九乡新闻网香奈儿五号广告歌曲:步玉如教授论治胃脘痛经验拾萃
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步玉如教授论治胃脘痛经验拾萃
赵一丁 于莉
(中国中医科学院西苑医院消化科，北京100091)
关键词：胃脘痛；临证经验；步玉如
步玉如教授为全国第一批老中医药专家学术经验继承人导师。其从医50余年，学验俱丰，尤对胃脘痛的治疗有独特风格和经验。笔者有幸随师学习，受益良多，现撷其点滴，以飨同道。
胃脘痛俗名心口痛，即上腹部痛。其疼痛分为以下几种，即气痛、湿热、阴虚、虚寒等，以下分而论之。
气痛
气痛多为初病，血病多为久病，初病在经，久病人络。中医认为“痛则不通，通则不痛”。不通是气血不流通，因此中医治疗疼痛不外调气、活血。初病在经，从气治；久病人络，从血治。在痛的性质方面，气痛多走窜，血痛固定不移，临证必细辨之，切忌～见疼痛，即进止疼之剂，或气血不分，动辄活血化瘀也。步老治疗气痛常用百合乌药汤(陈修园方)。方中乌药辛温 行气散寒止痛，入肺、脾、肾、膀胱经；百合甘寒，入肺心经，常用于润肺止咳，还可清心安神。此方中，乌药行气止痛，可以理解，但百合补肺在此何用?陈修园并未详申。步老认为：古人有“肺主诸气”、“诸气皆属于肺” 之说，百合入肺，是治气之总司，肺气～通则诸气皆畅所以著效。用量是百合30g，乌药15g，两者为2：1。陈修园说此方治“服热药无效者”，但据步老体会，临床不分寒、热、虚、实皆可用。若以气痛为主，以百合汤加昧(百合30g，乌药15g，竹茹15g，川楝子lOg，延胡索lOg，茯苓12g，法半夏10g，甘草8g，陈皮10g，佛手片8g，丹参20g，砂仁6g)。
病案1：患者某，女，36岁，工人，1992年4月4日初诊。胃脘胀痛3月余，服多种中、西药无效或症虽暂缓而复作。一周前胃镜示：慢性糜烂性胃炎。曾服用过“胃苏颗粒” (香苏散加减)，“气滞胃痛” (四逆散加减)，不效。又曾在门诊服前医中药7剂(温胆汤加减)，用药时胃脘痛略减，后胀痛依然，遂来步老处求诊。刻下见：胃脘胀痛，固定不移，按之痛显，进食后痛缓而作胀，食后1小时即感腹中嘈杂痛增，剧时泛呕黄色酸涎，口苦而渴，烦躁易怒，小便黄，舌红，苔黄腻，脉弦滑。步老诊为气滞、痰热互结，予百合汤加味。处方如下：百合30g，乌药15g，竹茹15g，川楝子log，延胡索log，茯苓12g，法半夏lOg，陈皮10g，佛手片8g，丹参20g，砂仁6g，黄连8g，吴茱萸4g。上方连服7剂，胃胀痛大减，未作呕恶，余症皆缓。守方据证调治半个月，诸症悉平。胃镜复查：糜烂消失。随访迄今未发。按：百合甘润微寒，具清肺、润肺、降气之功能，肺气得降则诸气皆调，配以乌药一凉一温，柔中有刚，润而不滞，脾胃枢机运转则胃痛自止。此案步老不用调肝气的四逆散，亦不用调胃气的香苏散，而用治气之总司的百合乌药汤，用法独到，疗效显著，深得陈修园百合乌药汤之精髓。
湿热
在治疗胃脘痛中，临证常有口干而不欲饮，恶冷喜热者，舌苔多白，或兼淡黄，似热非热，似寒非寒，医者往往以寒热夹杂断之，必须审查详细。据步老的体会，此应辨为湿热夹杂之证。口干多是胃热，不饮多是脾湿，湿为阴邪，故亦恶冷喜热；苔白为湿象，热盛者，固可兼黄，但热轻者，亦未必即黄。若误认为寒而投以热药，误以为寒热夹杂而寒热并用，病必增剧，或缠绵不愈，治疗极为棘手。步教授把脾胃湿热细分为脾湿胃热，认为它是胃脘痛的主要病机之一。平素饮食不节，大量饮酒，嗜食甘肥则可致脾失健运，湿自内生。湿邪不运郁而化热，脾胃同居中焦而脾为湿困、胃为热扰，形成脾湿胃热之证。临床用竹茹温胆汤(冬瓜皮30g，竹茹15g，茯苓12g，法半夏log，甘草8g，陈皮 10g，佛手片8g，川楝子10g，延胡索10g，焦六曲10g)治疗脾胃湿热型胃脘痛常见奇效。
病案2：患者某，男，42岁，干部。平素嗜酒，形体肥胖，于1992年l2月5日初诊。患者胃脘灼痛，痞满胀急，口干而不欲饮，恶冷喜热，小便色黄，大便粘滞不爽，舌质红，舌苔白，脉滑数。胃镜显示，镜下见胃黏膜充血明显，粗糙，片状糜烂出血，黏液少而秽浊，溃疡表面覆有黄白苔。曾在门诊就诊，前医见心下痞，恶冷喜热，小便色黄，予半夏泻心汤7剂不效，转请步老诊治。刻下症见：胃脘痛，痞满胀急，口干而不欲饮，恶冷喜热，小便色黄，大便粘滞不爽，舌质红，舌苔白，脉滑数。步老辨证为脾湿胃热，处方竹茹温胆汤加减：冬瓜皮30g，竹茹15g，茯苓12g，法半夏10g，甘草8g，陈皮10g，佛手片8g，川楝子10g，延胡索10g，焦六曲10g。7剂，水煎服。3剂胃痛止，7剂诸症若失。按：须知胃热脾湿，乃脾胃矛盾的临证表现，必须善于处理，审慎用药。若妄用苍术则脾湿可燥而胃热益炽，误用石斛则胃热可清，而脾湿益盛。所以在用药上既要清胃热又不助脾湿，既要利脾湿又不助胃热。步教授常选用冬瓜皮30g，因冬瓜皮健脾、利湿又能清热，实乃利湿清热之妙药。
阴虚
胃脘痛亦有属于胃阴不足者，症见胃痛，口干渴，两胁痛，脉细弦数，舌质红绛。其热象突出，属虚热，不可用苦寒药，步老常用一贯煎加减。他认为，脾胃之病必导致生理功能的紊乱，升者不升，降者不降，或升降反作不通则痛。李东垣论脾升，叶天士论胃降，皆为后世临证之准则。升麻、柴胡虽能引清阳之气上升，有升阳举陷之功，但不是升脾之本法，脾不升清因于脾阳虚者，应该补脾阳才能帮助脾升。所谓降胃者并非只降逆气，也不是只用旋覆花、代赭石就能降胃，两者虽能治反胃气逆，但不能主降胃浊。步老认为只要滋养胃阴，俾脾升胃降，胃痛自除，常用一贯煎加减(川楝子10g，枸杞15g，当归10g，生地黄12g，麦冬10g，沙参15g，延胡索10g，石斛10g，花粉15g，砂仁6g等)。
病案3：患者某，男，60岁，商人，于1992年6月9日初诊。患者胃部饭后胀痛l周，有烧灼感，伴嗳气，咽痛口干，唇干裂，大便色黑，两胁痛，脉细弦数，舌质红绛。步老辨证为阴虚胃热，治以养阴清胃，理气止痛，予一贯煎加味。处方如下：川楝子10g，枸杞15g，当归10g，生地黄12g，麦冬10g，沙参15g，延胡索10g，石斛10g，花粉15g，砂仁6g。7剂后，胃脘痛明显减轻，2l剂后诸症悉平。按：胃以和降为顺，宜甘平或甘凉濡润以养胃阴，使津液来复通降有度矣。临证以鲜石斛、麦冬之类滋养胃阴，使胃降脾升，胃痛自除。
虚寒
遇冷则胃痛加重，并见小便清长，脉迟缓，舌淡苔白等，为虚寒。步老常用良附丸合黄芪建中汤加减(高良姜10g，香附10g，黄芪15g，桂枝12g，白芍20g，神曲10g，生姜3片，大枣6枚，甘草6g)，药到病除，屡试不爽。
病案4：患者某，女，49岁，1992年11月11日初诊。主诉胃痛年余，加剧2天。曾在外地治疗年余，胃痛时好时坏。观所用方药，皆保和、逍遥、木香顺气之类。问其目前病苦，答日：胃痛隐隐，喜温喜按，纳差不欲饮食，极易感冒。大便溏薄，小便清长，脉迟缓，舌淡苔白。辨证属胃痛之脾胃虚寒。处方：高良姜10g，香附10g，黄芪15g，桂枝12g，白芍20g，神曲10g，生姜3片，大枣6枚，甘草6g。5剂痛止，上方加减调理2O余剂，患者胃痛消失，食欲大增，大便正常，体力亦较前明显好转，满意而归。按：黄芪建中汤补虚有余，散寒不足，今加入高良姜散寒，香附行气，共奏散寒行气之功。患者小便清长，脉迟缓，舌淡苔白，胃痛隐隐，喜温喜按，辨证为脾胃虚寒无疑。辨证准确，用药得当，所以药到病除。
赵一丁 于莉
(中国中医科学院西苑医院消化科，北京100091)
关键词：胃脘痛；临证经验；步玉如
步玉如教授为全国第一批老中医药专家学术经验继承人导师。其从医50余年，学验俱丰，尤对胃脘痛的治疗有独特风格和经验。笔者有幸随师学习，受益良多，现撷其点滴，以飨同道。
胃脘痛俗名心口痛，即上腹部痛。其疼痛分为以下几种，即气痛、湿热、阴虚、虚寒等，以下分而论之。
气痛
气痛多为初病，血病多为久病，初病在经，久病人络。中医认为“痛则不通，通则不痛”。不通是气血不流通，因此中医治疗疼痛不外调气、活血。初病在经，从气治；久病人络，从血治。在痛的性质方面，气痛多走窜，血痛固定不移，临证必细辨之，切忌～见疼痛，即进止疼之剂，或气血不分，动辄活血化瘀也。步老治疗气痛常用百合乌药汤(陈修园方)。方中乌药辛温 行气散寒止痛，入肺、脾、肾、膀胱经；百合甘寒，入肺心经，常用于润肺止咳，还可清心安神。此方中，乌药行气止痛，可以理解，但百合补肺在此何用?陈修园并未详申。步老认为：古人有“肺主诸气”、“诸气皆属于肺” 之说，百合入肺，是治气之总司，肺气～通则诸气皆畅所以著效。用量是百合30g，乌药15g，两者为2：1。陈修园说此方治“服热药无效者”，但据步老体会，临床不分寒、热、虚、实皆可用。若以气痛为主，以百合汤加昧(百合30g，乌药15g，竹茹15g，川楝子lOg，延胡索lOg，茯苓12g，法半夏10g，甘草8g，陈皮10g，佛手片8g，丹参20g，砂仁6g)。
病案1：患者某，女，36岁，工人，1992年4月4日初诊。胃脘胀痛3月余，服多种中、西药无效或症虽暂缓而复作。一周前胃镜示：慢性糜烂性胃炎。曾服用过“胃苏颗粒” (香苏散加减)，“气滞胃痛” (四逆散加减)，不效。又曾在门诊服前医中药7剂(温胆汤加减)，用药时胃脘痛略减，后胀痛依然，遂来步老处求诊。刻下见：胃脘胀痛，固定不移，按之痛显，进食后痛缓而作胀，食后1小时即感腹中嘈杂痛增，剧时泛呕黄色酸涎，口苦而渴，烦躁易怒，小便黄，舌红，苔黄腻，脉弦滑。步老诊为气滞、痰热互结，予百合汤加味。处方如下：百合30g，乌药15g，竹茹15g，川楝子log，延胡索log，茯苓12g，法半夏lOg，陈皮10g，佛手片8g，丹参20g，砂仁6g，黄连8g，吴茱萸4g。上方连服7剂，胃胀痛大减，未作呕恶，余症皆缓。守方据证调治半个月，诸症悉平。胃镜复查：糜烂消失。随访迄今未发。按：百合甘润微寒，具清肺、润肺、降气之功能，肺气得降则诸气皆调，配以乌药一凉一温，柔中有刚，润而不滞，脾胃枢机运转则胃痛自止。此案步老不用调肝气的四逆散，亦不用调胃气的香苏散，而用治气之总司的百合乌药汤，用法独到，疗效显著，深得陈修园百合乌药汤之精髓。
湿热
在治疗胃脘痛中，临证常有口干而不欲饮，恶冷喜热者，舌苔多白，或兼淡黄，似热非热，似寒非寒，医者往往以寒热夹杂断之，必须审查详细。据步老的体会，此应辨为湿热夹杂之证。口干多是胃热，不饮多是脾湿，湿为阴邪，故亦恶冷喜热；苔白为湿象，热盛者，固可兼黄，但热轻者，亦未必即黄。若误认为寒而投以热药，误以为寒热夹杂而寒热并用，病必增剧，或缠绵不愈，治疗极为棘手。步教授把脾胃湿热细分为脾湿胃热，认为它是胃脘痛的主要病机之一。平素饮食不节，大量饮酒，嗜食甘肥则可致脾失健运，湿自内生。湿邪不运郁而化热，脾胃同居中焦而脾为湿困、胃为热扰，形成脾湿胃热之证。临床用竹茹温胆汤(冬瓜皮30g，竹茹15g，茯苓12g，法半夏log，甘草8g，陈皮 10g，佛手片8g，川楝子10g，延胡索10g，焦六曲10g)治疗脾胃湿热型胃脘痛常见奇效。
病案2：患者某，男，42岁，干部。平素嗜酒，形体肥胖，于1992年l2月5日初诊。患者胃脘灼痛，痞满胀急，口干而不欲饮，恶冷喜热，小便色黄，大便粘滞不爽，舌质红，舌苔白，脉滑数。胃镜显示，镜下见胃黏膜充血明显，粗糙，片状糜烂出血，黏液少而秽浊，溃疡表面覆有黄白苔。曾在门诊就诊，前医见心下痞，恶冷喜热，小便色黄，予半夏泻心汤7剂不效，转请步老诊治。刻下症见：胃脘痛，痞满胀急，口干而不欲饮，恶冷喜热，小便色黄，大便粘滞不爽，舌质红，舌苔白，脉滑数。步老辨证为脾湿胃热，处方竹茹温胆汤加减：冬瓜皮30g，竹茹15g，茯苓12g，法半夏10g，甘草8g，陈皮10g，佛手片8g，川楝子10g，延胡索10g，焦六曲10g。7剂，水煎服。3剂胃痛止，7剂诸症若失。按：须知胃热脾湿，乃脾胃矛盾的临证表现，必须善于处理，审慎用药。若妄用苍术则脾湿可燥而胃热益炽，误用石斛则胃热可清，而脾湿益盛。所以在用药上既要清胃热又不助脾湿，既要利脾湿又不助胃热。步教授常选用冬瓜皮30g，因冬瓜皮健脾、利湿又能清热，实乃利湿清热之妙药。
阴虚
胃脘痛亦有属于胃阴不足者，症见胃痛，口干渴，两胁痛，脉细弦数，舌质红绛。其热象突出，属虚热，不可用苦寒药，步老常用一贯煎加减。他认为，脾胃之病必导致生理功能的紊乱，升者不升，降者不降，或升降反作不通则痛。李东垣论脾升，叶天士论胃降，皆为后世临证之准则。升麻、柴胡虽能引清阳之气上升，有升阳举陷之功，但不是升脾之本法，脾不升清因于脾阳虚者，应该补脾阳才能帮助脾升。所谓降胃者并非只降逆气，也不是只用旋覆花、代赭石就能降胃，两者虽能治反胃气逆，但不能主降胃浊。步老认为只要滋养胃阴，俾脾升胃降，胃痛自除，常用一贯煎加减(川楝子10g，枸杞15g，当归10g，生地黄12g，麦冬10g，沙参15g，延胡索10g，石斛10g，花粉15g，砂仁6g等)。
病案3：患者某，男，60岁，商人，于1992年6月9日初诊。患者胃部饭后胀痛l周，有烧灼感，伴嗳气，咽痛口干，唇干裂，大便色黑，两胁痛，脉细弦数，舌质红绛。步老辨证为阴虚胃热，治以养阴清胃，理气止痛，予一贯煎加味。处方如下：川楝子10g，枸杞15g，当归10g，生地黄12g，麦冬10g，沙参15g，延胡索10g，石斛10g，花粉15g，砂仁6g。7剂后，胃脘痛明显减轻，2l剂后诸症悉平。按：胃以和降为顺，宜甘平或甘凉濡润以养胃阴，使津液来复通降有度矣。临证以鲜石斛、麦冬之类滋养胃阴，使胃降脾升，胃痛自除。
虚寒
遇冷则胃痛加重，并见小便清长，脉迟缓，舌淡苔白等，为虚寒。步老常用良附丸合黄芪建中汤加减(高良姜10g，香附10g，黄芪15g，桂枝12g，白芍20g，神曲10g，生姜3片，大枣6枚，甘草6g)，药到病除，屡试不爽。
病案4：患者某，女，49岁，1992年11月11日初诊。主诉胃痛年余，加剧2天。曾在外地治疗年余，胃痛时好时坏。观所用方药，皆保和、逍遥、木香顺气之类。问其目前病苦，答日：胃痛隐隐，喜温喜按，纳差不欲饮食，极易感冒。大便溏薄，小便清长，脉迟缓，舌淡苔白。辨证属胃痛之脾胃虚寒。处方：高良姜10g，香附10g，黄芪15g，桂枝12g，白芍20g，神曲10g，生姜3片，大枣6枚，甘草6g。5剂痛止，上方加减调理2O余剂，患者胃痛消失，食欲大增，大便正常，体力亦较前明显好转，满意而归。按：黄芪建中汤补虚有余，散寒不足，今加入高良姜散寒，香附行气，共奏散寒行气之功。患者小便清长，脉迟缓，舌淡苔白，胃痛隐隐，喜温喜按，辨证为脾胃虚寒无疑。辨证准确，用药得当，所以药到病除。