限制外商投资产业目录:肝气虚证--2011.8.19

  肝气虚证;中医研究；病因；诊断；证候分型

　　中医理论认为，肝为刚脏，五行属木，时令应春，体阴而用阳。肝内寄生相火，寓一阳生化之气，寄居肾中真阳。其病理情况下多表现为升动无制，肝气偏亢，久郁化火等症，“凡动皆为火”，故有“肝无虚证”说。其实则非。肝血不足、肝阴亏损临床十分常见。然而肝之虚证既有阴血亏损之“体”不足，亦有阳气不足之“用”衰惫。虽后世医家很少提及，究其原因，一是由于肝的生理病理特点决定肝气虚证临床较少见；二是肝气虚与脾气虚有许多相似之处，临床往往以脾代肝。因此，对肝气虚证进行分析与研究，十分必要。下面就肝气虚证之历史渊源、病因病机、诊断等方面与同行探讨如下。

　　1  肝气虚证的历史渊源  考证医籍，肝气虚证始见于《内经》。如《素问·上古天真论》曰：“丈夫……七八，肝气衰，筋不能动”。《素问·方盛衰论》云：“肝气虚则梦见菌香花草，得其时则梦伏树下不敢起”。《灵枢·本神》曰：“肝藏血，血舍魂，肝气虚则恐”。《诸病源候论》一书中亦提到过肝气虚。其云：“肝气不足，则病目不明，两胁拘急，筋挛，不得太息，爪甲枯，面青，善悲恐，如人将捕之，是肝气之虚也，则宜补之”。宋代王怀隐在《太平圣惠方》中云：“夫肝脏虚损，气血不荣，内伤寒冷，致以两胁胀满，筋脉拘挛，四肢厥逆，心腹疼痛，眼目昏暗，手足常青，胸中不利，不能太息者，是肝气不足之候也”。张锡纯《医学衷中参西录》中亦有记载。如张氏用升肝舒郁汤治妇女阴挺，亦治肝气虚弱，郁结不舒。张锡纯还谈到：“愚自临证以来，凡遇肝气虚弱，不能条达，用一切补肝之药皆不效，重用黄芪为主。而少佐理气之品，服之覆杯即见效验。彼谓肝虚无补法者，原非见道之言”等等。近代名医秦伯未、蒲辅周、刘渡舟等，在其著述或医案中也都提及肝气虚证。秦伯未曾言：“在肝虚证上，只重视血虚而不考虑气虚，显然是不全面的”。一般认为，肝的生理特点为“体阴而用阳”，肝的病理特点是“阳常有余，阴常不足”。肝以血为体，以气为用；病理情况下，既有肝体不足之血虚，亦有肝用不及之气虚。故而可以认为肝气虚证是普遍和客观存在的，应当引起临床医家足够的重视。

　　2  肝气虚证的病因病机  肝气虚证临床亦常见，其病因病机多为情志内伤，耗伤肝气；久病体弱，他脏伤肝；劳逸失调，损伤肝气；用药不当，攻伐无度等所致。七情作为内伤致病因素，可伤及五脏六腑，肝主情志，首当其冲。临床上虽无特异性，但结合考虑具备气虚证和肝脏及经络巡行部位的的特有症状，从而构成对肝气虚证的诊断。

　　3  肝气虚证的诊断 肝主筋，为罢极之本，肝气虚则筋不能动，可见疲乏无力、易于疲劳等表现；肝气虚则疏泄不及，屈意难伸，从而出现肝经所过部位不适，如胸胁满闷、少腹坠胀、喜太息等；肝气虚其疏泄失常，失于对情志的调畅则见抑郁或烦躁等；失于对经水的调节则可见月经不调等。陈家旭把其诊断总结为应具备如下几方面表现：具备气虚证表现，如神疲乏力、气短懒言、舌体胖或有齿印、脉虚无力等；情绪及思维活动的改变，如抑郁不快或烦躁不安、思维迟钝、多梦善恐等；肝经循行部位出现不适如胸胁满闷、喜太息、小腹坠胀；女性可出现月经不调、痛经、闭经等。

　　4  证候分型  据肝气虚症状，可归纳为筋失所养、  谋虑失司及  循经见症3组：

　　4.1  筋失所养  肝气虚弱，肝用不及，不但木不疏土，精微不运，而且无力推动血行，周身因此失其所养，所伤在筋。证见神疲乏力、膝酸胫软，其乏力有不为休息所能缓解、劳累后尤甚之特征。甚则可见四肢麻木、爪甲枯槁无华、肢体运动不得自如等证。故有“肝者，罢极之本……其充在筋“，“疲之根源为肝”之说。

　　4.2  谋虑失司  《素问·灵兰秘典论》云：“肝者，将军之官，谋虑出焉”。肝脏阳气升发，它能保持人体精力旺盛和情绪稳定，能使人对事物迅速做出判断和决定。若肝气虚弱，不得升发，则神机不运，谋虑失司，则可出现思维不敏、犹豫不决、表情淡漠、不善言语、闷闷不乐、善恐易惊、头昏脑胀、眼朦睛迷等证。如部分老年性脑动脉硬化患者出现一系列精神症状，常由肝气虚、神思不得伸展所致。

　　4.3  循经见症  足厥阴肝经布胁肋、行少腹而绕阴器。肝气不足，经脉失养，可见胁痛隐隐、悠悠不止，劳累后加重，是因“劳则气耗”。少腹或坠胀或作痛，阴囊冷缩或精少不育。在女性则见月经衍期，量少色淡，情欲低下，甚或闭经。肝气虚之舌脉，历代诸医较少论及。华佗在《中藏经》中言肝气虚：“其脉左关上沉而弱者是也”。宋代严用和在《济生方》中称：“诊其脉沉细而滑者，皆虚寒之候也”，可供参考。据临床观察，其舌质多淡，舌苔色白，脉见沉弱，尤以左关为甚，此乃肝气虚，疏通畅达无力，血运不畅故也。肝气虚证广泛地存在于临床，且常与他证互见，如不加细辨，则易混淆。

　　5  鉴别诊断  5.1  肝气虚与脾气虚  两者均可见乏力、舌淡、脉弱等气虚证候。脾气虚除出现上述症状外，往往兼有纳呆、呕吐、泄泻、腹胀、食后胀甚等脾虚不运之证。甚则脾不统血而见呕血、便黑，其形体多为消瘦。肝气虚之患者，则多常兼见神思不得伸展及筋失所养之症状，如悒悒不乐、表情淡漠、犹豫不决、腿困等。虽可因木不疏上，见脘腹胀满，但此满都为虚满，按之柔软，很少见呕、泻等证。

　　5.2  肝气虚与肝郁  虽然两者均有悒悒不乐、胸肋隐痛、少腹坠胀等郁滞症状，但肝气虚证都是劳则郁甚，不为情志所转移。予疏肝解郁药无效或使其病情加重。而肝郁者，其病情常随情志因素而有所变化，适当运动往往使症状好转，脉象多为弦。且肝气虚证有明显的气虚症状，为肝郁者所无。

　　5.3  肝气虚与肝血虚  两者均见肢体麻木、爪甲不华、视力减退、月经衍期等证。经云：“气主煦之，血主濡之”。属气虚者.以筋腱弛纵、伸缩无力为主，每兼虚寒之象，如形寒肢冷、四肢不温等。属血虚者，以肢体麻木，肌肉跳动为多，常兼虚热之象，如潮热盗汗，五心烦热等。中医认为“气者，人之根本也”。黄元卿强调“人之生气不足者，十之八九”。气是人体生命活动的基本物质表现。生理上，五脏之正常功能赖五脏之气，病理上，脏腑的功能失调，也会引起脏气失常。肝气虚是肝气失常之一，是肝脏功能失调的一大病理机制，否认或忽视肝气虚，脏腑辨证理论是不完善的。五脏皆有气虚，惟不言肝脏，这是认识和思维上的局限。由于对肝气虚的忽视，直接导致临床辨证对“肝气虚”的空白。 “邪之所凑，其气必虚”。慢性肝炎迁延难愈的根本原因就是正虚，主要是肝气虚。正虚不能抗邪外出，邪之久存进一步加重正虚。肝气虚证为疾病长期发展演变后而形成的一种病理表现。总之，重视肝气虚，既能从理论上丰富对肝病及疑难杂症的认识，又能拓展临证思路，调补肝气是提高慢性肝病及疑难杂症诊治疗效的有效途径，也是必由之路。