钩编无袖套衫图解:有关小儿慢性咳嗽的中医诊治体会-1

咳嗽是临床最常见证候之一，一直是历代医家研究、探讨的重要课题。《内经》［1］云：五脏六腑，皆令人咳。然不离于肺。由于肺本娇嫩［2］，加之小儿脏气未充，更易受而为病，如调治不当易则转为慢性，病情顽固，缠绵难愈，使医者头痛，俗言名医怕治久咳。
        所谓的慢性咳嗽通常指［3］：1、咳嗽至少3周以上；2、咳嗽是目前唯一的症状；3、不伴咯血；4、否认与咳嗽相关的慢性呼吸系统疾病；5、近期X检查难以确诊。该类疾病病因不明，症状不典型，需排除因素较多，检查手段复杂，费时和花费大而影响诊治。笔者应用中医中药诊治此证，颇有体会，现总结如下。
        1　病机证候特点
        1.1　外感失治，余邪未尽
        咳嗽多由外感病邪侵犯所致，因调治不当，余邪未尽，日久不愈，则转为慢性。余邪者，或外感、或痰湿、或燥火，各邪易于夹杂。如患儿觉咽微痒，遇风则咳甚，或少许鼻涕，多为外感余邪，涕清稀者多为风寒余邪，涕黄浊者多为风热余邪；咳声不爽或重浊者多为痰湿，痰白为寒，痰黄为热；咳嗽阵发，饮水则咳减，伴咽痒、便干者多为燥火余邪。
        1.2　内伤脾肺，正虚邪恋
        小儿脏气未充，由于小儿脾常不足，伤于乳食，或饮食不洁而为食滞或虫积，致脾胃运化失司，升降失调，蕴湿成痰，痰湿上壅于肺，阻遏气道，致肺之清肃失司而发为咳嗽，或肺为娇嫩，咳嗽日久不愈，耗伤正气，或复感外邪，致使咳嗽累作，肺气愈伤，致为虚咳。虚者多为脾肺气虚、肺胃阴虚，多伴食滞、痰湿或虫积。如患儿偶咳，舌淡苔白多为气虚；阵咳，干咳痰少，舌红苔少多为阴虚。
        1.3　喂养失当，调护失宜
        小儿哺乳喂养，重在“乳贵有时，食贵有节”；四时起居，重在“知寒知暖”。由于父母对小儿过于宠爱，形寒饮冷、辛香燥炙或肥甘厚味诸物无所节制，形寒饮冷易伤肺，辛香燥炙易伤脾胃，肥甘厚味则助湿痰；或脏本娇脏，外合皮毛，而且小儿寒暖不能自调，患病期间或逢气候变化，易复感外邪。
        2　治疗重点
        由于小儿慢性咳嗽有上述诸种病机证候特点，调治用药历代医家已详尽，在此不多赘述。笔者认为在调治过程中尤应注意以下几点：
        2.1　以宣降为大法
        咳嗽不离于肺，肺为清虚之脏，主宣发肃降，肺宣降失职而发为咳嗽。治咳应以宣降肺气为大法，有邪则宜以宣散祛邪为主，少佐降逆；体虚者以收降为主，少佐宣散。小儿慢性咳嗽多虚实夹杂，以虚为主，宜以收降为大法，少佐宣散。宣散用药如麻黄、荆芥、桑叶、淡豆豉等；收降用药如半夏、五味子、枇杷叶、白前等。 
        2.2　用药宜轻灵甘淡
        余邪者，邪轻；又肺居上焦，非轻不举，故祛邪用药宜温和轻灵，如荆芥、苏叶、淡豆豉、生姜、芦根等。辛咸苦性药物小儿难于服用，故用药宜甘淡，如车前子、冬瓜仁、陈皮、桑白皮、地骨皮、茯苓等。
        2.3　不忘补虚固本
        慢者必有虚，小儿形气未充，尤为易虚。补虚固本，以肺为主，兼理五脏，多责之脾胃，盖脾者肺之母也。小儿理脾胃重在消食开胃，宜选用健脾消食药；有虫积者则宜驱虫消积，可选用驱虫药如百部、川楝子或西药肠虫清等，虫积化则胃气易开。
  2.4　注意日常调护
        患儿调治期间应忌寒忌热，父母则应知寒知暖。在饮食上，宜轻淡，形寒饮冷、辛香燥炙或肥甘厚味诸物都不宜；在气候多变之时，父母则应注意增减衣服，以防小儿形气未充，不知寒暖，复感外邪。
        病例一
        患儿，柯××，男，7岁，反复咳嗽2年余。患儿于2年前由于外感致咳嗽不止，曾到医院进行诊治，诊为上呼吸道感染，给予抗菌消炎药物治疗，症状减轻，但继续诊治则无功，咳嗽依然不止，曾多方求治，仍无功而返，期间曾多次因外感致症状加重，依前治疗，依然如故，父母心力憔悴，来诊时症见：阵发性咳嗽，咳声不爽，有痰，痰白偏黄稠，伴咽痒，少许清涕，面黄肌瘦，纳差，不喜正餐，平素喜嗜冷食及香燥食物，并以此为正餐，大便偏干，时有腹痛，夜卧肛痒，查眼结膜可见虫斑，舌淡边尖偏红，苔白，脉细滑。
        病因病机分析：患儿因外感失治，风热余邪未祛除干净，加之多次复感外邪，且饮食失节，肺脾气伤，伤食虫积痰湿交结，致使咳不止。病机特点，虚实夹杂，本虚标实，虚者为脾肺气虚，实者为外感余邪、痰湿、食滞及虫积。拟治法，先予宣肺化痰消食祛邪为主，兼健脾补虚，待邪尽则健脾益肺扶正，兼以驱虫开胃以善其后，其间嘱其父母饮食宜清淡，形寒饮冷、辛香燥炙或肥甘厚味诸物都应忌口，并知寒知暖，注意预防复感。初拟方：炙麻黄、苏子、荆芥、桔梗、桑白皮、车前子、陈皮、神曲、半夏、茯苓、炙甘草、前胡，咳减痰少，效不更方，其间随证加减，或润：百部、款冬花、麦冬，或健脾：太子参、白术，或收降：五味子、乌梅、山楂。其