钱湖天地单身公寓:当今中医遣方用药的四大流派

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中医如武术，历来分流派。眼下有人说中医流派逐渐合而为一，或干脆根本不承认有流派的存在，其实不然，无论是从理论渊源、辨证方法、治疗思路、具体手段等多个角度来看，中医还是存在流派的，甚至派中有派，笔者从遣方用药的角度将中医大内科大致分为四大流派，当然，不可能囊括所有配方思路，不当之处，敬请同道斧正。
一、传统理法方药派
如全国统编教材《中医内科学》、《中医诊断学》等所列的那样，其思路分四个步骤（理、法、方、药），辨证分型（根据四诊得到的信息综合分析病机）、确定治法、拟订处方（通常以某传统处方为基础）、列出药物及用量。
这种处方方法通常以八纲辨证和脏腑辨证为主，是学院制教育遣方用药的主流思路，也就是临床诊疗疾病的主要程序和方法。
以肝火犯肺型的咳嗽为例（引自21世纪课程教材《中医内科学》）：
主症：气逆作咳阵作，咳时面红耳赤，咳引胸痛，可随情绪波动增减。
兼次症：烦热咽干，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质粘，或痰土絮条，口干口苦，胸胁胀痛。
舌象：舌质红，舌苔薄黄少津。
脉象：弦数。
分析（说理分析即辨证阶段）：肝失条达，郁结化火，上逆侮肺，肺失肃降，以致气逆作咳，咳则连声；肝火上炎，故咳时面红，口苦咽干；木火刑金，炼液成痰，肺热津亏，则痰粘或成絮状，难以咯吐；肝脉布两胁，上注于肺，肝肺络气不和，故胸胁胀痛，咳而引痛。舌质红，苔薄黄少津，脉弦数，皆为肝火犯肺之征。
治法（根据辨证所得，确定治法）：清肝泻肺，化痰止咳。
方药（拟订处方、列出具体药物及用量）：
黄芩泻白散合黛蛤散（具体略）。
根据每个医生的习惯不同，方药可以不同，如也可以用张景岳的化肝煎或者丹栀逍遥散为基础方，等等，总之，辨证正确，方药不同是常见的事情，这也就是有人说“同一个病人，几个老中医可以开出几张不完全同的方子来”的道理。中医是个体医学，笔者认为，个体不仅是指针对病人的同病异治而言，不同的大夫，辨证方法、遣方用药的习惯也可以大相径庭。只要辨证准确，治疗方向对了，同样都可以取得好的疗效。在这个问题上，不一定非要标准化、规范化，条条大路通北京嘛。
二、方证派
关于方证的定义可能意见不一，笔者此处专指古代经典方剂，尤指仲景方剂。此派遣方用药基于对经典条文的纯熟，如：
“干呕，吐涎沫，头痛者，吴茱萸汤主之”，见到这样的患者甚至可以不号脉不看舌苔的，有这一组症状存在就可以用吴茱萸汤试试。
再如：“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”、“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦”、“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕•••••小柴胡汤主之”，或加之热入血室的表现等，遇到上述症状哪怕就是一部分症状，也可以“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。此处的证应是方证，是一组特殊症候的组合，或症状和舌脉的组合。虽俗云“伤寒重脉，温病重舌”，但其实伤寒有时舌脉都不重呢，就是基于对经典的纯熟。
经典类方也要举一反三，如“与芍药甘草汤，其脚即伸”，那么好，凡是拘挛性的疼痛都可以以杭白芍和炙甘草酸甘化阴为基础方了，当然，再加些路路通和络石藤、青风藤等通络治标，那就随阁下的意了。
  经典类方派曾经是中医的主流，但很可惜，现在越来越多的人学习中医不愿意下苦功夫去熟悉经典背诵经典了，甚至还有人要求取消伤寒温病等经典课程。
三、病证结合派
   眼下中医院的很多大夫都应该属于此派，他们重视中医辨证和西医辨病相结合，也就是中药药性和西医药理相结合，双重筛选组成处方。他们不会偏离中医辨证论治的大方向，只是在辨证分型确定以后，具体用药时候不唯老祖宗是命，而是结合现代药理毒理学的研究进展。这样的结果从理论上讲是双保险，疗效应该比单纯的依靠中医理论指导还要好一些，这和撇开中医辨证，只重视药理研究只靠药理学来组方是有根本区别的。
如糖尿病，在辨证分型的基础上可以参考如下数据：
降血糖中草药：人参、五加皮、黄芪、白术、茯苓、山药、麦芽、葛根、灵芝、生地、熟地、白芍、枸杞子、女贞子、麦冬、玉竹、玄参、知母、石斛、山萸肉、附子、淫羊藿、 蛤蚧、桑叶、桑枝、桑椹、牛蒡子、地骨皮、天花粉、三七、大黄、虎杖、赤芍、紫草、夏枯草、藕节、黄连、熊胆、桔梗、枇杷叶、薏苡仁、玉米须、昆布、汉防己、泽泻、荔枝核、麻黄、苍耳子、苍术、威灵仙、鬼箭羽、卷柏、白蒺藜、僵蚕、荔枝核。
比如阴虚的糖尿病患者可以从以上药物中选择养阴之品，如白芍、枸杞子、女贞子、麦冬、玉竹、玄参、知母、石斛、山萸肉、桑椹、地骨皮、天花粉等，如此，既符合中医养阴原则，又符合经过现代药理研究证实可以降低血糖的原则，双重筛选，双重保险，其它湿热类、阳虚类等以此类推。
  这样做的好处还可以尽可能的避免毒副作用，如避开那些升血糖的中草药，如党参、刺五加、杜仲、紫苏、生姜、柴胡、龙胆草、秦艽、龙葵、槐花、槐米、瓜蒌、浙贝母、淡竹叶、娑罗子、鹿蹄草、全蝎等。
四、“能合色脉，可以万全”派
  笔者思索良久，确实没有想出更好的命名方法来给这派医者下个定义，最后还是认为以内经的“能合色脉，可以万全”命名为宜。
高度概括此派的学术特点，就是无论主诉是什么，遣方用药不针对主诉而去，总以舌脉所见为诊断证的依据，处方遣药也以此为根据为方向。与以上三派相比，此派传人恐怕最少。
   既然不以主诉为处方遣药的主要依据和治疗方向，那么，本派的处方往往给人几种感觉，一是仅仅根据处方，往往看不出是治疗什么病的；再有，该方一般不以某一古方为原始方剂加减，有点随心所欲。此派常被人讥为“有药无方”，其实，正如徐大椿《医学源流论》所说的方从法立，何惧“有药无方”？他认为“按病用药，药虽切中，而立方无法，谓之有药无方”。似这等认证明了，立法清楚下的遣方用药自然不能说是有药无方。
  例：咳嗽数月不愈，历经西医抗菌素和中医止咳等法效果不显，细究其脉，肝脉独旺，乃木火刑金，遂以疏肝清肝柔肝之法而愈。
  又例：田某某，女，32岁。
初诊日期：1998年6月12日。
主诉：头痛一年半，尤以前额为甚。
病史：头痛年半，以前额为甚，又以经后为甚。拌月经先期，经行量多、腹痛，曾服乌鸡白凤等中成药症状有减，然头痛如故。
舌脉：舌淡苔略厚，脉细右寸独大。
诊断：头痛。
治法：疏风为主，辅以养血。
方药：白芷10 防风15蝉衣10 当归10 枳壳15 荷叶15
连翘10 麦蚜15甘草5  夜交藤25
    以上为基本方，共加减服二十一剂，头痛如失。
  以上四派为笔者所大致归纳，因为学识和眼界所限，自然还有其他门派没有提及，即使在以上四派之中，也还有相互搀杂融合派，时间地点病例不同，同一大夫可以转换学派等情况，总之，挂一漏万，在所难免，管窥之见，供同道共享。