部落冲突七本战争基地:[转载]颈肩痛的最新研究
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[转载]颈肩痛的最新研究
(2011-05-06 12:44:22)
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分类： 中医之路 原文地址：颈肩痛的最新研究作者：斋戒 颈肩痛的最新研究
华山医院手外科 陈德松
颈肩痛是人类最常见的疾病之一，干扰着人类正常的生活和工作。它不是一种独立的疾病，而是由颈椎、颈椎旁软组织病变，造成颈部神经根及其分支受压产生的一系列颈肩背疼痛、不适、甚至头晕目眩等症状的总称。
近四年，我们对前、中、小斜肩肌的起止点，与臂丛神经根、颈丛神经根的毗邻关系，肩胛背神经的解剖及毗邻关系，腋神经和肩胛上神经等进行了解剖学和临床上的研究，发现大多数的颈、肩、背痛及其临床表现，可以用解剖上的因素获得比较满意的解释，并取得一定疗效，分述如下。
一、颈丛的解剖及其卡压症
颈丛神经除颈1神经向上向后外行走外，颈2、3、4神经前支均从前中斜角肌的起始纤维组织之间向下行，颈2、3、4均分为上下两支，颈1与颈2上支合并后向颈前方行走，颈2下支与颈3上支合并，颈3下支与颈4上支合并，一起由深层走向浅层，在相当于胸锁乳突肌后缘中心处稍上方，逐渐分成8—12根分支，从颈2、3合干处发出枕小神经，耳大神经和颈前神经。从颈3、4合干处发出膈神经及粗大的锁骨上神经，锁骨上神经主干分出5—7支分支，呈扇形分布，支配颈肩部感觉。神经根干部有中斜角肌的起始纤维，C4神经根处有前中斜角肌起始纤维的交叉。而颈2颈3横突前结节也有颈前肌群的起始。此外，锁骨上神经及C3、C4神经合干处有多个小淋巴结排列成串，位于神经旁。这些均可压迫或刺激颈丛神经根。
颈丛受压常见50多岁以上的患者，男性偏多。以颈肩部不适为主要表现，也可合并有T.O.S。一些病人可同时出现眼球不适、胀痛、干涩、耳鸣、耳周痛。临床检查可发现耳周颈侧方针刺痛觉明显减退，可累及锁骨区及肩背部。颈部侧方有明显压痛，压痛点常位于颈外静脉与胸锁乳突肌交界的后上方。当颈丛卡压合并C5神经根卡压时可有肩外展肌力下降，三角肌及岗上下肌肌萎，合并下干型T.O.S时可伴有手部及前臂内侧症状。治疗方法:颈部痛点局部封闭常有良好效果，症状严重者，局封无效，或合并C5神经根卡压或合并T.O.S者，在术中同时松解颈3、4神经根干部也常有良好效果。
二、臂丛神经血管受压症（胸廓出口综合征T.O.S）
T.O.S是指臂丛和锁骨下动脉、静脉在胸廓出口处受压，而产生的一系列临床症候群，是颈肩痛最常见的原因之一，该病可表现为下干受压型和上干受压型，还可表现为C5受压型及全臂丛受压型，它往往对T.O.S在解剖和临床研究都很多，但大多集中在对下干受压原因的研究，如第一肋、颈肋和第七颈椎横突等，并认为第一肋抬高是最常见的直接原因，因而第一肋切除作为治疗T.O.S的方法已流行了30余年，现在在国外仍然是治疗T.O.S的手术方法。
1、下干受压型的研究发现
在颈部解剖学研究中，我们发现臂丛神经下干并不直接和第一肋发生直接接触，中间隔着一块重要的肌肉，这是一块被“
遗忘”的肌肉—小斜角肌。我们的研究发现国人正常人前中、小斜角肌的出现率为87.9%，该肌起源于C7或C6、C7横突的前后结节，止于中斜角肌止点的内侧呈矩形，该肌前缘为腱性组织，与第一后肋呈13度夹角，在平面上，该肌前缘与第一后肋呈弓弦状关系。T1神经根或C8、T1合成下干处，必须从小斜角肌的起始部分的腱性缘跨过，与之直接接触，在30具福尔马林固定的尸体上，我们看到有3处下干跨小斜角肌前缘的腱性组织处有明显的压迹。无一例标本的下干和第一肋相触。小斜角肌前缘长33.6毫米正负5.6毫米，后缘长：32.8毫米正负6.3毫米，厚：5.1毫米正负1.4毫米，止点宽度：18.6毫米正负4.9毫米。该肌有自己的包膜和起止点。就是这块肌肉是T.O.S下干型的最主要的原因。由于临床医师没有小斜角肌的概念，手术时的切口小，暴露不全面，位置又深，术中不可能看到小斜角肌的全貌，加上五大神经根和上、中、下三个干覆盖于小斜角肌的表面，能看到的仅是小斜角肌的一小部分，手摸到的也只是小斜角肌前缘的腱性缘，因而绝大多数被误认为是异常束带，将之切断或切除，甚至还有将之误认为是第一肋（后肋部分的前缘）。通过对小斜角肌的研究，我们认识到为什么第七颈椎横突过长是胸廓出口综合征的原因，过长的横突并不直接压迫神经，而是过长的横突将小斜角肌的起点向外推，使T1神经根或下干不得不爬越更高更远的小斜角肌而更容易受到损伤。
由于下干有一自下而上的压迫，因而表现出前臂内侧皮神经、尺神经和部分正中神经损伤的症状，这就是手麻、手部无力，检查时可发现手尺侧及前臂内侧针刺痛觉减退，手握力的下降，严重时可出现手内在肌萎缩，甚至爪形手。
由于神经受压的位置高，又是不全损伤，加之神经纤维之间的相互代偿，所以早期的T.O.S，E.M.G常常不能发现对诊断有价值的资料。
对下干型的T.O.S的手术治疗时，必须切断或切除部分小斜角肌，可经上、中干之间或中、下干之间暴露小斜角肌将之切断。作者已为3例T.O.S术后复发的患者作再次手术检查，术中发现小斜角肌均未予切断，其腱性部分仍压迫下干，切断小斜角肌后症状消失。
2、上干或C5受压型T.O.S
以往对上干型T.O.S的病因不太清楚，研究也很少。对C5神经根或上干受压的病例绝大多数被作为颈椎病的神经根受压型治疗。Roos在术中看到前中斜角肌在各神经根之间有交叉的肌纤维。但没有，也不可能在术中追踪这些肌纤维的起始，我们在解剖研究中发现，前中角肌的起点，不象至今国内外出版的解剖教科书上所描述的那样，前斜角肌起源于颈椎3—6横突的前结节。中斜角肌起源于颈椎2—7横突的后结节，实际上前中角肌在颈椎横突的前后结节上均有起点，这些前后结节的起点连同与之相连的肌肉相互交叉。颈神经根4—7就是从这些交叉的起始纤维和肌肉中通过。因此，这两块肌肉的收缩、紧张或萎缩均可能钳夹颈部神经根，颈4—5、颈5─6椎体是颈部活动度最大的椎间隙。神经根在椎管内和椎间孔内相对稳定而离开椎间孔后将可能有不同方向和不同幅度的活动。在椎间孔旁包绕神经根的前中角肌起始纤维，将可能随着颈部的活动对颈5颈6神经根产生挤压和磨擦，这可能就是C5、C6神经根或上干受压的原因。
我们在30例60侧尸体解剖学研究中发现，前斜角肌起点与C5神经根关系有三种情况：
1 ）前斜角肌在C3、C4横突的后结节起始形成一条肌索从C5神经根下方汇入前斜角肌肌腹占25/60例；
2）以腱性组织从C5神经根下方通过27/60例；
3）在C4后结节基底部才有起点仅8/60例；
前斜角肌起点与C6神经根关系也有三种情况：
1）前斜角肌起于C5横突后结节顶部，其腱性部分和部分起于C3、C4的肌肉一起从C6神经根下方通过，有30/60例；
2）起于横突后结节中部，有20/60例；
3）起于C5横突基底部10/60例；
由此可见，前斜角肌的收缩对很大一部分人的C5、C6神经根产生影响
3、全臂丛神经受压型
通过对臂丛神经邻近组织前、中、小斜角肌的解剖学研究，我看到臂丛神经的下方，是小斜角肌前缘的腱性缘，臂丛神经的上方，则是前中斜角肌交叉的起始部分的包裹，斜角肌的收缩、紧张、挛缩，均可造成C5、C6及C8、T1的损伤。以后我们认为全臂丛神经受压型的T.O.S是很少见的，最近我们回顾性调查了40例T.O.S的手术患者，竟有29例有颈肩部疼痛，其中12例术后仍痛，5例疼痛加剧，其中7例获得复查，竟全部是C5、C6神经卡压，其中2例还有在C3、C4的卡压。因此，在诊断下干型T.O.S时，不能忽略对颈肩部症状的询问和检查，务必在术前获得较全面的认识，术中应同时解除前、中斜角肌对C5、C6神经根压迫，甚至对C3、C4神经根的压迫也应尽可能同时予以解除。
通过对包绕臂丛神经根干部的三块斜角肌的解剖学研究，我们认为颈肩背病的一个主要原因就是这三块肌肉的起始段腱性组织对臂丛神经的压迫，可以是一个神经根也可以是全部臂丛神经根甚至是某个分支受压。所以T.O.S称之为斜角肌综合征是妥当的。
三、肩胛背神经卡压症
1993年起，我们用30具尸体研究了肩胛背神经的解剖，该神经起源于C5神经根外侧，距椎间孔约5—8毫米，常常和C5发出的胸长神经合干，穿经中斜角肌起始处的腱性组织后，发出胸长神经支及提肩胛肌肌支，斜向后于菱形肌深面距棘突连线约3—4厘米，下行，消失在菱形肌肉内。
肩胛背神经卡压症在临床上十分常见。病人常诉背部痛，颈部不适，“睡觉时手无处放”，检查时可发现颈部侧方有压痛，背部沿肩胛背神经行经有压痛，最痛是常于肩胛骨内上方内侧，即T3、T4棘突旁2—3厘米处，十分有趣的是约80—90%的病人压迫背部的痛点，病人诉手麻，最近我们还发现肩胛背神经卡压的病人常见伴有C5神经根卡压，这就更容易理解，因为C5的卡压恰恰在距椎间孔很近的地方，正是前中斜角肌从C4横突沟的前后结节发出的腱性肌肉起起点对C5的压迫，连同肩胛背神经一起被压迫，或者仅压迫了C5神经根的肩胛背神经束。
四、肩胛上神经卡压综合征
肩胛上神经从上干发出后向外、向下方穿过颈部脂肪垫，经肩胛切过一一其上覆盖肩胛横韧带的管纤维孔，抵岗下肌深层，发出2—3支肌支支配岗上肌及2—3支感觉支支配肩胛骨及关节盖，绕过置下切迹至岗下肌深面支配岗下肌及肩胛岗下方的肩胛骨背面。
肩胛上神经经过肩胛切迹时常常较固定上肢活动时肩胛骨的转动带动肩胛上肌一起活动 ，该固定部位则常常受到牵拉摩擦，则易损伤而产生临床症状。
临床症状是颈背部不适，疼痛，所牵涉上臂内后方疼痛，岗上、下肌可见肌萎。岗上高、岗下高处均可查及有压痛点，肩胛骨内上角外侧压痛明显。肩外展肌力下降。特别开始30度内下降明显甚至外展受伤，肩外提肌力下降，无感觉障碍，而上肢作前屈90度在肢前交叉可诱发肩部疼痛。治疗局封可明显改善症状，但对肌力改善不大，手术可消除症状亦常常可使肌力恢复至正常，但肌萎常不能恢复。
作者已诊治5例肩胛上神经卡压的患者，其中2例作手术治疗，效果良好，另3例中有2例是医务工作者，仍在保守治疗与改善中，症状已消除，但肌力尚未恢复。
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