重生之贼行天下精校版:举重若轻四逆散

举重若轻四逆散



     □杨桢 高琳

    四逆散是《伤寒论》中的名方，由柴胡、芍药、枳实、甘草4味药捣细为散，由米汤送服，功用是疏肝解郁、行气理脾。其主治有二，其一是阳郁厥逆证，症见手足不温，或腹痛，或泄利下重、脉弦；其二是肝脾气郁证，症见胁肋胀闷、脘腹疼痛、脉弦。

    此方出现在《伤寒论》的少阴病篇中，是最难理解的常用方剂之一。其难解之处有多个方面：方名中的“四逆”究竟是指什么？此处的“四逆”与四逆汤所主的“四逆”有什么区别？其具有怎样的病理机理？这些问题困扰了很多人，而以往方剂学教材中对上述问题的阐释也不甚清晰。

    四逆散所讲的“四逆”，主要是指四肢逆冷，也就是手足不温。多数医家认为其病理机制属于“阳郁四逆”，这与四逆汤所治疗的真阳衰微证大不一样。这一点从两方迥然不同的用药配伍上就可以明显看出，四逆汤中附子与干姜的搭配方式与本方相去甚远。四逆汤的四逆证是由于阳气衰微，阳气对全身的温养不足形成的，在危急重症情况下出现，其病机容易理解。而本方所主治的“四逆”很轻，在“常人”中多见。这些人手脚冷一点就是病吗？能治吗？这些问题令人费解。实际上，四逆散所主的“阳郁四逆证”与其另一个主治证“肝郁脾滞证”从病机上存在极为密切的关系，宜合并讨论。

    肝气郁结可造成不同的病理走向和结果，其中之一是肝气乘脾，乘脾的结果会存在程度和症状表现的差异。较为常见的一个结果是脾受制约后，引起脾胃气滞，脾胃的升清降浊功能受到影响，继而产生清浊不分，湿困脾胃等衍化证候。临床早期可能仅仅表现为腹胀、痞满、食少等；进一步发展为胸胁脘腹胀闷、腹痛、便溏、食少或暴食等，形成肝郁脾滞证，主要表现为一些局部症状。随着肝郁克脾的时间增加、病证加重，脾滞日久成虚，则可以引起全身症候，主要表现为气血不足的头晕眼花、面色无华、气短乏力，此为肝郁脾虚。

    除上述以脾胃为核心的症状外，肝气乘脾还可表现为另一类症状，即四肢感觉的异常。由于脾主肌肉，全身肌肉秉气于脾，但四肢肌肉尤其是手足阳不易达而易失，受病早而势轻浅。故当脾气肝气初遏，脾气不能正常布达阳气，肌肉失养，四肢不能温煦，则会出现气滞气血不达四末，四肢发凉的轻症，甚或气虚气血不达四末，四肢无力的重症。由此可见，四逆散中“四逆证”的病机实质是肝木克脾土、脾气壅塞所致。该证是肝郁脾虚的中间证或变证。

    四逆散方中柴胡配芍药疏肝解郁、调和肝脾、柔肝止痛；枳实行气导滞，配芍药行气止痛之功大增；甘草健脾、调和药性。本方特别要关注其用法，就是用米汤调服，米汤是健脾补脾的良药，本方没有用大量药物刻意补脾，说明脾虚现象并不严重，用米汤送服就如同枳实芍药散中用麦粥送服一样，是缓和而有效的健脾和胃之法。

    《伤寒论》对本病的认识慧眼独具，书中不仅将一个脾滞阳气不能达于四末的四肢发凉作为重点叙述，并且与治疗少阴病危重的四逆汤同名并立，这在很大程度上引起了人们对本病的重视。本方所主的“四逆证”，其重要之处不在于其严重性而在于其普遍性。临床发现，大量人群存在手足发凉的症状而无明显的其他不适，尤其以女性更为多见。这个现象与女性的生理病理特征紧密相连。肝藏血而主疏泄，由于月经的存在，使得女性生理中天然存在肝藏血与疏泄的矛盾，因此自古便有“女子气多血少”的说法。这里的气是指肝气，肝郁气滞在女性中极其普遍，因此肝气困脾的证候在妇科常见病中几乎广泛存在。

    研发前景

    现代药理研究表明，本方对消化系统作用广泛，具有消炎利胆，增加胆汁分泌和排泄的作用；能促进胃排空，增加肠蠕动；可改善肝细胞的炎性水肿，对抗肝损伤；此外，对心律失常也有治疗作用。

    本方现代临床运用十分广泛，可用于慢性肝炎、胆囊炎、胆石症、肋间神经痛、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃炎、胆汁反流性胃炎、胃肠神经官能症、肠易激综合征、便秘、脂肪肝、反流性食管炎、功能性消化不良、慢性萎缩性胃炎、酒精性肝病、郁病、失眠、偏头痛、心脏神经官能症、心律失常、胆心综合征、附件炎、输卵管阻塞、急性乳腺炎等。

    由于本方针对病证清晰，且患者人数众多，如制成中成药，可以和许多其他方剂合用，应用范围广泛，具有良好的应用前景。比如，临床与四物汤同用，可以针对女性气多血少的病理特点，广泛用于妇科，治疗手足不温、月经不调等，其开发前景不可限量。

    (本文作者为北京中医药大学中医方药系副教授)

    http://www.100md.com/html/201005/1894/7113.htm

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