那英对战哈林结果:[转载]声音嘶哑莫忽视

声音嘶哑需鉴别

卫生部中日友好医院中医肿瘤科  黄金昶

声音嘶哑，简称声嘶，是喉部疾病最常见的症状，表示病变已累及声带。声嘶的程度各异，轻者声音稍有变粗，音调变低，重者明显声音嘶哑，甚至完全失声。声音嘶哑是肿瘤临床的常见症状，多为喉本身或喉返神经病变引起。

一、病因

1．喉部本身的病变

（1）喉部先天性畸形：如先天性喉蹼。

（2）喉部炎症性疾病（包括非特异性炎症和特异性炎症）：如急性喉炎、慢性喉炎、喉结核、喉白喉、喉梅毒等。

（3）声带息肉、声带小结与声带囊肿。

（4）喉部良性肿瘤：如喉乳头状瘤、喉纤维瘤、喉血管瘤等。

（5）喉部恶性肿瘤：如喉癌。

（6）喉部外伤：如喉部外伤影响到声带或环杓状关节。

（7）喉的代谢性疾病：如喉淀粉样变。

（8）癔症性声嘶。

2．支配声带运动神经受损

（1）喉返神经受损：最为常见。如颈部外科手术、甲状腺手术、甲状腺恶性肿瘤、颈段食管恶性肿瘤、肺癌及纵隔肿瘤均可引起该神经损伤。

（2）迷走神经受损：喉返神经是迷走神经的分支，当迷走神经在发出喉返神经这一分支前受损，会同时损伤其内的喉返神经束。如颈部外伤、迷走神经鞘膜瘤、鼻咽癌扩展到咽旁间隙侵犯迷走神经等。

（3）喉上神经受损：在临床上少见，偶有外伤等原因引起该神经受损，使声带张力减弱，引起音调变低。

二、临床表现

1．喉部炎症性病变：是引起声嘶的最常见病因，这些炎症性病变主要表现为声带肥厚、声带小结和声带息肉。

(1)急性喉炎:由上呼吸道感染、讲演、唱歌等用嗓过度，浓烈烟雾、化学剂吸入等引起。表现为急性声嘶，特点为发音费力，发音沙哑，检查可见喉粘膜充血，声带红肿、闭合不全，或有粘膜下出血。

(2)慢性喉炎:多因急性喉炎迁延，长期用嗓过度引起，表现为声嘶不愈，音低无力；声带淡红或暗红，声带肿胀、边缘增厚，或有室带肥厚覆盖部分声带，或喉肌无力声带关闭不全，呈弧形裂隙或后方三角形裂隙。

(3)声带小结:慢性喉炎之一，主要与用嗓不当或超负荷讲演、唱歌有关，多见于教师、演员等职业。初期声嘶呈间歇性或不能发高调音，进而持续嘶哑，声带前、中1/3交界处有对称粟米状灰白色小结，小结处有白粘液，闭合时小结两侧有缝隙。

(4)声带息肉:亦属慢性喉炎范畴，声嘶重，为持续性，一侧声带有红色息肉组织，或有蒂，或基底宽。

(5)喉结核:是结核杆菌感染所致，多发生于20~40岁，绝大多数继发于肺结核，尤其是活动期、空洞性肺结核。临床表现为咽部疼痛、干咳、异物感、干燥感等。病变损害到声带时出现声音嘶哑，发音易疲倦、无力。喉镜见喉粘膜苍白、水肿、有糜烂和浅溃疡，有时有结节状浸润，疼痛严重。常伴有肺结核，痰中查结核菌、活检可确诊。

(6)喉梅毒:是由梅毒螺旋体引起的特殊感染性喉病。早期梅毒的病理改变只是一般的卡他性炎症表现，临床表现为声音嘶哑粗而有力，喉痛轻，病变多发生在喉前部，粘膜红肿，常有隆起的梅毒瘤和较深的溃疡，破坏组织较多，愈合后有瘢痕收缩粘连，致喉畸形。可有身体其他部位的梅毒损害。血清学检查阳性。

2．喉癌：喉癌的症状主要为声音嘶哑，喉异物感，喉痛，呼吸困难和颈部包块。症状以肿瘤原发部位不同，出现顺序和频度可有较大差异。在声门上区，早期可出现喉部异物感和吞咽不适，继而以间断性声嘶转变为持续性声嘶为特点；在声门区，开始常出现发音疲劳，音调变粗，或声音嘶哑，并进行性加重，最后以持续性声嘶为特点；在声门下区，早期症状多隐匿，有时可出现吸气性呼吸困难。除以上表现之外，患者常可出现刺激性干咳，或咯痰带血，或喉部异物感、紧迫感，中晚期可伴有局部疼痛并可牵引至头部、耳部。颈前淋巴结转移时，可触及到肿大淋巴结，无痛，质硬，不易推动，逐渐增大，使用抗生素治疗不能使之缩小。癌瘤增大后，于喉节上方可触及肿块，喉镜检查可发现局部有结节隆起、溃疡、糜烂。但不管喉癌之原发部位为何，声嘶是喉癌患者最多见的症状。故一个有长期吸烟历史，50岁以上的中老年男人，如有4周以上之持续性声嘶，应警惕有喉癌之可能性。

3．喉返神经麻痹:喉返神经是迷走神经的重要分支，邻近甲状腺，分为左右两束。参与保护下呼吸道，调整呼吸，控制声带，调节声带运动。喉返神经受压迫可致声带麻痹和声音嘶哑，因喉返神经位置上与甲状腺、食管、喉管、支气管、纵膈紧密相伴，易受上述部位肿瘤的侵犯。肿瘤喉返神经侵犯所致的声嘶多发生在肺癌纵隔转移、食管癌纵隔侵犯、原发及继发的纵隔肿瘤、纵隔淋巴瘤等疾病中。肿瘤患者出现喉返神经侵犯，其病因可归纳为：肿瘤直接浸润、转移性淋巴结肿大压迫喉返神经、肿瘤术后喉返神经损伤，也有因放化疗后遗症产生。

喉返神经麻痹患者声音变弱，发音费力，可有双音调或复音，可引起误吸。吸气期的呼吸困难或喘鸣也可出现，咳嗽较弱。这些症状在迷走神经损伤比单纯喉返神经损伤更明显，但是患者间变异很大，不能只用症状来确定病变位置或病因。

三、诊断与鉴别诊断

1．喉癌:是引起声嘶的重要病因之一，其预后差，早期诊断较难。喉癌患者最多见于50～70岁，发病率最高男性为65～69岁年龄组，女性则较早，为55～59岁年龄组。喉癌的病因目前尚不十分清楚，一般认为，可能与长期过度吸烟、长期接触有害化学气体及粉尘、接触放射线、病毒感染及喉咙长期使用不当、口腔卫生不好、喉角化症、喉部白斑、喉部慢性病变等有关。

喉癌根据发生部位的不同，分为声门上型、声门型和声门下型三种。其中声门型最为常见，其次是声门上型，声门下型较为少见。病理分型以鳞癌最多，基底细胞癌、淋巴上皮癌等较为少见。

(1）物理诊断：检查喉体是否膨大，对称，肿瘤增大时可将甲状软骨板向前或向两侧推开，喉体增宽，患侧隆起也要注意到喉前、喉前淋巴结大小。要看患者一般状态，有无缺氧，呼吸困难，消瘦等表现。有无声音嘶哑，喉喘鸣。注意甲状腺是否有侵犯，有无肿块。左右推动喉体有否摩擦音，是否固定。最后要触摸淋巴结，沿胸锁乳突肌前缘全长检查颈深淋巴结，注意淋巴结大小、硬度、活动度等。

(2)X线表现：喉癌可拍颈侧位相、喉正位体层相及喉造影，前者能显示肿瘤的大致范围，特别是肿块的下界、声门下区侵犯程度和喉软骨破坏；后者可较好显示喉腔双侧壁和声门下。在X线片上，喉癌主要表现为：软组织不规则增厚，喉腔变窄或闭塞，结构活动受限，以及喉软骨破坏。依具体部位和范围不同而不同。声带癌一般表现为声带增厚，喉室变窄和其下缘变平或稍隆起。如喉室闭塞或会厌喉室角变钝或声门下区甲状软骨前角内面软组织厚度超过2~3mm，可提示前联合侵犯。声带下软组织呈现结节状肿物，或在甲状软骨下缘见软组织增生影（肿块已大于2cm），均表明声门下区被侵犯，声带癌还可向上侵犯致喉室闭塞和室带增厚。声门下区原发癌肿很少见，大多表现为声门下腔内结节状肿块。声门上喉癌早期可局限于一部位软组织增生，一般常见为较广泛软组织增生，肿瘤多呈结节状，较大肿块可为菜花样肿块，且可向周围组织侵犯。

(3）CT表现：CT可更好显示病变向深部侵犯范围和颈淋巴结转移，已成为诊断喉癌的重要诊断手段。CT平扫可见喉部正常结构的增殖或结节状肿块，增强后肿块呈均匀中等度强化。喉室、喉前庭、梨状隐窝、会厌前间隙及会厌谷受侵犯致使变形、移位、狭窄，其内有软组织肿块。喉软骨被吸收、破坏，甚或侵犯喉外组织。颈部淋巴结肿大，淋巴结转移。颈部淋巴结一般呈稍低的软组织密度影，有的中心可见明显低密度区，系淋巴结坏死液化所致，增强扫描呈均匀或环形强化。喉部CT检查的限度虽然CT扫描所见远较传统X线所见清晰，但仍有其限度：①对早期病变定性诊断仍有困难。②喉软骨有否破坏对喉癌的手术方式选择有重要的意义但由于正常喉软骨可有不同程度的钙化，因此CT扫描对喉软骨是否破坏的判断常受影响。③颈淋巴结转移是影响患者预后的一个重要因素，但CT对未引起淋巴结肿大的早期转移诊断有困难；对肿大淋巴结可以发现，但文献报道可有假阳性。

(4）喉镜检查：镜下可见肿瘤呈菜花样、结节状或溃疡，喉室饱满，声带充血、增厚、活动受限，声门关闭不严，甚或固定。

(5)病理：取活组织进行病理检查是喉癌诊断中不可缺少的步骤，在间接、直接喉镜或纤维喉镜下均可进行。组织标本采取要准确，不宜过浅或取自溃疡面的坏死组织。

2．喉返神经麻痹:任何中枢或外周神经系统的单侧损伤，包括喉返神经运动神经元或轴突，都可引起喉返神经麻痹。据统计手术损伤是主要病因，甲状腺切除术是最常见的引起喉返神经麻痹的手术。近30年来，甲状腺切除术后喉返神经麻痹的发生率已下降，而颈椎和颈动脉手术等其它手术后喉返神经麻痹的发生率在上升。颅底手术和胸腔手术也可引起喉返神经麻痹。在非手术性病因中，汽车、摩托车事故和插管损伤最常见。喉外肿瘤，尤其是肺癌似乎是正在上升的病因。主动脉瘤、心脏肥大和肺结核后遗症可引起迷走神经或喉返神经压迫。炎症性神经炎(例如由水痘带状疱疹病毒引起)已有报告，以及中毒性神经炎(长春新碱)，但是，这些病因相对少见。10%～27%的喉返神经麻痹是特发性的。特发性喉返神经麻痹的发生率可能因检查程度而不同。在常规应用CT和MRI之前，特发性喉返神经麻痹的发生率有可能估计过高。而一些耐受性较好、症状较轻，预后较好的特发性喉返神经麻痹有可能被误诊为喉炎。

原因不明的喉返神经麻痹诊断性检查包括完整的头、颈和上呼吸消化道检查，以及迷走神经和喉返神经的影像学检查。为排除纵隔或肺部肿瘤或其它病变，有必要行胸部X线摄片。大多数作者主张行从颅底到横膈的CT检查迷走神经全程。如果怀疑机械性固定，则有手术指征，可在全麻直接喉镜下拨动杓状软骨并检查后声门。声学和气流动力学检查可用来评估喉返神经麻痹引起的功能障碍。

喉返神经麻痹主要的鉴别诊断是机械性杓状软骨固定。后者病史中常有插管性外伤，喉外伤，严重的全身性感染，或慢性炎症性疾病。杓状软骨固定可起源于环杓关节周围组织(后声门狭窄)或关节本身(关节炎，环杓关节脱位)。未发现声带萎缩，而某种程度的杓状软骨活动受限明显可见。鉴别诊断时需行内镜检查杓状软骨的运动性。假性杓状软骨固定可见于声门上肿瘤遮盖杓状软骨视野时，但声带仍然活动。在老年性喉炎和声带沟病例可以看到声带呈弓形和萎缩，但杓状软骨活动正常，声带沟可在动态喉镜检查时发现。