魔法门9 视频:江苏高级法院《侵权责任法》实施后医疗损害鉴定工作的通知_

江苏省高级人民法院关于做好

《中华人民共和国侵权责任法》实施后医疗损害鉴定工作的通知  
            苏高法（2010）341号

各市中级法院、各基层人民法院、本院各部门：
    《中华人民共和国侵权责任法》于 2010年7月1日起正式施行，对医疗损害责任作出了新规定，医疗损害鉴定如何进行，成为社会关注的热点和法院面临的难点问题。2010年6月30日，最高人民法院下发了《关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》（法发[2010]23号），对医疗损害鉴定的有关问题提出了原则要求。医疗损害鉴定是一项科学性、技术性很强的工作，必须慎重处理。现将医疗损害鉴定工作有关事项通知如下：
    一、根据最高人民法院《关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》精神，结合我省实际，医疗损害鉴定仍应委托医学会组织专家进行，统称为医疗损害鉴定；当事人均同意委托其他司法鉴定机构进行医疗损害鉴定的，应予准许。
    二、人民法院委托医疗损害鉴定的，可根据案件审理需要，要求鉴定机构对涉案医疗行为有无过错、医疗过错行为与损害后果之间是否存在因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小及伤残等级作出明确认定。
    医疗损害鉴定结论未明确作出上述认定的，人民法院可以要求其作出补充鉴定或出具相应的意见。
    三、因药品、医用设备、医疗器械是否存在质量缺陷，需要鉴定的，人民法院应委托相应资质的机构进行医疗用（产）品质量的鉴定。
    四、人民法院在委托鉴定前，应当组织双方当事人对提交的病历等鉴定材料进行质证，未经质证的，不得委托鉴定。当事人对病历等鉴定材料有争议的，由人民法院给予认定。病历等材料真实性难以判断的，人民法院应当告知当事人先事情相关鉴定。
    以上通知，请遵照执行。在执行过程中遇有情况，及时向我院反馈。
                                    江苏省高级人民法院（公章）

二O一O年七月九日

如何理解医疗损害赔偿责任的认定及鉴定规则？ 

                                         张子阳

     医疗损害赔偿纠纷属于人身损害赔偿法律关系争议，它包括医疗过失损害赔偿，医疗意外损害赔偿，医疗器械、药品损害赔偿，输血损害赔偿等侵权损害赔偿争议，医疗损害赔偿尤其是医疗过失损害赔偿案的责任认定,通常实行的是举证责任倒置规则，即医疗过错、医疗行为与损害后果有无因果关系的举证责任由医疗机构承担. 不过2010年7月1日实施的侵权责任法中,关于医疗过错行为的认定、医疗过失行为与医疗损害后果之间的因果关系的举证责任有所改变，即一般情况下要求患者提供表见的医疗过失证据，特定情况下推定医疗机构过错；没有规定医疗损害之因果关系的举证责任 .

    在笔者看来,侵权责任法虽然作为实体法对医疗损害责任构成作了更为明确的规定，但没有明确因果关系的举证责任却是一种失败，尽管最高法院的立场是举证责任倒置，远不如法律上直接明确更为妥当。因为在医疗过失损害赔偿案中，医疗过失行为与损害后果有没有因果关系及原因力大小，医疗机构作为亲历人和医疗服务的提供者有能力也有资源证实自已的清白。患者既无专业能力也无法及时有效地掌控真实完整的病历资料，加之医疗事故标准及鉴定机构成员身份的中立性欠缺，一般很难据此作出肯定性的鉴定结论以证明医疗过失及因果关系。

关于医疗损害案的过错及因果关系鉴定

    在医疗过失损害赔偿纠纷案中,并非所有医疗损害都需要通过医疗事故鉴定或专项法医学鉴定（如因果关系鉴定），有些医疗损害案只要具备医学常识的人能够认识到医疗损害的存在即可认定医疗损害责任。比如：某患者为拔掉上颌牙中的坏牙,医师疏忽大意,拔掉了下颌牙中的好牙;某患者要求为骨折的左腿手术固位,医师却将其功能完好的右腿打上钢板；患者所患疾病呈现的特征与多种疾病的病理特征类似，医师未进行必要的检查鉴别，即确定为某种疾病进行治疗，而通过病原学检查、尸检等方式却发现患者死亡于另一种类似特征的疾病等等，这些均无必要进行医疗过失及因果关系的鉴定(伤残程度鉴定除外)即可认定医疗损害责任成立.作鉴定属多此一举。

    此外，在药品、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害引起的医疗损害赔偿纠纷，以及医疗意外损害赔偿纠纷中的责任认定，无须考虑医疗机构有无过错，自然也不需要对该医疗行为是否存在过错进行鉴定，但对医疗行为与损害后果有无因果关系事实，仍可能需要鉴定才能证实，而这个举证责任通常需要医疗机构承担。

关于医疗损害案的鉴定机构

    2002年6月1<湖北省司法鉴定管理条例>实施前,法律对司法鉴定并无统一规定,实务中常因鉴定机构及标准的不统一发生鉴定混乱局面.条例出台并实施后,湖北省内的司法鉴定基本有法可依。
    2002年9月1日,国务院出台的<医疗事故处理条例>开始实施,明确医疗事故损害赔偿案的责任认定需要鉴定的,在行政处理程序中应当通过卫生行政机构申请医疗事故鉴定,由其组织医学会专家进行鉴定。在司法程序中，最高法院曾通知，医疗损害赔偿纠纷起诉到法院后，当事人申请鉴定的，要求参照《条例》委托鉴定。
    2005年10月1日起<全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定>开始实施,该决定规定国家对从事下列司法鉴定业务的鉴定人和鉴定机构实行登记管理制度：（一）法医类鉴定；（二）物证类鉴定；（三）声像资料鉴定；（四）根据诉讼需要由国务院司法行政部门商最高人民法院、最高人民检察院确定的其他应当对鉴定人和鉴定机构实行登记管理的鉴定事项。法律对前款规定事项的鉴定人和鉴定机构的管理另有规定的，从其规定。
    也就是说,除了法律另有规定外,未依该决定取得鉴定人和鉴定机构资格的医学会,其鉴定结论的合法性及效力将存在问题.。为此,最高法院在实施侵权责任法的通知中要求,7月1日后发生或后果延至的医疗损害赔偿案,需要鉴定的,应当委托<全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定>规定的鉴定机构进行鉴定.
    不过,最高法院通知下发后,仍有不执行最高法院通知精神的地方高院。笔者从网上搜了下,江苏高院就主张医疗损害案需要鉴定的由医学会进行鉴定(见附后)。这显然是不符合法治精神的！因为既便<医疗事故处理条例>没有终止,它也只能约束医疗事故行政处理程序中的医疗损害赔偿案的鉴定活动,并不能约束一般医疗损害赔偿案或司法程序中医疗损害赔偿案的鉴定活动.
    因而,笔者认为凡因医疗损害赔偿案起诉到法院需要鉴定的,就应依法委托按全国人大常委《关于司法鉴定的决定》设立的鉴定人和鉴定机构鉴定。医学会可以进行的医疗事故鉴定一般只应限定在医疗事故行政处理程序中的医疗事故损害赔偿案.

由最新的“医疗损害鉴定”想到的律师日记

江苏天煦律师事务所   胡剑宏律师         2010年8月5日

《侵权责任法》实施了，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国侵权责任法〉若干问题的通知》（以下简称《最高院通知》）也于6月30日出台了。在实务界争议不休的医疗纠纷的处理问题也跟着浮出了水面。然而，中国特色的法律规范烙印同样出现在新法实施后的医疗纠纷的处理上。《最高院通知》对医疗纠纷的含糊其辞，让实务界的我们一头雾水，无所适从。

“人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗损害鉴定的，按照《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》、《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》及国家有关部门的规定组织鉴定。”这样的模糊规定真让人怀疑最高院法官的智商，要么是最高院糊弄草民百姓的权宜之计。“国家有关部门的规定”终究还是没有逃出“有关部门”的怪圈。不知这个有关部门是党、司法部、卫生部、国务院，还是地方政府、地方法院？我们不得而知。“是不是所有的医疗纠纷都要像以前的普通人身损害案件一样处理？医疗纠纷的鉴定都要纳入到以前的司法鉴定？”诸如此类的问题，从这个最高法院的通知中我们找不到答案！

在与镇江一法院法官交涉一医疗纠纷案件时，法官透露出最近省高院有一个通知，是关于医疗鉴定的。记下了文号，回来后想找该文学习学习，不料“百度”“谷歌”等一番后，都找不到该文件，到江苏高院的网站浏览，也找不到蛛丝马迹。明白了法院的办案依据（审判依据）不一定是公开的，人家有“内部文件”就可以了。后来是找了熟人，才可以弄到这个文件--〈江苏省高级人民法院关于做好《中华人民共和国侵权责任法》实施后医疗损害鉴定工作的通知〉（苏高法[2010]341号）（以下简称《省高院通知》）。

《省高院通知》规定，“医疗损害鉴定一般仍应委托医学会组织专家进行，统称为医疗损害鉴定；”“人民法院委托医疗损害鉴定的，可根据案件审理需要，要求鉴定机构对涉案医疗行为有无过错、医疗过错行为与损害后果之间是否存在因果关系、医疗过错行为在医疗损害后果中的原因力大小及伤残等级等作出明确认定。”诸如此类的规定，貌似解决了《侵权责任法》中的不明确的问题，让实务界有了操作性。但本律师不禁要提出几个问题，让大家探讨：

1．该《省高院通知》似乎在解释《最高院通知》的基础上更多的是解释了《侵权责任法》，因为《最高院通知》中并没有明确医疗纠纷究竟由哪个机构鉴定，适用什么样的鉴定依据。而《省高院通知》明确规定了医疗纠纷仍由医学会鉴定，而医学会并不是《全国人民代表大会常务委员会关于司法鉴定管理问题的决定》中的鉴定机构！医学会也不属于该决定第二条第二款所列的有专门法律对鉴定人和鉴定机构进行管理的情形。因此，省高院完全是越权解释《侵权责任法》，省高院也无权规定应当由法律规定的诉讼（鉴定）程序！

 2．抛开该解释的合法性问题，江苏的规定同样模糊不清，无法操作，同样可能导致市、甚至基层法院自己搞一套。

例如，（1）鉴定的依据是按哪个规范？比如伤残等级是依照江苏的《人体损伤致残程度鉴定标准（试行）》，还是按《医疗事故分级标准（试行）》进行伤残鉴定？（2）还可不可以向省级医学会提再次鉴定？（3）医学会进行过鉴定后，还不能向其他司法鉴定机构提司法鉴定？等等。这些都是不明确的，给各个法院随意操作留下了空间。

不得不说的是，《侵权责任法》没有解决的问题，应当由最高院即时作出明确的司法解释，最高院不能这样含糊其辞，敷衍了事；省高院不宜出台这样的“司法解释”解释法律，损害法律威严。

其实，《侵权责任法》出台以前，医疗纠纷的处理全国范围内也是很混乱的，你有你的规定，我有我的做法，例如安徽省高院就有规定，医疗纠纷案件当事人可以选择是进行医疗事故鉴定，还是司法鉴定；在苏州等地方只做医疗事故鉴定。

我们的法制为何不能统一？这不是法律本身的可解释性带来的问题，而人为的制造了混乱，又没有人来统一裁判尺度带来的问题。《省高院通知》实施后，真不知道其他省份会有一个什么样的通知。。。

卫生部关于做好《侵权责任法》贯彻实施工作的通知

卫医管发〔2010〕61号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，部直属有关单位，部机关各司局，卫生部部属（管）医院：
    《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称《侵权责任法》）将于2010年7月1日起实施。《侵权责任法》对于明确医疗侵权责任，规范医疗活动具有重要意义。为指导各级卫生行政部门、各级各类医疗机构和广大医务人员切实做好《侵权责任法》贯彻实施工作，现就有关事项通知如下：
    一、提高认识，认真组织学习《侵权责任法》
    《侵权责任法》从法律层面对医疗损害责任进行了专门规定，进一步明确了医患双方的权利、义务，为依法解决医疗纠纷提供了法律依据，对于妥善化解医患矛盾，维护医患双方合法权益，构建和谐医患关系将发挥重要作用。
    各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要充分认识贯彻实施《侵权责任法》的重要意义，结合本地区、本单位实际情况，切实做好学习培训工作，使卫生行政部门、医疗机构和广大医务人员能够准确理解、全面掌握、正确执行《侵权责任法》相关规定，依法维护医患双方合法权益。
     二、加强管理，规范医疗行为
    （一）规范医疗行为，保障医疗质量安全。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要根据《侵权责任法》的规定，结合本地区、本单位实际情况，对现有工作制度进行集中梳理，制定并落实医疗质量安全管理的各项制度，特别要抓好医疗质量安全核心制度的落实。医疗机构及其医务人员要严格按照医药卫生管理相关法律、行政法规、规章、临床诊疗指南和技术操作规范开展医疗工作，切实提高医疗质量，保障医疗安全。一旦发生医疗损害，医疗机构要立即采取积极有效的救治措施，将对患者的损害降到最低。对每一起医疗损害都要本着对人民群众生命权、健康权高度负责的态度，查清问题，落实整改。
    （二）加强药品、消毒药剂、血液、医疗器械临床使用管理，减少患者损害。医疗机构要按照《药品管理法》、《献血法》、《医疗器械监督管理条例》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《医疗器械临床使用安全管理规范（试行）》、《消毒管理办法》等有关规定，做好药品、消毒药剂、血液和医疗器械的临床使用管理工作，规范采购工作程序，严格执行检查验收制度和保管工作制度，按规定书写并妥善保存相关记录，加强临床使用监管和不合理使用干预。疑似因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不符合国家规定标准和要求的不合格血液造成患者损害的，医患双方应当依照有关规定共同对现场实物进行封存，做到查清事实，明确责任。
    （三）做好医患沟通，保障患者权益。医疗机构要按照《侵权责任法》的要求，健全医患沟通告知制度，完善医患沟通内容，提高医务人员的医患沟通能力；完善知情同意相关制度，切实履行说明义务，依法及时、准确向患者及其家属说明病情、医疗措施；需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，应当及时向患者或其近亲属说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。
    患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范诊疗的，医疗机构及其医务人员要向其充分告知风险及《侵权责任法》第六十条的相关规定，并在病历中准确记录。要进一步完善紧急情况下采取医疗措施的审批程序，在抢救生命垂危的患者等紧急情况下无法取得患者或者其近亲属意见的，应当严格按照相关程序经医疗机构负责人或者授权的负责人批准实施相应医疗措施。
    （四）规范病历书写，做好病历资料管理工作。医疗机构及其医务人员应当按照《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》等规定，规范书写并妥善保管病历资料，采取有效措施防止病历遗失，不得伪造、篡改或者销毁病历资料；患者及其家属要求查阅、复制相关病历资料的，医疗机构应当提供。

    三、多措并举，构建和谐医患关系
    （一）做好投诉管理，化解矛盾纠纷。医疗机构要按照《医院投诉管理办法（试行）》，做好投诉管理工作；要设立医患关系办公室或指定部门统一承担医院投诉管理工作，建立畅通、便捷的投诉渠道；实行“首诉负责制”，及时核实投诉事项，按规定依法做出妥善处理，努力将矛盾纠纷化解在萌牙状态。
    （二）积极推进医疗纠纷人民调解与医疗责任保险制度。医疗纠纷人民调解制度和医疗责任保险制度是医疗纠纷处理的重大制度建设。各级卫生行政部门要积极配合司法行政部门，按照《侵权责任法》的相关规定，完善本地区医疗纠纷人民调解和医疗责任保险相关制度，加大医疗纠纷人民调解工作力度，妥善化解医疗纠纷，依法维护医患双方合法权益和社会和谐稳定。
    （三）保护医务人员合法权益，维护正常诊疗秩序。各级卫生行政部门和医疗机构要结合《侵权责任法》贯彻落实工作，进一步深入开展“平安医院”创建活动；完善医疗纠纷应急处置预案，早发现、早解决医疗机构内的不稳定因素和重大医疗纠纷问题；要与当地公安机关等相关部门密切配合，依法维护医疗机构及其医务人员的合法权益，依法严厉打击“医闹”等干扰医疗秩序，侵害医务人员合法权益的违法犯罪行为；要加大宣传教育工作力度，引导患者和家属理性对待医疗风险，依法解决医疗纠纷，努力构建和谐医患关系。
    四、完善制度，继续做好医疗事故技术鉴定等工作
    （一）各级医学会要继续依法履行医疗事故技术鉴定等法定鉴定职责，进一步加强专家队伍建设和规章制度建设。
    （二）对于司法机关或医患双方共同委托的医疗损害责任技术鉴定，医学会应当受理，并可参照《医疗事故技术鉴定暂行办法》等有关规定，依法组织鉴定。医疗损害责任技术鉴定分级参照《医疗事故分级标准（试行）》执行。
    各地在贯彻实施《侵权责任法》工作中，遇到的问题和工作建议，请及时联系我部医疗服务监管司。

中华人民共和国卫生部
二0一0年六月二十八日

    （信息公开形式：依申请公开）