问道宝宝强化技巧:《心理健康》

一　关于心理健康的七条标准

一个十全十美的，好得不能再好的人，他的心理健康到底什么样儿？世界卫生组织有七条标准，是关于心理健康的，这七条标准是：

　　第一，智能良好。

　　第二，善于协调与控制自己的情感。……人与人交流的第一个信号，是情感。见到一个人，和颜悦色，挺好；等到你跟他接触一段时间，发现这人是笑面虎，很坏。但是呢，他起码最先缩短了他与你的距离，没有障碍。如果进来这个人，板着个脸，很严肃。大家一看，坏了，这人学问太大，咱们离他远点吧。直接影响了他与周围人的交流。北大曾经有这么一个故事。一个新生入学报到，报到的时候，拎着行李自己来的，人多排队。过去不像现在，电脑一操作就完了，以前都是手工填表，很麻烦的。他看人太多，这时候呢，路边一个老头过来，拿着一个大信封，戴了个大草帽，从远处走过来。他把老先生叫住了。他倒还不错，没叫老头儿，还挺客气：“老大爷，您帮我看一下行李，我去报个到。”那老人说：“那你快去快去。”他就去了，跑了一圈，大概一个小时，回来了。老先生在太阳底下，拿着那个信封袋在那儿扇着，给他看着行李。哎哟，这学生感激得不得了，“谢谢老大爷”。老大爷说：“哎，小伙子哪个系的？不错，挺好。好好学习！”走了。第二天，开学典礼一介绍，“在台上就坐的有——北京大学副校长、全国政协常委、学界泰斗季羡林先生。”他一看，“哎哟，坏了，这老头昨天给我看行李来着！”这件事情让这个学生终生不忘，他在百年校庆纪念文章当中写了这件事情，他说：“这是我作为北大人——还没有成为北大人的时候，我见到的第一个北大人，我也认识了北大人。”……

　　第三，具备良好的意志品质……对强大精神痛苦的抵抗力以及坚定的生活信念

第四，人际关系和谐。

弗洛伊德曾说过这样一段话：我们受到来自三个方面的痛苦的威胁，来自我们的肉体，它注定要衰老和死亡……来自外部世界，它随时都可能毫不留情地以催枯拉朽之势与我们抗争；来自人际关系，人际关系的痛苦大概比前两个更厉害……离群隐居似乎是摆脱这种痛苦的最彻底的方法，但又是那么残酷地违反人性，鉴于此，欲使人类在人际关系交往中走上一条积极之道，科学地认识人际关系是非常关键的。

（一）什么是人际关系：

人们在社会活动中所形成的建立在个人情感基础上的相互联系就是人际关系。

特点：                                    

1、非个性的。在这里，个体是一定的角色载体，实际上是一种角色关系。正如莎 士比亚所言：社会是个大舞台，人人在上面表演各自的角色。即每个人都是处在社会关系体系的一定位置上，是一定社会集团的代表。

2、非情感性的。社会关系对于个体来说，是客观决定的，是建立在每个人在社会系统中占据的一定地位的基础之上，而不是建立在个人的同情和厌恶的基础之上。

3,一定的个性色彩。从另一方面看，社会关系系统中的人们又都是作为具有一定的独立人格的个体存在的，实际上在其具体的表现中都具有一定的个性色彩。

在社会的相互作用和交往活动中，人们在以某一个社会角色的面貌出现的同时，也或多或少地投入了自己的个性成分。这样，在非个性社会关系系统内部建立起了个人与个人之间的联系，而这种建立在个人之间的相互作用基础上的联系，正是社会心理学所要讨论的人际关系。基于以上分析，我们可以把人际关系理解为是社会关系的另一方面，即社会关系的个性方面或心理方面。

(二)、人际吸引与排斥

一,注意与吸引

如果把人际关系看作是一幅人们相互作用的动态图，那么它最直接的表现就是人们之间的相互吸引和排斥。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  找机会

　　　　　　　　　　　　　　　　　吸引阶段－—→接近

有吸引力↗

注意——→个体——→判断

无吸引力↘

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　冷淡———→排斥

1,能力与喜欢

在上述动态图中能否引起吸引是人际交往中很重要的一步，有哪些因素构成了人们之间的吸引或排斥的具体机制呢？

一般来说，在其他条件相当时，一个人越有能力就越受人喜欢。但是，能力与喜欢并不永远成正比。阿伦森等人的实验揭示了能力与吸引之间的关系。这个实验选出４种不同能力的人：

（１）              能力超凡的人；

（２）              能力超凡但犯了错误的人；

（３）              能力平庸的人；

（４）              能力平庸而又犯了错误的人。

结果证明，最受人喜欢的并不是能力非凡的超人，而是有着非凡的能力但也犯了错误的人。犯错误导致了人们对有能力的人更加喜欢，这叫做“犯错误效应”。这种效应的心理学基础或许是人们感到犯了错误的有能力的人，比起那些十全十美、白璧无瑕的人更加亲近。因为这种人是可望也可及的，而不象那些真人圣贤，只可望而不可及，只能敬而远之。另外，在十全十美能力非凡的人面前，或许会使自己感到自惭形秽，降低了自我形象，所以人们不十分喜欢这种十全十美的“超人”。

2,外貌与喜欢

外貌在人际吸引中的作用是非常重要的。这里面有第一印象即首因效应以及光环效应的问题。所谓首因效应是指“人们根据最初获得的信息所形成的印象不易改变，甚至会左右对后来获得的新信息的解释”。有一个这样的实验：A、B二学生被测试３０道题，结果A顺利地答对了前１５题；B考生答对了偏后的１５题，参加面试的老师竟有８０％给A打了高于B的分数，这就是第一印象在其中起了作用。

为什么漂亮的人受人喜欢呢？

我们从各方面的习得知道，漂亮的人才值得爱，不论是电影还是其他文学作品中，被爱的人常常是漂亮的，因此，美貌起到了爱的反应线索的作用。

（１）     同漂亮的人在一起，使人感到荣耀。

（２）     光环效应：如果一个人被赋予了一个肯定或有价值的特征，那么他就很可能被赋予其他许多积极的特征。

（３）     漂亮的人看着就舒服，使人有美的满足感。

然而，外貌也并不是万能的，随着人际交往的不断深入，外貌的作用是会不断减弱，人们更注重道德品质方面的特征。例如，如果一位漂亮的被告所犯的罪行与他的外貌魅力有关，法官会给他更重的惩罚。

3,报酬与喜欢

我们喜欢某人与否还受他是否能给我们报酬的影响。这里所谓的报酬含义极广，可以是物质的，也可以是精神的。在报酬与喜欢之间最基本的表现形式是喜欢的相互性，即人们喜欢的是那些喜欢自己的人。

同其他影响人际吸引的因素一样，喜欢的相互性与报酬之间的关系也是复杂的。阿伦森的“增——减”理论认为：人们最喜欢的和最不喜欢的并不是那些一贯不喜欢自己的人。人们更加喜欢那些对自己的喜欢程度逐渐增加的人，即使这对自己递增的喜欢的总是没有一贯喜欢自己的总量大，情况也依然如此，同样一个逐渐对我们减少喜欢程度的人，比一向就不喜欢我们的人更不受我们的喜欢。

在报酬与喜欢之间还有另一种情况，那就是喜欢的不到对称性，或者说喜欢的相互性原则的例外。单相思就是典型的例子。

4,相似、互补与喜欢

（１）相似

“物以类聚，人以群分”，人们通常喜欢那些在各方面与自己存在某种程度相似人。例如一个天天减肥以保持体形苗条者就不会喜欢一个肥胖者。人们为什么喜欢与自己相似的人呢？强化理论的解释是：与自己在态度或其他方面相似，对自己是一种社会性支持，具有相当高的强化力量。

认知理论的解释是；类似的东西往往被作为同一体而感知，一般来说，我们是喜欢自己的，所以就会被归纳为与自己同一的人怀有好感。

相似的范围很广，但主要在态度、信仰、爱好、兴趣等方面。其中，态度、价值观念的相似尤为重要。

（２）互补

相似固然对人际吸引具有重要意义，然而有时不相似的人相互作用会得到更多的报偿。互补对于喜欢的作用，明显地表现在需要满足的条件下。当两个人的特征可以互相满足对方的需要时，两个人就趋向于相互喜欢。假如你一向办事迅速果断，但是由于性急，偶尔也会出现差错，这时，你就会想找个遇事之思而后行的同伴，一个喜欢发号施令的人，如果跟一个谦让温顺的人在一起，也常常会建立起非常美满的关系。

5,接近、熟悉与喜欢

这种观点认为：与我们接近的人就有吸引力，而远离我们的就缺乏吸引力。接近性包括身体、心理、态度、行为和其他方面的接近。俗话说“眼不见、心不想”。这颇能说明这个意思。然而，接近作用最重要的原因还在于相互接近的人们因频繁的接触而导致的熟悉，熟悉是喜欢的重要条件。因为，当我们非常熟悉某人时，实际上对他也就更加了解，这样就能更好的预言他在不同情况中的行为反应。在相互熟悉的情况下，每个人都学着如何行动避免不愉快的相互作用，并有意识地不去造成不愉快的后果，所以接近的人最容易成为朋友。

以上是解释人际吸引的五个颇有代表的原则。当你在注意某人并发现他或她有吸引力时，你往往会想方设法的来显示你的魅力，你会动用言语的或非言语的功能，这时，你便可以进入第三阶段——适应。

(三),适应

在适应阶段，我们将开始调节自己以适应对方，同时，也试图接受并同化对方的行为和个性。在这一阶段，我们已开始约束自己，并且愿意通过自己的行为来证实这点。为适应关系，我们会做出一些微小的改变，比如改变头发的样式；我们也有可能作出一些较大的变化，如改变宗教信仰，居住地点，或者党派关系等。

(四),依附

这是人际关系发展的最后一个阶段。当我们会制定出契约，建立起一些联系，或者采取一些结合的方式。许多人通过交换实物来表明对对方的依附倾向。有些人以租用同一间房、同一公寓，或者共同使用一些东西来表明依附关系，一般来说，较亲密的关系标志达到了依附阶段。

(五),人际关系的排斥与恶化

人们对人际关系的发展做了大量的实验研究和理论探讨，而对人际关系的恶化所作的研究，却少得可怜。一些人认为，人际关系的恶化是对发展的一个反映，但是它们的结果正好相反。人际关系的恶化有以下四个阶段：漠视、冷淡、疏远和分离。可用下列简图表示：

阶段

图解

非言语和言语交流的实例

漠视

不听或不注意对方，“我没听见你在说什么，你是和我谈话吗？”

冷淡

没有面部表情和身体动作。“我可不在乎你在干么。”

疏远

不管对方发出什么信息，都没有面部表情或身体姿势的变化。

分离

没有非言语的交流，有消极的面部表情。无论是站还是坐，都离得很远。

(六)、人际关系的改善

1,避免角色混同：本章的开头部分曾提到角色这个概念。怎样来定义角色却仍然是个人言人殊、歧定百出的问题。美国社会学家G.米德和人类学家林顿较早地把“角色”这个概念正式引入社会学和社会心理学的研究。林顿的角色定义是很著名的，他说：“角色——这是地位的动力方面。个体在社会中占有与他人地位相联系的一定地位。当个体根据他在社会中所处的地位而实现自己的权利和义务时，他扮演着相应的角色。”而一个基本的经验事实是，人们在社会中通常并不仅仅占有一个地位。一个人常常既是女儿，又是母亲和妻子；既是学校的教师，又是球队上午队员，围绕着他所拥有的这多个地位又存在着从内容到性质都不相同的期望，于是在角色的实际行为与期望之间不可避免地会存在着矛盾和冲突。怎样使这些冲突降至最低下限呢？避免角色混同是一个基本的原则。

2,开放坦诚的沟通

(1) 、语言的和无言的：我们和他人的沟通,有70%是无言的。有时对方走路，站立的姿势、支着头、敲敲手指，或者微笑，蹙眉也都很重要，包含的意义常比说话更多，“尽在不言中”就是这个道理。我们常将这些表达一定意义的符号、动作、表情称作“行为语言”。在人际交往中，这些“行为语言”相当重要。如当某同事去看牙齿回来，下巴肿着，两眼无神。如果你这时还告诉，有一大堆公务需要加班加点去干，并埋怨他的牙疼不是时候，就太不近人情了。如果你在丈夫或妻子辛苦了一整天，筋疲力尽地踏进家门时，就拿你一天的牢骚去轰炸他，那么就是完全忽略了无言的讯，一场战争难免爆发。

精于无言的沟通，学会读出对方的行为语言，成为一个感觉敏锐的人，并能用身体表达你的感觉，这能大大地帮助协调人际关系。但是真正深切的了解，还是要靠其余３０％语言的沟通。人们愈能开放地用语言寻求两个人的关系，也就愈能达到个人的成长和真正的许诺。

(２)、自我表露和回报

和你自己的心灵深处交谈

如果你希望对方不再瞎猜你的感觉和需求，你必须要能把自己显露给对方。而为了显露自己，你必须了解自己。直到你对自己完全诚实，才能和对方坦诚开放地谈话。和自己的沟通包括自我显露，自我分析和重新估量。否则不可能带来好的改变。没有一个想改变现状的人，不先衡量现有的情况而作新的计划。所以，我们每个人必须先衡量自己究竟拥有多少，缺乏多少。彻底反省过，别人的批评不太会使你伤心，对的――改正，不会沉迷在自怜和内疚中。不对——你对自己的防卫会更好。

主动地表露你自己

我们和自己沟通后发现－—在思想、信仰和自我概念各方面，都只是空想，除非我们能付诸行动，给与它真正的意义。因此我们主要能把自己表露给他人，也就能更了解自己。坦诚开放地向他人表露自己，是了解自己的重要途径也是对方借以了解我们的重要方法。

诚信精神

我们每个人都希望得到别人的承认、理解和爱。我们是社会动物，不可能单独存在。在这种相互的悦纳过程中，我们要遵循真诚、信用的行为准则。在道德领域里，诚信是评价人的价值尺度，是人的基本生活准则。

自我认识、自我表露和诚信——这些构成健全的心理基础，在这些基础上有五个有效沟通的原则。

笫一,了解当时情况

每一次往来的沟通一定有它发生时的背景，有时，一句完全相同的话语，在不同的情况下具有完全不同的意义。如一句玩笑，一个是共享的快乐，另一个可能被认为是不怀好意的嘲讽。

笫二,挑个好时刻讨论问题

为了避免使自己陷入不必要、不愉快的正面冲突，你可以缓一下，等到恰当的时候再说。

第三,看到的才说，感受到的才讲，不要指责

在你情绪烦乱的时候，比较不容易清楚表达自己，也就很可能不必要地伤害对方，好解除压力，先从你现在的感觉开始谈，而不是先责怪对方的错。

第四,注意听——反应——思想情感的交流

在沟通中，除非你主动倾听，否则你听不到。除非你听到，否则你无法进入对话中，也就谈不上思想情感的交流。

笫五要有较完全的反应回报

别人和你沟通时，你的反应可以简单到点个头，有时这就够了。但是常常在需要更完全的反应时，则要有更完全的反应回报——即要造成对话的情况。学会回报，你就能走向真正的自我表露，帮助你成长。我们透过自己的表露和对方的回报，而再形成对自己和对别人的观念，因而改变和成长。

(3),建设性的争吵

在人际交往中，偶尔也会以争吵来沟通，如果是公平进行的话，这种争吵也可以是很好、很健康的沟通方法。争吵能借着发泄积郁的感情而减少紧张，轻松气氛。争吵能使双方彼此协调，更加了解双方的差异，把双方的关系发展到一个新境界。但它也可能是破坏性的，只是相互的攻击或个人敌意的发泄，有害无益。好坏两种结果的差别主要在于是否了解吵架，是否基于建设性的方式。

一般来说，建设性的争吵需遵循以下原则：

（１）            把你的愤怒集中在刚发生的事，针对现在，而不是过去。

（２）            知道你们吵的什么事。

（３）            尽可能清楚明白地讲出来。

（４）            永远不要努力去赢，如果其中一个想赢，那么另一个一定输，如果其中一个输了，那么也就是两个人都输。因为你们之间的关系愤恨有加，压力更大。

笫五, 能动地适应环境以及独力思考的能力:我觉得这对大家来说是最重要的……现在这个社会很乱，各种思潮都有。在这种情况下，不要跟着人家跑，你要调动自己的知识储备，对人家说的问题进行分析。你看到那意念移物，“大师”在那儿抖搂抖搂手，就把瓶子里的药片抖搂出来了。这时候你要分析分析，可能不可能。他也是人，你也是人，凭什么他有这功能你就没有？玻璃瓶子，硅酸钠，密度那么高，灯泡儿可以那么薄，气都出不来，那么大的药片，怎么可能抖搂抖搂就出来了？是吧？你用你中学的知识就能解决这个问题。所有意念移物的没有移液体的，按说可乐加了气更容易移，但没有移可乐的，因为液体不能往袖子里倒，就这么简单。全部都是把戏。你听这人神乎其神地在那儿讲，这药从口疮到痔疮，什么病都能治。你记住了，这种药肯定是不治病的药。要是有，那只有一种，毒药，吃了就死了，病也没了，命也没了。所以说，你要思考，不要盲从。包括在xx大学听课，你也不要一听他是权威就崇拜得不得了。要敢于挑战权威，敢于跟教授们叫板。有些博导，一驳就倒。大庙的和尚不一定都会念经。所以你也不用怕。

　　第六，要保证人格的完整和健康。人格是什么，人在社会生活当中的总体心理倾向，叫人格。那么一个人的人格，好与不好，体现在什么方面？……

　　第七，心理年龄和生理年龄要适应。可能大家该说了，你又在这儿胡说了，我们都这么大人了，心理发育和生理发育还能不平衡吗？说实在的，还真不平衡。有心理发育超前的一部分，知识的占有，确实比以前要多了，脑子也复杂了。但是还有另一个方面，你的适应社会生活这方面，可能跟你的生理就不一致……

二, 判断心理正常与异常的标准

1, 医学标准

2, 统计学标准

3, 内省

4, 社会适应标准

三, 判断心理正常与异常的心理学原则

1, 主客观世界的统一性原则

2, 心理同一性原则

3, 人格的相对稳定性原则

四, 生命周期与心理成熟

     认识人类的生命周期应该从以下几个维面来理解：

1.  身体的生物性成熟及沿着该轴的心理发育情况：从出生确定生物性别到第二性征的出现，人类实际上称为生物学上的早产儿，很多动物一出生就马上具备行走、奔跑觅食的功能，而人类出生后很长一段时间里既不能跑也不能自己觅食，需要完全依赖外界的帮助，直到青春期。但人类思维的产生比以前想象的要早得多，比如新生儿出生，从温暖的子宫到环境多变的外界，从完全靠脐带血供给到需要自己吸奶和呼吸，在心理上需要忍受这一改变引起的创伤，我们前面提到的创伤性事件中，此为第一次重大创伤性事件。观察表明（现代客体关系理论）：情感与基本的生理需求紧密联系在一起直接指向那个与之生存休戚相关的对象。1958年哈罗（Harlow）做了著名的猴子“接触”实验10，让一个出生后不久的小猴子离开它的母亲，单独地关在一个笼子里，其中有两个模拟的母猴，一个能提供乳汁，但是由冰冷的铁丝做成的，另一个则做成毛绒绒的，与真正的猴子差别不大，但不能提供营养。实验发现，小猴子除了在饥饿时到铁丝猴那儿去以外，其余时间基本与毛绒猴待在一起，于是哈罗提出“第二驱力”的概念，即除了生理的需求，对外界的接触和接触过程中产生的感觉为后天的需求，是进一步社会关系发展的基础。内在情感有隐匿的、扭曲的、不合实际的特征，它直接与人类原始的欲望相关联。

    人类经历由口唇感觉到肛门感觉到性器感觉等阶段，具体地说，在出生的第一年内，孩子主要靠口唇来体验幸福（当被喂食感受妈妈乳头的温暖时）及痛苦（胃排空疼痛，表现为扭头烦躁、用力咬），可以用“口欲”来形容这一时期的特征，推延至以后，有“口欲性格”的说法，即当某成人的表现以口腔周围器官为主要表现时，我们可以将之称为口欲者，好者如讲演家、美食家，坏则为夸夸其谈者、酗酒嗜烟者，艾里克森11（ERICKSON）则进一步将其发展了口欲性格中的包容、拒绝等特征。发现某人用幼稚的习惯替代成熟的习惯时称为退行（regression），如5岁的孩子看到妈妈对2岁的弟弟照顾过多，于是恢复了遗尿（这样妈妈又可以来照顾他了），青少年中退行的表现有对老师过于依赖、对同学要求苛刻（如孩子想吃奶就通过哭闹马上获得）等。孩时的习惯一直遗留下来，我们称为固着（fixation），如咬笔头（用于缓解紧张），幼儿在妈妈不在时可通过吸吮自己的手指、脚趾来缓解自己的焦虑（分离）。青少年除了咬笔头外，我还见到许多人咬指甲，剥指甲的，在心理治疗中均发现这些人有着家庭情感缺陷的历史。

    2岁后重心开始转移，口唇的乐趣变成了肛门控制的乐趣，很有趣的现象为人类最先学会说“不”，我们常将控制大小便描述为孩子与父母之间的竞争，父母要求孩子在这一阶段能够自己控制大小便，不能随意溺尿，在德国有种说法，即成人在尿急时，可以随意开尿，我们常见到在高速公路的一侧，不少人一副酣畅的样子。而孩子若有尿意，在可以控制的范围内，尽量要求他们到指定的地方排解（如接尿器），而非如国内所见：小孩具有随意溺尿的特权！孩子常有憋便的习惯，这是因为，随着肌肉的发育，孩子能够感觉到将大便憋住既由此带来的刺激肛门黏膜的快意，心理学上将此感受描述为将“爱”留住，或如果母亲不是足够好，那就将其拉出去。所以描述肛门性格的特征为：控制感强、吝啬、刻板或坚定而不屈不饶。曾有说法：中国人偏于口欲性格，德国人或日本人则以肛门性格为主，大家可以作一下想象，是否形象？德国人的一个典型例子来自于普鲁士年代，父亲看见儿子在铁轨上玩耍，马上要被一辆从远处开来的火车给撞倒，于是大呼：躺下！儿子也不问原因，立即躺下，火车堪堪从其上方开了过去。日本人在二战期间的“神风队”其实是一种敢死队，队员盲目地听从指令去赴死，包括日本人长期以来否认战争和修改教科书的特点，带有很大的肛门特征：刻板且不变通（当然还有其他的原因）。反思中国人，孔子说：饮食男女，人之大欲存焉！除了吃，再就是性，故中国人似乎缺乏肛门这一特征的过渡。从中国的文化历史发展来看，有奶妈将孩子抚育到4-6岁的情况，接着是小童养媳陪睡陪玩，到11-12岁圆房，似乎中国的饮食文化的发展及性爱小说的形成均指向支持上述说法！鲁迅的阿Q为近代落后中国人的代表，当他打不过别人时，便自嘲道：我总算给儿子打了，现在的世界真不象样……。此即所谓精神胜利法，于此“又愉快地跑到酒店去喝几碗酒，又和别人调笑一通，口角一通，又得了胜，愉快地回到土谷祠，放倒头睡了。12”除了精神胜利以外，阿Q还是有痛苦的，自从他调戏小尼姑被骂“断子绝孙的阿Q后，他想：不错,是该有一个女人。于是在对“女人”想法的驱使下，突然对女仆吴妈下跪：“吴妈，我要和你困觉……。”当然挨了打。不过，我可以举几个例子来说明在中国的历史上，并非没有肛门性格的痕迹。公元前253年，赢政的表现就带有典型的肛门性格³：如工作狂-日工作时间长、文牍阅读量大；严刑法、自以为是、固执、不容人且带有极端的暴力倾向-如谏客毛焦所言“陛下今日行同狂悖，车裂假父，囊扑二弟，言之太甚。幽禁母后，残戮谏士，夏桀商纣，尚不至此……”。多数近代史的小说中描写了“长兄如父”的情形，在一个家庭中，年长的弟兄往往是责任感最强，同时也是最为刻板的人，这在巴金的《家》，《春》、《秋》中已经反映得淋漓尽致——封建统治的残酷使得老大牺牲了自己的爱情，压抑了自己的性格。值得我们注意的是，新一代独生子女的性格特征中有相当程度的为肛门性格的表现：攻击性强、不容人、刻板等，此在后述。

    娥底浦斯期主要发生在4-6岁，此期，孩子们将注意力由肛门转向了生殖器，直接原因为在此期好奇心的发展使得孩子们发现了性别上的差异，女孩发现男孩可以站着小便，而且多出一截“东西”——他们经常会炫耀性地站着小便，而当女孩模仿时，会由于解湿了裤子而被父母责骂。当然另外的因素在于父亲的出现，女孩趋近向父亲接近，男孩则因不能克服正性娥底浦斯情结而向父亲认同。研究表明，在比这更早的时期内男女孩的生殖器已经有类似于成人的表现（如在睡梦中勃起），但总的来说，此阶段的生理发育并不完善，心理的发育也往往遗留重大隐患（创伤），在后面，我们会看到，青春期，一些早已萌芽的情感随着青春期的到来而开始肆意生长，能够因势利导，则可以顺利地渡过这一关，甚至为修复早年“创伤”的良机。

    艾力克森的学说表明，在内在精神上，男女特性应该互相有所补充，如果仅从外表生理上的差异来看说女孩有“阴茎羡慕”，女权主义者则反诘到：男性是否也存在着“乳房羡慕”呢？我们在此强调“沿着躯体发育的轴线发展出心理的特点”，为着进一步说明，在人类的早期，均是双性的，性别认同除了生理上发展的差异外，更多的是外界给予的影响，如在一个崇尚男性的农村家庭若母亲只有弄瓦之势，则孩子的名字将会是“招娣、盼娣、引娣”，给孩子的打扮也会是“假小子”，设想在这样环境下长大的女孩可能会产生很深的女性自卑感，会有意无意中将自己的行为方式向男性趋近。我们回想一下，在儿时，女孩的玩具通常是积木、过家家、伴爸爸妈妈，而在男孩，则多为枪具：水枪、电子枪及坦克飞机等带有攻击性的东西，内在精神的整合在娥底浦斯期十分重要，男孩承受了父母之间的亲密关系，除了保持对母亲的爱之外（因为哺乳者和爱的给予者为同一个人），转而向父亲认同；女孩不再怨恨母亲没给她生出一个“阴茎”，克服正性娥底浦斯情结的影响转而向母亲认同，此期若能完满地渡过将可塑造一个完美的性格，遗憾的是多数人并不能达到“止于至善”的地步。

2. 潜伏期（约6-10岁）与青少年期和青春期（10-20岁）

“七、八、九，嫌死狗”，此话形容在这一阶段的孩子好动、对于象动物、运动、好奇于自然界等对象的兴趣徒增，开始发展自己的圈子，对米奇老鼠和木兰的兴趣远超过父母亲，当然也给家庭带来不少麻烦，父母明显地感觉到孩子不再“好玩”、“听话”了。在此时期孩子开始上学，学习阅读、写作和记算。建立了家庭之外亲密的朋友关系。可以说，对家庭中原始客体的儿童期性探索和兴趣进入了一个升华或冬眠阶段，代之以其他社会兴趣。这阶段，性心理发展暂停对于的进一步成熟和巩固是必要的。

    青少年期是就心理-性发育而言，青春期是就躯体性发育而言。以下功能逐渐在约10年的时间内形成：

l            躯体成熟（性功能，身体发育逐渐停止）

l            与家庭内原始客体的心理社会性分离，建立家庭以外的亲密客体关系

l            建立自己的性别身份和发展自己的（社会）身份

l            进一步发展认知功能（据皮亚杰13，PIAGET，1972）言，在16岁时思考的能力已经发育完全了）

l            与文化和社会规范的同化和融合

弗洛依德14将人类性的发育确定为两个阶段：第一阶段随着在娥底普斯期的结束而完成；第二阶段则开始于青春期。在青少年期躯体的性成熟使精神结构变的不稳定。退行过程重新出现，口欲期、肛欲期及娥底普斯期的一些话题及未解决的冲突再现。相对于自我与超我的发育，本我的发展得更快，引起强烈的躯体性兴奋，是自我和与客体关系在后面阻挡着它。这些动力学内容对于一过性障碍及危机很重要，但对于青年和年轻的成年人而言，多少还是正常的。

对于儿童时期未解决的冲突，青春期是一个关键时期和转折点。不过，它提供了第二个机会处理这些未解决的冲突。针对这一关键的成长时期，爱尔得海默15（Erdheim, 1984）强调了青少年在社会中对文化、科学和技术的创造性与改革的作用。一个对青年人造反不予理解的社会，不是去面对解决，而是一棍子打倒，肯定不能走出其自身的僵化。

  布隆斯16将10年的青春期分为如下亚期：

1）                  10-12岁，青春期前期

在此期间我们可以发现一种向肛欲期行为退行的类型，用带火药味的言语表达权利。人们称之为"烦人的年龄"。男孩更喜欢与男孩在一起，女孩则与女孩在一起。

2）                  12-14岁，青春早期

随着女孩月经初潮，男孩的第一次夜晚遗精，恰似躯体成熟的门栓打开，引来一个躁动的，精神的和躯体的转折点，童年期突然结束了。女孩的月经初潮较男孩遗精来得早，后者常在青春期中期出现。此时肉体的性与脑海中（相应的）心理性构想的差别最显著。出现从对童年期客体父母退行到自恋，出现对自我感兴趣和对身体新的（兴趣点）定位。必须找到新的理想客体。对生殖器手淫主要为自慰，但其确实显示了一种尝试。寻找家庭以外新的角色偶像，如艺术家、运动员、英雄等偶像、意识形态、自己选择的音乐、自己选择的服饰或发式等，可看作是集体的认同客体。这些不同于父母，但青少年还是需要他们的父母亲。

3） 青春中期，实质期(14 -16、17岁)

在此期，青少年得要处理好他的自恋性退避，必须转向异性客体。驱力的压力推动年轻的男孩和女孩走出自我天地，转向向往的新客体。与这个客体的关系从外表满足了自恋性的自我感觉。青少年迷恋着另一个的客体，但又因为自己的性冲动而体验着焦虑。

这是一生中很容易受伤害情境，在这期间儿童期未解决的潜意识冲突会浮到表面，表现为崩溃，自动退行，药物滥用，酗酒，攻击性和反社会行为。年轻人通过对同志或其他权威领导集体退行的动力学特点，表现为感觉敏感和富有暗示性。这时自我是嬴弱的，超我尚未成熟，而驱力冲动却是强烈的，攻击性驱力支配力比多驱力。

4）                  青春晚期或青春后期，17-20岁

进一步巩固中期特征，趋向于将自己的驱力欲望与客体的希望整合起来。通过受教育、工作，社会提供了进一步发展的机会。必须自己作出决定，必须经历分离。通过自己的职业工作，确定在社会中的地位并形成自己的身份，这些变得更重要了。

从这一阶段开始往后，社会影响可因所处的社会环境和文化的不同，而产生不同的作用。

3、年轻成年期：约20-35岁 

   在此期，力比多和攻击驱力特别强烈。一个古代行为生物性的说法是，此期的目的是找到伴侣，为了其自身或其生育的需要要建立一个较好的环境。这些可被看成是个人的或集体性的。

   从精神分析的观点而言，此期人们努力寻找一个满意的、稳定的客体关系，并想在社会中创立有意义的地位。据Erickson所说，人在整个生命历程中，从未停止发现自己（新）身份的过程。

    在一个驱力得到满足客体关系中，有利于形成一个健康的自恋，一个稳定的和进取的自我想象和自信心。成家，职业教育并开始自己的职业生涯，都在这一期进行。不同的社会阶层、种族、文化准则以及社会变化，在这里都或多或少的起着作用。

必须提到的是，根据精神分析成长心理学和心理-病理-发生学，大部分的神经症、心身疾病和精神病的首次症状表现多在此期（开始）出现。在这时生病，是因为那些压抑的，未解决的儿童期冲突复活了，并会退行到青少年期和婴儿期。当年轻男子或女子不得不让自己当父亲、母亲，或接受成年的职业角色，这种角色变化本身就是一种冲击和挑战。现在他们开始经历与孩子一起生活的发展阶段。此期有双重水平：

1）自己的儿童期幻想重现

2）进入成年客体的角色

    比如，年轻的妈妈可以将与自己母亲不好的关系，以自己都不清楚的方式延伸到自己女儿身上，例如潜在的敌意或过分溺爱。

一

心理障碍: 神经症、人格障碍

近半个世纪以来, 神经症在精神医学诊断体系中是变化最大的疾病单元之一。它最初被当作神经系统的一般疾病。随着医学的发展，神经症逐步被认作是一些非器质性、非精神病性的疾患。对神经症研究最具贡献的当属S.Freud。他对“神经症”的认识与其创造的精神分析学密不可分，并认为神经症是一组与人格素质相关的心理性疾病。近十年来，国外将“神经症” 这一疾病名称取消，但“神经症性”的概念还保留，仍指“非器质性、非精神病性、有人格素质和社会心理因素影响等” 这一系列内涵。目前，我国仍延用“神经症”的诊断，所以，我们仍将“神经症” 作为心理疾患的一个单元，在此基础上，我们将近年在国外逐步崛起的与传统“神经症” 密切相关的躯体形式障碍一并介绍。

随着医学的发展，医学模式向生物--心理--社会三位一体转变，心身疾病逐步发展成为一个大的疾病单元。它既包括心理障碍以躯体的形式表现，但在躯体检查方面无任何器质性病变的某些神经症性疾病；也包括有器质性病变，但疾病的发生发从心理动力学方面来考察心身疾病的后一种类型。

在这一部分里，我们有以下教学目标：

1，了解神经症的一般概念

2，了解精神分析学对神经症的理解

3，掌握精神分析学的一些基本概念

4，熟悉心理疾病的三种发病模式

5，熟悉所述各类神经症的临床特征

6，了解人格障碍的一般概念

7，了解边缘性和自恋性人格障碍的特征

8，了解心身疾病的一般概念

9，                    熟悉所述几种经典心身疾病

神经症各论

一、神经症的定义（Neurosis）：

神经症的定义可从三种不同的视角出发：

1、无器质病变的精神性疾病，病人存在着认知方面的错误，但现实检验存在，社会行为尚可为人所接受，但存在着可以被感觉到的行为偏离，人格尚完整保留，但有一定人格基础。主要的表现有明显的恐惧、癔症样症状、强迫及抑郁等。

2、为一种带有异常体验的行为/心身障碍，发育缺陷及冲突缺陷模式为其发生基础。

3、习得性错误适应，在特定的条件下形成了众多的神经症性行为。

基于此，神经症有如下特点：

1、主要为精神性疾病，一般为非器质性的疾病；

2、与正常的行为相比，多为量上的改变，鲜为质的差异；

3、病人的社会能力通常保留，病程与精神病相比，多数不会恶化；

4、其发生可用发育缺陷模式或习得模式来考虑；

5、病人对存在的症状感到痛苦但无能为力，自知力完整或基本完整。

综上所述，“神经症”为一组受心理社会（环境）因素影响所致的疾病，表现为精神性/躯体性或性格缺陷的症状。治疗途经多种多样，药物治疗依然常见；心理动力学通过对冲突的分析达到治疗的效果；习得理论则强调条件缺陷的发生，并对其进行纠正。

二、神经症的诊断标准

[症状标准]：至少有下到1项：

1、恐惧；

2、强迫症状；

3、惊恐发作；

4、焦虑；

5、躯体形式症状；

6、躯体化障碍；

7、疑病症状；

8、神经衰弱症状；

[严重标准]：社会功能受损或无法摆脱的精神痛苦，促使其主动求医。

[病程标准]：符合症状标准至少已3个月，惊恐障碍另有规定。

[排除标准]：排除器质性精神障碍、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍、各种精神病性障碍，如精神分裂症、偏执性精神病、及心境障碍等。

三、与神经症发生相关的重要精神心理发展概念

        以往，对神经症的发生过于从生物的角度加以考虑，在神经症的治疗方面，也倾向于生物性治疗，临床经验表明，药物治疗只对一部分神经症病人有效。统计资料显示：约有三分之一的人在其一生中会与神经症症状相安无事，即疾病为其应对社会的痛苦但最佳的方式（疾病的初级获益--见“发病机制”），另外有三分之一的神经症病人治疗有效，但应该为综合性治疗，其中心理治疗起着相当重要的作用，剩下的三分之一神经症病人治疗效果不佳，往往有更严重的人格障碍。从心理动力学来考虑神经症的发生就需要涉及到人类发育的早期阶段，它不仅对神经症的诊断有帮助作用，同时也对治疗具有指导性作用。

（一）人类的心理发育周期

人类的心理发育有着动力性的过程，它包括如下几方面的发育：躯体的生物性成熟； 思维（认知）与感觉（情感）的内在精神性（intra-psychical）成长发展；人际间的和社会性的发展。

人类的心理在上述三个水平上有着不同的特点，精神分析的理论对理解神经症并对其所作出的分类至今仍有相当现实的意义，下面介绍几个与神经症及心身疾病发生有重要关系的阶段：

1、生前期( antenatal)和出生：

研究证明：胎儿的知觉早在子宫时期就开始，胎儿好甜胜于喜咸，对母体外的听觉及视觉刺激能做出反应，较大的胎儿还可以将母亲声音与男人的区别开来，并能识别音乐等。出生的过程无疑是第一次与母体的重要分离。母亲与胎儿躯体合一的状态（Monade）通过分娩而成为"二元"（Dyade）状态。由心理社会的家庭性"子宫"取代了母亲的身体。珀尔特曼（Portmann, 1950）指出，人类只能被看成是生理性成熟前（premature）出生（注：人类在出生时，相对与其它动物，不能走、觅食等，是不成熟的，故称“成熟前的”） 。

2、口欲期（0-1岁）：

嘴和口腔粘膜为此期满足欲望以及进行交流的最重要身体部位。其次为皮肤接触（感知觉）和运动性刺激（前庭器官）。获得快乐与避免痛苦的体验是婴儿每天生活的中心内容。婴儿与母亲处于"共生"状态（Symbiose），母亲的重要任务是识别婴儿的要求并给予满足，此为原始信任感的形成，这种二元关系在开始主要是躯体性的，通过喂奶和抚弄、清洁身体，使得母亲与婴儿之间达到强烈的、需求取向的和快乐的交互作用。婴儿在此期间尚不能通过象征信号，如语言进行交流，而是通过情感进行交流。施皮兹（Spitz）指出，婴儿的3月微笑，8月焦虑及12月后会说“不"代表着自身与客体界定的过程，是走向成熟的标志（玛乐尔, Mahler）。过去的25年里，分析性婴儿观察家的研究发现：曾被视为是被动、完全自我为中心、孤独、自恋的婴儿有着强烈的交流需要，如2个月的婴儿已经具备区分体验的能力。此期环境及照顾不良容易导致婴儿在进食方面出现障碍，并将发展至成人期，表现为以摄食障碍为突出表现的神经症。

3、肛欲期（约2-4岁）：

孩子在此期间学走路，并开始学讲话，籍此体会到自主性。孩子们寻找一个母亲客体的替代物（过渡性客体-如柔软的玩具、一块毛绒物或他们自己的指头），当母亲不在时能用以给自慰，过渡性客体被他们所爱也被虐待。2岁半至3岁间是一个易感期，尽管孩子们有自主的要求，但有很多因分离而导致的恐惧焦虑性体验。在第18至24个月时，客体还未足够地内化以提供可以控制恐惧的内部精神性代表。好与坏的客体代表仍以要么好与要么坏的形象分别存在。

肛欲期可以描述为力图控制和拥有的时期："不"、"我的"、"自己一个人"似乎是爱用的词。弗洛依德强调肛门是一个性敏感的身体区域，同时，肛门和膀胱括约肌的使用也是对权利和意愿的一种躯体表达方式。在此期父母开始培养孩子用尿盆等，大便是孩子与父母权利争夺时最合适的工具。发脾气或违抗的表现可以看作是攻击性、有时是虐待性驱力冲动的强烈表达。在肛欲期的早期，孩子们经常玩给出或拿取的游戏，而在其后期特征性地表现为确定界限，并且对某些项目不肯放弃。孩子们想要许多东西，但他们不得不体验在实现他们的愿望和幻想中，需要自我克制的“残酷”的现实。在创造性游戏中孩子们试图控制他们的环境，如用虚构的幻想将越来越多的客体（父亲、兄弟姐妹、爷爷奶奶）拉进他的自己的世界。

在这一时期孩子已经能够将人分类为不同性别。在肛欲期女孩也相当具有活力和攻击性地面对母亲，可以将其看作是一种（要求）自主性的愿望，但也可视为早期俄底普斯（preoedipal）阶段，其间女孩体验与母亲的竞争。此期女孩会体验到很强的性别差异，如当她有了小弟弟时，会产生强烈的嫉妒感，由于“阴茎羡慕”，她会觉得（自己）内部世界不完整（缺少男性生殖器）。在潜意识中她会认为母亲必须对这种生理缺陷负有责任。在肛欲期时管教过严可以发展为所谓的“肛门性格”，如吝啬、苛刻、狭隘等，或严谨、认真、守时等。很多强迫症、焦虑症的病人有着肛门性格的特征并会出现严重的心身反应如消化道的慢性疾病（胃、十二指肠溃疡或溃疡性结肠炎）。

4、俄底普斯情结期（婴儿-性器期，性蕾期）（约4-6岁）：

弗洛依德以希腊神话中的俄底普斯王来命名这一时期(俄底普斯王杀了他的父亲，并在无意中与自己的母亲结婚)。继口腔粘膜及肛门之后，生殖器成为性感区域。相对于青春期的性冲动，此时的躯体性冲动被称为"婴儿的性"。孩子直至此时才表现出对生殖器刺激的强烈兴趣。

在孩子与母亲的两元关系松解的同时,孩子对父亲的认同逐渐形成第三个客体，关系结构变为三角性的,孩子发现：在面对两个不同的客体（母亲和父亲）的时候必须将两种性别区分开来。此时男孩发现父亲是有趣的对象（“负性” 俄底普斯情结），他（男孩）表现得大部分是被动的，且几乎女性化的，模仿母亲，想象母亲一样“拥有”父亲，其潜意识愿望（无法实现）导致的失望感，可以产生对父亲-客体的悲伤感与攻击冲动。男孩若在三角关系中转向母亲，就会进入与父亲竞争的情境（“正性” 俄底普斯情结）。主动的攻击性冲动是瞄准父亲，男孩开始玩玩具武器、手枪,寻找强有力的角色偶像。这种性蕾期的攻击性导致父母的惩罚和干预，在潜意识中，此为阉割焦虑的来源。女孩常常在肛门期就表现出与母亲有距离的态度，并发现父亲是一个令自己向往的客体，希望得到父亲的赞美和承认，这样母亲则变为一个竞争对象。一方面女孩发现很容易将父亲看作一个性对象，而另一方面，她必须将其攻击性对准两元关系中的母亲。只有在俄底普斯期前的冲突得到成功地控制的情况下，才能成功地完成这一步（否则变为自恋）。

在这个年龄，孩子试图将父母亲密的关系分开，比如晚上跑到父母的床上来。包括潜意识的乱伦在内的隔代界限，引导孩子认同于相同性别的父母，并内化为一个较成熟的超我。这种认同有助于孩子抚平由俄底普斯性的拒绝而引起自恋性伤害。在这一时期已经可以进一步观察到有许多经历被遗忘和置换，我们称之为“儿童期遗忘”（childhood amnesia）。

俄底普斯期如果不能很好地渡过会发展为诸多神经症，如抑郁、焦虑、强迫症等，但总地来说，与此期相关的神经症病人有着较为成熟的自我功能。

（二）关于精神分析的一些基本概念

        精神分析是一门科学，它是由奥地利精神病学家弗洛依德在19世纪末发展起来的一门实践技术，有着完整的理论体系和操作技能，弗洛依德开始主要将该门技术运用于癔症病人的治疗上，随着精神分析理论及实践在一百年来的发展，它已经发展到用于理解神经症、精神病及正常人心理行为的各个领域，传统的精神分析以弗洛依德为代表，新精神分析的代表人则有沙利文（Sullivan）、霍妮(Horney)、亨克(Henke)及弗罗姆(Fromm)。 精神分析的过程也称“动力性”过程动力的含义为描述内在精神过程，从医患关系上来探讨疾病的发生，讨论精神过程持续性地受到哪些力量（冲突、冲动、焦虑）的影响。

1、结构(structure)：弗洛依德开始将人的意识分为三个层面：意识、前意识和潜意识，他认为，意识是受到潜意识影响的，是人类思想中的极小部分（冰山之尖），潜意识则是人类大量本能、冲动的积聚地，是冰山之体，也是人类记忆中回避的部分，如果通过努力，可以回忆起来的部分，称为“前意识”，通常情况下，潜意识是不能被回忆起来的。此称为弗洛依德的第一结构定位理论，弗洛依德的第二结构定位理论为，人的精神由三部分组成：本我、自我和超我。本我为各种欲望和冲动的集合体，超我为社会伦理纲常或规范，而自我则为协调、平衡本我及超我的中间人。

2、冲突(conflict)：冲突主要在个人生活中产生。在此我们按杜尔斯森（Dührssen，1981）的分类列出未来家庭范畴，如配偶选择、联系模式、家庭生活等；工作和职业范畴，如工作模式、社会文化经历与疾病范畴。矛盾性内在精神的或人与人之间的基本关系构成了冲突的来源。如果不能协调内部张力与外在压力，则产生冲突。我们将冲突区分为潜意识性冲突和意识层面上所经历的压力冲突。

现时性冲突性：即重大的生活变更与压力所导致的个人与社会结构的易受损性，但并非以重复性的冲突模式为前提，如躯体或精神性压力、丧失亲人的经历、生病或新近发生的创伤便是典型的例子。压力伴随内部活动，常常为与情感上、想象中或经历与兴趣相左的过程，故为非时间延续性、非潜意识性的冲突。

在生活范畴我们区分如下时间持续性冲突：

（1）依赖与自立

（2）放弃与控制

（3）被照顾与自我照顾

（4）自我价值冲突（自恋性冲突、自身与客体价值）

（5）负疚性冲突（自我性与有益于社会的倾向）

（6）俄底普斯与性的冲突

（7）认同性冲突（身份的同一性与不一致性）

3、焦虑(anxiety)：焦虑是精神分析理论中最重要的概念之一，它在人格发展中、在人格的动力状态中都起着重要的作用，是弗洛依德关于神经症和精神病以及其治疗理论的核心。他将焦虑分为三类：（1）现实性或客观性焦虑（reality or objective anxiety）——其危险根源来源于外界,如害怕毒蛇或某些危险的情景；(2)神经性焦虑（neurotic anxiety）——威胁的根源来自本能性冲动，人们害怕自己被本能的冲动所支配，干出给自己带来麻烦的事情；（3）道德性焦虑（moral anxiety）——威胁的根源是超我系统的良心，人们害怕因为自己的行为和思想不符合理想自我的标准而受到良心的惩罚。

焦虑的唯一功能是向自我发出危险的信号，这种信号使自我采取措施以对付危险。尽管焦虑给人带来痛苦，但它提醒人们警惕已经存在的外部的或内部的危险，它对人生存和发展起着比不可少的作用。当一个人体验到焦虑时，并不一定意识到焦虑的真正根源所在。如，某患者害怕外界中的某种情景或事物（恐惧锐器），而实际上它的焦虑来自于本能冲动的威胁或超我责罚的威胁。实际的状况是，一种焦虑状态不止一个根源，它可能是两种甚至三种焦虑的混合。

4、心理防御机制(psychological defense mechanism)：防御是精神分析理论中的一个重要概念，在人格结构中它属于自我（ego）的功能。当自我觉察到来自本我的冲动时，就会以预期的方式体验到一定的焦虑，并尝试用一定的策略去阻止它，这个过程就是防御，或称为自我的防御（defense of ego）。防御是自我用来驱赶意识到的冲动、内驱力、欲望和想法，它们主要是针对能引起个体焦虑的性的欲望和攻击性。一般来说，防御是在潜意识里进行的，因此个体并不会意识到它在发挥作用。根据个体防御机制运做的水平不同，导致的结果也不同。精神分析理论将心理防御机制分为四类：（1）自恋性防御机制(narcissistic defense mechanism)：这种防御机制在5岁以前的儿童、成年人的梦境和幻想以及精神分裂症的患者中常见，主要有：精神病性否认、妄想性投射、分裂作用、歪曲作用等；（2）不成熟的防御机制（immature defense mechanism）：这种防御机制在3—16岁的儿童和青少年中，在人格障碍和情感障碍以及神经症患者中常见，主要有：非精神病性投射、防御认同、被动攻击、见诸行动等；（3）神经症性防御机制（neurotic defense mechanism）:常见于神经症患者或成年人应激反应时，主要有：压抑、置换、退行、隔离、反向形成、抵消、合理化等；（4）成熟防御机制(mature defense mechanism)：是成年人常用的防御机制，主要有利他、升华、幽默等。

不同神经症病人防御机制运用的比较：

防御机制                          精神病学诊断

压抑                           癔症

否认                          

转移                           恐怖症

回避                          

攻击转向自身                         抑郁症

与攻击者认同                        

反向形成

理智化

合理化                               强迫症

隔离

抵消

投射                           偏执

社会隔离                          精神分裂症

情感压抑                         

分裂                           边缘性综合症

（三）发病机制的不同模式：

1、冲突模式:冲突模式的基础为，内在欲望和需求不能满足而在现实生活中又不断出现，以至于病人的妥协方式不能达到耐受的目的，最终出现症状，可用下列模式表示：

诱发环境      现实冲突       焦虑     退行     婴儿冲突的再现    冲突张力的强化（焦虑）     防御     压抑的结局     同一冲突成分间的妥协     症状形成

上述公式可简化为：

发育冲突     再现     妥协     症状

神经症病人通常会以婴儿性的应对方式去处理面临的问题，弗洛依德称此为“尝试及挫败情景”，现实环境导致婴儿情景的再现，此称为婴儿性尝试与挫败的重新体验。病人在各种冲突间妥协，但若解决的方式不够完全时会导致冲突的强化，从而产生焦虑，弗洛依德称此为“错误的修复和恢复之尝试”，病人总想通过情景的再现以类似的方式来修复前面的缺陷，结果导致重复性的挫败，另一方面我们要看到，在神经症病人中，躯体症状为精神冲突的重要表达形式，它也是病人在各个阶段能够相对控制冲突的手段。

如果疾病或症状只带来病人主观上的放松，病人对此是不知晓的，这也是在忍受症状的痛苦的基础上病人能找到的对抗冲突最佳的方式，这种潜意识层面的修复方式被称为“初级疾病获益”，通常因为病人并不知道自己真正得病原因所在，所以主观上对于求治也显得特别积极，我们称为有心理治疗动机的病人。如果病人在明知得病不利于他而主动将自身推向得病后的某些获利的情景，如获得病退金或家人的关注，由于这种内在或外在的趋利性过强，以至于病人失去了做治疗的动机，因此我们称此类获益为“继发性疾病获益”，通常此类病人的心理治疗动机不强。所以我们也将冲突模式以如下简化公式列出：

潜意识冲突    错误的解决方式    症状形成

2、缺陷模式：如果说冲突模式解释了病人想以正常方式生活所作的错误的尝试，则一些表现为犯罪、分离状态、社会病理、成瘾、性倒错及精神病理等，一些边缘性综合症、自恋性神经症或带有“恶性退行”的神经症也被囊括在此以“早期障碍”为其主的分类中，我们称此为“缺陷”模式。就自我功能来说，冲突模式中“自我”在尝试主动做些什么来缓解内心的焦虑，而在缺陷模式中，自我则是被动地被摆弄。在此，婴儿时期的冲突不是再现，而是直接涉及到发育缺陷的问题，比如由巴林特（Balint M.）所提出的“原始信任”发展不够（母亲对孩子关心不够或分离）、孩子遭到攻击性对待（虐待或性滥用）、周遭的环境不允许孩子建立一个稳定的“自我”，我们称为“弱我”结构，所有神经症的病人均有程度不同的弱我表现，但在这些犯罪、分离状态的病人中弱我的表现显得特别突出，这些病人基本上受其冲动、欲望和外界环境的驱使，特别当外界环境不带丝毫情感色彩时，更容易导致超我形成的缺陷，所以对此类病人还有附带的但十分重要的“超我”缺陷的存在。这类病人无视社会法规的存在，不过，还不能简单地就此用“社会不良”来描述他们，在其发病成因中，成人的行为也对发病起了示范的作用。“早期障碍”中，孩子在周遭关系中所感受的情感越冷淡，他们的障碍程度就越重，安娜.弗洛依德将自我障碍分为两种类型：一种为冲突类型，一种为缺陷类型，在后一种类型里，发育缺陷可以以持续性缺陷形式以症状表现出来，而另一种情形则为代偿所致，见下模式图：

持续                症状

发育缺陷

           代偿                症状

比如由于早期障碍，病人在成年期间可以表现为广泛的焦虑，但其形式可以是防御障碍，焦虑可以被视为用来抵御不适感的一种代偿， 在自恋的病人中焦虑也是十分常见的症状，故焦虑不仅是症状，也起着预警的作用，特别在那些在性方面有偏差的病人中，焦虑也是一种代偿的形式。

3、习得模式：除了冲突及缺陷代偿模式外，习得模式为症状产生的重要因素，每个个体均有其形成人格习惯的个别历史，包括形成疾病的模式也不例外。习得模式与精神分析的冲突模式很少有关联，在这儿没有潜意识和驱力的位置，但它们应该视为从不同角度解释症状的不同理论体系。

习得模式的分类有：

（1）经典条件：由俄国神经病学家巴甫洛夫（I. P. Pawlow，1849-1936）所提出，在条件刺激下，非条件刺激可在时间连续同步的控制下（理想时间为0,2秒）与前者结合，习得过程为条件刺激导致非条件刺激的形成，如在响铃时，狗的胃酸分泌的增加。

（2）操作性条件：为桑戴克（E. Thorndike, 1874-1949）的动物实验所得出。猫在很容易获得食物的条件下，其完成任务的效率低下，此说明重复性满足的获得会导致兴趣的丧失并导致抑制。此结果由斯金纳在人类身上得到了验证。

（3）社会习得模式：该研究主要在六十年代被强化，由班杜拉提出“榜样习得”的概念，孩子仅仅就通过观摩电影或成人的行为就可以诱发他们攻击性的增加，班杜拉借此提出“自我效率理论”，其内涵为社会习得以个体的个别社会效益体验为前提。又称此为榜样条件，即在效益的检验（尝试与失误）已经包含在榜样的建立过程中。

经典条件模式为：S-R（刺激-反应），但人类作为一种生物性个体（O），正确的模式应该为：S-O-R。如今，人们使用的模式为：

S-O-R-C-K

C为关系程度，K为行为条件。

        我们认为，上述公式能够很好地解释症状的形成，特别是操作强化模式在解释神经症病人的症状产生上起着重要的作用，社会习得模式可以很好地解释继发性获益的产生，一些神经症疾病的慢性化也有着类似的机制。1920年由华生（J. B. Watson）对一名十个月大的婴儿进行了著名的神经症形成的习得实验（其伦理性至尽仍值得商榷），当孩子将一个他原本并不害怕的兔子抱在怀里时，华生突然给予一声锣响刺激，以后，这孩子由发展出来的害怕兔子到害怕所有的带毛动物以至于害怕所有皮毛。精神分析理论虽然可以解释所有临床现象（恐怖症），但习得理论对于恐怖对象泛化过程的解释要优于精神分析。在临床实践中人们发现，即便有时找到动力性的情感因素，其慢性化的症状改善也需要靠行为治疗为导向的再学习过程来实现。

回到公式上：

习得过程 错误的习得经过    症状     症状的习得     症状慢性化

（四）症状发生的遗传生物性因素

神经症的生物性因素一直以来以父母行为模式被孩子模仿的程度为依据，社会环境的改变导致孩子行为模式的改变说明了遗传性只能部分而不是主要、全部影响。对神经症心理及心身医学的研究表明，神经症患者在对症状的选择上有着家族的特质，所以，问题不在于神经症是否具有遗传性，而是一旦被诊断为神经症时，其选择哪些症状具有遗传特征，如长期以来，强迫症为常见的与遗传有关的神经症类型，恐怖症也属此类，而神经症性抑郁及内源性抑郁则较少被认为有遗传特质，焦虑性神经症和癔症神经症也与生物因素有较少的关联，各种神经症的生物遗传作用强弱次序如下：

强迫性神经症

恐怖症

焦虑性神经症

神经症性抑郁

癔症性神经症

目前，国外对心理动力学的内容讲述较多，原因为它对理解疾病的发生和症状有着独到之处，故此我们增加了心理动力学的内容。

思考题：

1，            何谓神经症？

2，            简述精神分析学的基本心理防御机制。

3，            简述心理疾病的不同发病模式。

4，            何谓人类的心理发育周期。

第二节、神经症的类型

一、癔症性神经症：

（一）定义:

为一种以分离症状（部分或完全丧失对自我身份识别一去的记忆）和转换症状（在遭遇无法解决的问题和冲突时产生的不快心情，以转换成躯体症状的方式出现）为主的精神障碍，包括癔症样躯体障碍。这些症状没有可证实的器质性病变基础。一般认为，癔症性神经症有癔症样人格基础，且与癔症性人格障碍有一连续谱，起病常受心理社会（环境）因素影响。除癔症性精神病或癔症性意识障碍外，自知力基本完整，病程多反复迁延。常见于青春期和更年期，多见于女性。

（二）病因及流行病学：

病因及发病率方面不清楚，与转换的概念有关，假性神经障碍、单症状性转换障碍在所有心理躯体障碍中所占比例不到10%，而多症状的躯体化类型则远高于此数，通常在内科、神经科、妇科、肿瘤科中多见。

女性的发病率高于男性，有如下二方面的原因：

1、传统观念中女性为弱者、情感脆弱、无助的一方，她们理应比坚强的、有控制能力的男性更容易罹患此病；

2、医生以男性为主的社会中不倾向对同性作出癔症的诊断。有资料表明癔症病人的知识水平偏低。

（三）癔症的分类

躯体样类型

转换类型

分离类型

癔症样人格

多样化、范围广泛、变化迅速的主诉

运动障碍

心因性遗忘

过分的自我为中心的人格特征

感觉障碍

心因性出神或附体

多样躯体疾病的表现形式

心因性精神病

类癫痫样发作

心因性多重人格障碍

1、癔症性精神症状：

主要指具有部分或完全丧失对自我身份识别和丧失对过去记忆的精神障碍，且多发生于青年女性的一类症状。

意识障碍与分离现象：常有“失神”、“意识混浊”和“梦样状态”的描述，严重时可以表现为人格解体或脱离现实的表现，可部分或完全丧失对自我身份的识别和对过去的回忆而表现为多重人格，甚至表现为漫游现象。需与边缘性人格障碍、药物滥用及酒精中毒后的精神状态以及一些自伤行为相鉴别。美国多重人格障碍研究专家布郎（Braun）描述到：“多重人格障碍为极端刺激情况下的反复发作的意识分离现象，多与儿童时期的创伤性经历有关。”故此，该概念被广泛地应用于儿童期受到虐待（暴力和性）的病人身上。动力的观点为“否认”机制，用病人的话语：“难得糊涂”，也有人“假性痴呆”以称呼之。

癔症样人格障碍：为以自我为中心为主要特征的人格障碍。库伯（Kuiper）描述到：婴儿样的、自我为中心的、不真实的和表演性的特征。其他的描述为：强迫性依赖、自我为中心、表现欲、情感不稳定及对性的焦虑、对性的挑逗与暗示。

2、癔症样躯体障碍：常见转换障碍。癔症的“转换”的概念始于40年代，指那些有着“假性神经系统症状”的心理障碍，实为遭遇无法解决的问题或冲突时所产生的不良情绪以转化成躯体症状的方式出现。它并不以女性为主，主要累及运动、感觉和感知系统。

（1）类癫痫样发作：经典的发作形式为“角弓反张”（arc de cerlc），病人在卧位时头部完全向后倾倒以至于颈部的枕头可以抽出，躯体向上伸直，发作类型往往为强直性的，但有时也有强直-阵挛样发作。与癫痫的鉴别点在于癔症样发作时瞳孔常扩大，但光反射保留，鲜有舌头（主要为舌尖）咬破和口腔有分泌物，病人可在强力的语言刺激下被唤醒。在以往，上述发作为癔症样神经症的典型形式，80年代以后，这类发作形式在工业化国家越来越少见，不过，在东方，在非洲、在一些文化程度不高的地区时可见这种典型的发作类型。另一种类癫痫样的一种发作形式需与“失神”发作相鉴别，其主要临床特征以意识的改变为主，不过心因性的发作总伴有过多或过少的动作（如木僵）。另外需考虑鉴别诊断的为晕厥发作，常需排除内科疾病。

（2）运动失调性发作：临床的表现为软瘫，病人常多次在神经科就诊而难以与神经性疾病相鉴别。最常见的形式为行走障碍，有的病人在其亲属搀扶下行走时间长达数年，并出现废用性肌肉萎缩及关节僵硬，相对于此有不协调的情感表现，站立及行走不能以及肢体的瘫痪以左侧为主，心理动力学上此表现多与“继发性疾病获益”有关。其他转换症状有心因性失音或发音不能，虽然在癔症的转换症状中，痉挛性障碍不多见，但发病者（多为女性）常对不想表达的内容以失音的象征性方式表达出来。

病例：一名20岁男性自小在较溺爱的环境中长大，参加工作后3个月，被人诬陷参与吸毒，在拘留所关押一天一夜后回家，此后出现沉默、怕见人和失眠的表现，就诊时病人自知力完整，对发生过的事情回忆不全，说话几近耳语，治疗师需要将耳朵贴近病人才能听见其叙述，病人在接电话时会突然增大发音。

（3）感觉性转换障碍：经典的表现为失聪及失明，现在已经很少见，但失聪有时在耳鼻喉科被诊断为中耳病变而被手术。其他常见感觉障碍有感觉过敏、感觉迟钝和感觉异常，与神经科疾病中的感觉障碍的鉴别点在于转换性症状中偏身的感觉障碍常严格地以中线为界，并累及生殖器范围，而后者则多因神经的重叠分布并不完全以中线为界，一般生殖器不被累及。

疼痛是此类中重要的表现，通常，转换症状中的疼痛比较模糊，病人常不能如偏头痛病人那样清楚地指出头痛发生的时间、诱发因素和部位，通常他们也不能将疼痛与由疼痛引起的不适感加以鉴别。

病例：一名17岁中学生，头痛4年余，在多家医院反复就诊无结果，此间病人学习受到很大影响，在高考前半年头痛发作频繁，以至辍学。治疗师让病人讲述头痛的情况，病人用“难以描述”来形容，为一种发作性的“脑内不适感”，迅速发展至全身，伴心慌、气短、不能思维等表现。治疗师让病人回忆首次发作的情景，病人说到，实际上从小学四年纪就开始有类似的感觉了，那时母亲对她的表现极为不满，因为病人在学习舞蹈及学校的成绩方面不能达到母亲的希望，因而受到比较严厉的斥责，“父亲也因此对我十分冷淡”。病人回忆到从那时起开始厌恶学习、厌恶做父母要求的一切，并愿意承认自己有病而辗转于各个医院。

(4)多样躯体疾病或躯体状态的表现：常见的有“假孕”现象，其他的表现还有“球症”，即吞咽困难、食管异样感或呕吐等。

癔症病人的人际关系，特别是夫妻关系，是一个非常重要的诊断环节。这类病人经常由于夫妻（或配偶）关系的不合而反复爆发癔症样症状。威利（J. Willi）曾经对这样的夫妻作过研究，发现许多癔症样人格的妻子所找的丈夫具有抑郁和强迫性人格的特征，因此，他称这类夫妻组合为“施虐和受虐之绝配！”一方面，癔症型妻子需要带有强迫性质的安全和稳定感的丈夫，而另一方面却不能忍受其单调和懦弱，并因失望而挑起家庭纷争。作为经常处于妻子癔症发作中心的丈夫，一方面对妻子的癔症发作感到刺激，而另一方面则无法理解其背后的意义，而总以绯闻使妻子的发作陷入一种循环中，威利称此为“共演”(kollusion )

心理动力学观点认为，癔症病人常有器质性病变的既往史，他们经将心理体验与过去的疾病发作联系起来，在就诊时常递给医生一大叠就诊病史。发育缺陷主要发生在口欲期，与依赖性冲突有明确的关系。研究已经证明，此类病人不仅有儿童时期的病理性冲突，早在发育的更早期，创伤、丧失的经历及恶劣的社会环境导致了其发育的缺陷。对在学龄期有癔症发作的儿童所作的流行病学调查表明，这些儿童的家庭中存在着较高的父母离异和丧亲的历史；在存在分离状态的儿童中，主要病因则与儿童时期的性及暴力滥用有关；心因性痉挛性发作与真实发生过的乱伦行为有关。

（四）诊断标准

[症状标准]

1、有心理社会因素作为诱因，并至少有下列一项综合症：癔症性遗忘；癔症性漫游；癔症性多重人格；癔症性精神病；癔症性运动和感觉障碍；其它癔症形式；

2、没有可解释上述症状的躯体疾病。

[严重标准]  社会功能受损；

[病程标准]  起病与应激事件之间有明确联系，病程多反复迁延。

[排除标准]  排除器质性病变和精神障碍（如癫痫所致精神障碍）、诈病。

（五）治疗:

药物治疗以抗焦虑药物为主。心理治疗，尤其是暗示催眠治疗，对消除癔症发作时的症状有良好的效果，除此外行为治疗和物理治疗也可推荐。

二、焦虑性神经症：

（一）定义；

焦虑性神经症(Anxiety Neurosis) ，简称焦虑症。其主要特征为广泛和持续性焦虑，或反复发作的惊恐不安。常伴有植物神经紊乱症状和运动性紧张。患者的焦虑情绪并非由实际的威胁或危险引起，或其紧张不安或恐惧程度与现实处境不相称。

（二）流行病学：

是除抑郁性神经症外最为常见的一种神经症，发病率占3.9%-5%，全部病程呈慢性化的表现，但有自发好转的可能，与其他神经症相比，其对社会功能的影响较轻，约有40%的病人会出现抑郁症状。

（三）分类：        

1、恐惧症

（1）埸所恐惧症

（2）社交恐惧症

（3）特定的恐惧症，如动物恐惧等

2、广泛性焦虑

3、惊恐障碍

4、其他形式的焦虑障碍

（1）心脏病恐怖症

（2）疑病症﹙对疾病的害怕﹚

焦虑性神经症主要指②③广泛性焦虑和惊恐发作。

（四）临床表现：

1、对声音耐受力下降：易激惹、敏感，失眠；

2、预期焦虑：在反复惊恐发作的间歇期，因担心再次发病而紧张不安；

3、焦虑发作：突然发生的强烈的焦虑，伴濒死感或失控感及严重的植物神经症状；

4、植物神经症状：心慌、呼吸困难和出汗异常、发抖，有时出现腹泻和饥饿等；

5、夜惊，常出现焦虑发作；

6、眩晕；与焦虑发作有关并可导致意识丧失；

7、恐怖症状： 在进行日常活动时，突然出现强烈的恐惧感，好像即将死去，或即将丧失理智，这种紧张感使患者难以忍受。伴心悸、胸闷、胸痛，或呼吸困难。有时出现过度换气、头晕、多汗、面部潮红、手脚麻木、胃肠道不适等植物神经症状。发作时间很短，一般五至二十分钟，即可自行缓解。病人在发作时难以忍受，常寻求紧急帮助，多数病人因担心发作时得不到及时帮助，而主动回避一些活动，如单独出门。恐怖症还区分为幽闭恐怖及广场恐怖。惊恐发作患者常有抑郁症状，自杀倾向增加，须予以重视。

8、一般表现：恶心、呕吐、腹泻和尿急等；

9、感觉障碍：麻木，常与眩晕和焦虑发作时出现

（五）焦虑性神经症的形成模式：

经历“内在危险”→ 焦虑 → 防御失败 → 焦虑发作

心理动力学：弗洛依德对焦虑最初的理解为“由被压抑的对性冲动的恐惧所诱发”。近年来的研究表明，焦虑的病人与转换症状的病人相反，他们的压抑找不到出路，故此类病人常处于与内心冲突抗争而无助的地位。波比（Bowlby）的著名研究证实了此类病人均有早期的“创伤”，重要客体的关系缺陷为焦虑性神经症发生的重要原因。西尔（Sear）称上述焦虑模式为“神经生理的易感性”，也有人称之为“弱小的自我为焦虑而焦虑”。鉴别诊断上要与边缘性综合症和精神病相区别。

（六）诊断标准：

1、广泛性焦虑：过分焦虑持续半年以上，并伴有运动性不安，植物神经功能亢进和过分警惕等至少四项躯体症状；且焦虑并非器质性疾病引起。

2、惊恐发作：一个月内至少有三次惊恐发作，每次发作不超过两小时，明显影响日常活动；发作并非由躯体疾病所致，也不伴有精神分裂症、情感障碍和其它神经症性疾病。

（七）治疗：药物治疗对广泛性焦虑和惊恐发作都有明显效果，包括苯二氮卓类、β-肾上腺能受体阻滞剂等，近来发现选择性五羟色胺再摄取拮抗剂（SSRI）对抗焦虑也有效果，故也推荐使用。心理治疗对所有类型的焦虑症都适用。心理治疗的目的是：减少焦虑症状；一般精神状况和躯体状况的改善；减少对日常生活的消极影响（如对职业、社会交往的影响）。

三、抑郁性神经症：

（一）定义:

以持续的心境低落状态为特征的神经症性障碍。常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍。患者有治疗要求，但无明显的运动性抑制或精神病性症状，生活能力不受严重影响。

（二）流行病学：

发病率为5-10%，占神经症病人中的10-20%，与焦虑性神经症一起在所有神经症中所占比例超过50%。在抑郁症性神经症中女性的比例约为男性的1-2倍（女：男=2-3：1），在年龄分布上，英国的一项研究表明，抑郁性神经症主要好发于30-40岁的人群，精神病性抑郁则多见于50-60岁人群组。总的病程呈现出波动、慢性和复发的趋势，也可见隐匿发作、缓慢好转的病例。

（三）临床表现:

患者经常感到心情压抑、郁闷沮丧；遇事总往坏处想；对生活失去信心，对日常活动缺乏兴趣，体验不到娱乐活动的乐趣；回避亲友聚会或热闹场合。常夸大自己的缺点，自卑、自责，又内疚感。或者感到精神疲惫、脑力迟钝、思维困难，进行日常活动很吃力；或认为无力完成自己的任务，前途毫无希望。无力自拔，感到生活没有意义，活着不如死去，甚至企图自杀以求解脱, 但多无实际的自杀行为。

1、典型症状:

       （1）每天的绝大部分时间或几乎每天都存在抑郁情绪

       （2）丧失日常活动中的兴趣或快乐

       （3）精力下降或易于疲劳

2、附加症状:

       （1）失去自信或失去自尊

       （2）无理由的罪恶感

       （3）反复想死或想要自杀

       （4）主诉思考或集中注意力能力下降

       （5）精神运动活动改变,激越或迟滞

       （6）睡眠紊乱

       （7）食欲改变

（四）心理动力学的认识：

动力缺乏（anhedonia）为此类病人的主要表现，与对生活体验的麻木感有关，如不愿面对生活而产生体验、判断的感觉。外界的刺激不能向内传递至内心。抑郁者在与外界建立的关系中丧失了部分自我，在真实的生活中可能与真正的客体丧失有关，现在我们称“匮乏的自我”为自恋性缺陷，以后发展为严重降低的自我价值感。

（五）诊断：

以持久的轻度至中度抑郁为主要临床症状，病程两年以上；伴有兴趣减退；自觉疲乏无力；自我评价过低；对前途悲观失望；有自杀观念；不愿主动与人交往；或自觉病情严重，并常主动求治等症状中的三项，即可诊断为本病。

（六）治疗：

药物治疗特别是选择性五羟色胺再摄取拮抗剂（SSRI，如百忧解）对抑郁症状的缓解有效。心理治疗适合各种类型的抑郁症。

四、强迫性神经症：

（一）定义:

指一种以强迫症状为主的神经症，其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念或冲动来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。

（二）流行病学：强迫症为所有神经症中最为少见的类型之一，占来诊中不到5%，全部发病率为0.05%，男女发病比例大致相同，有资料表明强迫症病人的受教育程度为所有神经症中最高。

（三）临床表现：

五十年代曾有项研究表明，在所有神经症中强迫症的预后是最好的，但总的说来其病程呈慢性波动性，区分为以下四种类型：

1、短暂发作，预后良好；

2、发作性、波动性或周期性；

3、慢性典型的强迫症病程；

4、逐渐加重的恶性病程。

典型症状：

1、强迫性思维：思维过程发生了改变，如挥之不去的观念、反复出现的观念、失去对问题核心的注意力等，强迫性观念成为占据头脑的主要成分，可涉及生活的方方面面，经常为一些涉及到伦理的抽象的概念，如想法是否正确？如果环境允许，尚可维持工作，那些存在着强迫计数的病人必须对一些对象进行反复的计算、整理和分类，包括对具体数字或某件事和某些人群（如车站里的人群），这样，当然就严重地影响了他们正常的工作和生活。

2、强迫性冲动：与强迫性思维相区别，此念头通常与攻击和性方面的内容有关，如出现强迫性想伤人、袭击人、谋杀人、吐痰到某人身上或向某人撒尿、骂人或强奸的念头。还可见到（多为母亲）想把自己孩子杀死的观念，不过，少有付诸实践的。

3、强迫行为：为强迫性思维的延续，通常为一种对自己思维和冲动加以控制的奇特仪式，如关灯、反复关门开门，反复清洗，如数小时铺床、清理衣柜等，反复洗手（每天多次），觉得手脏的感觉其实很短，虽然手洗得十分干净，身体其他部位的邋遢却与之形成鲜明的对比。

所有上述强迫行为均与焦虑情绪紧密相联，常伴有惊恐发作。

（四）心理动力学的认识：由潜意识中不可调和的冲突造成的，当病人无法用更适当的防御机制解决其焦虑，而转到使用具有婴儿期的防御机制，如隔离、不行动、反向形成、替代等。强迫症状通常与肛欲期的快乐欲望有关（解大便，反抗父母、社会和攻击别人），此外还有性蕾期的冲突（同性及异性冲突），故称为本能冲动或攻击性或力比多与僵化的超我之间的冲突。肛欲期的特征可视为娥底浦斯冲突退行的结果，在防御上不以压抑的形式，更多以隔离的形式表现出来，所以芬尼切（Fenichel）说：强迫症病人的隔离正如癔症病人之压抑。强迫症病人的核心为意识层面的强迫性想象。与癔症病人相比，其症状建立在潜意识的想象层面上。

（五）诊断：

1、符合神经症的诊断标准，并以强迫症状为主，至少有下列一项：

（1）以强迫思想为主，包括强迫观念、回忆或表象，强迫性对立观念、穷思竭虑、害怕丧失自控能力等；

（2）以强迫行为（动作）为主，包括反复洗涤、核对、检查或询问等；

（3）上述的混合形式；

2、病人称强迫症状源于自己内心，不是被别人或外界影响强加的；

3、强迫症状反复出现，病人认为没有意义，并感到不快，甚至痛苦，因此试图抵抗，但不能奏效。

（六）治疗：

尚无直接改善强迫症状的药物。用抗抑郁、抗焦虑药物改善强迫症的继发症状，可以使病人对强迫症状的耐受性增加。目前，以三环抗抑郁剂中的氯米帕明为首选。心理治疗可以在不同程度上减轻或消除强迫症状。

五、躯体形式障碍

（一）定义和临床特征：

是一种以持久地担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。其特征是患者的躯体症状和抱怨伴随着不断地要求医疗检查, 且完整详细和重复的医疗评估找不到任何器质性原因。即使有时存在某种躯体障碍, 也不能解释所诉症状的性质、程度、或其痛苦与优势观念。常伴有焦虑和抑郁情绪。尽管躯体症状明显地与心理社会因素导致的痛苦和冲突有关，但患者通常不愿意去讨论这些心理社会因素。

躯体形式障碍必须排除这些症状是由于物质滥用或由于自残行为引起，以及伪装行为。

（二）流行病学：

Simeon等在1991年研究中发现：普通人口的流行率大约是12%。Escobar在1987，1989年的研究中估计大约是4.4%。

NIMH对美国某一个区域的流行病学调查显示，在初次医疗中，躯体形式障碍占到20-40%。类似的研究结果也见于初次住院的病人（Kirmayer等1991，1994）

（三）症状学：

1、无器质性发现的身体症状：

在临床早期的医疗中，无医学或躯体原因的身体症状非常常见。这些症状通常是短暂的，适当的治疗对这些症状有改善作用。

比如这样一些症状： 疼痛、头晕眼花、睡眠困难等，适当的治疗为对病人的痛苦加以理解，给病人用点药，以及给予其他形式的治疗。

而躯体形式障碍中的躯体症状则具有以下的特点:

（1）较顽固和持久

（2）常常伴随严重的躯体障碍

（3）对形形色色的治疗较少反应

（4）伴随较重心理痛苦

（5）伴随糟糕的医患关系

困难的医患关系在躯体形式障碍中常见。原因来自于医患之间对患者所患疾病的认识的分歧甚或对立的观点。病人确信他患的是躯体疾病——认为医生不能认同这种病有生物性原因和不能给病人的症状一个正确的解释。这种在压力下的不信任定势了医患关系。

2、情感上的忧苦

（1）情绪苦恼和负性情感反应

    躯体形式障碍的患者常常不仅只有躯体上的痛苦，而且还伴有心理症状。诸如抑郁、焦虑或“负性情感反应”（紧张、 挫败以及兴趣下降综合症）。通常，病人并不知晓他们的情绪问题。

   在躯体化疼痛病人中，难以认知和描述情绪是常见现象。未被认识和处理的情感状态可能加重躯体症状。

（2）情绪状态和躯体症状之间的关系

疼痛——抑郁

抑郁——疼痛

认知和治疗情绪障碍是非常重要的

处理情绪——一个有代表性的例子

    一个55岁的女性病人第二次来见医生，在她首次见医生时她已给了医生一个有关她背疼的详尽报告.背疼已有六年的历史，一系列的治疗干预仅增加了她的疼痛和强烈的挫败情感。在首次访谈中，治疗师已给予了病人足够时间让她倾诉身体症状。尽管治疗师已记录下患者未认知到的清晰的抑郁症状，这位治疗师并没有去提醒病人注意这些。在第二次面谈中，这位医生问病人是否她认为自己已精疲力竭，病人认为正是如此并告诉医生，她的丈夫由于髋关节损伤导致严重的残疾，需要许多的帮助和支持。医生向病人损了诸如此类问题:这是属于哪一类的残疾，丈夫的疾病是怎样影响夫妇生活的等。

3、疑病症（患病的恐惧）

疑病焦虑常常是躯体形式障碍的一个伴随特征，它甚至能成为一个最显著的特征。常表现为对躯体疾病过分担心，其严重程度与实际明显不符。对健康状况，如通常出现的生理现象和异常感觉作出疑病性解释，但不是妄想；牢固的疑病观念，缺乏根据，但不是妄想。患者的焦虑和恐惧不因医生未患疾病的保证而减轻，或这种保证只在短时间内有效。患病的焦虑能使患者极度的担忧和恐惧，因而，在治疗中这也是一个重要的需要干预的目标。

4、躯体化障碍：

    主要表现为多种多样、反复出现、时常变化的躯体症状。患者为此进行过许多检查，均没有阳性发现，甚者行过手术探察却一无所获。症状可涉及身体的任何系统的任一部分，而且有多种症状同时存在。最常见的是：胃肠道感觉（疼痛、打嗝、反酸、呕吐、恶心等），异常的皮肤感觉（痒、烧灼感、剌痛、麻木感、酸痛等），皮肤斑点。性及月经方面的问题也很常见。通常存在明显的抑郁和焦虑。常伴有社会、人际及家庭行为方面长期存在的严重障碍。女性多于男性。

5、患病行为和应对方式

    患病行为和应对方式不仅在躯体化障碍中，而且也在其他疾病中都是很重要的方面。在躯体化障碍中，疾病行为和应对方式常常不利地导致社会角色的丧失和人际冲突。在躯体化障碍中不利的应对行为表现为下列形式：

（1）社会退缩

（2）缺少活力（躯体、社会和心理）

（3）回避

（4）物质滥用

对患病行为和对应对方式的认识是评估和治疗的中心点

6、生理反应：

躯体形式障碍中的生物过程的作用在诊断的分支上有所不同。在躯体形式障碍中，疼痛体验的外在化似乎有一个病理性基因因素。在其他的躯体形式障碍中，象肠激若综合症被设想为病人对压力敏感，并对生理觉醒有较高水平的反应（自主神经系统）. 至今，这方面的研究结果仍然只是开端.

7、人格

躯体化障碍有时伴随有人格发展的严重问题。在病人生命史中躯体和性的虐待，早期丧失和剥夺是常见危险因素。这可能导致人际关系明显的困难和破裂，或是自残行为。有时候，困难较抽象，并显示长期的低自尊, 以及难于感受生活，或者迁延于有压力的生活事件。最大的注意点应放在病人的亲附历史上。亲附被认为是人格发展的中心问题。

（四）治疗：躯体形式障碍基本的治疗介绍：

1、严肃地看待症状！它常常是激烈的心理社会痛苦的一个标志。无须多余的医疗评估（比如：归因于其他的专家）。用生物-心理-社会模式看待病人，这是必要的帮助病人理解症状的方法。支持病人进一步治疗的动机。

2、心理治疗：

躯体形式障碍的心理治疗主要集中在理解症状的背景上。这种症状的背景是病人目前的生命状况。例如：与配偶或家庭的重要人际关系，或是先前的生命历史，比如，对生命早期照顾者的体验。

症状的功能可能保持现实生命状况的平衡。在这种状况下，心理治疗应该提供较好的适应策略。提倡合并夫妇和家庭治疗

药物治疗：

3、通常不提倡药物治疗。只有在躯体形式障碍中合并的抑郁症状是一个主要的特征时，抗抑郁剂才被应用。安慰剂是医患关系的一个高风险因素。

六、神经症性人格解体综合症

与以往相比，病人出现了以不现实和自我陌生感为主要的表现，病人觉得自己已经不是自己了，有另一个自己站在一边，重要的特征为病人认为自己与以前不同了，病人不承认现在的自己，为认同方面的严重障碍，有时病人主诉为不认识镜子中的自己，好象是别人站在那儿一样。通常伴随特定的神经症类型，如焦虑性神经症、神经症性抑郁或强迫性神经症。有时很难与精神病相鉴别，与神经症和精神病之间的边缘性人格障碍的鉴别也不容易，与分离状态有相当密切的关系，有时我们还是以ICD-10中的自我认同障碍综合症来称呼之。需与现实解体综合症相鉴别，约有半数的人会同时出现人格及现实解体，通常伴随严重的焦虑表现。以青年（青少年）为主要发病群体，除见于神经症病人外，也可见于精神病人、癫痫或脑肿瘤患者。

心理动力学认为，该病发生于躯体表象形成阶段，为主体脱离母体独立不全的表现，即有自恋的特点，自我价值形成不良，也可有疑病为前提，以后发展为分裂症。

治疗：

个人低频面谈式心理治疗为首选，由于卧谈会导致此类病人明显的退行而被禁用。神经症性人格解体综合症的预后一般良好，边缘性人格障碍者带有人格解体综合症时治疗预后不良，精神病患者或其他疾病伴人格解体综合症者预后与基础病程度有关。躯体治疗及音乐治疗对该病的恢复有帮助作用。

思考题：

1，              焦虑性神经症的形成模式和心理动力学理解。

2，              抑郁性神经症的临床特征和心理动力学理解。

3，              强迫性神经症的临床特征和心理动力学理解。

4，              何谓躯体形式障碍以及心理动力学理解。

5，癔症性神经症的心理动力学理解。

第三节、人格障碍:

一、一般概念

人格（Personality）是个相当宽泛的概念。我国心理学家陈仲庚认为：“人格是个体内在的在行为上的倾向性，它表现一个人在不断变化中的全体和综合，是具有动力一致性和连续性的持久的自我，是人在社会化过程中形成的给予人特色的身心组织”[陈仲庚等，1986] 。社会学家认为， 人格指的是特殊的思想， 感觉和自我观照的模式，它们构成了特殊个体的一系列鲜明的品质特征。 人格可以分为几个主要部分： 认知(思想、知识水平、知觉和记忆), 行为(技能、天赋和能力水平) 及情感(感觉这感情)[ 戴维. 波普诺著,李强等译, 1999  ]。在曰常生活中, 与“个性” 的意义相近似。

 所谓健康人格是指在世界上一些行为方式使人生气勃勃, 并且还不危害他人、动物及供给我们一切生计的环境。这些行为方式，我们称之为健康人格。健康人格意味着把自己看作是一个人, 一个拥有自由和责任的人, 而不是一个感情冲动的消极工具或仅仅是他人所期望的人。对他人方面, 健康人格也把他人看作是一个人, 而不是物或工具。他们生活在与同等地位的人的“我与你” 的对话关系之中，而不是“我与它” 的关系。[悉尼. 乔拉德等著, 刘劲等译,1990]。

而人格障碍则是属于正常人与各类精神病或神经症的中间状态。它是指：

1、一种持续的内在体验和行为模式明显地偏离了个人所处的社会文化的期待。至少包括以下两项或两项以上的偏离。

（1）认知

（2）情感

（3）人际关系

（4）冲动的控制能力

2、这种持久的模式一贯性地贯穿在患者个人生活和社会交往中。

3、这种持久的模式导致具有临床意义的心理痛苦或在社会职业和其他重要的功能区域的损伤。

4、这种模式可以至少追踪到青春期或成年早期。

5、这种模式不能用另外的精神疾病来解释。

6、这种模式既不是由直接的物质损伤（吸毒或药物）所致，也不是由脑部的损伤上引起。

二、二种常见的人格障碍

   在对人格障碍的研究中，不断地发现一些人格障碍的新类型，下面介绍的两种人格障碍是近三十年来，发达国家，特别是美国的研究成果。目前，在我国的各类教科书中还鲜有这二类人格障碍的介绍。有关这两种人格障碍的研究一如对

神经症的研究传统，还是基于心理动力学的发展。

（一）边缘性人格障碍（边缘性综合征）

1、概念:

边缘性人格障碍在精神疾病诊断中是一个新的疾病类型。今天，这种障碍引起了人们越来越多的注意。它在发达国家的认识过程也是近三十年来的事情，在中国的历史更为短暂。这类人格障碍以愤怒、乖僻和自我毁灭性的行为以及严重的人际关系障碍为临床特征。（自我毁灭性行为包括性乱、药物和毒品依赖、性倒错、自杀和自残等行为。）

研究者们相信，这类综合征在我们当今的社会会呈上升趋势。有些研究者甚至认为这种障碍是“我们不稳固社会的一种象征”。

在病因学方面，边缘性人格障碍被大多数学者接受的观念是生命的第一年心理发育的阻滞。至今为止，最大量的在病因学上的理论建树和治疗方法是基于精神分析师们对这类病人的临床观察和治疗经验。因而, 目前在国内外精神病学和临床心理学界，对边缘性人格障碍的认识是遵循的心理动力学的观点。

（1）一般的认识：

最早的精神病学文献报道，边缘状态是指患者行为在正常和疯狂之间。

克雷丕林(krapelin) 称这种“心理病理状态”是在病理状态和古怪人格的边缘。

弗洛伊德（Freud）将神经症区分为移情性神经症和自恋性神经症。前者适合分析治疗，后者因缺乏对人的移情关系故不能被分析。

但后来发现一大批的处于边缘状态的病人，他们似乎也处于可被分析的边缘。所以称这些为边缘的案例。

在精神分析的文献中可见这样的描述：

边缘状态一方面是处于精神病与神经症之间，另一方面是在正常心理和心理病理之间。

Knight强调这类型病人常常过渡地显现一些神经症的症状。这些神经症的症状表现出一种表面“不再继续恶化”的现象。遮掩一些严重的退行和脆弱的自我功能。比如现实计划维持客体关系，抵制原始的冲动。

最早的“边缘”概念与精神分裂症有关。

在文献中可以见到诸如： 隐性精神分裂症

可变的精神分裂症

假性神经症性精神分裂症

或前精神分裂症

这样一些混乱的概念直到DSM—Ⅲ试行方案中才将其与边缘状态这个概念区分开。

在DSM—Ⅲ中将边缘性精神分裂症命名为“分裂样人格障碍”。

最终在DSM中将边缘性人格障碍单独列出的是两位著名的人物：肯伯格（Kernberg）和Millon。

他们都认为这是种严重的人格组织障碍。

Kernberg坚持传统精神分析的观点。认为边缘性人格障碍的病理是在神经症和精神病之间；

Millon认为边缘性人格障碍是属于最严重的人格障碍的范畴。

（2）边缘的含义：

精神病与神经症之间；心理病理与正常之间

人格障碍

的边缘地带

                         自恋性                     精

人格                       神

障碍                          病

                           神                          其他

The  borderland  of           经                       人格

Personallty  disorders           症                     障碍

情感障碍

2、诊断标准：

一种弥散的不稳定的人际关系模式，以及不稳定的自我印象和情感反应。开始于成年前期的显著的冲动行为并延续至今，且符合下列五条或以上。

（1）极度地努力避免真实的或想象中的被抛弃。注：不包括第五项的自杀或自残行为。注：不包括第5项的自杀或自残行为。

（2）不稳定的、激烈的人际关系模式，具有极度理想化和极度贬低对方，在两者间摇摆的特征。

（3）认同混乱：显著和持久的不稳定的自我印象和自我感受。

（4）至少有两个方面的潜在的自我损伤冲动。（比如：乱花费、性乱、药物滥用、暴食、飞车等）。注：不包括第五项的自杀或自残行为。

（5）重复的自杀行为、自杀姿态、自杀恐吓或自残行为。

（6）由于显著的心境不稳导致的情感不稳定。（如：激烈的持续的烦躁不安、易怒或常常持续数小时，很少超过几天的焦虑。）

（7）慢性的虚无情感。

（8）强烈的另人生厌的愤怒或难以控制的愤怒情绪。（例如：时常发脾气、持续的愤怒、经常的肉体攻击。）

（9）短暂的、与应激相关的偏执意念或严重的分离症状。

3、主要病因：

这种人格障碍的病因不太明确。临床研究发现边缘性人格障碍的病人被广泛见于有童年的性、躯体、或情感的虐待。

如果虐待发生过的话，我们常常可以看到诸如分离、分裂、压抑、心境不稳定、认同障碍以及一些其他的症状。

另外反复无常的父母，比如忽视儿童或贫乏的情感表达也可能是病因的一部分。有些病人来自于混乱或破裂的家庭。父母的一方或双方有精神类疾病或药物滥用、生活的放纵也可带来不成熟的应对方式。

另一病因：基因。有些研究者认为基因的问题导致焦虑和情绪的不稳定。

基因可以帮助解释为什么生长在相同环境中的人有的患这种障碍，有的不患。

4、流行病学：

边缘性人格障碍相当普遍，在人群中流行大约2—4﹪，被诊断了的人格障碍中占1∕3或1∕3强。这种人格障碍在住院的精神病人中也非常常见，大约20﹪的住院病人符合边缘性人格障碍的诊断。边缘性人格障碍被认为在女性中比男性中更多见。

这种人格障碍特征地常见于年轻的成人。许多分裂性的行为特征可在中年期减少。

尽管认同混乱和喜怒无常在青少年期常见，但边缘性人格障碍的其他特征多见于青春后期。

5、临床表现：

表现为期待亲密的人际关系，但时常对这种人际关系的些许变化表现敏感。这类患者趋向于对人际冲突表现出戏剧性的情感反应以及冲动性的自我毁坏。

他们常常伴有心境障碍诸如抑郁症的诊断。但他们有个特点，心境反应对外在事件特别活跃，一天中情绪常常在狂怒、绝望、焦虑之间转换。多种自杀姿态和自残行为是边缘性人格障碍的常见症状。这样的行为多见于亲密人际关系的破裂后。当自杀姿态再现时，趋向于毁灭性。将近10﹪的病人会自杀成功。

这类病人常常给自己和自己周围的环境以格外负性的评价。病人也呈现出非常广泛的负性症状。如严重的抑郁和焦虑、精神病的特征、偏执观念或身心症状。临床症状可能比文献资料对这类人格障碍的描述更加丰富。

也可见性乱和药物依赖、吸毒行为。

6、心理动力学对边缘性人格组织、结构的理解：

肯伯格认为下列原始的病理性防御机制常见于此类病人。

分裂（splitting）:

分裂是一种合成或整合功能的失败。正常状况下，人们有种能力将正性和负性体验以及对己对人的观念整合在一起的能力。分裂则是这种能力的缺失。

在个体早期的心理发展中，婴儿逐渐学会认识母亲是不同于自己的个体（客体）。母亲这个形象既能满足婴儿的需要，但有时也不能恰到好处地满足他。婴幼儿这个时期的心理发育是将坏的（不能满足自己的那部分）从好的中分离。即满足自己时是好的，不满足时则是坏的。这时他们看事物也是如此，不是好就是坏，不是白就是黑。事实上，生活是好与坏，正性与负性的混合物。

如果这种原始的防御在后来的生活中过度使用,必致相当严重的自我发展的问题，并影响心理的健康发展。

临床常见表现为：对自我的认同以及对他人他物的感受趋向于快速地变化，因而人际关系也不稳定。这是一种缺乏整个能力的表现，这种缺乏导致个体仅仅只能片面地认识自己、他人和世界。

正常心理的发展过程中，个体的自我认同感和对他人感受基于能将任何人格的特征整合在一起。

原始的理想化（Primitive  idenlization）

原始理想化是分裂（splitting）的派生。是一种防御。具有这种防御的个体趋向于将某些客体（通常是治疗师、新的情人或新朋友）看成是完美无缺的。有时这种原始理想化也被患者用来替代自我既糟糕透顶又危险的自我印象。

原始理想化来自于满足最基本需要的动机。

比如：我需要他人（理想化）才能生存。这种理想化的客体能帮助对世界上坏的客体，反抗来自外在世界的危险。能作为一个全能认同的替代品，患者利用原始理想化来直接满足自恋的需要。

投射性认同（Projective identification）

投射性认同是一种低层次、较原始的防御机制。它有如下的特征：

投射：将自己的想法和欲望潜意识地放在他人身上。

（1）一种趋向, 当他们体验、投射他人的某些欲望和想法时，几乎同时，他们自己也有了这种欲望和想法带来的冲动。

（2）自己想象和投射他人不利于或伤害自己时，随之伴随着相应的恐惧。

（3）自己觉得对方随时会给自己以危险，因而需要去控制对方。

这种防御常常是患者将坏的自我和客体印象具体化，它导致面临一个危险性的、报复性的客体的感受，因而导致患者先发制人的感受。

否认自我状态:

这是自我的两种状态——好和坏的相互否认。这种否认增强了分裂。患者也许在认知上能知晓自己完全相反的两种感觉、思想和情感，但这种知晓无情感反应。这种知晓肤浅到不能帮助自己客观地对待与之交往的他人。

正如肯伯格所言：“这类病人能知晓他们对待自己和他人在感觉、思想和情感上有完全相反的两种观念。但是，这种认知与情感毫无关联，因而，这种认知不能影响或不能帮助这类病人的现实的感受。”

这就是说，他们即使认知到自己不能将正性、负性的体验或好和坏整合，但他们的情感仍被这种矛盾观念所左右。

全能的自我与贬低的他人:

这也和分裂相关。全能的、无所不能的自我与贬低的他人。（好与坏）

在一种不安全和严厉的自我贬低的状况下，这类病人常常体验无所不能和全能感。用这种防御代替自我贬低的形象。

患者贬低的他人常常是患者认为对自己有害、并有威胁的人。他用这种贬低来防御和控制这个危险的人有可能对自己导致的伤害。

肯伯格认为贬低的这类人常常是患者过去生命中重要人物的象征（比如父母）。这种贬低对患者超我和整合功能的发展有着十分有害的影响。这是因为个体对内化了的客体关系的贬低影响了健康的自我认同。

7、与精分症及情感性障碍的区别：

   边缘性人格障碍也可伴有精神病症状、人格解体、偏执性的投射和较差的现实检验。

这些也同时是精分症的常见症状。

但边缘性人格障碍有较稳固的自我界限，一般来说有较好的现实检验。现实检验的障碍一般出现在当自恋型的投射产生时。

边缘性人格障碍对抗精神病药和抗躁狂剂无效。

精分症有基因的问题。边缘性人格障碍至今未发现有基因方面问题的报道。

边缘性人格障碍与自恋性人格障碍均有冲动性的付诸行动。因而也需要与脑损伤、癫痫等鉴别。

8、治疗：

药物治疗：

当边缘性人格障碍患者有自杀和自残以及冲动行为时，常常需要住院治疗。目前，尚无单一的特效药物。

药物多是对症治疗。如针对冲动、焦虑、抑郁以及精神病症状的治疗。药物治疗的效果是有限的。

常用Lithium和抗惊厥剂治疗心慌障碍和冲动行为。

SSRIS抗抑郁，且常常被选择减少过量服药的风险。

Alprazolam在一些病人中被报告有恶化愤怒情绪和加重失控行为的作用。

社会系统：

集体治疗被作为一种有效的治疗方法。焦点集中于面对患者的人际冲突。在这种集体治疗中，病人可学习人际交流的方法，并观察他人的交往，并可集中讨论一些问题。

家庭治疗也是有益的。但家庭治疗的目的是逐渐帮助病人建立自主感，逐渐学会独立。

心理治疗：

对这类患者的个别心理治疗必定是长程的，而且治疗相当困难。病人会对治疗师投入较多情感，且有强烈的反应。一个坚固的治疗联盟是任何治疗形式成功的基础。

早期：支持性治疗是必须的。这有助于建立治疗联盟。随之将治疗分成不同的阶段，自杀姿态或自残行为常常是首先要应对的问题。随后针对的是恐惧、不信任感以及提高生活质量。帮助病人认识他们自我毁灭的模式并认识这种模式的来源。帮助他们提高特殊的行为技能诸如情感规则、自我管理。随着治疗的深入，病人也应该去探索他们死板的、分离的、好的对抗坏的、对他人和自己的观念。

认知自己和其他人的动机要比他们认识到的更复杂。

不是单纯地用好坏来划分。以及认识他们的对他人不可信赖的敏感，这种不信任常常导致他们人际关系的困难。

    在治疗中，下述策略必须遵循：

（1）选择一个居先的主题，包括紧急状况或通常状况。

（2）保持治疗的支持性框架，限定设置和限制症状的继发性获益。

（3）保持技术上的中立性和限制见诸行动。

（4）在解释歪曲真实的幻想前，以治疗师与病人在交流中通常共享的真实中进行干预。

（5）分析移情中的正负面以避免仅看到移情中的第一面（正或负）。

（6）系统地分析进入移情中的原始防御。（这个策略增强了自我，单在短程治疗中要加以限制，因病人难以在短时期内收回他或她正在投射的内容）

（7）始终保持对反移情的清醒并将从反移情中学到的东西整合进解释的过程。

即便这类病人有很强的治疗动机，其治疗仍存在着很大的问题，病人对问题的理解、内省力及现实的耐受能力方面的障碍均导致甚微的治疗效果。开始可以考虑住院治疗（3个月），长程高频的门诊治疗（每周2-3次，一年以上）并无很大收效，Hoffmann的研究表明：低频的长程动力性治疗是最佳的治疗方式（每周不超过1个小时），可以在较长的时间内辅以神经镇静剂。

（二）自恋性人格障碍：

1、概述:

    在对自恋的研究中，精神病学大师和精神分析学始祖弗洛伊德（Freud）首次较系统地论述了自恋的问题。在他著名的论文“论自恋”中对自恋的起源、本质、表现形式及其在人的发展中的作用分别作了说明，并以此构成他性学理论的重要组成部分。

    在这篇论文里，Freud认为自恋是一种未区分的精神能量，来源于力比多(Libido)，最初是用于自我及养育自己的女人，这被他称之为原始的自恋。原始的自恋被他假定为见于每一个人。在原始自恋里，孩子爱养育自己的女人是将其当作自己的一体来爱的，孩子尚没有能力将养育自己的女人独立开来，但这也为以后爱一个独立于自己的个体打下了基础。

弗洛伊德认为，人首先将爱的力必多投向自己，随后健康发展，将其投向客体。如果投向客体的爱遭受挫折，这种朝向外的爱会折返回自我，这种现象被称之为继发性自恋,亦即临床上的病理性自恋。这类人在以后爱的选择中，不是以他者为模型，而是以自我为模型，他们明显地将自我或自我理想作为爱的对象，这其中极端的例子为同性恋者。

1968年，美国心理分析学会定义自恋为：“一种心理的兴趣集中在在自身的注意力”。[4]

    近三十多年来，有关自恋及自恋障碍的文章汗牛充栋，其中，最具影响力的当为自体心理学（self-Psychology）, 其创始人汉斯•科胡特(Heinz.kohut) 的贡献最为卓著。

他发现这类病人与客体显现一种特殊的人际关系。称之为自体客体关系。自体客体(selfobject)是一种特殊的客体类型，它不能与自身加以区分，最重要的是，自体客体是用来服务于自恋的功能以保持由于创伤，损害或侵犯导致的发展过程中自恋的失衡[8]。在这类病人中，他们将他人潜意识地作为一个自体客体, 这样, 控制他人就象控制自己的身体或身体的一部分一样。因而这样的一类人进入治疗，也将这样的客体关系带入治疗场所。

科胡特认为，这种对理想化客体强烈的依赖是由于病人希望以此来代替自身缺失的那部分精神结构。病人通过对过去创伤性失去的自体客体的目前复制品的兴趣和赞美，来保卫自恋的平衡。

2、自恋的病理：

病态的自恋来自于共情的母亲功能的创伤性失败，以及正常理想化过程发展的失败。这些创伤性的失败带来的发展阻滞固着在原始的婴幼儿的无所不能自身的精神结构里。

随后，作为一个未满足的原始需要，残留在成人的真实自我里,消耗自我的能量。作为一种补偿, 在人际交往中，将一个理想化的客体当作自体客体以维持自恋的失衡，以及对赞美无限的需要来证实自己的无所不能。

3、临床表现：

表现为对他人缺乏共情和关注，对权威崇拜，希翼他人看重和赞美自已。对生活常无满意感。低自尊，害怕丢面子, 对赞美成瘾。因常无法满足自已的追求故有患抑郁症的倾向,或较明显的攻击性。攻击性被看作是衰弱的自身应对形形色色伤害的反应。

4、诊断标准：

 一种需要赞美的，包括幻想和行为上漫延的无所不能模式。缺乏共情的能力。开始于成年的早期，并一直持续到目前。且符合下面五条以及五条以上标准： 

（1）对自身有无所不能的感觉。比如：夸大成就和天赋，在没有相应的成就下，期待被看作最优秀的。

（2）被无限制的成功，权力、才气、美丽或理想爱情的幻想所迷惑。

（3）相信自己是特别的和唯一的，并相信自己仅能被其它同样特别的或高地位的人理解，或应该被联想到与上述的人为一类。

（4）要求过度的赞美。

（5）有种特权者的感觉，比如，无由的期待特殊的好的对待或他人对他或她的期待自动的顺从。

    （6）是人际间的冒险者，比如，摄取他人的利益，以达到自己的目的。

（7）缺乏共情的能力：无欲望去认识或认同其它人的情感和需要。

（8）常常嫉妒他人或相信其它人嫉妒自己。

（9）表现一种高傲自大的形为或态度。

5、与边缘性人格障碍的区别：

自恋性人格障碍固着或阻滞在共生期，边缘性人格障碍固着或阻滞在1岁——1岁半；

自恋性人格障碍与客体合并，边缘性人格障碍将客体与自我分裂成好的与坏的；这种结果导致消极和退缩以至不能发展一个真实的自我。因而导致更多的退缩，真实感遭到扭曲，导致过分敏感和抑郁。

自恋性人格障碍则穿了一件无所不能的盔甲；边缘性人格障碍更加脆弱、更加自我贬低和更加乖僻以及有更多愤怒爆发。

自恋性人格障碍恐惧蒙羞，因而比较冷漠和回避人际交往，边缘性人格障碍因自我印象极差，对自己仇恨并将这种情感投射到他人。他们不象自恋性人格障碍那样极力追逐权力和完美，也较少表达嫉妒的情感。

自恋性人格障碍则将追寻完美、达到赞美、追求有价值视为人生的终极；边缘性人格障碍较不太抱希望地寻求一点点他人的注意。

6、治疗：

 对自恋性人格的分析式心理治疗最重要的是系统地分析患者病态的无所不能。它弥散在分析过程的移情中。分析师应对这种弥散的无所不能加以治疗性利用。以避免治疗场合出现分离（dissociated），压抑（repressed）或投射（projected）的紧急状况，这种状况将不利于病态的无所不能以及最原始的客体关系的展现。在分析场所被激活的病态无所不能给人一种距离和情感上的空白感。在这种难以捕捉但作为一种“正常”的恶性呈现，或在患者与分析师之间“真实”的人际关系中。在患者这方，被激活的病态的理想化的自身，投射到分析师身上[9]。搬运(convey)来一种印象，在这间房里只有一个理想的无所不能的人和一个影子式的，赞美的补充物。在病人和分析师之间，时常角色颠倒，这一点，是这种自恋移情的基本表达模式[13]。分析师要忍受、宽容这段时期出现的生气和贬值，分析师对这种原因的解释要逐渐地进行，要允许病人去整合正性和负性移情，整合理想、信任和生气、轻蔑、偏执的不信任。

该病的治疗是个慢长而又复杂的过程，其应该遵循的原则为：

（1）系统分析病理性无所不能，允许病人去整合正性和负性移情；

（2）让病人在与分析师的关系中，内化并变更客体关系，重建依赖；

（3）支持性心理治疗；

（4）共情：站在病人的角度与病人一起体验。

思考题：

1，            试述人格障碍的一般概念。

2，            边缘型人格障碍的特点？

3，            简述自恋型人格障碍的客体关系模式。