉注射或用维拉帕米（异搏定）10mg静脉缓慢注射，常可获得满意效果。
④室性早搏：偶发室性早搏可不予处理。频发的室性早搏、多源性室性早搏或出现二联律和三联律应静脉注射利多卡因50~100mg。若无效，则间隔5~15min重复注射50~100mg，同时在补液中加入利多卡因，1~4mg/min维持。
⑤室性心动过速：是严重的致命性心律失常，应立即静注利多卡因。对药物治疗无效的顽固室性心律，可采用电转复治疗，电转复心律成功后，静滴利多卡因维持，以防复发。
（5）脓胸
术后脓胸除支气管胸膜瘘或食管术后吻合口瘘系由手术原因引起外，多系术中污染所致，常发生于术后5~7d。高热，白细胞增高，胸内持续性渗出液体，逐渐变浑浊。渗液细胞计数逐渐升高，提示胸腔有感染的可能。若细菌培养阳性及X线胸部透视见有积液，即可确诊。重点在于预防：术中要严格无菌操作，术毕冲洗胸腔，更换污染的手术器械、手套和敷料，术后保持胸腔引流通畅，使肺或余肺早日扩张，消灭残腔。一经确诊，即刻予以胸腔低位引流，并进行胸腔内反复冲洗，多数患者均能治愈。急性脓胸若处理不及时，可形成慢性脓胸，造成治疗上的困难。
（6）支气管胸膜瘘及食管术后吻合口瘘
①支气管胸膜瘘：为肺切除术后严重的并发症，临床上出现：a．体温升高等胸腔感染征象；b．体位性刺激性咳嗽；c．咳出与胸液性质相同的痰液；d．胸腔引流有大量气体溢出，拔除胸管者可出现气胸。术后48~72h之内出现的支气管胸膜瘘，胸腔内未发生明显感染者，多主张再次手术进胸修补残端，用带蒂胸膜或肌瓣覆盖，术后全身应用抗生素，胸腔引流加冲洗，绝大部分能修补成功，获得好的效果。瘘发现时间较晚，胸腔感染严重，支气管残端炎症水肿明显者，修补难以成功，应在全身抗感染的同时，充分胸腔引流，使感染局限。待支气管残端形成增厚瘢痕再手术，修剪残端，重新缝合，用带蒂胸膜或肌瓣复盖，术后胸腔充分冲洗引流。
②食管术后吻合口瘘：是最严重的并发症，也是术后死亡的主要原因之一。吻合口瘘的主要原因是血运不好、张力过高、感染和缝合技术缺陷，还有营养不良等因素。食管术后吻合口瘘发生率的高低与吻合方法、部位也有一定关系，即颈部吻合比胸内吻合发生率高；器械吻合比手工吻合发生率低。
胸内吻合口瘘多伴有严重的全身中毒症状，表现为体温升高、心率加快、胸痛、呼吸困难等，严重者可发生休克。X线检查可见胸内积液积气。胸腔穿刺可抽出浑浊或胃内容物样液体，口服亚甲蓝或甲紫可见胸液呈蓝色。在电视透视下，口服小量碘化油或稀钡可见流出吻合口外，即可明确诊断。
吻合口瘘的处理要根据瘘口的大小、部位及患者的具体情况而定。颈部吻合口瘘经及时切开引流，维持全身营养，多可自愈。胸内吻合口瘘的处理见食管疾病。
（7）乳糜胸
由于胸导管贴近食管，食管癌手术有时可损伤胸导管，特别是切除有外侵的中上段食管癌时。胸导管损伤后胸腔引流量增加，在禁食情况下乳糜量相对较少，呈黄色透明状，若进食则可呈白色乳状液体。
术后乳糜胸，每日引流量在500ml以下者，经保守治疗多能治愈；若每日超过1 000ml，连续5d以上者，应考虑再次进胸结扎胸导管，具体手术方法见食管疾病。
（8）皮下气肿
肺部、气管、支气管、食管手术后有气体逸入胸腔，通过胸腔引流管可排出体外。若引流管不通畅或漏出的气体较多，胸腔内气体可经切口逸入胸壁内软组织，大多积存在皮下。若皮下积气太多，向上可自颈部蔓延至头部，向下经腹壁至阴囊。由于腹股沟韧带作用，积气不会蔓延至腿部。
出现皮下气肿时，应检查胸腔引流管是否通畅，设法疏通堵塞的管道，否则应更换新管。若管道通畅而皮下气肿进展，可在高位肋间另插一管。突然大量的漏气常提示发生支气管胸膜瘘。