九乡新闻网马桥社保中心:《中国糖尿病医学营养治疗指南》解读（上）*
来源：百度文库 编辑：九乡新闻网 时间：2024/04/26 12:02:23
《中国糖尿病医学营养治疗指南》解读 （上）
来源: 中国医学论坛报
作者：《指南》编委会 陈伟 江华 陶晔璇 舒晓亮
流行病学和临床研究发现，不良生活方式是导致糖尿病发生风险增加的最主要原因。其中，不良饮食习惯和过量热量摄入是糖尿病的发病原因，也是医生在控制糖尿病患者代谢紊乱工作中的巨大障碍。因此，从膳食营养角度预防、改善糖尿病并保障糖尿病患者的基本营养需要和生活质量，已成为重要的糖尿病防治手段和药物治疗基石。
早在上世纪90年代初，美国糖尿病学会（ADA）率先提出了糖尿病医学营养治疗（MNT）的概念，并以指南的形式列出了具体的营养治疗建议。如今，我国临床医生和患者盼望已久的《中国糖尿病营养治疗指南》（以下简称为“指南”）终于诞生了。指南为首个针对某类疾病的医学营养指南，由中华医学会糖尿病学分会及中国医师协会营养医师专业委员会专家编写，基于近年来MNT的循证医学证据及科研进展、中国糖尿病流行病学特点和营养现状，荟萃了糖尿病MNT近15年来的循证依据，并首次在国内指南中引入了证据分级系统对证据进行分类。
指南内容涉及糖尿病MNT的各个方面，包括三大营养素、微量元素、特殊营养素、糖尿病并发症及特殊人群（妊娠、老年人、儿童和青少年）的营养治疗等，适用于各级医生、护士、营养师、糖尿病教育和卫生管理等专业人员，同时糖尿病患者及普通读者也可从中获益。
糖尿病医学营养治疗
MNT是医生治疗所有类型糖尿病的基础，也是糖尿病自我教育中不可或缺的组成部分，应贯穿至糖尿病预防的所有阶段。
指南建议，在MNT综合治疗小组中，应由一位熟悉MNT且具备丰富营养治疗知识和经验的营养（医）师发挥主导作用，同时小组成员（包括内分泌科医生和护士）均应熟知MNT内容并支持MNT的贯彻实施。
营养与代谢为糖尿病的始动环节，MNT将营养从单纯的膳食维度提升至医疗治疗手段的高度，有助于医生对糖尿病患者进行整体管理，并且可节约医疗花费，有助于改善糖尿病临床结局。
糖尿病MNT的目标为在保证糖尿病患者正常生活和儿童青少年患者正常生长发育的前提下，纠正已有的代谢紊乱，减轻胰岛β细胞负荷，从而延缓糖尿病并发症的发生和发展，提高患者的生活质量，具体目标如下。
1.纠正代谢紊乱。医生通过平衡患者的饮食，注重合理营养，控制血糖、血脂，补充优质蛋白质，预防其他必需营养素的缺乏。
2.减轻胰岛β细胞负荷。糖尿病患者存在不同程度的胰岛功能障碍，合理饮食可减少胰岛β细胞负担，并有助于恢复β细胞的部分功能。
3.防治并发症。个体化MNT可提供适当、充足的营养素，有利于防治糖尿病并发症。
4.提高患者生活质量，改善整体健康水平。
5.对于患有1型或2型糖尿病的儿童青少年、妊娠期或哺乳期妇女及老年糖尿病患者，医生应满足其在特定时期的营养需求。
6.对于无法经口进食或进食不足超过7天的高血糖（包含应激性高血糖）患者，为满足疾病代谢需求，医生在必要时可通过合理的肠外或肠内营养治疗，改善临床结局。
MNT推荐意见
任何糖尿病和糖尿病前期患者均需要依据治疗目标接受个体化MNT，在熟悉糖尿病治疗的营养（医）师指导下完成效果更佳（推荐级别：A，证据：多中心临床随机对照和队列研究）。
MNT可节约医疗费用，改善临床结局(推荐级别：B，证据：指南推荐)。指南建议将MNT纳入相关医疗保险报销范围（推荐级别：D，证据：专家意见）。
指南强调2型糖尿病高危人群生活方式的改变，包括适度减轻体重（7%）、规律适度的体力活动（每周150分钟）和合理饮食控制（推荐级别：A，证据：临床随机对照研究）。
医生在制定MNT方案时，应考虑患者的具体需求及其是否愿意改变和做出改变的能力（推荐级别：D，证据：专家意见）。
营养素·能量
医生对糖尿病患者能量的控制应符合中国居民膳食推荐摄入量，避免营养不良发生并应实现良好的体重及代谢控制。成人的标准能量摄入量应使其能够达到或维持理想体重；儿童青少年的能量摄入量应能维持其正常生长发育；妊娠期糖尿病患者的能量摄入量需要同时保证胎儿与母体的营养需求。
最理想的基础能量测定方法为间接能量测定法，医生应结合患者的活动强度、疾病应激状况确定每日能量需要，也可按照每人每日理想体重25~30 kcal/kg计算基本能量摄入量，再根据患者的身高、体重、性别、年龄、活动度和应激状况调整为个体化能量标准。近六成糖尿病患者超重或肥胖，因此，医生在制定上述患者的能量推荐标准时，需要考虑能量平衡代偿和减肥等因素。
短期研究表明，适度减肥可减轻2型糖尿病患者的胰岛素抵抗、降低血压，并有助于改善其血糖和血脂状况。长期研究表明，2型糖尿病患者接受药物减肥，可适度减轻体重并降低糖化血红蛋白水平。运动不但有减肥效果，还具有改善胰岛素敏感性和降糖等功能。
然而，大多数患者不能长期坚持减肥计划，运动结合饮食、生活方式的调整具有更好的减肥效果。极低能量饮食(≤800 kcal/d)可迅速减轻2型糖尿病患者的体重，并改善其血糖和血脂状况，但该疗法难以坚持，患者在终止治疗后，体重容易反弹。因此，极低能量饮食不适宜用于长期治疗2型糖尿病，医生应考虑结合其他生活方式干预措施。
能量控制推荐意见
对于所有罹患糖尿病或有罹患糖尿病风险的超重个体，医生应建议其减轻体重（推荐级别：A，证据：临床随机对照研究和指南推荐）。
超重或肥胖的胰岛素抵抗个体适当减轻体重，可改善胰岛素抵抗（推荐级别：A，证据：临床随机对照研究和荟萃分析）。
低碳水化合物或低脂肪限制能量的饮食在短期内（1年内）可有效减轻体重（推荐级别：B，证据：临床随机对照研究）。
就减重效果而言，限制能量摄入较单纯调节营养素比例更为关键（推荐级别：B，证据：临床随机对照研究和荟萃分析）。
对于坚持低碳水化合物饮食的患者，医生应监测其血糖、血脂、肾功能和蛋白质摄入情况(对于合并肾病的个体)，必要时可调整降糖措施（推荐级别：D，证据：专家意见）。
个体化饮食计划包括食物选择的优化，应符合中国居民膳食推荐摄入量，以便使患者合理摄入各种营养素（推荐级别：D，证据：专家意见）。
指南不推荐2型糖尿病患者长期接受极低能量（<800 kcal/d）的营养治疗（推荐级别：D，证据：指南推荐和专家意见）。
营养素·碳水化合物
中国营养学会推荐碳水化合物应占普通成人每日摄入总能量的55%~65%，糖尿病患者碳水化合物推荐摄入量比普通人群略低。
两项随机对照研究发现，在接受减重治疗的肥胖糖尿病患者中，与摄入低脂饮食者相比，摄入低碳水化合物饮食者在6个月后的体重减幅更大，摄入两种不同饮食者在1年后的体重减轻程度无明显差异。此外，与摄入常规碳水化合物者相比，摄入低碳水化合物饮食者的甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平变化更令人满意。
最近一项荟萃分析显示，与摄入低脂饮食者相比，摄入低碳水化合物饮食者在6个月后的甘油三酯和HDL-C改善程度更大，但低密度脂蛋白胆固醇水平显著升高。因此，进一步的研究应明确低碳水化合物饮食的长期有效性和安全性。
大脑唯一能量来源为葡萄糖，因此指南推荐糖尿病患者每天碳水化合物摄入量不应少于130 g。
食物血糖指数（GI）为受试者进食恒量的某种碳水化合物类食物（通常为1份50 g碳水化合物食物）后，2~3小时内的血糖曲线下面积相比空腹时的增幅，除以进食某种标准食物（通常为葡萄糖或白面包）后的相应增幅，用于比较不同碳水化合物对餐后血糖的影响。
低GI食物包括燕麦、大麦、谷麦、大豆、小扁豆、豆类、裸麦粗面包、苹果、柑橘、牛奶和酸奶等。欧洲糖尿病营养研究专家组及世界卫生组织均推荐低GI食物。
一项荟萃分析显示，与高GI饮食相比，低GI饮食可使糖化血红蛋白下降0.4%。
另一项随机对照研究显示，对于新诊断的糖尿病患者，与传统营养教育相比，以低GI为主要内容的营养教育有助于减少脂肪摄入量，血糖水平控制更佳。此外，低GI饮食与2型糖尿病发病风险降低相关。
医生不必因为担心蔗糖会加重高血糖，而绝对禁止糖尿病患者摄入蔗糖或含有蔗糖的食物。对于糖尿病患者，用部分果糖代替饮食中的蔗糖或淀粉，也可降低餐后血糖反应。然而，由于过量果糖不利于血脂代谢，因此指南不推荐在糖尿病饮食中常规添加大量果糖作为甜味剂。
目前尚无证据显示，水果、蔬菜和其他食物中存在的天然果糖对糖尿病患者有不利影响。因此，糖尿病患者不必禁食水果。
酒精本身对血糖和血清胰岛素浓度几乎没有影响，但与酒精同时摄入的碳水化合物容易使血糖明显增高。持续过量饮酒（每天≥3个酒精单位）可引起高血糖。酒精摄入量与2型糖尿病、冠心病和卒中发病风险显著相关，为此指南不推荐糖尿病患者饮酒。
若糖尿病患者欲饮酒，女性和男性每日饮酒量分别不应超过1个和2个酒精单位，每周饮酒次数不应超过2次。含15 g纯酒精的酒量为1个酒精单位，约相当于350 ml啤酒、150 ml葡萄酒或45 ml蒸馏酒。
碳水化合物摄入推荐意见
对于糖尿病患者，每日碳水化合物提供的热量应占总摄入热量的50%~60%（推荐级别：B，证据：膳食指南）。
低碳水化合物饮食有助于降低血糖水平，但可能对血脂代谢有不利影响(推荐级别：A，证据：荟萃分析）。
低GI食物有助于血糖控制（推荐级别：B，证据：荟萃分析，临床随机对照研究之间存在一定异质性）。
蔗糖引起的血糖升高幅度并不比相同能量的淀粉引起的升幅更高（推荐级别：B，证据：膳食指南）。过量果糖可能不利于血脂代谢，指南不推荐在糖尿病饮食中常规添加大量果糖作为甜味剂（推荐级别：D，证据：专家意见）。
如果糖尿病患者想饮酒，最好在咨询医生或营养师后进行，并严格控制每日饮酒量（女性和男性每日饮酒量分别不应超过1个和2个酒精单位），每周饮酒不超过2次（推荐级别：D，证据：专家意见）。
指南不推荐糖尿病患饮酒，或在饮酒时把饮酒量计算入总能量范围内（推荐级别：D，证据：专家意见）。
来源: 中国医学论坛报
作者：《指南》编委会 陈伟 江华 陶晔璇 舒晓亮
流行病学和临床研究发现，不良生活方式是导致糖尿病发生风险增加的最主要原因。其中，不良饮食习惯和过量热量摄入是糖尿病的发病原因，也是医生在控制糖尿病患者代谢紊乱工作中的巨大障碍。因此，从膳食营养角度预防、改善糖尿病并保障糖尿病患者的基本营养需要和生活质量，已成为重要的糖尿病防治手段和药物治疗基石。
早在上世纪90年代初，美国糖尿病学会（ADA）率先提出了糖尿病医学营养治疗（MNT）的概念，并以指南的形式列出了具体的营养治疗建议。如今，我国临床医生和患者盼望已久的《中国糖尿病营养治疗指南》（以下简称为“指南”）终于诞生了。指南为首个针对某类疾病的医学营养指南，由中华医学会糖尿病学分会及中国医师协会营养医师专业委员会专家编写，基于近年来MNT的循证医学证据及科研进展、中国糖尿病流行病学特点和营养现状，荟萃了糖尿病MNT近15年来的循证依据，并首次在国内指南中引入了证据分级系统对证据进行分类。
指南内容涉及糖尿病MNT的各个方面，包括三大营养素、微量元素、特殊营养素、糖尿病并发症及特殊人群（妊娠、老年人、儿童和青少年）的营养治疗等，适用于各级医生、护士、营养师、糖尿病教育和卫生管理等专业人员，同时糖尿病患者及普通读者也可从中获益。
糖尿病医学营养治疗
MNT是医生治疗所有类型糖尿病的基础，也是糖尿病自我教育中不可或缺的组成部分，应贯穿至糖尿病预防的所有阶段。
指南建议，在MNT综合治疗小组中，应由一位熟悉MNT且具备丰富营养治疗知识和经验的营养（医）师发挥主导作用，同时小组成员（包括内分泌科医生和护士）均应熟知MNT内容并支持MNT的贯彻实施。
营养与代谢为糖尿病的始动环节，MNT将营养从单纯的膳食维度提升至医疗治疗手段的高度，有助于医生对糖尿病患者进行整体管理，并且可节约医疗花费，有助于改善糖尿病临床结局。
糖尿病MNT的目标为在保证糖尿病患者正常生活和儿童青少年患者正常生长发育的前提下，纠正已有的代谢紊乱，减轻胰岛β细胞负荷，从而延缓糖尿病并发症的发生和发展，提高患者的生活质量，具体目标如下。
1.纠正代谢紊乱。医生通过平衡患者的饮食，注重合理营养，控制血糖、血脂，补充优质蛋白质，预防其他必需营养素的缺乏。
2.减轻胰岛β细胞负荷。糖尿病患者存在不同程度的胰岛功能障碍，合理饮食可减少胰岛β细胞负担，并有助于恢复β细胞的部分功能。
3.防治并发症。个体化MNT可提供适当、充足的营养素，有利于防治糖尿病并发症。
4.提高患者生活质量，改善整体健康水平。
5.对于患有1型或2型糖尿病的儿童青少年、妊娠期或哺乳期妇女及老年糖尿病患者，医生应满足其在特定时期的营养需求。
6.对于无法经口进食或进食不足超过7天的高血糖（包含应激性高血糖）患者，为满足疾病代谢需求，医生在必要时可通过合理的肠外或肠内营养治疗，改善临床结局。
MNT推荐意见
任何糖尿病和糖尿病前期患者均需要依据治疗目标接受个体化MNT，在熟悉糖尿病治疗的营养（医）师指导下完成效果更佳（推荐级别：A，证据：多中心临床随机对照和队列研究）。
MNT可节约医疗费用，改善临床结局(推荐级别：B，证据：指南推荐)。指南建议将MNT纳入相关医疗保险报销范围（推荐级别：D，证据：专家意见）。
指南强调2型糖尿病高危人群生活方式的改变，包括适度减轻体重（7%）、规律适度的体力活动（每周150分钟）和合理饮食控制（推荐级别：A，证据：临床随机对照研究）。
医生在制定MNT方案时，应考虑患者的具体需求及其是否愿意改变和做出改变的能力（推荐级别：D，证据：专家意见）。
营养素·能量
医生对糖尿病患者能量的控制应符合中国居民膳食推荐摄入量，避免营养不良发生并应实现良好的体重及代谢控制。成人的标准能量摄入量应使其能够达到或维持理想体重；儿童青少年的能量摄入量应能维持其正常生长发育；妊娠期糖尿病患者的能量摄入量需要同时保证胎儿与母体的营养需求。
最理想的基础能量测定方法为间接能量测定法，医生应结合患者的活动强度、疾病应激状况确定每日能量需要，也可按照每人每日理想体重25~30 kcal/kg计算基本能量摄入量，再根据患者的身高、体重、性别、年龄、活动度和应激状况调整为个体化能量标准。近六成糖尿病患者超重或肥胖，因此，医生在制定上述患者的能量推荐标准时，需要考虑能量平衡代偿和减肥等因素。
短期研究表明，适度减肥可减轻2型糖尿病患者的胰岛素抵抗、降低血压，并有助于改善其血糖和血脂状况。长期研究表明，2型糖尿病患者接受药物减肥，可适度减轻体重并降低糖化血红蛋白水平。运动不但有减肥效果，还具有改善胰岛素敏感性和降糖等功能。
然而，大多数患者不能长期坚持减肥计划，运动结合饮食、生活方式的调整具有更好的减肥效果。极低能量饮食(≤800 kcal/d)可迅速减轻2型糖尿病患者的体重，并改善其血糖和血脂状况，但该疗法难以坚持，患者在终止治疗后，体重容易反弹。因此，极低能量饮食不适宜用于长期治疗2型糖尿病，医生应考虑结合其他生活方式干预措施。
能量控制推荐意见
对于所有罹患糖尿病或有罹患糖尿病风险的超重个体，医生应建议其减轻体重（推荐级别：A，证据：临床随机对照研究和指南推荐）。
超重或肥胖的胰岛素抵抗个体适当减轻体重，可改善胰岛素抵抗（推荐级别：A，证据：临床随机对照研究和荟萃分析）。
低碳水化合物或低脂肪限制能量的饮食在短期内（1年内）可有效减轻体重（推荐级别：B，证据：临床随机对照研究）。
就减重效果而言，限制能量摄入较单纯调节营养素比例更为关键（推荐级别：B，证据：临床随机对照研究和荟萃分析）。
对于坚持低碳水化合物饮食的患者，医生应监测其血糖、血脂、肾功能和蛋白质摄入情况(对于合并肾病的个体)，必要时可调整降糖措施（推荐级别：D，证据：专家意见）。
个体化饮食计划包括食物选择的优化，应符合中国居民膳食推荐摄入量，以便使患者合理摄入各种营养素（推荐级别：D，证据：专家意见）。
指南不推荐2型糖尿病患者长期接受极低能量（<800 kcal/d）的营养治疗（推荐级别：D，证据：指南推荐和专家意见）。
营养素·碳水化合物
中国营养学会推荐碳水化合物应占普通成人每日摄入总能量的55%~65%，糖尿病患者碳水化合物推荐摄入量比普通人群略低。
两项随机对照研究发现，在接受减重治疗的肥胖糖尿病患者中，与摄入低脂饮食者相比，摄入低碳水化合物饮食者在6个月后的体重减幅更大，摄入两种不同饮食者在1年后的体重减轻程度无明显差异。此外，与摄入常规碳水化合物者相比，摄入低碳水化合物饮食者的甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平变化更令人满意。
最近一项荟萃分析显示，与摄入低脂饮食者相比，摄入低碳水化合物饮食者在6个月后的甘油三酯和HDL-C改善程度更大，但低密度脂蛋白胆固醇水平显著升高。因此，进一步的研究应明确低碳水化合物饮食的长期有效性和安全性。
大脑唯一能量来源为葡萄糖，因此指南推荐糖尿病患者每天碳水化合物摄入量不应少于130 g。
食物血糖指数（GI）为受试者进食恒量的某种碳水化合物类食物（通常为1份50 g碳水化合物食物）后，2~3小时内的血糖曲线下面积相比空腹时的增幅，除以进食某种标准食物（通常为葡萄糖或白面包）后的相应增幅，用于比较不同碳水化合物对餐后血糖的影响。
低GI食物包括燕麦、大麦、谷麦、大豆、小扁豆、豆类、裸麦粗面包、苹果、柑橘、牛奶和酸奶等。欧洲糖尿病营养研究专家组及世界卫生组织均推荐低GI食物。
一项荟萃分析显示，与高GI饮食相比，低GI饮食可使糖化血红蛋白下降0.4%。
另一项随机对照研究显示，对于新诊断的糖尿病患者，与传统营养教育相比，以低GI为主要内容的营养教育有助于减少脂肪摄入量，血糖水平控制更佳。此外，低GI饮食与2型糖尿病发病风险降低相关。
医生不必因为担心蔗糖会加重高血糖，而绝对禁止糖尿病患者摄入蔗糖或含有蔗糖的食物。对于糖尿病患者，用部分果糖代替饮食中的蔗糖或淀粉，也可降低餐后血糖反应。然而，由于过量果糖不利于血脂代谢，因此指南不推荐在糖尿病饮食中常规添加大量果糖作为甜味剂。
目前尚无证据显示，水果、蔬菜和其他食物中存在的天然果糖对糖尿病患者有不利影响。因此，糖尿病患者不必禁食水果。
酒精本身对血糖和血清胰岛素浓度几乎没有影响，但与酒精同时摄入的碳水化合物容易使血糖明显增高。持续过量饮酒（每天≥3个酒精单位）可引起高血糖。酒精摄入量与2型糖尿病、冠心病和卒中发病风险显著相关，为此指南不推荐糖尿病患者饮酒。
若糖尿病患者欲饮酒，女性和男性每日饮酒量分别不应超过1个和2个酒精单位，每周饮酒次数不应超过2次。含15 g纯酒精的酒量为1个酒精单位，约相当于350 ml啤酒、150 ml葡萄酒或45 ml蒸馏酒。
碳水化合物摄入推荐意见
对于糖尿病患者，每日碳水化合物提供的热量应占总摄入热量的50%~60%（推荐级别：B，证据：膳食指南）。
低碳水化合物饮食有助于降低血糖水平，但可能对血脂代谢有不利影响(推荐级别：A，证据：荟萃分析）。
低GI食物有助于血糖控制（推荐级别：B，证据：荟萃分析，临床随机对照研究之间存在一定异质性）。
蔗糖引起的血糖升高幅度并不比相同能量的淀粉引起的升幅更高（推荐级别：B，证据：膳食指南）。过量果糖可能不利于血脂代谢，指南不推荐在糖尿病饮食中常规添加大量果糖作为甜味剂（推荐级别：D，证据：专家意见）。
如果糖尿病患者想饮酒，最好在咨询医生或营养师后进行，并严格控制每日饮酒量（女性和男性每日饮酒量分别不应超过1个和2个酒精单位），每周饮酒不超过2次（推荐级别：D，证据：专家意见）。
指南不推荐糖尿病患饮酒，或在饮酒时把饮酒量计算入总能量范围内（推荐级别：D，证据：专家意见）。
《中国糖尿病医学营养治疗指南》解读（上）*
糖尿病的营养治疗
中国糖尿病防治指南
解读最新脑卒中治疗指南
川大教授解读核辐射：医学上有充足方案应对治疗
蜂王浆对糖尿病营养治疗的好处
（转贴）经方治疗糖尿病夜尿频多案。。。|常见病症与经方 - 经方医学论坛——中国经方医学专...
解读最新脑卒中治疗指南2
糖尿病治疗之饮食治疗-定量、营养合理分配
中国2型糖尿病防治指南》
最新版中国2型糖尿病防治指南
糖尿病调脂药物治疗的循证医学
编制中国体育奥运代表团营养指南
糖尿病防治新指南：初始治疗有变化!!
解读新版《中国居民膳食指南》
治疗糖尿病，控制并发症，糖尿病人必须加营养
从IDF指南和ADA指南看基础胰岛素在糖尿病治疗达标中地位
肾细胞癌诊断治疗指南（2009版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册）_北京大学第一医院李学松...
糖尿病中医防治指南（全集）
平衡膳食、合理营养、促进健康——《中国居民膳食指南（2007）》
治疗糖尿病验方（转帖）
糖尿病的治疗（1）
糖尿病的治疗（2）
糖尿病的治疗（3）