陈友谅挑教周芷若赵敏:新农合“玉溪模式”的实践——玉溪新闻网

大营街中心卫生院内科门诊人满为患

10 住院病人增多，有的基层医院不得不在走道上加床。

　　 玉溪新闻网讯（记者 李杏 文/图）今年1月起，红塔区、新平县率先在全市提高农民基本医疗保障；4月1日，其余各县启动实施了《关于提高农民基本医疗保障和健康水平的决定》。从6月1日起，玉溪对新农合政策作了进一步调整补充，再次大幅度提高农民基本医疗保障水平，住院医药费报销补偿、大额住院医药费再次报销补偿、慢性病门诊治疗定额补偿的报销比例有所提高。这项以提高农民基本医疗保障水平为主的医改“玉溪模式”具体实施情况如何？在全市农民真正体会到“看得起病”的前所未有的实惠的同时，医疗机构面临什么样的考验？怎样才能保证资金安全，让农民真正“病有所医”？

1  二次提标，增强保障能力

　　 今年64岁的矣荣是红塔区春和街道波依村村民，6月2日，患阻塞性肺炎的他来到北城中心卫生院住院。住院6天共花费医疗费用1348.08元，可出院时矣荣一分钱没出就回家了，实际报销比例达100%，真正实现了“免费住院”。

　　 “按照6月1日实施的新农合调整方案，乡级定点医疗机构报销补偿比例提高到100%。同时，矣荣是双女结扎户家庭，属于特殊人群，住院医疗费用报销是零起付的。”红塔区卫生局合作医疗管理办公室主任冯云燕解释。

　　 记者了解到，在红塔区像矣荣这样在乡镇卫生院能享受免费住院待遇的人还有“五保”户、低保对象、残疾人、在乡老复员军人、残疾军人、带病回乡复员军人、烈士家属、因公牺牲军人家属、因病病故军人家属等重点优抚对象和农村户口独生子女本人及其父母、双女结扎户家庭、70岁及以上老年人，以及结核、伤寒、副伤寒病人，约4.1万人。“这4万多人完全实现了免费住院的梦想。”冯云燕说道。

　　 6月1日起，红塔区对新农合政策作了进一步调整补充，住院医药费报销补偿、大额住院医药费再次报销补偿、慢性病门诊治疗定额补偿的报销比例又有所提高。住院医药费报销补偿提高了5%，在扣除不予报销补偿的项目和起付线费用后，乡级定点医疗机构报销补偿比例达100%，区级达80%，民营、市级及以上定点医疗机构达55%；对单次住院医药费用超过1万元的，除按新农合政策规定报销补偿外，对符合新农合报销补偿政策的自付部分，再次报销补偿比例从45%提高到50%，再次报销补偿封顶线从5万元/人提高到6万元/人。而在慢性病门诊治疗定额补偿政策中，新增了肝硬化、小儿脑瘫、血友病3个慢性病门诊治疗项目，除高血压、糖尿病外，其他慢性病不再限制年龄。从7月份开始，90岁以上老年人住院医药费政策范围内100%报销。

　　其实，不止红塔区，全市各区县都从6月1日起进行了二次提标，优化了新农合补偿方案。普通门诊不设起付线，村级按40%—45%补偿，乡级按35%—40%补偿，门诊补偿每人每年累计不低于200元，并开展10个以上特殊慢性病疾病门诊统筹补偿工作；对符合新农合政策规定的普通住院患者的费用，乡镇级报销比例为95%—100%，县区级报销比例为75%—90%，省、市级报销比例为55%—70%；参合农民普通住院年最高支付限额提高到每人每年10万元，大病再次补偿为50%，最高支付限额每人每年为6万元。这样一来，玉溪参合群众每人每年的住院补偿封顶线达到16万元。

2  部分基层医院人满为患

　　 “现在我们农民看病，也是国家出大头，自己出一小部分就行，越来越多的人能够看得起病了。”到大营街卫生院看胃病的普大妈高兴地跟记者说道。

　　 “补偿标准提高后，老百姓就医负担减轻，小病拖、慢病不管、大病看不起的情况得到改变，基本实现了农村居民基本医疗高补偿、大病救助全覆盖、老年慢病有保障三大目标。”玉溪市卫生局副局长施平表示。

　　 记者了解到，今年1至6月，全市共有167.8万人次得到新农合补偿，其中门诊160.9万人次、住院65943人次，受益面达105.99%，住院实际补偿比例为49.26%，较之去年的36.16%有很大提高。

　　 “去年，我们的住院实际补偿比例乡级为66.59%，区级为47.3%，市级仅为23.78%；今年2至4月，乡级住院实际补偿比例达88.23%，区级为61.99%，市级为40%，而6月北城中心卫生院的实际报销比例达90.5%。”冯云燕向记者介绍。

　　 在基本医疗高补偿的政策下，农民真正体会到了前所未有的“看得起病”的实惠，就医量不断增加。2010年1至6月红塔区有11.28万人次享受到新农合补偿，门诊病人为10.43万人次，住院病人8559人次；而今年同期共有22.78万人次享受到新农合补偿，其中门诊病人就有21.79万人次，是去年同期的2倍多，住院也达9938人次。

　　 “随着就医需求的增大，我们一部分基层医院已经人满为患，有的住院甚至需要排队等床。”冯云燕说。在大营街中心卫生院，记者看到了冯云燕所说的人满为患的景象：早上8点多，内科门诊室和儿科门诊室就挤满了病人，大家焦急地等待着，而住院部的部分科室走道上有加床现象。

　　 “今年5月，我们成立了单独的儿科，增加了33张病床，但依旧满足不了患者的需求。”大营街中心卫生院院长黄宝明说，现在我们卫生院经常因为住不上院而被病人投诉。前几天，有一位88岁的老人来住院，由于内科已经满员，实在没床，加之老人患有高血压、心脏偏大等病史，病情较为严重，医生建议转到上一级医院治疗。但老人和家属都不愿意，还投诉医生拒收病人，最后只能通过院内协调，把老人暂时安排在儿科病房。

　　 “虽然儿科独立出去，分流了部分病人，但内科的病人也没减少，床位依旧不够。”大营街中心卫生院护理部主任汪国芬告诉记者，内科39张病床，最多的时候住过54个病人，走道上加床3张，其他科室调整一部分病床。考虑到医护人员的工作量和走道加床的风险，现在尽量控制加床，往其他有床位的科室调整一部分，比如儿科经常住着一部分内科病人。然而，即使这样，有的时候仍然满足不了患者的住院需求，排队等床位住院的情况时有发生，有的甚至联系了一个多星期才住上院。

　　 病人增加，医院满负荷运转，在病人抱怨住院难的同时，医护人员的工作量和工作压力也随着增加。“今年我们增加了15名编外医护人员，但医生护士依旧忙得连轴转。”黄宝明说。

　　 “我们科6个医生加2个不能独立操作的见习生要完成儿科包括门诊、住院病人所有的诊疗工作，同时还要承担部分内科诊疗，最多的时候近10个内科病人住在儿科。”大营街中心卫生院儿科主任谢永红说，从5月5日开科到6月底近两个月的时间，我们医护人员一天都没休息过。

　　 其实，不止大营街中心卫生院人满为患，北城中心卫生院、新平扬武卫生院都出现了类似的情况。记者1月份在新平县人民医院了解到，城乡居民基本医疗保障实施以来，城乡居民的就医需求增大。1月1日到15日，县医院门诊病人人次接近去年同期的9倍，住院部1月新增了近30张病床，依旧满足不了患者的需求。“最大的问题是缺乏医生和相关技术人员，我们现有的医生服务不了这么多病人。”院长自成文说。

3  如何真正做到“病有所医”

　　“面对如此高的报销比例，我们最担心的是住院泛滥，浪费医保资源，最终会造成真正有病的人得不到很好的治疗。”施平说，从全市的情况来看，就诊人次略有增加，增幅不大，但部分医疗机构已经满负荷运转、人满为患。

　　 “像我们红塔区70岁以上的老人没有起付线，在乡镇卫生院住院报销比例达100%，就等于是住院不用出钱。有点老年慢性病的老人都愿意来住院，老人们都说打了针不仅能缓解病痛，而且医院的医生、护士们嘘寒问暖的，照顾得比家人还好。”汪国芬说道，尤其是农忙的时候，老人更愿意选择住院。“有的病人，医生根据病情、体征诊断基本可以出院了，动员其出院，他总以这里还不舒服、那里也不舒服等借口拒绝出院，要求再住几天。尤其是高血压、心脏病等慢性病患者，住进来就想多享受一下好政策，多住几天再出院。”

　　 怎样才能让农民真正“病有所医”，在解决了“看病贵”的同时缓解“看病难”的问题？“首先，我们加大宣传力度，在告知老百姓优惠政策的同时让他们知道政策是持续的，没必要一窝蜂涌进医院。”施平说，“其次是对现有医疗资源进行不断扩容，在保证医疗安全和医疗质量的前提下，各家医疗机构能够开放的病房、病床尽量开放。最后，也是最重要的一点是严格控制门诊转住院的数量。”

　　 “要保证资金的安全和政策的可持续性，关键是要控制住院率。”冯云燕说道，住院率对资金影响很大，住院费用最低也得补偿四五百元，而门诊现场减免最高限额为每次25元。所以小病要尽量控制在门诊，分流住院人数。今年上半年我们的就诊人数是去年同期的2倍，所幸增加的绝大多数是门诊病人。住院率为11%，虽然仅比去年的9.27%增加了2个百分点，但1个百分点就是1817人次，全年将增加近4000人次的住院病人，所以对住院率不可掉以轻心。

　　 那如何控制住院率呢？冯云燕告诉记者，红塔区采用的是2009年以来一直实施的“总量控制、定额结算、超支分担、违规扣减”政策，在筹资总额中，把门诊统筹基金、住院统筹基金参考上一年度的业务量核定到各医院、乡镇（街道）卫生院，让医疗机构参与合作医疗管理。