中国人的糖尿病患病率

　　杨文英等 中国国家糖尿病和代谢紊乱研究组成员 中国北京中日友好医院等

　　摘要

　　背景　由于中国（人）的生活方式快速改变，有人担心糖尿病有可能成为流行性疾病。从2007年6月至2008年5月，我们进行了一项全国性研究，以估计中国成年人中的糖尿病患病率。

　　方法　这项研究使用了一个有全国代表性的样本，其中包括来自中国14个省市，年龄≥20岁的46239名成年人。经过一夜禁食后，参与者接受了一次口服葡萄糖耐量试验，（研究者）测定（参与者的）空腹血糖水平和2小时葡萄糖水平，以识别未诊断的糖尿病和糖尿病前期（即空腹血糖受损或糖耐量受损）。既往诊断的糖尿病是根据自我报告确定的。

　　结果　年龄标化的总糖尿病患病率（包括既往诊断的糖尿病和既往未诊断的糖尿病）和糖尿病前期患病率分别为9.7％（在男性中为10.6%以及在女性中为8.8%）和15.5%（在男性中为16.1%以及在女性中为14.9%），据此推算，（中国）9240万成年人有糖尿病（男性5020万，女性4220万），1.482亿成年人处于糖尿病前期（男性7610万，女性7210万）。糖尿病的患病率随着年龄的增长（在年龄为20～39岁、40～59岁和≥60岁的人群中分别为3.2%、11.5%和20.4%）和体重的增加[在体质指数（体重的公斤数除以身高米数的平方）<18.5、18.5～24.9、25.0～29.9和≥30.0的人群中分别为4.5%、7.6%、12.8%和18.5%]而增加。城市居民中的糖尿病患病率比农村居民中的高（11.4%对8.2%）。单纯糖耐量受损的患病率高于单纯空腹血糖受损的患病率（在男性中为11.0%对3.2%，以及在女性中为10.9%对2.2%）。

　　结论　这些结果表明，糖尿病在中国已成为一个重要的公共健康问题，并且需要（制定）针对糖尿病预防和治疗的策略。

　　在中国，心血管疾病已成为死亡的首要原因，该状况紧随快速的经济增长，（人们）预期寿命的延长和生活方式的改变出现1。糖尿病是心血管疾病的主要危险因素，中国的糖尿病患病率高并且日益增高2-4。1994年进行的一项全国性调查（纳入了224251名中国居民，年龄25～64岁，来自19个省）显示，糖尿病的患病率和糖耐量受损的患病率分别为2.5%和3.2%2。这些估计值比1980年报告的估计值大约高2倍3。在2000-2001年的一项横断面研究（涉及一个包括15540名35～74岁成年人、有全国代表性的样本）中，糖尿病患病率和空腹血糖受损率分别为5.5%和7.3%4。虽然这些研究均已证实，中国的糖尿病患病率明显升高，但它们不能进行直接比较，因为存在抽样方法学的差异，以及用来定义糖尿病的标准有差异2-4。此外，在这些研究中糖尿病和糖尿病前期的患病率很可能被低估，因为不是所有参加者都接受了2小时口服葡萄糖耐量试验。

　　有人提出，葡萄糖负荷后2小时的单纯高血糖症在亚洲糖尿病患者中常见5。例如，上海糖尿病研究显示，48.6%的新诊断糖尿病患者在葡萄糖负荷后2小时有单纯的高血糖症，75.0%的糖尿病前期患者有单纯的糖耐量受损6。

　　从2007年6月至2008年5月进行的中国全国糖尿病和代谢紊乱研究，是一项横断面研究，其设计（目的）是提供目前中国成年人群中糖尿病患病率和相关代谢危险因素的可靠资料。

　　方法

　　研究的参与者

　　我们采用多阶段、分层抽样法，在普通人群中选择了一个有全国代表性、年龄≥20岁者的样本。抽样过程按照以下指标进行分层：地理区域（中国东北、北、东、中南、西北和西南），城市化程度[大城市（北京、上海和省会）、中等城市、县城和乡镇]，以及经济发展状况[根据每个省的国内生产总值（GDP）评估]。抽样的前两个阶段（从各个地理区域中选择省，以及从各省中选择市和县）不是随机的。在后两个阶段（从城市中选择区和从县中选择镇的阶段，以及从城区中选择街区和从镇中选择乡村的阶段），抽样是随机的（见补充附录中的图1，其与本文全文可从NEJM.org获取）。

　　该多阶段、分层抽样过程，导致在城市居民中采样过密。总共选择了152个城市街区和112个乡村。在抽样的最后阶段，根据2006年的中国人口资料7，样本按照中国（人）的性别和年龄分布进行分层。只有在其当前的居住地居住≥5年者才有资格参加该研究。

　　我们共选择了54240名居民并邀请他们参加该研究。47325名居民（男性18976名以及女性28349名）完成了该研究。总体应答率为87.3%：男性81.0%以及女性92.0%；其中居住在城市地区者为88.1%，居住在农村地区者为82.7%。除外了538名人口统计学资料缺失者和548名空腹血糖水平或2小时血浆葡萄糖水平资料缺失者后，46239名成年人被纳入最后分析。

　　每个参加单位的机构审查委员会或伦理委员会都批准了该研究方案。在收集资料前获得了所有参加者的书面知情同意书。

　　资料收集

　　受过训练的工作人员采用标准问卷，获取有关人口统计学特征、个人和家庭医疗史以及生活方式危险因素的资料8。面谈内容包括有关诊断和治疗糖尿病、高血压、血脂紊乱和心血管事件的问题。吸烟被定义为一个人的一生中至少吸过100支香烟。我们根据（研究对象）过去1年内摄入的酒精量和种类来获取（饮酒）信息，饮酒被定义为每周至少摄入30 g酒精，共≥1年。有规律的闲暇体力活动被定义为，每天参加中度或剧烈活动≥30分钟，每周至少3天。我们还记录了（参与者的）社会经济地位、受教育水平、职业和收入。省或市的经济发展情况是根据2006年的人均GDP确定的。采用标准方法（如既往所述）测量血压、体重、身高和腰围2。

　　所有研究者和工作人员都成功完成了一项培训项目，该项目使他们熟知该研究的目的以及使用的具体工具和方法。在培训期间，进行面谈者被给予有关使用该研究问卷的详细指导。按照标准方案对临床工作人员进行以下内容的培训：测量血压以及获取人体测量值和血标本8。

　　口服葡萄糖耐量试验

　　我们指导参与者在进行口服葡萄糖耐量试验前，保持其平常的体力活动和饮食至少3天。在一夜禁食至少10小时后，1份静脉血标本被收集到一个含氟化钠的真空管中，以测定血浆葡萄糖（浓度）。没有糖尿病史的参与者被给予1份标准的75 g葡萄糖溶液，然而，为了安全起见，有自我报告糖尿病史的参与者被给予1个馒头（大约含有80 g复合碳水化合物）。在给予葡萄糖或碳水化合物负荷后0分钟、30分钟和120分钟时，抽取血标本以测定葡萄糖浓度。在每个省的临床生化实验室，采用己糖激酶的酶学方法测定血浆葡萄糖（浓度），并且采用市售试剂对血清胆固醇和甘油三酯水平用酶学方法进行评价。所有的研究实验室都成功完成了一项标化和认证项目。

　　研究转归的定义

　　1999年世界卫生组织的诊断标准被用来诊断糖尿病9。血浆葡萄糖检测结果被分类如下：单纯空腹血糖受损[空腹血糖水平≥110 mg/dl（6.1 mmol/L）但<126 mg/dl（7.0 mmol/L），以及在葡萄糖耐量试验中2小时的葡萄糖水平<140 mg/dl（7.8 mmol/L）]，单纯的糖耐量受损[（空腹血糖水平<110 mg/dl，2小时葡萄糖水平≥140 mg/dl但<200 mg/dl (11.1mmol/L)]，联合空腹血糖受损和糖耐量受损（空腹血糖水平≥110 mg/dl但<126 mg/dl，以及2小时葡萄糖水平≥140 mg/dl但<200 mg/dl），以及未诊断的糖尿病[空腹血糖水平≥126 mg/dl和（或）2小时葡萄糖水平≥200 mg/dl]。通过参与者对以下问题的肯定回答来确定以前诊断的糖尿病：“是否曾有医师告诉你你有糖尿病？”。

　　在以前诊断出糖尿病的参与者中，81.2%正在使用胰岛素或口服降糖药，以及14.9%正在采用单纯生活方式干预[饮食和（或）规律锻炼]。总的糖尿病（病例）中包括以前诊断的糖尿病和以前未诊断的糖尿病。糖尿病前期被定义为空腹血糖受损或糖耐量受损。

　　统计学分析

　　我们设计该研究的目的是在≥20岁的普通中国人群中，按照年龄、性别、城市居住或农村居住，以及经济发展水平，提供精确的糖尿病患病率估计值。样本的大小据估计能够满足普遍推荐的，一项复杂调查设计对精确度的要求10。根据2006年中国人口资料和研究抽样计划，对全部计算值进行加权，使其能够代表中国成年人（≥20岁）的总人口，并对该调查的数个特征进行校正，包括对女性和城市居民采样过密，无应答，高度发达的经济区，以及样本与总人口之间的其他人口统计学或地理差异。

　　根据性别和血浆葡萄糖（水平）范畴确定生活方式和代谢因素的平均值。我们计算总人口以及亚组（按照年龄、性别和其他变量分组）人群的糖尿病和糖尿病前期的患病率估计值。通过采用2006年中国人口分布资料的直接方法，计算年龄和性别标化的患病率7。我们根据以下指标计算有糖尿病和糖尿病前期者的估计数：基于年龄、性别、地理区域、城市居住或农村居住以及经济发展水平的亚组—特异性患病率，以及有关2006年中国人口规模的数据。采用多项逻辑特（logit）分析检查人口统计学、生活方式和代谢因素与糖尿病和糖尿病前期患病概率的相关性。应用后退淘汰法（backward elimination），在最后的模型中只保留有（统计学）显著性（P <0.05)的协变量。采用一种适合复杂调查设计的技术计算标准误。所有的P值都是双尾的，并且尚未经多重检验校正。使用SUDAAN软件第10版（三角研究院，Research Triangle Institute）进行所有统计学分析。

　　结果

　　糖尿病和糖尿病前期的患病率

　　单纯空腹血糖受损、单纯糖耐量受损、联合空腹血糖受损和糖耐量受损、既往未诊断的糖尿病以及既往诊断的糖尿病患病率分别为：在男性中3.2%、11.0%、1.9%、6.5%和4.1%，在女性中2.2%、10.9%、1.7%、5.2%和3.5%（表1）。未诊断的糖尿病（在口服葡萄糖耐量试验中，2小时血浆葡萄糖水平≥200 mg/dl，但空腹血糖水平<126 mg/dl)患病率为：男性中的2.9%以及女性中的2.6%。换言之，46.6%有未诊断糖尿病的参与者（男性44.1%以及女性50.2%），在口服葡萄糖耐量试验后有单纯2小时血浆葡萄糖水平升高。在大约61.3%有糖尿病的男性和59.8%有糖尿病的女性中，其糖尿病以前未曾得到诊断。总体而言，与有未诊断的糖尿病患者相比，既往诊断出糖尿病的患者有较高的空腹血浆葡萄糖水平，而且在口服葡萄糖耐量试验中的2小时血浆葡萄糖水平较高。此外，与有未诊断的糖尿病患者相比，既往诊断出糖尿病患者的年龄较大，有糖尿病家族史的可能性较大，参加休闲运动的可能性较大，吸烟和肥胖的可能性较小。共70.7%处于糖尿病前期的参与者（男性68.3%以及女性73.6%）有单纯糖耐量受损，并且有单纯糖耐量受损的参与者的年龄，略大于有单纯空腹血糖受损者。此外，与有单纯空腹血糖受损的女性相比，单纯糖耐量受损女性的体质指数较高，收缩压较高和血清甘油三酯水平较高。

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      所有糖尿病（既往诊断的糖尿病加既往未诊断的糖尿病）和糖尿病前期的总患病率分别为9.7%和15.5%。糖尿病和糖尿病前期的年龄特异性患病率随着年龄增长而显著增加（两项比较P<0.001）（图1）。

　　男性中的年龄标化糖尿病患病率，显著高于女性中的年龄标化糖尿病患病率（P<0.001），但年龄标化的糖尿病前期患病率在两种性别之间没有显著差异（P=0.08）。城市居民中的年龄标化糖尿病患病率，显著高于农村居民中的这一比率（11.4%对8.2%，P<0.001）（图2）。然而，城市居民中的年龄标化糖尿病前期患病率，略低于农村居民中的该比率（14.9%对16.0%，P=0.06）。

　　代谢危险因素

　　男性中经年龄校正的平均空腹血糖水平、体质指数、腰围、血清甘油三酯水平以及收缩压，显著高于女性中的上述指标，而男性中的高密度脂蛋白（HDL）胆固醇水平低于妇女中的这一水平（表2）。经性别校正的空腹血糖水平，口服葡萄糖耐量试验中的2小时葡萄糖水平，体质指数、腰围、HDL胆固醇水平、甘油三酯水平以及收缩压，都随着年龄的增长而显著增加。经年龄和性别校正的糖尿病和糖尿病前期患病率，以及平均空腹血糖水平，口服葡萄糖耐量试验中的2小时葡萄糖水平，腰围，血清甘油三酯水平和收缩压，均随着体质指数的增加而显著增加，但HDL胆固醇水平随着体质指数的增加而下降。

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        经济发展和城市化

　　在经济发达地区，经年龄和性别校正的糖尿病患病率，在城市居民与农村居民之间没有显著差异，而糖尿病前期的患病率在农村居民中较高。在中度发达和不发达地区，糖尿病患病率和代谢危险因素的水平在城市居民中比在农村居民中高。

　　2007-2008年，据估计，在中国≥20岁的成年人中，有9240万糖尿病患者（5020万男性和4220万女性）和1.482亿处于糖尿病前期者（7610万男性和7210万女性）。据估计4930万例糖尿病患者居住在城市地区，以及4310万例糖尿病患者居住在农村地区（图2）；据估计，6470万名处于糖尿病前期者居住在城市地区，以及8350万名处于糖尿病前期者居住在农村地区。

　　多变量危险评估　

　　在多变量、多项逻辑特模型中，男性，年龄较大，有糖尿病家族史，超重，肥胖，向心性肥胖，心率增加，收缩压升高，血清甘油三酯水平升高，受教育水平在大学（水平）以下，以及在城市居住，均与糖尿病危险增加显著相关（表3）。此外，年龄较大，有糖尿病家族史，超重，肥胖，向心性肥胖，心率增加，收缩压升高，血清甘油三酯水平升高，受教育水平在大学（水平）以下，均与糖尿病前期的发生危险增加显著相关，而在城市居住与糖尿病前期的发生危险下降之间的相关性，处于（统计学）显著性的边缘水平。

　　讨论

　　我们的结果表明，在中国普通成年人群中，糖尿病已达到流行性的比例。总体上，9240万≥20岁的成年人（9.7%的成年人口）有糖尿病，并且在这些病例中的60.7%，糖尿病未得到诊断。此外，1.482亿成年人（15.5%）处于糖尿病前期，后者是发生显性糖尿病和心血管疾病的一个重要危险因素11,12。这些结果——以一项大规模人群研究为依据，该研究涉及一个有全国代表性的中国成年人样本——应该能够提供对中国糖尿病和糖尿病前期负荷的准确估计。此外，确诊糖尿病的依据包括空腹血浆葡萄糖水平和口服葡萄糖耐量试验中的2小时血浆葡萄糖水平，并且采用严格的质控程序来获取这些测定值。

        糖尿病可增加微血管和大血管并发症的发生危险，以及普通人群中过早死亡的危险，并造成巨大的经济负担13-17。随机临床试验已显示，包括饮食和运动在内的干预措施可降低糖尿病前期人群中的糖尿病危险18-20。我们应采取公共卫生措施以减轻糖尿病新发病例产生的后果。

　　以前数项全国性或地区性研究已证明，中国成年人群中的糖尿病患病率快速增长2-4,6,21。然而，那些研究并未在整个研究人群或未在一个随机样本中进行口服葡萄糖耐量试验2-4。因此，未诊断糖尿病的真实患病率有可能被低估。在当前这项研究中，46.6%的未诊断糖尿病病例以及70.7%的糖尿病前期病例，符合口服葡萄糖耐量试验中2小时血糖水平升高的标准，但不符合空腹血糖水平升高的标准。乔（Qiao）和同事发现，在一项亚洲队列的汇总分析中，半数以上有糖尿病的受试者在给葡萄糖负荷后有单纯的高血糖，以及四分之三处于糖尿病前期的受试者有单纯糖耐量受损5。即使考虑到诊断标准间的差异，我们的研究仍证明既往诊断的糖尿病、既往未诊断的糖尿病和糖尿病前期的患病率均有大幅增加。人口老龄化，城市化，营养改变，以及体力活动水平日益下降（其后果是肥胖流行），很可能已促成中国人群中的糖尿病负荷快速增长21-23。需要进一步研究，以检验每种危险因素对增加中国人群糖尿病患病率的相对作用。

　　人们已经观察到，在全世界的发展中国家中，城市居民比农村居民中的糖尿病患病率高2-4,16,17,24,25。城市化与生活方式改变相关，后者导致缺乏体力活动，不健康饮食和肥胖，有研究提示，所有这些都可作为糖尿病发病的促成因素26-28。在我们的研究中，全身肥胖和向心性肥胖均与糖尿病和糖尿病前期的患病率增加强相关。按照经济发展水平分层的分析显示，在经济发达地区的城市居民和农村居民之间，糖尿病的患病率相似，但在中度发达地区和不发达地区，两组间的糖尿病患病率不同。我们的分析提示，经济发展水平以及相关的生活方式和饮食，有可能解释居住在城市环境中的人群与居住在农村地区者之间的糖尿病患病率差异。

　　与既往的研究一样29,30，我们的研究显示，受教育水平和糖尿病患病率之间有显著的负相关性。受教育水平是社会经济地位的良好指示物，受教育水平较高与心血管危险因素（例如肥胖、血脂紊乱和高血压）水平较低相关31,32。

　　我们的研究有几个局限性。第一，在女性和城市居民中采样过密，而且男性中的应答率比女性中的低。当我们计算统计权重时，我们考虑了这些问题。然而，男性中的应答率＞80％，而且归因于无应答的潜在选择性偏倚应该极小。第二，我们的研究没有对饮食摄入（量）和工作相关的体力活动进行评估。因此，我们不能确定这些因素与糖尿病患病率之间的相关性。第三，为了保证研究间的可比性，我们在研究中采用了世界卫生组织的标准来定义糖尿病和糖尿病前期。然而，葡萄糖（水平）的范畴与微血管病和大血管病危险的关系，还未在中国人群中得到广泛的检验23,33。

　　总之，我们的结果显示，糖尿病和糖尿病前期在中国普通成年人群中高度流行。由于人口庞大，中国的糖尿病相关负荷有可能高于任何其他国家16,17。更麻烦的是，我们发现大多数糖尿病病例未得到诊断。这些结果表明，在中国糖尿病已成为一个重要的公共卫生挑战，而且强调需要采取全国性策略，以便在普通中国人群中预防、检出和治疗糖尿病。

　　（N Engl J Med 2010; 362:1090-101.March 25, 2010）