零件热镀锌生产线:欧洲高血压指南再评价（2009）的解读1

欧洲高血压指南再评价（2009）的解读

 欧洲高血压指南再评价（2009）的解读

欧洲高血压指南，是目前世界上两个最权威的高血压防治指南之一。2009年10月，欧洲高血压学会（ESH）公布了欧洲高血压指南（2007）再评价(简称《再评价》，全文见于Journal of Hypertension,2009,27:2121-2158)。

评价和解读最近几年来的重要临床试验，已成为各国高血压指南的重要的任务。自2007年欧洲高血压指南发表以来，发表了一系列包括HYVET、ACCOMPLISH和ONTARGET等重大的高血压临床试验，ESH认为有必要评价这些研究，因为可以提高我们对于高血压的新认识。与此同时，由于循证医学的进展，2007年版指南中有些概念需要更新、有些推荐需要调整。因此，《再评价》也是为今后发表第三版欧洲高血压指南作准备。《再评价》为中国的高血压防治带来了新鲜的学术观点和可供借鉴的治疗策略。

一、高度重视高血压患者的危险分层

高血压患者的心血管系统整体风险水平是制定降压治疗策略的基础。《再评价》十分强调亚临床靶器官损害作为心血管高危的标志，高度重视对其的检测；并将检测指标分为两类：一类为相对简单而费用低的项目，包括心电图、血肌酐、估计的肾小球滤过率（eGFR）和尿蛋白排泄；另一类为需要较复杂的技术方法完成，包括超声心动图、颈动脉超声和脉搏波传导速度。推荐的这些检查，主要集中在筛查心脏、血管和肾脏。在欧洲，左心室肥厚（LVH）、微量白蛋白尿（MAU）和eGFR的检测技术较成熟，结果可重复性佳、变异度小，适于广泛开展，《再评价》将它们作为最简便易行和值得推广的检测指标。明显可以看出，目前已将降压治疗的重点人群，从已合并心脑血管病的患者向亚临床血管病变患者转移。

二、承认降压J型曲线

J型曲线问题早在20年前就已提出，认为在高血压治疗过程中，当血压降低至某一水平（即J点）时，患者的获益达到最大限度，进一步降低血压反而会导致心血管病事件发生率的升高。J型曲线的说法至少在理论上能够成立，但在多年来积极倡导和鼓励降压情况下不被重视。

INVEST、TNT、ONTARGET及VALUE试验的事后分析，对于心肌梗死和冠心病死亡而言，不论是冠心病患者，还是高心血管风险的高血压患者，降至130mmHg以下水平，未见进一步获益。当血压降至120～125/70～75mmHg以下，冠脉事件发生率可能升高。尽管以上四项研究都是事后分析（有限和低强度证据），解读时必须十分小心，但《再评价》承认可能存在J型曲线现象，并认为该现象与患者的自身情况如年龄、临床情况和血流自我调节情况有关。

J型曲线的存在提醒在积极降压的同时，应避免降压过度、过快可能带来的危害，对于高危患者尤其是高血压合并冠心病患者，在积极降压的同时，一定注意要和缓降压。

三、合理审慎地启动降压药物治疗

《再评价》认为，已经存在的心血管高危状态阻碍进一步治疗获益；这是因为当出现晚期靶器官损伤，或者已经发生心血管疾病后，降压治疗以及同时给予全面干预措施，心血管事件发生率仍然非常高。因此，晚期治疗干预对于改善预后、减少心血管事件作用有限。

基线血压水平明显影响患者相对获益，何时启动降压药物治疗，一直是临床十分关注的问题。《再评价》承认，推荐对1级高血压患者以及对正常高值血压的糖尿病患者（收缩压130～139mmHg或舒张压85～89mmHg）进行降压药物治疗均缺乏临床试验依据。但《再评价》又认为应该在靶器官损伤或心脑血管疾病发生前进行早期血压干预。因此，一方面，对于不伴有糖尿病或无心血管病病史的正常血压高值人群，不建议进行药物治疗。另一方面重申1级高危高血压应启动降压药物治疗，并且推荐：①低、中危的1级高血压患者如果在一段时间生活方式改良之后血压仍未控制，才开始降压药物治疗；②正常高值血压的糖尿病患者如果伴有靶器官损害（特别是微量蛋白尿或蛋白尿），可考虑降压药物治疗。

四、高危高血压人群的降压靶标值得商榷

众所周知，降压治疗的目标值在过去30年中逐步下调，目前的要求是所有高血压患者都应把血压至少降低至＜140/90mmHg，将具有高心血管风险的高血压或合并糖尿病的高血压患者的目标血压设定在130/80mmHg以下。由于高危高血压人群的目标血压值缺乏足够的循证医学证据。因此在《再评价》中，推荐将所有高血压患者血压目标值控制在130～139/80～85mmHg范围是合理的，并在这个范围将血压尽可能降低。虽然实际上否定了2007年欧洲高血压指南中提出的高危高血压人群的目标血压值，不过《再评价》又认为：过去指南设定的高危高血压的目标值可能是明智的，只是缺乏试验证据的一致性支持。诚如《再评价》所指出，“降压治疗的许多重要决策目前还不得不在缺乏大型临床试验证据支持的情况下做出，我们需要新的试验”。

2010年年3月在第59届ACC年会上公布的ACCORD降压分支研究，再次带来了人们对降压目标的新思考。此研究预先设定了降压目标值：严格降压组（收缩压≤120mmHg）和一般降压组（收缩压控制在130～140mmHg），平均随访4.7年，主要终点为心血管死亡率、非致命心梗和非致命卒中组成的联合事件终点。结果发现，两组间主要终点事件的发生率无显著差别，表明严格控制糖尿病患者的血压并没有带来临床终点获益。相反，与安慰剂对照，收缩压控制在130～140mmHg的患者获益非常显著。

现行的高血压强化治疗方案真的需要作出重大的修正吗？这将是一项十分艰难的决定。

五、老老年高血压应该降压治疗

《再评价》承认，指南所推荐的需要将老年高血压的SBP降到140mmHg以下的目标值，至今为止没有获得试验证据。HYVET研究提示降压治疗同样可使80岁以上高龄老年患者获益，因此即使患者年龄＞80岁也应继续或开始降压治疗。80岁以上的高血压患者可在监测下实施降压治疗，主张从单药、小剂量开始，而非联合治疗。需要注意的是HYVET研究所入选患者健康状况较好，其结论是否适用于心血管风险较高的＞80岁老年人群尚不清楚。

六、淡化一线降压治疗药物的概念

不同药物作为一、二、三线药物划分，都是来自特定的临床研究结果，这些研究的设计是针对不同的临床患者。由于任何一类药物的降压疗效有限，保持一定数量药物的选择能够增加血压控制的机会。《再评价》重申常用的5类降压药物，即利尿剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、ARB和β受体阻滞剂的降压作用无显著差别，也没有确凿的证据表明在降低心血管风险或心血管事件如卒中、心肌梗死方面，存在药物类型之间的差别。《再评价》不主张在一般意义上将以上降压药物的临床选择进行排序，每种药物的临床适应证与禁忌证各异，应依据循证医学证据来选择，均可根据患者具体情况用于抗高血压的初始与维持治疗。最重要的是明确针对什么样的患者，在什么条件下推荐选择什么样的降压药和治疗方案。基于此理，《再评价》肯定了CCB、ACEI和ARB的循证医学地位，强调根据证据在特定情况下优先选择这些药物。

继2006年英国高血压指南明确指出β受体阻滞剂不应继续用作一线降压药物之后，其他国家的指南（如日本、加拿大等）均不同程度的下调了β受体阻滞剂的地位。然而《再评价》认为现有证据尚不足以证明此类药物的降压效果与靶器官保护作用弱于其他降压药物。虽然β受体阻滞剂对糖代谢具有潜在不良影响且可能增加新发糖尿病的发生率，但药物诱发的糖尿病是否与自然发生的糖尿病具有相同的不良预后尚属未知，因此不宜据此否认此类药物的临床作用。由于上述理由，冒然下调此类药物的临床地位是不甚妥当的，故β受体阻滞剂仍应被视为一类有效的降压药物。

虽然美国JNC7指南中认为噻嗪类利尿剂具有独特地位，但欧洲指南认为此类药物的临床地位仍存在争议，目前关于其逆转靶器官损害的研究证据很少，现有的少数研究显示噻嗪类利尿剂的靶器官保护作用逊于CCB或ACEI。此外，ACCOMPLISH 研究结果有力地撼动了噻嗪类利尿剂在联合用药中的基石地位。基于上述考虑，新指南并不认为噻嗪类利尿剂是一类出众的降压药物。

七、强调联合降压治疗

联合用药是提高患者血压达标率的重要手段。和2007年欧洲高血压指南一样，《再评价》在降压治疗的流程中，摒弃了以往从单药小剂量开始治疗的模式，对于血压明显升高或高危的高血压患者，推荐启动阶段的联合治疗。然而具体操作还需视患者的个体情况如年龄、通常的药物耐受性、并存疾病等情况而定。

《再评价》主张简化和优化联合治疗方案。临床研究表明利尿剂与ACEI、ARB或CCB联合应用更有助于改善患者预后，而新近大型研究显示ACEI与CCB组合具有更佳疗效。同时，ARB与CCB的联合应用也被认为是合理的，因此上述组合均可作为联合治疗的首选方案。《再评价》还提倡由RAS抑制剂与CCB和噻嗪类利尿剂组成的三药联合方案。降压联合治疗，可根据具体情况采用自由药物联合或固定剂量（单片）联合。由于固定剂量（单片）联合可简化治疗方案，有助于提高患者治疗依从性，故应优先选用。β受体阻滞剂与利尿剂联合应用可能对糖代谢产生不利影响，应尽量避免。ACEI与ARB联合应用可显著增加严重不良反应发生率，不推荐常规应用。

欧洲高血压指南（2007）再评价对我国高血压防治的影响：

1.左心室肥厚的检测、微量白蛋白尿（MAU）和eGFR在欧洲国家是最简便易行的3项指标，在《再评价》中得到大力推荐。后两项指标的推广是否适用于目前的中国国情？在相当多的医院未开展尿蛋白肌酐比、大多数医生未掌握eGFR的快捷计算方法下，大力推广MAU和eGFR尚需时日。卒中为我国高血压患者最主要的并发症，就此而言对于颈动脉超声检查，恐怕应予更多的重视。　

2.强调J型曲线现象会打压降压治疗的热情吗？我们承认J型曲线现象并应该展开相应的研究，但今后一段时间内的高血压防治重点，仍然是在基层医院和普通群众中坚持正面宣传和推动降压治疗。

3.2010年中国高血压指南是否要上调高危高血压人群的降压目标值？是“将所有高血压患者血压目标值控制在130～139/80～85mmHg范围之内，并在这个范围将血压尽可能降低”？还是坚持既往确定的高危高血压人群的降压目标值降低至130/80mmHg以下？可能是一个两难的选择。

4.《再评价》淡化了一线降压治疗药物，会给我国高血压指南的制定和推广带来什么影响？在一个大部分患者可能为盐敏感型高血压、脑卒中高发以及还是一个经济发展不平衡的国家，既需要重视欧美高血压管理策略，同时也需要探索出适合我国临床实践的治疗原则。

（林曙光  陈鲁原