金允慧:原发性腹膜炎

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原发性腹膜炎是指腹腔内无原发病源，致病菌通过血运，淋巴管，肠壁或女性生殖道等途径侵入腹腔而引起的腹膜炎。多数病人全身情况较差，女童及成人慢性 肾炎 或 肝硬化 合并腹水的病人发病率高；病原菌多为溶血性链球菌， 肺炎 双球菌及大肠杆菌。本病主要症状是突然发作急性腹痛开始部位不明确，很快波及全腹，诊断本病的关键是排除继发性腹膜炎。
目录
疾病名称疾病概述疾病分类流行病学疾病病因病原菌感染途径
发病机制临床表现1.症状2.体征并发症
诊断1.病史2.实验结果的判断3.腹腔穿刺液的分析
诊断依据治疗治疗原则用药原则疗效评价专家提示
疾病名称
疾病概述
疾病分类
流行病学
疾病病因病原菌感染途径
发病机制
临床表现1.症状2.体征并发症
诊断1.病史2.实验结果的判断3.腹腔穿刺液的分析
诊断依据
治疗
治疗原则
用药原则
疗效评价
专家提示
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编辑本段疾病名称
原发性腹膜炎
编辑本段疾病概述
腹膜是由相互连续的壁腹膜和脏腹膜构成壁腹膜贴附于腹壁、横膈脏面和盆壁的内面；脏层腹膜覆盖于内脏表面，成为它们的浆膜层。脏层腹膜将  原发性腹膜炎
内脏器官悬垂或固定于膈肌、腹后壁或盆腔壁，形成网膜肠系膜及几个韧带壁腹膜和脏腹膜之间潜在的间隙称腹膜腔男性是密闭的，女性的腹膜腔则经输卵管、子宫、阴道与体外相通。
壁腹膜主要受体神经(肋间神经和腰神经的分支)的支配，对各种刺激敏感，痛觉定位准确腹前壁腹膜在炎症时，可引起局部疼痛、压痛和反射性的腹肌紧张。
腹膜有很多皱劈，其面积几乎与全身的皮肤面积相等，为l.7～2m2腹膜是双向的半透性膜水、电解质、尿素及一些小分子能透过腹膜。腹膜能向腹腔内渗出少量液体，内含淋巴细胞、巨噬细胞和脱落的上皮细胞。在急性炎症时，腹膜分泌出少量渗出液，以稀释毒素和减少刺激腹膜有很强的吸收力，能吸收腹腔内的积液血液、空气和毒素等。在严重的腹膜炎时可因腹膜吸收大量的毒性物质，而引起感染性休克
腹膜炎是腹腔脏层腹膜和壁层腹膜的炎症。急性腹膜炎的特点是临床上表现为程度不同的腹膜刺激征：腹部呼吸运动减弱，腹部压痛反跳痛、叩击痛腹肌抵抗，肠蠕动音减弱或消失。
引致急性腹膜炎的因素很低多，按照发病机制可分为原发性和继发性2类。
原发性腹膜炎(primary peritonitis)又称自发性腹膜炎系指腹腔内没有原发病灶的弥漫性腹膜炎症。该病多发生于机体免疫力低下者，细菌经血液、淋巴液或生殖道等途径感染腹膜临床早期症状不明显，全身中毒症状轻，易造成误诊。而早期诊断和治疗又是挽救患者生命的关键，因此疑为原发性腹膜炎而又难以排除继发性腹膜炎或其他腹腔疾患时，可行诊断性腹腔穿刺或剖腹探查。
编辑本段疾病分类
普通外科
编辑本段流行病学
原发性腹膜炎占急腹症的1.2%～2.1%，主要发生在体弱多病和免疫力低下者，以4岁以下儿童多见，其发病率高于成年人；女性比男性发病率高；老年原发性腹膜炎占同期原发性腹膜炎的9.0%，占同期成人原发性腹膜炎的18.0%～24.3%
编辑本段疾病病因
病原菌
常见的病原菌是肺炎双球菌和溶血性链球菌，也有大肠杆菌、金黄色葡萄球菌和革兰阴性菌。感染途径
原发性腹膜炎通常在腹腔内没有肯定的原发病灶细菌是通过血运、淋巴或女性生殖器侵入。病原菌进  原发性腹膜炎
入腹腔的途径一般有如下几种：
(1)血行播散：致病菌从呼吸道或泌尿系的感染灶通过血行播散至腹腔婴儿和儿童的原发性腹膜炎大多属于这一类。
(2)上行性感染：如来自女性生殖道的细菌，通过输卵管蔓延至腹腔此类感染的细菌种类较多。
(3)直接扩散：如泌尿生殖系感染时，细菌可通过输卵管直接扩散至腹腔。
(4)肠源性感染：由细菌移位引起正常情况下，肠腔内细菌是不能通过肠壁的，但在肠黏膜屏障遭到破坏、机体免疫力低下以及肠腔内细菌过度生长时，肠腔内细菌即可能通过肠黏膜进入肠系膜淋巴结和血循环，即细菌移位。细菌移位导致的感染，即称肠源性感染细菌移位感染是导致重症胰腺炎脓毒症以及肝硬化患者死亡的主要原因。腹膜炎多为弥漫性，感染来自女性生殖系统者可局限于盆腔或下腹部。
(5)肾病、肝病伴有腹水者，由于抵抗力低下及免疫缺陷导致感染。
编辑本段发病机制
细菌侵入腹腔内后，机体立即产生反应：腹膜充血、水肿并失去原有的光泽。接着产生大量清晰的浆液性渗出液，以稀释腹腔内的毒素；并出现大量巨噬细胞、中性粒细胞，加以坏死组织、细菌和凝固的纤维蛋白，使渗出液变混浊而成为脓液。脓液性质与感染细菌的种类有关：溶血性链球菌感染脓液稀薄，无臭味；肺炎双球菌感染脓液稍黏稠，淡黄绿色；以大肠埃希菌为主的脓液呈黄绿色，常与其他致病菌混合感染而稠厚，并有粪便的特殊臭气
腹膜炎的结局依赖两方面，一方面是病人全身的和腹膜的防御能力另一方面是污染细菌的性质、数量和时间体弱多病、抵抗力低下者，腹膜严重充血广泛水肿并渗出大  原发性腹膜炎
量液体，引起脱水和电解质紊乱、血浆蛋白减低和加重贫血，加之发热、呕吐肠管麻痹肠腔内大量积液使血容量明显减少，肠管因麻痹而扩张、胀气，可使膈肌抬高而影响心肺功能，使血液循环和气体交换受到影响，加重休克而导致死亡。年轻力壮抗病能力强者，可使病菌毒力减弱炎症消散，自行修复而痊愈或形成局限性脓肿。
编辑本段临床表现
1.症状
(1)腹痛、呕吐和腹泻：腹痛多为突发性腹痛，也可缓慢出现，部位常常不确定，很快蔓延至全腹，常伴有胃肠道刺激症状，如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，还可出现膀胱和直肠症状。
(2)全身中毒症状：中毒症状一般不很严重。发病突然有些病人发病前可有感冒等抵抗力低下情况。有些病人腹痛较轻，但发热可高达40℃有脉速、发汗及虚脱等现象。2.体征
查体可发现患者体温升高、脉速，腹肌紧张但不呈板状腹，压痛、反跳痛明显，叩诊多数移动性浊音阳性，可出现肠麻痹。如果是女性经生殖器感染常出现下腹部疼痛一般扩散较快，有的可达全腹亦有始终局限下腹部。儿童患者因腹肌不发达腹肌紧张可不明显。肝硬化腹水病人发生腹膜炎时，可出现发热寒战、腹痛、腹水增多、肝性昏迷进行性加重、低血压或休克等症状，腹部有压痛及反跳痛而腹肌紧张不明显，肠鸣音减弱或消失，严重者可出现神志不清、妄想等明显中毒及脓毒症表现。腹部检查可见膨隆及压痛，但仔细检查腹肌紧张不明显。并发症
1.贫血 腹膜严重充血、广泛水肿并渗出大量液体，引起脱水和电解质紊乱血浆蛋白减低加重了贫血。
2.休克 发热、呕吐，肠管麻痹，肠腔内大量积液使血容量明显减少。肠管因麻痹而扩张、胀气，可使膈肌抬高而影响心肺功能，使血液循环和气体变换受到影响加重休克而导致死亡。
3.多器官衰竭 细菌及其产物(内毒素)刺激病人的细胞防御机制，激活许多细胞因子如坏死因子-α(TNF-α)白介素-1(IL-1)、IL-6等。这些细胞因子具有损害器官的作用，除了细菌因素以外，这些毒性介质不清除，其终末介质NO将阻断三羧酸循环而致细胞缺氧窒息，导致多器官衰竭和死亡。
编辑本段诊断
早期诊断有一定困难。应根据病史和体征，白细胞分类及计数、腹部X线检查和B超检查等，综合判断。1.病史
排除诱发原发性腹膜炎的高危疾患和因素，如晚期肾病、肝硬化合并腹水；脾切除术的儿童；上呼吸道感染者等，如出现急性腹痛和腹膜炎的体征，应想到原发性腹膜炎的可能。
注意：对儿童、女性、老人作出原发性腹膜炎的诊断前应排除其他疾病的可能。儿童需和急性阑尾炎鉴别，女性病人应作妇科检查以了解有无生殖系统的感染。老年人原发性腹膜炎易误诊为继发性腹膜炎，误诊率高达53.1%，老年腹膜炎病人，首先考虑为继发性腹膜炎，并设法寻找原发病灶如果腹腔内原发灶不明确，病人一般情况较差，特别是伴有肝硬化、慢性肾功能不全或结缔组织疾病者或腹膜炎发生前即有腹腔外感染，而且先出现发热而后有腹痛者，可考虑原发性腹膜炎可能，2.实验结果的判断
(1)白细胞计数在10×109/L以上。
(2)腹腔穿刺腹水培养为链球菌、肺炎双球菌或革兰阳性菌则基本可肯定是原发性腹膜炎，如结果为革兰阴性菌则可基本排除。
(3)腹水乳酸浓度测定：腹水乳酸浓度＞3.6mmol/L(＞32mg/dl)有高度诊断价值。
(4)腹水pH测定：腹水pH值与白细胞呈负相关原发性腹膜炎时腹水pH值降低，其机制可能与乳酸增多有关。腹水pH测定方法简单迅速，有较高的敏感性和特异性。3.腹腔穿刺液的分析
腹腔穿刺液作细菌培养，阳性率较高，但不能帮助作出及时诊断。
(1)腹腔穿刺液混浊，无臭味，镜检有大量白细胞或白细胞至少在0.5×104/L以上，涂片革兰染色发现阳性球菌，为原发性腹膜炎渗出液的特点。
(2)穿刺液混浊或是脓性，有臭味，涂片有大量革兰染色阴性杆菌，则应进一步排除继发性腹膜炎因为涂片染色能找到细菌的机会不足50%所以如未能找到细菌，并不能排除原发性腹膜炎的可能，应结合病人的发病情况全面考虑。
4.剖腹探查 当怀疑有原发性腹膜炎时，同时又不能完全除外继发性腹膜炎、肠梗阻或阑尾炎者，应积极剖腹探查以明确诊断。
编辑本段诊断依据
1.持续性腹痛，开始部位不明确，很快弥漫全腹。
2.有明显腹膜刺激征，肠鸣音消失。
3.腹穿抽到脓液稀薄无臭味，涂片镜检可见革兰氏阳性球菌。
实验室检查：
1．化验检查：血常规可见白细胞明显增高，中性多核白细咆在90％以上。
2．腹腔穿刺可抽出无气味的稀薄脓液，应常规作涂片检查和细菌培养。
特殊检查：腹部x线平片显示小肠胀气，双侧腹脂线消失。有时可见积液阴影。
诊断：
1．患儿有肾病或肝病史，以及上呼吸道感染史。
2．剧烈腹痛和高热，全身中毒症状。
3．腹部体征：全腹压痛及肌紧张。
4．实验室检查及x线检查。
鉴别诊断：
1．继发性腹膜炎：常见的如阑尾穿孔性腹膜炎初期病情较轻，中毒症状不明显，腹部体征以右下腹较为明显。
2．急性出血性坏死性肠炎：发病急骤，表现为腹痛、腹泻、便血及中毒症状。尤其腹泻大便性状如洗肉水或似赤豆汤样，腹部体征不明显。
3．肺炎：胸片可见肺部病变，腹部体征很轻。
4．中毒性菌痢：以腹泻为主，粪便带粘液及脓血，腹部压痛轻且无腹肌紧张
编辑本段治疗
早期诊断和及时的治疗是获得良好治疗效果的关键。
1.非手术治疗 原发性腹膜炎的诊断一旦确立，可先行内科保守治疗。
(1)卧床休息：一般取半卧位使炎性渗出物流向盆腔，减轻中毒症状有利于炎症局限和引流。休克病人取平卧或头、躯干和下肢各抬高约20°的体位。
(2)禁食：胃肠减压抽出胃肠道内容物和气体，减轻胃肠内积气，改善胃壁的血运，有利于炎症的局限和吸收，促进胃肠道恢复蠕动。
(3)纠正水、电解质及酸碱平衡的紊乱：给予充分的补液，每天尿量在1500ml左右，若能根据中心静脉压测定的结果考虑输液量最为准确。此外尚应根据血电解质测定结果计算钾盐或钠盐的补充量，根据血二氧化碳结合力或血液的pH值BE值来考虑是否使用碳酸氢钠等治疗
(4)补充热量和营养支持：如有条件最好给予全胃肠外营养支持治疗，给予足量的水溶性、脂溶性维生素和微量元素，或少量输入血浆、全血，以改善病人的全身情况及增强机体免疫力。
(5)抗生素：根据腹腔穿刺液涂片或细菌培养的结果，选择敏感抗生素。
致病菌为单一革兰阳性细菌的，可选用青霉素青霉素对革兰阳性菌疗效明确，价格低廉，特别是大剂量应用时疗效更佳。混合细菌感染，宜选用头孢曲松(头孢三嗪)和喹诺酮类抗生素。混合感染含有厌氧菌时，可加用甲硝唑(灭滴灵)。头孢曲松抗菌谱广，对革兰阳性和阴性细菌都有良好的作用，适用于合并呼吸道感染者喹诺酮类对革兰阳性和阴性细菌都有效，对呼吸道和泌尿系感染疗效特别好。但影响儿童骨骼发育，不适于12岁以下儿童使用。
(6)镇定止痛、吸氧：可减轻病人的痛苦与恐惧心理，如诊断已经明确，可酌用哌替啶、苯巴比妥等药物。对诊断不清或要进行观察者，暂不用止痛药，以免掩盖病情。
(7)对症治疗：有休克者应积极进行抗休克治疗；应用升白细胞药物如灵杆菌素，提升白细胞数量，有利于炎症控制。
2.手术治疗 经保守治疗6～8h后(一般不超过12h)病情仍迅速发展，腹胀严重，出现全身中毒症状者，或诊断不确定而病情急剧恶化者应行剖腹探查术腹腔引流。
以大量生理盐水清洗腹腔，力争将腹腔内脓液清洗干净。检查腹腔脏器，尤其是胆道、肠道疾患，以排除继发性腹膜炎腹腔未能发现原发病灶，而腹膜的脏层和壁层有广泛的炎症时则仅作腹腔引流在双侧下腹部放入双套管引流效果较好。术后半卧位以利于引流术中应取渗出液作细菌培养和药敏试验，以便选用有效抗生素。
剖腹探查有一定的误诊率但对于拯救病人生命，仍是利大于弊。
编辑本段治疗原则
1.明确为原发性腹膜炎者，可采用非手术治疗，包括选用对球菌感染敏感或用广谱抗生素控制感染；输液及支持治疗。
2.如非手术疗法不见效，病情逐渐恶化或不能排除继发腹膜炎时，则应剖腹探查。
编辑本段用药原则
1.早期轻症病例用“Ａ”抗感染治疗观察。
2.对腹膜炎恢复期或手术后要注意并发症的发生。并发症严重时可选用“Ｃ”项药物治疗。
编辑本段疗效评价
1.治愈：临床症状体征消失。
2.好转：临床症状体征好转。
3.未愈：临床症状体征未改善。
编辑本段专家提示
原发性腹膜炎腹腔内无明显病源，为来自血流、淋巴或肠内、输卵管的病原体所致。往往在上呼吸道感染及全身免疫抗病能力低下时发生。根据腹痛，腹膜刺激征和其他临床表现可作出腹膜炎的诊断，但应排除继发性腹膜炎的可能。经过详细询问病史和检查体征，辅以化验、Ｂ超、Ｘ线、腹腔穿刺等检查，诊断一般可成立。先采用非手术治疗。包括应用抗生素，补液及支援疗法等。如效果不好，病情逐渐恶化，则应剖腹探查。