钢笔0.5和0.38:专家提醒：要警惕短暂性脑缺血发作

    短暂性脑缺血发作俗称小中风。据统计，我国小中风患者已达3750万之多。研究表明，小中风患者在90天内发生卒中、心肌梗死和死亡事件总的风险高达25％，因此，要警惕小中风发生，重视小中风的治疗，以免为今后埋下巨大健康隐患。

    小中风有了新定义

    与日益增长的患病人数相对应的是，由于其症状相对轻微，持续时间短，很容易被患者、家属甚至部分医生所忽视。而且，小中风的诊断一直是个难题，由于疾病定义中对症状持续时间的限制，客观上造成了部分患者被漏诊或误诊。

    上世纪60年代CT问世之前，脑血管疾病的概念是这样划分的：如果发病24小时恢复的叫短暂性脑缺血发作，如果一周恢复的话叫可逆性继续神经障碍，再往后称之为卒中。2003年以后，随着核磁共振在全球的普及，24小时概念受到挑战。2009年，美国率先作出改变，将短暂性脑缺血发作定义为脑、脊髓、视网膜局灶性缺血所致的不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。

    此次《更新版》对小中风作了新定义，原则上推荐使用美国ASA颁布的组织学新概念，但鉴于脊髓缺血的诊断临床操作性差，暂推荐采用“脑或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍。”在此基础上，中国专家又总结出三个与美国不同的操作性概念。一是从本质上讲，小中风和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段，建议在急诊时，对症状持续1小时者，应按急性缺血性卒中流程开始紧急溶栓评估，在4.5小时内应考虑溶栓治疗。二是在有条件的医院，建议尽量采用DWI作为主要诊断技术手段。三是对于社区或者是基础的流行病学研究，采用24小时的时间观念，既便于流行病学调查的操作，又便于与国外进行对比。

    《更新版》与旧版共识相比，最大的变化在于对小中风进行了重新定义。其核心内容由原先的症状持续时间，转换为是否有组织学损伤。这一转变意味着，只要患者出现症状，无论持续时间长短，都建议通过神经影像学来观察组织损伤情况，从而进行准确的诊断。其推荐的组织学概念，更接近该疾病的本质，在临床上存在的漏诊误诊现象有望得以显著改善，同时增加了操作的可行性。

    早期干预避免大麻烦

    一个人从出生之后到发生卒中，要经过六个台阶。第一个台阶是遗传因素，也就是说，如果父母卒中，那么下一代生下来就会贴上卒中高危人群的标签。如果在出生后，又附加了不良的生活习惯，例如抽烟、喝酒、不爱运动，这就迈向了卒中第二个台阶。在这个时候，如果再加上疾病危险因素，血压高、血脂高或者是心脏病，就开始迈上了第三个台阶。如果还没有引起足够的重视，这个时候就会上到第四个台阶，也就是短暂性脑血管病发作。但这个时候可能还没有引起脑组织完全坏死，直到迈上第五个台阶引起卒中发作，可能才会引起关注。这时候就已经离第六个台阶不远了，也就是卒中的复发。六个台阶走完之后，迎接病人的将是死亡。很多病人在第三、第四次复发之后，就会走向生命的终点。因此，早期干预才能避免惹出大麻烦。

    小中风是卒中的预警器。小中风发病后的2天至7天，为卒中的高风险期。研究表明，患者7天内卒中风险可高达10%。因此，尽早启动小中风的评估和二级预防，可将患者的中风风险降低80%。

    《2011年加拿大抗血小板指南》新增了小中风治疗推荐，明确指出在小中风早期需要采取积极的抗血小板治疗。但目前在我国，小中风治疗领域的低估现象严重，小中风患者的住院率仅约6%，远低于发达国家30%的比例。非住院患者对于药物治疗的依从性也亟待提高。

    提高患者对于小中风治疗的重视，临床医生起着重要作用。医生应与患者充分沟通，帮助患者更好地认识小中风可能造成的大麻烦，理解规范治疗的重要性，最大程度上避免中风的发生。

    而且，从防控的成本来看，越往前效果越好，最好是能从一出生就开始建立防控意识。

    抓住“五个一过”症状

    小中风是神经内科急症，小中风后24小时内，每20个人中就有一人会继发卒中，48小时内发生卒中的风险最高。但是，由于其症状不明显，持续时间短，很容易被人忽略。

    很多卒中患者，在发病前，都曾经莫名其妙摔过跟头，或者出现半边身子发麻、头晕等症状，但往往都会被误认为是不小心摔的，或者认为是累着了才会不舒服，而且这些症状很快就没有了，也就不会引起重视，更不会去医院就诊。直到发生卒中了，送到医院接受治疗时，通常已错过了最佳治疗时机。

    因此，提高患者的疾病意识对于小中风的及时诊断也很重要。

    特别是患有高血压、糖尿病等基础性疾病的人，一旦出现一过性症状，一定要提高警惕。

    主要有“五个一过”症状：一过性头晕；一过性头痛；一过性视物不清；一过性言语不利；一过性肢体麻木。一旦出现这“五个一过”症状时，要在第一时间就医，争取把握住治疗的最佳时机。

    此外，《短暂性脑缺血发作中国专家共识更新版》中也指出，小中风发病72小时内，高危人群或门诊不能在48小时内完成系统评估的，均应收入医院接受住院治疗，以便发生脑梗死时采取早期的溶栓治疗并开展二级预防。

    抗血小板治疗抵御复发

    小中风后发生卒中，会给患者及其家属带来极大的痛苦和负担。不仅如此，有过卒中史的患者，又有着极高的复发风险，而卒中一旦复发，将导致更高的死亡率和致残率。所以，一旦小中风后发生卒中，应积极配合医生，坚持规范化治疗。

    卒中二级预防是一场持久战，对医生和患者来说，手中最重要的武器就是抗血小板治疗。尤其是对于高危患者，应提高药物的依从性，长期使用抗血小板药物，例如波立维等药物。患者要在医生的指导下，坚持长期、正确使用，以避免卒中重复发作的危险。

    此外，在坚持抗血小板治疗的同时，患者还需积极控制中风的危险因素，包括降血压、降血脂，有规律地锻炼身体，吸烟者一定要戒烟等。

    只有有效治疗辅以健康的生活方式，才能真正远离中风复发的威胁。（作者为中华医学会神经病学分会副主任委员、北京天坛医院副院长 王拥军）