九乡新闻网钢铁侠盔甲手臂设计图:肾小球疾病
来源：百度文库 编辑：九乡新闻网 时间：2024/04/29 16:09:37
肾小球疾病（摘抄于默克诊疗手册）
概述
(肾小球病)
各种各样的主要影响肾小球疾病过程,包括但不限于肾小球肾炎.
肾小球疾病可以是原发性或继发于全身性疾病.病原的主要分类是炎症性(肾炎综合征)和血液动力学的(肾病综合征).急性肾炎综合征与急性肾小球肾炎同义应用.其表型是链球菌感染后肾小球肾炎.也存在慢性肾炎性疾病(如慢性肾炎-蛋白尿综合征).肾病综合征是由于肾小球毛细血管壁通透性增加而表现的一组症状,体征和实验室检查.许多肾脏疾患引起肾病综合征；肾炎和肾病综合征能同时发生.
由于肾脏组织对损伤反应方式以及肾脏疾病能引起的症状和体征有限,在每个组别中存在的结构,功能和临床相似.虽然病理学上的区别可提供了解肾小球疾病,但形态学改变和临床特征之间关系不能可靠预示预后和对治疗的反应.
某些肾小球疾病患者的肾外表现提示一种成因疾病(如系统性血管炎,感染),血清学标记例如抗链球菌抗体,抗肾小球基底膜(GBM)抗体,抗嗜中性白细胞胞浆抗体(ANCA),抗核抗体,冷球蛋白,C3肾炎因子,低补体血症或IgA-纤连蛋白聚集,提示一种特殊肾小球疾病或至少有助于缩小鉴别诊断(图224-1)范围.
肾炎综合征
经典肾炎综合征包括血尿,高血压,肾功能不全和水肿.常常综合征的个别表现缺乏.肾炎综合征可能是急性和暂时性的(如感染后肾小球肾炎),以迅速肾衰形式暴发(如急进性肾小球肾炎,RPGN)或无症状的(如IgA肾病).病理改变和因此而导致的临床表现经常随时间而改变.
急性肾炎综合征
(急性肾小球肾炎；感染后肾小球肾炎)
一种病理学表现为肾小球内弥漫性炎性改变,临床表现为突然起病的血尿,红细胞管型,轻度蛋白尿,时常伴有高血压,水肿和氮质血症为特征的综合征.
病因学
急性肾炎综合征的原型是链球菌后肾小球肾炎(PSGN),因为感染了A组β-溶血性链球菌的某些致肾炎菌株,如12型(伴咽炎)和49型(伴脓疱病).PSGN在美国和欧洲的发病率正在下降.在世界上其他许多地区流行发生,大约5%~10%伴有咽炎,约25%伴有皮肤感染的患者发生PSGN.此疾病在大于3岁的儿童和年轻人中最常见,但也有5%的病人年龄超过50岁.从感染至肾小球肾炎起病有1~6周的潜伏期(平均2周).
病理学和发病机制
损害主要局限于肾小球,表现为体积增大,细胞增多.开始浸润的为中性粒细胞或嗜酸性细胞,其后为单核细胞.上皮细胞增生是常见的早期,暂时性表现.如果损害严重,可能出现微血栓形成.血液动力学改变导致少尿,常伴有上皮细胞新月体(包氏囊腔内由增生上皮细胞形成,可能由活化的巨噬细胞产生的生长因子介导).内皮和系膜细胞数量增加,系膜区经常因水肿而大大增宽,含有中性粒细胞,死亡细胞,细胞碎片和上皮下电子致密物质沉积.
免疫荧光显微镜通常可显示免疫复合物IgG和补体呈颗粒状沉积.电子显微镜下,这些沉积物为半月形或驼峰状,位于上皮下区域.这些沉积物的存在开始补体介导的炎症反应(参见第231节),并导致肾小球损害.尽管有人推测免疫复合物中含有与链球菌有关的抗原,但此类抗原还未被找到.
症状和体征
临床表现可从无症状性血尿(大约50%)和轻度蛋白尿至典型的肾炎伴肉眼或镜下血尿(可乐色,褐色,烟熏色或明显的血色),蛋白尿,少尿,水肿,高血压和肾功能不全.
在10%的成人和1%的儿童中,急性肾炎综合征可发展成急进性肾小球肾炎.疾病缓解的病人,肾的细胞增生在几周内消失,但炎症反应的严重性变化很大,剩余小球硬化常见.大多数儿童(85%~95%)保持或重新获得正常的肾功能,特别是在链球菌感染时得病者.偶尔,某些散在病例和成年人仅部分恢复肾功能.尿液分析中血尿或蛋白尿可能持续多年.
实验室检查和诊断
尿蛋白排泄可每日＞0.5~
抗致病感染因子的抗体滴度通常在1~2周内上升.针对链球菌抗原产物的抗体增多能被测到：抗链球菌溶血素-O(ASO)是上呼吸道感染最好的指示,及脓皮病的抗透明质酸酶和抗脱氧核糖核酸酶B.在疾病活动期C3和C4通常降低(表224-1).在80%的PSGN病例补体水平6~8周内可恢复正常,而实际上无一例膜增生性肾小球肾炎(MPGN)会如此.冷球蛋白血症常常持续数月,而循环免疫复合物只能在几周内检测到.
小管功能时常因间质中的炎症改变而紊乱,导致尿浓缩能力和泌酸能力下降,肾单位溶质交换障碍.因为具有某些内在的肾小球肥大的能力,故小管功能缺陷通常发生在GFR明显降低前.随着肾小球功能紊乱逐渐进展,总滤过面积明显减少,GFR下降,氮质血症出现.GFR可从血清肌酐浓度或尿肌酐清除率估计,尽管GFR通常在1~3个月内恢复正常,蛋白尿可能持续6~12个月,镜下血尿可长达数年.轻度上呼吸道感染时尿沉渣的短暂变化可能再次发生.
在本综合征起病1~6周前,有喉咙痛,脓疱病或培养证实的链球菌感染的病史,及抗链球菌抗体血清滴度的升高可有助于诊断.红细胞管型在任何肾小球肾炎中都可见,但当与临床表现相联系时,强烈提示急性肾炎综合征.超声检查可帮助鉴别急性疾病(通常肾脏体积正常或稍大)与慢性疾病加重(肾脏缩小).
预后
预后取决于病人的年龄,感染是散发的还是流行性的及当炎症刺激缓解后肾脏损害所处的阶段.如果最初的肾脏损害不严重,抗原血症的来源能减少或被清除,则预后通常较好.在大多数病人,症状和体征逐渐减轻.严重的病例,可发生高血压伴或不伴心衰及高血压脑病.GFR显著降低或肾病综合征发生(约30%病人,特别是那些有许多上皮下沉积物者)伴广泛新月体形成和坏死预示会快速进展至终末期肾衰.少数病人,起病时伴无尿,严重高血容量和高钾血症,除非病人行透析,否则可能死亡.
治疗
PSGN发生前对感染行抗微生物治疗似乎不能预防PSGN.如果在诊断时细菌感染存在,则应行抗微生物治疗,其他任何继发原因(表224-2)应该治疗(表224-3).免疫抑制药物是无效的,皮质类固醇激素可能使情况变坏.如果氮质血症和代谢性酸中毒存在,饮食蛋白质需限制.当循环过负荷,水肿或严重高血压存在时,钠摄入应减少.利尿剂(如噻嗪类,袢利尿剂)可能对于控制扩充的细胞外液容量有帮助.高血压需有力的治疗(参见第199节).严重肾衰可能有透析必要(参见第223节).
急性肾炎综合征的非细菌性继发原因
急性肾炎综合征也可能发生在病毒,寄生虫,偶尔在真菌感染之后.这些另外形式的临床和肾脏病理表现与PSGN相似(上皮下驼峰)或Ⅰ型MPGN(有系膜和内皮下沉积物).肾脏受累的一系列表现存在；系统表现经常与其他疾病混淆(如结节性多动脉炎,肾脏栓子,抗微生物药诱导的急性间质性肾炎),狼疮性肾小球肾炎可能发生但更常见为肾病综合征(见下文).
这些急性肾炎综合征的其他形式较PSGN容易诊断,因为它们的潜伏期较短或者在感染明显时发生肾小球肾炎.然而,细菌性心内膜炎导致的肾炎诊断困难,特别当血培养是阴性时.
临床表现的严重性与感染持续时间有关,如继发于人工血管感染后的急性肾炎综合征如果感染(通常是表皮葡萄球菌)能被根除则预后较好,这通常需要除去移植物和抗生素治疗.然而,当病人原有肾脏疾病或治疗被延误时,肾功能衰竭可能不可逆,损害为广泛性的(新月体,坏死).
急进性肾小球肾炎
(新月体性肾小球肾炎)
一种以病理学表现为多数肾小球局灶节段坏死和上皮细胞增生(新月体),临床表现为暴发性肾功能衰竭伴有蛋白尿,血尿和红细胞管型为特征的综合征.
病因学,发病率和分类
急进性肾小球肾炎(RPGN)不常见,致病机制常常不明,直接原因可不同(表224-4和图224-1).尽管某些病例实验室发现提示不止一个综合征,免疫荧光显微镜检查和活检能将RPGN分类.
寡免疫性RPGN在所有RPGN病例中占50%.其特征表现为在肾小球组织中缺乏免疫复合物或补体沉积.ANCA是寡免疫性RPGN伴系统性血管炎或缺乏肾外疾病证据的血清学标志.病人有直接对抗白细胞蛋白酶3抗体(胞浆型或C-ANCA),抗髓过氧化物酶抗体(周边型或P-ANCA),或两者皆有.
免疫复合物型RPGN占RPGN病例的40%,似为特发型的,但青霉胺,梅毒和恶性疾病与有些病人相关.通常有系统性疾病的证据,如SLE,过敏性紫癜和混合性冷球蛋白血症.一些病人中,RPGN可能重叠于其他原发性肾脏疾病(如MPGN,IgA肾病,膜性肾病).
抗GBM抗体疾病自身免疫性占RPGN病例的10%,并且是特发性的.主要抗原是Ⅳ型胶原的成分.自身反应性T细胞亦可能促进抗GBM抗体作用于肾小球和肺泡.抗GBM抗体存在于血液,在免疫荧光显微镜下可于基底膜上见到.在60%~90%的病人中,与肺泡基底膜抗体交叉反应可引起肺泡炎导致肺出血(参见第77节).肾损害伴肺累及(如流感,接触碳氢化合物,长期抽烟)提示并存肺损伤,可使循环抗体进入肺泡.
病理学
局灶增生肾小球上皮细胞,有时有许多中性粒细胞散在分布,形成新月体性细胞块,充满了50%~100%的包氏囊腔.肾小球毛细血管丛通常表现为细胞减少和塌陷.毛细血管丛内坏死或累及新月体常见,可能是最明显的异常.在这类病人,应寻找血管炎的组织学证据.
间质水肿常常是最显著的早期表现,为弥散性伴有各类炎性细胞浸润.当水肿广泛时,单核细胞浸润突出,小管最初改变包括空泡形成和透明滴,在远端小管内,偶见红细胞和透明管型.随着疾病的进展,发生萎缩和GBM增厚.间质弥漫性纤维化,炎性细胞数目减少.
IgG(通常伴有C3节段状排列)沿GBM线状沉积是荧光显微镜下最突出的异常,但这种类型并不一定出现且非特异.在糖尿病肾病和纤维样肾小球肾炎中亦可出现.然而,在这些情况下,IgG沉积是非特异的,无新月体和循环抗GBM抗体,其他组织学发现较明显(糖尿病肾小球硬化,纤维样肾小球肾炎时电镜下见纤维细丝).
在严重免疫复合物型RPGN,可观察到IgG和C3的弥漫不规则沉积,常伴肾小球内细胞增生和新月体形成.在其他病例中,IgG或补体沉积不能测到.然而,不管荧光下类型如何,在新月体中可出现纤维蛋白.
症状和体征
临床表现可能与急性非进行性疾病相似,但其起病常更隐匿.虚弱,疲乏和发热最突出,恶心,呕吐,厌食,关节痛和腹痛也常见.约50%病人有水肿及在肾衰起病前4周内有急性流感样疾病的病史,常随之出现严重少尿.一些病人有蛋白尿病史.高血压不多见,常不严重.偶尔,RPGN伴肺部表现(肺肾综合征-见表224-5).
不同程度的氮质血症为典型表现.血尿总是存在,常常是肉眼血尿.总有红细胞管型,沉渣中的白细胞,颗粒,蜡样及宽管型常见.经常发现有贫血,有时很严重.白细胞增多常见.
高ANCA滴度提示为寡免疫性RPGN病人.在90%Wegener肉芽肿病例中有C-ANCA,而特发性坏死性肾小球肾炎中约80%病例有P-ANCA.镜下多动脉炎C-ANCA和P-ANCA分布相对均等.
链球菌抗体滴度上升,循环免疫复合物或冷球蛋白血症提示免疫复合物型RPGN.低补体血症在免疫复合物型RPGN中常见但在抗GBM抗体疾病中少见.血清循环抗GBM抗体测定阳性有助,此抗体在3~6个月内逐渐消失.超声检查或放射线检查(无造影剂增强)时,肾脏开始可增大但进行性变小.
怀疑RPGN时早作肾活检对于诊断确立,估计预后,制订治疗方案是必需的.也应实行血清学检查和寻找感染疾病.
预后和治疗
如果综合征是特发性的,自发性消退少见；80%未治疗病人在6个月内进展至终末期肾衰.不可逆的无尿常见,不透析,可在几周内死亡.然而,如病因为感染后肾小球肾炎,SLE,Wegener肉芽肿或结节性多动脉炎,治疗可改善肾功能.恢复正常肾功能的病人有组织学改变,大多在肾小球,主要为肾小球毛细血管丛或上皮细胞内细胞增生,几乎无硬化及间质少量纤维化.60岁以上伴少尿性肾衰的病人或75%肾小球有环状新月体者预后差.
当肾活检发现严重新月体疾病但无广泛肾小球荒废,小管间质损害,或在多系统,感染性疾病时,药物治疗宜早期进行(血清肌酐＜5mg/dl,＜440μmol/L),这时疗效最好.无抗GBM抗体疾病,最初需透析的病人亦能从这种治疗中受益.甲基强的松龙冲击治疗(
当药物治疗无效或是不完全时,应用血浆置换以去除游离抗体,完整的免疫复合物和炎症介体(如纤维蛋白原,补体).抗GBM抗体疾病治疗选择是血浆置换每日
此后行维持透析替代原发性肾脏病治疗.肾移植后原有疾病有在移植肾中发生的危险性.
原发性肾脏血尿-蛋白尿综合征
一组通常以反复发作的肉眼血尿,轻度蛋白尿和肾小球改变为特征的疾病.
IgA肾病,最重要的原发性肾脏疾病.发生在各个年龄,但以儿童和年轻人最常见.其中男性发病率为女性的6倍,黑人中少见.与所有原发性肾小球疾病相比,它的流行率在美国为5%,南欧和澳大利亚为10%~20%,亚洲为30%~40%.其他疾病亦可表现为无症状性血尿-蛋白尿综合征(表224-6).
发病机制
约50%反复发作肾性血尿的病人,表现为明显的系膜区IgA沉积.约一半的病人血清中IgA升高.T细胞亚型改变已有报道.
有证据显示IgA肾病发病是由于系膜区多聚IgA-抗原复合物的产生增多或清除减少,并激活经典补体途径.多聚IgA可能起源于富含IgA的粘膜表面.
症状,体征和实验室检查
最常见的表现是持续性或反复发作肉眼血尿(儿童中90%)或无症状性镜下血尿伴轻度蛋白尿(非肾病范围).血尿可以是轻度或严重但通常是异形的,蛋白尿发生有时不伴血尿.尽管当尿异常首次被检测到时许多病人并非真正的无症状,但与肾脏有关的症状很少.
肾功能最初正常,但症状性肾脏疾病可能发生.一些病人表现为急性或慢性肾衰,严重高血压或肾病综合征.原发性肾脏血尿-蛋白尿综合征通常发生在发热粘膜(上消化道,窦道,肠道)疾病后1~2天,因此与急性肾炎综合征易混淆,除非血尿起病与发热性疾病同步并伴有腰痛.典型的是轻度蛋白尿(＜
诊断
肉眼血尿是IgA肾病和Alport综合征的常见特征,而持续性镜下血尿在薄基底膜肾病中更多见.系膜增生性肾小球肾炎的肾小球损伤以不同程度的系膜细胞增生或系膜基质增宽为特征.通常免疫复合物在系膜区沉积可测到.许多其他特征性的家族遗传性,免疫性和感染性疾病(表224-6)与此形态学描述相符.
IgA肾病可借助肾活检组织免疫荧光检查与其他导致原发性肾性血尿的疾病鉴别,发现IgA和C3在增宽的系膜区颗粒状沉积伴局灶节段增生或坏死性损害.然而,系膜区IgA沉积亦可发生在其他疾病(如过敏性紫癜,慢性酒精性肝硬化).
预后和治疗
IgA肾病通常进展缓慢,15%~20%的病例10年内出现肾功能不全和高血压,20年后25%的病人进展至终末期肾衰.当IgA肾病在儿童时诊断,预后通常较好.然而,持续性血尿总会导致高血压,蛋白尿和肾功能不全.起病时年龄较大,高血压,持续大量蛋白尿,无反复发作肉眼血尿,血清肌酐水平上升,晚期肾小球硬化或新月体形成和小管间质疾病是预后不良的表现.
治疗不是很有效,对于预后差的病人仍需进行.大剂量鱼油,小剂量华法林和双嘧达莫联合使用,最大耐受剂量的ACE抑制剂可能延缓终末期肾衰的发展.其他对于儿童和年轻人,其初始肾功能正常者可能有效的治疗为小剂量,长期,隔日用强的松.对于RPGN者静脉应用免疫球蛋白或血浆置换.环孢素,细胞毒性药物-强的松联合和抗生素是无用的.
尿毒症治疗将在第222节慢性肾功能衰竭中讨论.尽管常有IgA肾病复发的免疫学证据,肾移植成功.长期肾脏科随访是必要的.
慢性肾炎性-蛋白尿综合征
(慢性肾小球肾炎；缓慢进展性肾小球疾病)
由不同病因的几种疾病造成,以病理学表现为肾小球弥漫性硬化,临床表现为蛋白尿,管型尿,血尿,通常伴高血压,数年后肾功能隐匿性减退为特征的综合征.
一般人群中发病率不明,但在尸检中占0.5%~1%.
病因学
病因各异.在约50%的终末期肾衰病人(行双侧肾切除)中证实为原发性肾小球疾病.组织学改变提示局灶及节段性硬化为28%,非特异性肾小球肾炎为28%,MPGN为25%,广泛新月体疾病为15%,严重膜性肾小球肾炎(MGN)为4%.
组织学证实免疫球蛋白和补体在肾小球内不定分布,间接提示其免疫病因.未发现感染,中毒性或代谢性病因.与肾内凝血有关因在尿,血,偶尔肾实质中发现有纤维肽类,它来自凝血系统的激活.然而,究竟这是原因或继发于损伤还不清楚.
病理学
在许多肾小球中,有细胞外物质包括系膜基质,GBM和塌陷毛细血管袢的增加,无明显的细胞增生.机化肾小球粘连(上皮细胞在包氏囊腔内粘附)经常出现,可能累及至50%的肾小球.荧光显微镜不一定总能检测到免疫球蛋白沉积,有时可能缺乏.
间质受影响取决于疾病所处阶段,但常常较早累及有广泛浸润和纤维化.小管萎缩亦存在.血管损害是非特异性的,与肾硬化改变相似,可能因高血压造成.严重弥漫性肾小球硬化,数个肾小球粘连,间质病变与肾小球病变程度不成比例和细胞外物质显著增多预示不可逆和进展性肾脏疾病.
症状和体征
此综合征可保持多年无症状,因此许多病人不知患病.病人可表现为终末期肾衰的尿毒症症状(恶心,呕吐,呼吸困难,瘙痒,疲劳).综合征的整个病程中,肉眼血尿(少见)和蛋白尿可复发,可能代表为进行性IgA肾病或其他形式的特发性肾性血尿,缓慢进行性疾病的急性发作或急性肾炎综合征不相关发病.因肾病综合征可出现下部水肿,常伴中度肾衰.不同程度的高血压常见,常伴肾功能不全,偶尔发生于明显的氮质血症前.
实验室检查
蛋白尿是一贯的表现,常在非肾病范围内.异形红细胞和红细胞管型经常出现,但甚至在已确诊疾病中可能不存在.根据损伤的严重性,尿沉渣中常存在中等量细和粗颗粒状小管细胞管型和透明管型.蜡样和宽大管型仅在严重间质瘢痕和小管萎缩伴扩张时出现.当有功能肾实质损害≥50%时,BUN和血清肌酐升高.随着疾病的进展,贫血,代谢性酸中毒,高磷血症和其他生化结果伴慢性肾功能衰竭的发生出现.
诊断和治疗
此病在常规内科检查时发现,当病人除蛋白尿和(可能)血尿外无症状,肾功能正常时.在肾功能明显损害之前,活检可有助鉴别特发性复发性血尿,非肾小球疾病(小管间质疾病)和慢性肾炎-蛋白尿综合征.局灶节段性肾小球硬化,MGN,MPGN和IgA肾病是最常与此综合征混淆的疾病.当肾脏缩小和瘢痕化时,因为组织学检查很少能提供病因信息,故很少有肾活检指征.
无治疗被证实能防止疾病进展,足够降压药物治疗和谨慎按需摄入钠可能有效.饮食控制(减少磷酸盐和蛋白)和ACE抑制剂可能延缓一些肾脏疾病恶化,可能对多数慢性肾小球疾病有帮助.尿毒症症状的控制在第222节慢性肾功能衰竭中讨论.
实验室检查和诊断
不同程度的氮质血症为典型表现.血尿总是存在,常常是肉眼血尿.总有红细胞管型,沉渣中的白细胞,颗粒,蜡样及宽管型常见.经常发现有贫血,有时很严重.白细胞增多常见.
高ANCA滴度提示为寡免疫性RPGN病人.在90%Wegener肉芽肿病例中有C-ANCA,而特发性坏死性肾小球肾炎中约80%病例有P-ANCA.镜下多动脉炎C-ANCA和P-ANCA分布相对均等.
链球菌抗体滴度上升,循环免疫复合物或冷球蛋白血症提示免疫复合物型RPGN.低补体血症在免疫复合物型RPGN中常见但在抗GBM抗体疾病中少见.血清循环抗GBM抗体测定阳性有助,此抗体在3~6个月内逐渐消失.超声检查或放射线检查(无造影剂增强)时,肾脏开始可增大但进行性变小.
怀疑RPGN时早作肾活检对于诊断确立,估计预后,制订治疗方案是必需的.也应实行血清学检查和寻找感染疾病.
预后和治疗
如果综合征是特发性的,自发性消退少见；80%未治疗病人在6个月内进展至终末期肾衰.不可逆的无尿常见,不透析,可在几周内死亡.然而,如病因为感染后肾小球肾炎,SLE,Wegener肉芽肿或结节性多动脉炎,治疗可改善肾功能.恢复正常肾功能的病人有组织学改变,大多在肾小球,主要为肾小球毛细血管丛或上皮细胞内细胞增生,几乎无硬化及间质少量纤维化.60岁以上伴少尿性肾衰的病人或75%肾小球有环状新月体者预后差.
当肾活检发现严重新月体疾病但无广泛肾小球荒废,小管间质损害,或在多系统,感染性疾病时,药物治疗宜早期进行(血清肌酐＜5mg/dl,＜440μmol/L),这时疗效最好.无抗GBM抗体疾病,最初需透析的病人亦能从这种治疗中受益.甲基强的松龙冲击治疗(
当药物治疗无效或是不完全时,应用血浆置换以去除游离抗体,完整的免疫复合物和炎症介体(如纤维蛋白原,补体).抗GBM抗体疾病治疗选择是血浆置换每日
此后行维持透析替代原发性肾脏病治疗.肾移植后原有疾病有在移植肾中发生的危险性.
原发性肾脏血尿-蛋白尿综合征
一组通常以反复发作的肉眼血尿,轻度蛋白尿和肾小球改变为特征的疾病.
IgA肾病,最重要的原发性肾脏疾病.发生在各个年龄,但以儿童和年轻人最常见.其中男性发病率为女性的6倍,黑人中少见.与所有原发性肾小球疾病相比,它的流行率在美国为5%,南欧和澳大利亚为10%~20%,亚洲为30%~40%.其他疾病亦可表现为无症状性血尿-蛋白尿综合征(表224-6).
发病机制
约50%反复发作肾性血尿的病人,表现为明显的系膜区IgA沉积.约一半的病人血清中IgA升高.T细胞亚型改变已有报道.
有证据显示IgA肾病发病是由于系膜区多聚IgA-抗原复合物的产生增多或清除减少,并激活经典补体途径.多聚IgA可能起源于富含IgA的粘膜表面.
症状,体征和实验室检查
最常见的表现是持续性或反复发作肉眼血尿(儿童中90%)或无症状性镜下血尿伴轻度蛋白尿(非肾病范围).血尿可以是轻度或严重但通常是异形的,蛋白尿发生有时不伴血尿.尽管当尿异常首次被检测到时许多病人并非真正的无症状,但与肾脏有关的症状很少.
肾功能最初正常,但症状性肾脏疾病可能发生.一些病人表现为急性或慢性肾衰,严重高血压或肾病综合征.原发性肾脏血尿-蛋白尿综合征通常发生在发热粘膜(上消化道,窦道,肠道)疾病后1~2天,因此与急性肾炎综合征易混淆,除非血尿起病与发热性疾病同步并伴有腰痛.典型的是轻度蛋白尿(＜
肾病综合征
一个可预见的因肾小球对蛋白的严重,长期通透性增高导致的综合征.
主要特征是重度蛋白尿(每日＞
病因学和分类
肾病综合征发生于任何年龄,但在儿童中较成年人更流行.在儿童中1岁半至4岁最常见.年轻男性好发,但在年龄较大病人中性别分布较平均.蛋白尿发生被认为是通过两种机制的功能紊乱：大小选择屏障漏出大蛋白分子,而电荷选择屏障不能保留低分子量蛋白.引起肾病综合征的疾病列于表224-7.
原发性原因包括微小病变,局灶节段性肾小球硬化(FSGS),膜性肾小球肾炎(MGN),膜增生性肾小球肾炎(MPGN)和系膜增生性肾小球肾炎.肾病综合征亦可由于继发性原因造成.
症状和体征
肾病综合征早期征象是因蛋白而导致的泡沫尿.其他特征包括厌食,不适,眼睑浮肿,视网膜病变,腹痛和肌肉消耗,可发生全身性水肿伴腹水和胸腔积液.
局部水肿可表现为呼吸困难(胸腔积液或喉头水肿),胸骨下胸痛(心包积液),阴囊水肿,膝水肿(关节积水),腹部水肿(腹水).在儿童中,腹痛可能因为肠系膜水肿.常常水肿为移动性的(如早晨在眼睑,活动后移至踝部).水肿可掩盖肌肉消耗.指甲床出现平行白线或许因为指甲下水肿.
成人可为低血压,血压正常或高血压,取决于血管紧张素Ⅱ产生的程度.少尿或急性肾衰可能发生因为低血容量和肾脏灌注减少.儿童病人可能发生直立性低血压甚至休克.
并发症
严重蛋白尿产生的生化异常是主要的临床问题.持续肾病综合征可导致营养缺乏,包括蛋白质营养不良类似Kwashiorkor病,头发和指甲质脆,脱发,生长发育迟缓,骨去矿质,糖尿,不同类型的高氨基酸尿症,钾缺失,肌病,总钙下降,手足搐搦和低代谢.自发性腹膜炎可能发生,机会菌感染多.感染的高发生率被认为是因为尿中免疫球蛋白的丢失.凝血紊乱有纤溶活性下降和发作的低血容量,有严重血栓形成的危险(特别注意,肾静脉血栓形成).高血压伴心脑并发症最可能发生于糖尿病或胶原血管疾病病人.
实验室检查
尿 最初的尿液分析显示显著的蛋白尿＞
尿钾通常在肾病水肿的发展期高；尿钠浓度经常＜1mmol/L(K+ /Na+ 比值＞1).醛固酮分泌此期增高,但在其他时间可能正常尽管持续水肿存在.血清尿素氮或肌酐浓度随肾损害的程度而变化.
血液 低蛋白血症在化学测定或定量电泳时测到.白蛋白通常＜
脂血症表现为总胆固醇和甘油三酯水平升高.因为脂质产生增多和清除减少,严重低蛋白血症时血脂水平较正常时高10倍.
凝血病变常见,可能因为Ⅸ因子,Ⅻ因子和溶解血栓因子(尿激酶和抗凝血酶Ⅲ)尿中丢失及血清Ⅷ因子,纤维蛋白原和血小板水平升高.
诊断
诊断可由临床表现和实验室发现提示,肾活检证实.严重蛋白尿对于诊断必需.肾病范围和非肾病范围蛋白尿的区分是人为的.然而,疾病主要影响球外血管系统或小管间质时常常不产生很严重蛋白尿.
肾衰在肾病综合征中是少见的表现,但在长期疾病后可发生.然而,因继发原因导致肾病综合征的病人在起病时或不久以后经常出现肾功能不全.肾炎病人表现重度蛋白尿常常提示疾病进展,因此为预后不良征象.
病人应筛除常见潜在的系统性疾病(如糖尿病,淀粉样变性,多发性骨髓瘤,SLE).在体重下降和老人中,应考虑恶性疾病和药物相关性的原因.其他非肾病范围蛋白尿原因在第214节中讨论.
预后
预后取决于病因.如肾病综合征是由于可以治疗的疾病,那么完全缓解可发生,其发生在约50%儿童期病例但在成人中少见.对皮质类固醇激素有效的疾病中预后一般较好(见下文治疗).一些导致肾病综合征的疾病甚至能在5年后自发缓解.
所有病例,预后可因感染,高血压,明显氮质血症,血尿或脑,肺,外周或肾静脉血栓形成而变坏.在FSGS,SLE,IgA肾病行肾移植的病人中复发率较高,特别在Ⅱ型MPGN,但很少在Ⅰ型NPGN.复发亦发生在MGN和系膜增生性肾小球肾炎的一些移植病人中.
治疗
治疗针对原有的致病过程,并取决于肾活检(表224-3).
支持治疗包括每日约
钾摄入应每日约1mmol/kg.如果低钠血症存在,液体摄入需限制.如大量利尿出现和水肿消退,钠摄入限制可放松.如果腹水存在,反复少量进餐可能有帮助.为了控制症状性水肿,推荐限钠(＜100mmol/L).噻嗪类或袢利尿剂可以使用但可能损及肾功能,并易导致血栓形成.如果低血容量很严重且危及生命,输入血浆和白蛋白是恰当的.高血压应治疗,常用ACE抑制剂和利尿剂或偶尔用其他药物.常出现血栓形成,应仔细查找(特别是深静脉血栓形成和肺栓子).如血清白蛋白＜
感染(特别是菌尿,心内膜炎和腹膜炎)危及生命,应仔细查找并迅速治疗.去除感染性抗原(如葡萄球菌和链球菌性心内膜炎,人工血管肾炎,疟疾,梅毒,血吸虫)可能治愈肾病综合征.使用脱敏疗法可逆转过敏性肾病导致的肾病综合征(如橡树或常春藤毒素,昆虫抗原).去除肾毒性物质(如金,青霉胺,非类固醇抗炎药)可引发缓解.
微小病变
(类脂性肾病；Nil病)
主要发生在儿童,以突然起病的水肿,高度选择性大量蛋白尿,尿沉渣无异常,肾功能和血压正常为特征的一种疾病.
病因学和病理生理学
特发性微小病变(MCD)在4~8岁(90%)儿童中为最常见的肾病综合征病因,但亦可发生于成人(20%).素因性疾病(如血吸虫在埃及,疟疾在尼日利亚)的地域流行是本病的一个流行因素.
MCD与T细胞淋巴瘤,霍奇金病,非类固醇抗炎药诱导的小管间质性肾炎有关.一般认为是因为T-细胞亚型间的不平衡和细胞介导免疫失调而产生一种通透活性的细胞因子造成.这种细胞因子活性在病毒感染(麻疹)和应用类皮质激素和细胞毒性药物时因T细胞抑制而减轻.
明显形态学改变仅在电镜下可见,上皮足细胞(图224-2)的足突弥漫性水肿(消失).虽然无蛋白尿存在时无足突消失,但足突表现正常时也可能发生大量蛋白尿.系膜细胞增生发生于5%病人中.
症状,体征和诊断
MCD特征为肾病综合征不伴高血压或氮质血症,镜下血尿发生于约20%患者中.氮质血症可发生于非特发性病例和＞60岁的病人中.MCD的蛋白尿是对于白蛋白高选择性的.在儿童中,除非出现不典型表现,以皮质类固醇激素试验性治疗可证实诊断.如果出现皮质类固醇激素无效伴小管功能缺陷引起肾性糖尿,氨基酸尿,肾小管酸中毒和磷酸盐消耗,则较MCD来说,诊断更倾向于FSGS.在皮质类固醇激素无效的儿童和成人中,MCD诊断靠肾活检电镜检查.
预后和治疗
预后好.自发性缓解发生在40%的病例中,进展至肾衰少见(5%).
80%~90%的病人对于最初皮质类固醇激素治疗有效(儿童强的松每日60mg/m2 口服4~6周,成人每日1~1.5mg/kg口服6~8周),但其中40%~60%复发.有效的病人(即蛋白尿消失或水肿出现利尿)应继续服用强的松2周,后改为维持剂量以最少毒性(儿童2~3mg/kg隔日服用4~6周,成人8~12周,随后4个月内逐渐撤停).较长时间的初始治疗及强的松缓慢撤药可减少复发率.皮质类固醇激素无效者可能因为有局灶硬化.
皮质类固醇激素无效者(儿童＜5%,成人中＞10%),经常复发和皮质类固醇激素依赖的病人,口服细胞毒性药物(通常是环磷酰胺每日2~3mg/kg12周或苯丁酸氮芥每日0.15mg/kg8周)可获长时间缓解.然而,这些药物可能诱发性腺抑制(最严重是在青春期前),环磷酰胺可引起出血性膀胱炎,骨髓抑制及淋巴细胞功能抑制.应经常行全血细胞计数监测剂量,出血性膀胱炎可通过尿液分析检查.成人特别是年龄较大或高血压者易有细胞毒性药物的医源性并发症.另一种方法是口服环孢素每日5mg/kg,分2次服用,应用全血单克隆抗体放免测定法调整谷浓度为150~300μg/L(125~250nmol/L).在超过80%病人中获完全缓解,治疗常持续1~2年以防复发.
对于无效病人,其他治疗包括ACE抑制剂,硫鸟嘌呤,长期左旋咪唑或硫唑嘌呤.治疗除了降低蛋白尿及可能不影响结果的肾病综合征其他表现外,其危险性也需考虑.
局灶节段性肾小球硬化
以隐匿性起病的蛋白尿,轻度血尿,高血压和氮质血症为特征的一种疾病,主要发生于青春期,但也见于青年和中年人.
病因学和组织学
局灶节段性肾小球硬化(FSGS)是成年人肾病综合征中第三个最常见病因(20%~30%),特别在黑人.FSGS是特发性的,但也与静脉用药有关,可发现于20%的非同性恋HIV阳性者中.
有证据提示一种非免疫球蛋白循环因子介导肾小球蛋白通透性增加.肾小球对蛋白通透性的改变可引起硬化.FSGS开始于近髓质肾小球(在活检样本中易得不到).表现为节段性玻璃样变,结节状或粗颗粒状IgM和C3沉积及弥漫性足细胞足突消失.可发生球性硬化,导致肾小球萎缩.
症状,体征和诊断
尽管有时唯一的征象为无症状性非肾病范围蛋白尿,FSGS病人通常表现为肾病综合征伴血尿,高血压和肾功能不全.蛋白尿典型的为非选择性的.IgG水平常常降低.诊断通过肾活检证实.
预后和治疗
因为治疗不是很有效及自发缓解少见,故预后差.50%以上病人10年内发生肾衰,20%2年内发生终末期肾衰.较儿童来说,成人患病进展更快.毛细血管腔消失(塌陷型变异)提示预后差.怀孕可加重FSGS.
在20%~30%肾移植病人中FSGS复发,移植后数小时内有时蛋白尿即出现.复发FSGS病人中,30%~50%移植肾丧失；年幼儿童,起病后3年内发展至肾衰及伴系膜增生病人危险性最高.
FSGS因海洛因成瘾致肾病综合征,如在疾病早期停止用海洛因可使肾病综合征完全缓解.
FSGS有时自发消退或对皮质类固醇激素有效(如强的松40~80mg/d8~12周,随之隔日强的松30~40mg8~12周).若仅轻度改善或出现复发时,加环磷酰胺(每日2~3mg/kg12周)或环孢霉素(成人每日5mg/kg或儿童每日6mg/kg16周)可引起缓解.对于晚期的疾病,倾向于长期使用ACE抑制剂以减少蛋白尿,并可能减慢疾病进展.另一种选择是血浆置换合并藤霉素免疫抑制.积极治疗可减少进展至肾功能不全但增加了产生严重并发症的危险.抗凝剂和抗血栓形成的用处还未确定.
HIV相关肾病
这种FSGS变型通常发生于HIV阳性用海洛因的黑人,白人中少见.光镜显示毛细血管塌陷和小管扩张,但无间质纤维化和小管萎缩.在内皮细胞内小管网状包涵体可见,与SLE相似.
HIV相关肾病可伴艾滋病症状或艾滋病相关综合征,常表现为轻度氮质血症和严重蛋白尿,超声见肾脏体积增大,回声增强,3~4月内快速进展至终末期肾衰.血压正常和持续增大的肾脏可鉴别这种变型.
预后差,并取决于基础疾病.治疗为治表和支持性治疗.
膜性肾小球肾炎
以隐匿性水肿,重度蛋白尿起病,尿沉渣正常,肾功能正常,血压正常或升高为特征的一种疾病(主要在成人).
病因学和组织学
膜性肾小球肾炎(MGN)大多影响成人,是超过40岁病人肾病综合征的最常见原因.其经常为特发性,但亦可能继发于药物(金,青霉胺),感染(乙肝病毒),自身免疫疾病(SLE)或恶性疾病(霍奇金或非霍奇金淋巴瘤,慢性淋巴细胞性白血病,肺,结肠,胃,乳腺或肾实体癌,黑色素瘤).尽管少见,儿童MGN通常是因乙肝病毒或SLE引起.
电镜下可见免疫复合物呈致密沉积物(图224-2),在疾病早期有上皮下致密沉积物,在沉积物之间致密层上呈驼峰.其后,沉积物在肾小球基底膜(GBM)内出现及基底膜明显增厚.沿GBM有弥漫性颗粒状IgG沉积,无细胞增生,渗出或坏死.
症状,体征和诊断
肾病综合征起病隐匿,病人典型表现为水肿和肾病范围蛋白尿,偶尔有镜下血尿和高血压.仅20%病人具有非肾病范围蛋白尿.C3和C4水平正常,GFR正常或降低,尿蛋白为不同的选择性.相关疾病(如慢性免疫复合物或胶原血管疾病,慢性感染,肿瘤)可在最初表现中看到.寻找潜伏恶性疾病(2%病例),特别是在体重下降,有不能解释的贫血或大便血红素阳性或老人中.药物诱发MGN也应考虑到.并发症包括肾静脉血栓形成,栓塞,间质性肾炎和急进性肾小球肾炎.肾活检可证实诊断.
预后和治疗
大多数病人病程相对良性,约25%可自发缓解,25%发展为持续性非肾病范围蛋白尿,25%成为持续性肾病综合征,25%进展至终末期肾衰.非肾病范围蛋白尿的妇女,儿童和年轻人及诊断3年后肾功能一直正常者很少会出现疾病进展.
无症状伴非肾病范围蛋白尿病人不治疗,因为其长期预后好.然而,肾功能应定期监测以评估可能疾病进展.肾病范围蛋白尿病人无症状或伴可由利尿剂控制的水肿应随访,因为约≥50%的病人会在3~4年内部分或全部缓解.
免疫抑制药物仅用于有症状的肾病综合征病人和那些疾病进展危险性最大者：＞50岁的男性伴蛋白尿≥
每日口服细胞毒性药物比静脉冲击似更有效(80%部分或完全缓解).通常,环磷酰胺(每日1.5/mg/kg)或苯丁酸氮芥(每日0.2mg/kg)共用6~12个月,合并强的松(60mg/d或隔日120mg).对于不能耐受细胞毒性药物的病人,使用环孢素每日4~6mg/kg,共4个月可能有效.其他未证明有否长期疗效的治疗包括ACE抑制剂,静脉注射免疫球蛋白和应用非类固醇抗炎药.
膜增生型肾小球肾炎
一类不常见的疾病(主要是儿童),表现为肾病综合征伴镜下血尿或在较少见的情况下表现为急性肾炎综合征.
病因学和组织学
膜增生型肾小球肾炎(MPGN)似乎是一组异质性的免疫介导疾病,一些证据支持其为遗传造成的.家系或同胞中患镰状细胞病,部分脂肪代谢障碍,先天性补体成分缺乏和唐氏综合征的有高危险性.
尽管为典型原发性特发性肾脏疾病,MPGN可能发生于系统性疾病(如SLE,混合性冷球蛋白血症,慢性活动性肝炎),肿瘤疾病(如慢性淋巴细胞性白血病,淋巴瘤,肾胚细胞瘤)或感染性疾病(细菌性心内膜炎,内脏脓肿,HIV,疟疾,血吸虫)的病人.根据肾小球超微结构的不同,有两种形式的特发性MPGN：Ⅰ型(系膜毛细血管性肾小球肾炎)占80%~85%,Ⅱ型(致密沉积物病)占15%~20%.
男性和女性同等受累.MPGN在白种人中较其他种族多见.在过去的20年中,Ⅰ型发病率显著减少,可能因为生活条件的改善,环境卫生转好,感染性疾病发病率和严重程度降低.Ⅱ型主要发生在年轻病人,发病率未变,其致病机制不明.
Ⅰ型MPGN中,内皮下电子致密物(主要是C3和IgG或IgM)和系膜基质散在分布于内皮细胞和GBM间.GBM重叠产生典型的"双轨征"或双层轮廓(图224-2).Ⅱ型MPGN中,含C3电子致密物以特殊的带状,部分地替代了致密层使GBM增厚.两型皆可因肾小球硬化导致肾衰,似乎是因为慢性免疫复合物于肾小球毛细血管壁和系膜区中沉积.Ⅰ型MPGN通过经典途径激活补体,而Ⅱ型MPGN以替代途径激活补体.
症状,体征和诊断
MPGN伴肾病综合征发生于60%~80%的病例中,通常有镜下血尿.非肾病范围蛋白尿仅发生于不足30%的病人中.急性肾炎表现占10%~20%.有时出现肉眼血尿,氮质血症和高血压.MPGN病人可以是无症状的,仅存在血尿和蛋白尿.临床上严重程度的自发波动很典型.
低补体血症起因是多因素的,仅被当作为一个标志.正色素-正细胞性贫血常见,与肾功能不全有关.血小板减少和血小板源性生长因子激活出现在多数MPGN病人中.需行血清学试验以排除SLE,乙型和丙型肝炎病毒,混合型冷球蛋白血症等经常引起MPGN的系统性疾病.
诊断依赖于肾活检.Ⅰ型MPGN,肾功能不全常与血清肌酐浓度升高和活检时存在小管间质损害有关,继而出现持续性高血压和严重蛋白尿.Ⅱ型和Ⅰ型临床表现经常不能区分,尽管急性肾炎综合征在Ⅱ型中更常见.
预后和治疗
Ⅰ型MPGN通常进展缓慢,Ⅱ型较快.一般长期预后差.50%患者于3~5年内发生始末期肾衰,10年时为75%；5年时,仅有25%的病人肾功能正常.自发缓解率不到5%.MPGNⅠ型在30%肾移植病人中复发,Ⅱ型为90%.
在非肾病范围蛋白尿的病人特殊治疗可能不需要,因为其长期治疗结果相对较好.在肾病儿童中,隔日用强的松2.5mg/kg(最大剂量80mg)治疗1年,继而减药至维持剂量20mg3~10年,可能使肾功能保持稳定.然而,皮质类固醇激素治疗可引起严重的生长迟缓和高血压.在成人中未显示出明显的益处.在成人中双嘧达莫(225mg/d)合并阿司匹林(975mg/d)治疗1年可使肾功能在3~5年内保持稳定,但长期疗效还不肯定.可能需要延长治疗.
其他治疗方法包括干扰素合并皮质类固醇激素治疗丙肝病毒相关性疾病和血浆置换治疗伴发的严重冷球蛋白血症或RPGN.ACE抑制剂可减少蛋白尿,并有助控制高血压.
系膜增生性肾小球肾炎
一种表现为不同程度的蛋白尿,常伴血尿,由系膜区免疫复合物沉积或形成导致的疾病.
病因学和组织学
尽管发病率不明,在因蛋白尿,血尿或氮质血症而行肾活检的病例中此病占5%~10%.系膜增生性肾小球肾炎以光镜下正常,电镜和免疫荧光示系膜细胞及基质增多,基质中含IgM或IgA和C3沉积为特征.
症状,体征和诊断
不同程度蛋白尿,经常伴血尿.超过75%的病例中发生肾病综合征.20%有镜下血尿,35%伴轻度高血压.在25%~50%病人诊断时有中度氮质血症.50%~70%病例存在循环免疫复合物.能鉴别本病与表现为蛋白尿伴或不伴血尿的其他原因的临床或实验室特征很少.需排除系膜性狼疮性肾炎,IgA肾病,过敏性紫癜和感染后肾小球肾炎消退期.诊断靠肾活检组织检查.
预后和治疗
病人如表现为大量蛋白尿预后较差,因为他们常进展至肾功能不全,某些病例至终末期肾衰.其他在诊断时不利于预后的指示为氮质血症,镜下血尿,节段性肾小球硬化和系膜基质和系膜细胞明显增多.
成人伴重度蛋白尿可能对大剂量口服强的松(60mg/d或隔日120mg)有效.尽管有20%~60%可缓解,但经常复发,部分缓解和糖皮质激素依赖常见.糖皮质激素无效最可能在血尿存在时.在儿童中对糖皮质激素无效者肾病综合征迟发缓解常见.
先天性肾病综合征
弥漫性系膜硬化少见,但在美国较芬兰型常见.它的遗传模式不明.病人有严重蛋白尿需行双侧肾切除,疾病早期应开始透析以改善营养缺乏和促进生长.此病在肾移植后常会复发.
芬兰型肾病综合征为常染色体隐性遗传.急骤进展性,常在1年内需行透析.大多数病人在1岁内死亡,但少部分病人可由营养支持直至肾衰发生,然后行透析或移植.
表现为肾病综合征的多系统疾病
几种疾病表现为明显的蛋白尿(表224-7).因为它们的临床相关性,下面讨论糖尿病肾病和SLE肾炎.
糖尿病肾病
(症状和体征参见第13节糖尿病)
流行病学和发病机制
糖尿病肾病(DN)在美国是终末期肾衰的最常见原因.在Ⅱ型糖尿病病人中,肾衰流行率保守估计可能在20%~30%.肾衰特别在患Ⅱ型糖尿病的黑人,亚洲人和西班牙人中常见.在终末期肾衰病人中,约20%~30%为Ⅰ型糖尿病,70%~80%为Ⅱ型糖尿病.
发病机制很复杂,可能机制是激素和代谢异常及肾血流动力学改变伴功能亢进和肾肥大.早期的功能异常高滤过是唯一相对预示肾衰发展的指示.
高血糖症造成肾小球蛋白糖基化,可能与系膜细胞增生和基质变宽及血管内皮损伤有关.GBM一般变厚.
弥漫或结节性毛细血管间肾小球硬化损害很突出.入球与出球小动脉呈明显玻璃样变性如动脉硬化,可存在间质纤维化和小管萎缩.与终末期肾衰进展有关的唯一表现似为系膜基质增宽
诊断
DN进程为10~25年.开始表现为高滤过而无微量白蛋白尿,继而进展至GFR高于正常20%~50%,且微量白蛋白尿＞300mg/24h.随着早期肾脏损害和轻度高血压的出现,GFR正常化,并进展为明显高血压伴尿蛋白＞
蛋白尿,糖尿病视网膜病变,高血压和超过10年的糖尿病病史提示此诊断.如有重度蛋白尿而糖尿病病史较短,肉眼血尿,红细胞管型或GRF下降迅速,应考虑其他肾脏疾病.肾活检可证实诊断.
预后和治疗
早期治疗可延缓疾病的进程.尽管肾脏肥大,高滤过,组织学改变都是典型的表现,但它们不能提示哪些病人会发生DN,需早期治疗.DN发生及需要治疗的预兆包括微量白蛋白尿和高血压.血压即使正常偏高(＜140/90mmHg)或轻度升高(＜150/95mmHg)都可能加速肾脏损害.
严重血管疾病病史(脑卒中),心肌梗死或外周坏疽预示生存期将缩短.肾病综合征通常早于终末期肾衰3~5年.
加强治疗是必需的.蛋白质限制可以通过改变肾内血流动力学和降低GFR延缓终末期肾衰的进展,钠和磷限制可以减慢肾功能不全的进展.典型饮食控制包括每公斤体重蛋白质摄入
ACE抑制剂(如卡托普利)可减缓肾脏病进展,有降蛋白尿和肾保护作用.它们亦能用于血压正常的早期肾脏病病人.如有持续的咳嗽或高钾血症不能用ACE抑制剂,某些钙通道阻滞剂(地尔硫
C肽和生长激素类似物可能对于控制糖尿病并发症有价值.
糖尿病终末期肾衰病人适合行肾移植.Ⅱ型糖尿病病人接受肾移植后5年生存率为60%,而行透析者仅为2%.肾同种异体移植后2年生存率＞85%.然而,这些研究并没有考虑那些有重度糖尿病并发症者,他们死亡的危险性大.胰腺-肾脏联合移植在没有严重进行性糖尿病并发症的病人中已获得成功.
系统性红斑狼疮性肾小球肾炎
(参见第50节)
发病率和病理学
狼疮性肾小球肾炎可表现为肾炎综合征(表224-2),但更常见为肾病综合征.尿液异常和氮质血症发生在约50%的SLE病人中.总发病率可能＞90%,因为可疑SLE而无肾脏疾病的临床证据的病人肾活检常示局灶或弥漫增生型肾小球肾炎.
大多数病人证明为免疫复合物介导肾小球肾炎.疾病病理学分类为系膜型(10%~20%的病例),局灶增生型(10%~20%),弥漫增生型(40%~70%)和膜型(10%~20%).每一类组织学,临床及预后表现不同,然而会发生相当的重叠.
SLE肾小球肾炎免疫复合物包括核抗原(特别是DNA),高亲和力结合补体的IgG抗核抗体和DNA抗体.内皮下,膜内或上皮下沉积物为特征性的.在免疫复合物沉积处,免疫荧光补体,IgG,IgA和IgM以不同比例染色阳性.
因为肾脏对于损害的反应有限,各种类型SLE肾小球肾炎与其他肾小球病变相似.例如,膜型和弥漫增生型SLE肾小球肾炎组织学上分别与特发性膜性肾小球肾炎和I型膜增生型肾小球肾炎相似.免疫荧光和电镜中提示SLE肾小球肾炎的表现包括内皮细胞内管网状结构和沿小管基底膜及小血管的免疫沉积.
症状,体征和诊断
多数肾脏异常表现出现在SLE诊断后1年内,诊断或怀疑SLE时应查找是否存在肾脏病.最常见的征象为蛋白尿；镜下血尿和红细胞管型亦出现.通常,血清肌酐在诊断后最初几年内进行性升高.血清补体水平下降或抗DNA抗体滴度升高提示免疫活性升高和可能有肾病进展.肾活检对于明确SLE肾小球肾炎分型,预后和治疗重要.
预后和治疗
血清补体水平下降或抗DNA抗体滴度升高是肾病恶化的直接证据应严密监测,但单一实验室检查不能对不良病程可靠预示.肾炎性尿沉渣,严重蛋白尿或血清肌酐浓度进行性升高是不良的预兆,为需要治疗的指征.在肾活检中,高度增生,纤维蛋白样坏死,细胞性新月体或广泛内皮下免疫复合物沉积是预后差的征象,提示需加强治疗.膜型SLE肾小球肾炎的预后和治疗指征尚未明确且有争议.
治疗通常联合细胞毒性药物和皮质类固醇激素.环磷酰胺常以
维持治疗较环磷酰胺可能更安全的选择是口服硫唑嘌呤(每日2mg/kg),其以后发生肿瘤危险较小,无性腺功能不全的威胁.对于不愿或不能耐受环磷酰胺的病人亦能在初始治疗时应用硫唑嘌呤.