COPD之殇：谁动了我的肺？

　　为配合2011欧洲呼吸病学会（ERS）年会的召开，2011年9月9日，《柳叶刀》杂志刊出了一期呼吸系统疾病专刊。在杂志配发的编者按中提到，至2030年，慢性阻塞性肺疾病（COPD）将成为全球第三大死亡原因，且对于吸烟人数不断上升和空气污染严重的中国和印度，形势将更加严峻。此外，世界各国对于呼吸系统疾病的研究投入严重不足，疾病负担程度与资金投入不匹配。为唤起国内学者对此问题的关注，本报选取该专刊中COPD相关内容进行报道。

　　在高收入国家中 COPD人群终生患病率超过1/4

　　加拿大一项研究显示，在普通人群的一生中，被诊断为慢性阻塞性肺疾病（COPD）并接受药物治疗的风险超过25%。论文于2011年9月9日在线发表于《柳叶刀》杂志。

　　研究者分析了1996年加拿大地区公民（约1300万）的健康资料，对未被诊断为COPD者随访14年。结果为，在随访期间共诊断COPD 579466例。COPD的终生患病率（在80岁时具有COPD诊断）为27.6%，男性高于女性（29.7%对25.6%），社会经济地位较低者高于较高者（32.1%对23.0%），且农村居民高于城镇居民（32.4%对26.7）。

　　■同期述评

　　COPD研究：路在何方？

　　美国肯塔基大学曼尼诺（Mannino） 密西根大学马汀内兹 （Martinez）

　　无论在高、中、低收入国家中，COPD都是重要的发病和死亡原因。既往研究显示，吸烟人群发展为COPD的风险约为15%，若寿命较长，则该风险可升至50%。本研究未对人群吸烟状况进行区分，故该结果为涵盖当前吸烟、既往吸烟和不吸烟者的综合结果。因此，其与既往结果存在差异。另外，本研究结果来自高收入国家加拿大，其COPD危险因素与中低收入国家间存在差异。

　　本研究显示，对于加拿大人群数据，COPD与糖尿病具有相似的发展轨迹，且其终生患病率高于充血性心力衰竭、乳腺癌和前列腺癌。本结果有利于唤起公众对该疾病的重视，并有利于在未来获得更多研究及治疗经费。

　　我们希望这个研究能继续下去，真正将COPD作为一种老年人重要的慢性疾病进行研究，增加投入以改善预防和治疗策略，并就哮喘和COPD的相关性进行深入研究。

　　关于COPD的7个问号

　　问题一 COPD 免疫应答方式有哪些？

　　COPD是一类与肺对有毒颗粒或气体产生异常炎症性免疫反应相关的综合征（图）。

　　香烟烟雾刺激上皮细胞和先天免疫细胞（巨噬细胞、中性粒细胞和自然杀伤细胞等），被激活的树突状细胞促使细胞毒性CD8+T细胞、辅助性CD4+T细胞和B细胞发生继发性免疫反应，导致慢性炎症性淋巴滤泡反应的发生发展。

　　细菌和病毒感染不仅引起COPD的急性加重，还可通过病原相关模式分子使稳定性COPD的慢性炎症反应放大或持续。

　　问题二 COPD是自身免疫性疾病吗？

　　因晚期COPD患者存在B细胞淋巴滤泡，且部分患者血清中可检测到自身抗体，COPD被认为是一种自身免疫性疾病。李（Lee） 等研究发现，COPD患者存在与肺气肿严重程度相关的反弹性蛋白抗体和辅助性T细胞（Th）1反应，但其他研究并未显示类似结果。

　　研究显示，烟雾暴露而非疾病状态更可能与反弹性蛋白抗体浓度相关；原发性肺动脉上皮细胞抗体在COPD患者中更为常见；在近期出现加重的患者中，1/5存在与气流受限严重度相关的抗组织抗体；与健康对照相比，COPD患者更多存在抗核抗体，但其重要性尚不清楚。

　　问题三 戒烟后，为何肺部炎症仍持续？

　　尽管对于部分晚期及存在肺气肿的患者，可用自身免疫反应来解释，但其他如先天免疫反应、气道壁重建、巨噬细胞间隙受损、下呼吸道慢性病原体定植和感染、氧化应激、组织缺氧、遗传易感性等机制亦可能发挥一定作用：① 细胞外基质被破坏，持续释放对中性粒细胞和单核细胞具趋化作用的促炎碎片；② 凋亡细胞数量增加，炎症清除功能受损；③ 先天防御系统受损，易发生下呼吸道微生物定植及感染，引起气道上皮损伤；④ 局部组织缺氧使肺部炎症持续；⑤ 患者痰液中下调蛋白表达的微小RNA的表达显著减少；⑥ 戒烟后，氧化应激仍持续存在。

　　问题四 是否应早期开始治疗？

　　迄今，多数干预性研究均针对较为严重的COPD患者，尚无证据显示是否早期患者可从治疗中获益。然而，早期发现COPD患者的急性加重并及时进行处理，或可减少入院率及治疗费用。 此外，早期干预或可减少共病负担，尤其是降低心血管系统并发症的发生。

　　问题五 是否应治疗心脏并发症？

　　研究显示，他汀类、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）可在一定程度上改善COPD患者预后；他汀可保护肺功能，甚至可预防肺癌的发生。 此外，β受体阻滞剂亦可降低合并心血管疾病COPD患者的死亡率。

　　问题六 何时给予吸入糖皮质激素？

　　指南推荐对FEV1＜50%及有急性加重史患者给予吸入糖皮质激素；但吸入激素使患者肺炎风险略有增加；尽管尚无证据显示其可增加下气道细菌定植和感染，但未来应对其引起的肺炎风险进行进一步评估。

　　问题七 长期应用抗生素有何作用？

　　近50%的稳定期COPD患者存在下气道细菌定植，种类与急性加重时相似，且肺内不同区域定植菌不同。减少气道细菌数量可减少急性加重发生。研究显示，小剂量应用大环内酯类抗生素1年可减少COPD患者急性加重的发生，但无炎症标记物改变，提示其作用机制为抗微生物机制。