造梦西游3天荒易爆点:谁决定人命的价值？

现代个性化医学将为我们提供更有针对性的医疗保健服务。但是，如果一个人的基因表明，他不会从当前唯一可用的治疗中获益，结果会怎么样呢？伦理学家伦纳德-法立科要与我们讨论的是，美国人必须作出的，是否为别人支付昂贵的治疗费用，这样一个艰难的决定。

保罗-雷伯恩，主持人：这里是全国公共广播电台的科学星期五节目。我是保罗-雷伯恩。
研究人员2003年完成了人类基因组测序。甚至在此之前，他们已经在寻找特定基因与不同的疾病的关系，发现可能导致乳腺癌和其他疾病的各种基因突变。所有这些成果，都使人们认为：如果医生更多地了解病人的基因，他们也许能发现每个病人会患何种病症，以及他的身体是否能够很好地响应某些治疗。
医生可以为每个病人量身定制最佳的治疗措施，以获得最少的副作用，医生也不必开病人不需要的高价药。如果这不算是医学上包治百病的圣杯，也应该算最接近的一个。这种成果无疑是在正确道路上的进展。
因此，这种个性化医疗听起来像一件非常好的事情 - 甚至是可能节约医疗成本的事情。现在，保健费用已经占了国内生产总值的17%。这几个月以来，在华盛顿的所有健康护理相关的谈话中，这个数字已经让我们的耳朵听出茧子了。
奥巴马总统，以及最近几个月甚至几年内，我们的科学星期五节目采访的医生，很多都谈到了不断上升的医疗费用问题。也许更个性化的治疗方法，可以消除某些不必要的开支。但是，这件事从来就没有像说的那么简单。
这里还有一个问题，正如我的下一位客人在最新一期的"黑斯廷斯报告"所写的那样，如果你的DNA说，用了10万多美元的抗癌药物以后，你不会得到像你的邻居那样好的疗效，你的邻居将多活两年，而你将只多活两个月，你怎么办？这是否意味着你的邻居会得到抗癌药物，而你却不会得到？
现在加入我们探讨这类棘手的伦理问题的是伦纳德-法立科，东兰辛的密歇根州立大学的哲学和医学伦理学教授。他从校园里的工作室加入我们的对话。弗莱克博士， 欢迎您到科学星期五。
伦纳德-法立科博士（密歇根州立大学）：谢谢你，保罗。
雷伯恩：现在，这些问题已经成为最受关注的问题。但是，现在你告诉我们，个性化药物将会使事情变得更糟糕。
法立科博士：是的，这正是我要说的。个性化医疗会变得更加困难，因为这样一个事实，既使用这些药物，这些昂贵的抗癌药物，代表着较长的预期寿命增加，与较短的预期寿命增加之间的差别，这些昂贵的药物，对于许多患者意味着得到治疗的最后机会，似乎每个人都希望得到治疗的机会。
但正如你在开场白中提到的，问题是这些药物 - 在某些情况下，具有特定基因类型的人，花了10万元，可能只会产生两个月额外寿命，其他人，花了10万元，可能会多活两三年。我们必须要问自己，在一个医疗保健资源有限， 而医疗保健需求几乎无限的社会里，我们是否有平等的道德义务，为这两种人提供药物呢？
雷伯恩：嗯，让事情再进一步复杂化的是，正如你可能想象的，在这个星期里，我们就这个问题，进行了很多讨论，这也是今天上午的主题。可是，两个月跟两个月也不一样。例如，如果一个人多活了两个月，使他能够赶上看到了一个孙子的出生，或孩子的结婚，与那些没有任何即将来临的生活中的重大事件的人相比， 这可能是一个完全不同的两个月。你认为是这样的吗？
法立科博士：我敢肯定，这将是在个别情况下的例子。但问题是，这些药物的费用已经由我所说的社会资源支付了，无论是公共资金，医疗保险/医疗补助，或是从保险公司，像蓝十字，蓝盾什么的。而问题是，出于那些非常个人的原因，一个人是否有权，为这两个月额外的生命，提出价值10万元的医疗保健要求 。
当然， 我们不是说，作为一个社会，我们绝对应该拒绝让这些人获得这些药物。如果这些个人事件是重要的， 他们总是有用自己的钱为自己购买这些药物的选择。但是我们并不能说，如果其他人的医疗保健需求有更强烈的理由，我们就有道义上的责任对于他们生活中的这种情况作出反应。
雷伯恩：嗯，我认为 - 我明白你的意思。你很难告诉有很多钱的人，你不能为自己购买这种药物。在另一方面，它也提出了一些问题。你知道，如果这种药物，10万美元一针，可以提供给，例如，纽约市长布隆伯格，但不能提供给我，我的保险并不为它付钱的话，那岂不是提出了另一公平的问题吗？
法立科博士：嗯，这一切取决于，我们作为一个社会，如何集体地事先作出决定，界定什么是道德要求的，我们共同愿意支付的，什么是我们所不愿意支付的。我们要在这方面作出决定的原因之一是，有许多其他种类的医疗保健需求，使我们可以用很少的钱，为更多的人做更多的事情了。考虑到我们资源有限，似乎这就是我们应该分配资源的方向，也是一个理性的社会里的个人，应该作出的选择。
事实上，像布隆伯格市长那样的人，以他自己的资源，有能力支付这些药物，不会损害别人的权利，不会使世界变得不公正。因此，在这方面，只要我们没有给他税收补贴或其他某种形式的资助，帮他购买这些药物，真的不会出现什么不公平。我们所在的社会不过就是这样而已。
雷伯恩：对。现在，当我们做这样的算术时，我们是否希望包括进来，关于一个人的成本或生命价值的所有因素。是否有任何普遍接受的数字？为了作出这些决策我们需要这种数字吗？
法立科博士：我们需要一些参考点。至少对今天的医疗研究人员而言，他们研究我们用来挽救肾功能衰竭的人的生命所花的金额，而他们之所以选择这个特定的数字，是因为在1972年，那时洗肾技术刚开发出来，如果有能力进行透析，我们每年可以挽救成千上万的人，免于因肾功能衰竭而死。但是大多数人买不起，因为那时进行透析的费用，折合成2010年的美元，是每年约90,000元。
因此，我们批准了这项计划，我们在肾病终末期的医疗保险计划的修订里，说愿意支付透析和其他一切有关你肾功能衰竭的费用。作为一个社会，我们会这样做，因为我们不希望人们死去，如果我们有医疗能力，挽救他们10年，15年，20年的时间，如果是在他们生命的早期发生了肾功能衰竭。
今天延长一个肾功能衰竭病人一年生命的代价约为67,000美元。因此，这个数为我们提供了一种参照点。我们认为这是个很不错的选择。所以相对于该标准，我们可以说，
其他医疗保健干预措施，比如对心脏病，癌症，慢性阻塞性肺病或任何其他疾病来说，如果花费低于这个数，就应被我们的社会判定为合理的。
雷伯恩：这是个70年代作出的决定，是不是那时候人们并没有意识到，他们以后会有什么样的麻烦？我认为，我们现在决不会做这样一种结果不确定的事。
法立科博士：完全正确。没有人认为，肾透析技术是一种独特的技术，而且由于这种独特性，我们就认为它是负担得起的。当时他们还认为，20年以后，美国使用该技术的费用约为每年5亿美元，但现在每年维持45万透析病人生命的实际成本约为280到290亿美元。因此，他们显然低估了。
（笑声）
雷伯恩：有那么一点点。
法立科博士：是啊，一点点。是的。
雷伯恩：现在，在您发展探索的框架里，关于它你有什么看法？它是个好主意吗？ 我们是否应该放弃它呢？我们该怎么办呢？我的意思是，我明白从政治上的很难停止它，但是，在理论上，你认为我们应该怎么办？
法立科博士：我认为，考虑到我们社会的基本财富，我的意思是，我们当然应该继续提供透析来挽救和维持个人的生命，不过，我要补充一点，一部分的问题就是我们逐步扩大了值得透析的候选人的范围 - 也就是从医学上讲，值得作透析的候选人。
因此，最初为何美国国会如此积极地看待该计划的部分原因是，不少肾脏衰竭的患者是40岁50岁的中年人。所以，如果他们得救了，还能活很多年。但现在最快的不断增长的那部分要求透析的人口，是70，80岁的病人。而且也看不出来，这些老人能够得到像该计划最初开展时，受到帮助的人们那样，得到那么多的好处，那么高的生活质量。
雷伯恩：你现在继续说吧。
法立科博士：不，你说吧。
雷伯恩：嗯，我知道你的领域是伦理，我们所说的， 吃伦理这碗饭的。.
法立科博士：嗯，嗯。
雷伯恩：你不是一个商人或经济学家。但随着这些新的你所说的一些抗癌药物。我想谈谈这一点。它们是如此令人难以置信的昂贵，十万美元一年，也许更多。是不是所有新的药物都是那么贵？是不是有人要找出一种便宜的药来帮助我们？
法立科博士：便宜的药确实正在到来，大多数未来的抗癌药物在5万和13万美元之间。现在，没有什么理由，说这些药必须那么昂贵。制药公司的这个价格，包括了他们的研究，广告，营销和其他所有的一切费用。除此之外，他们只是选择了一个代表他们认为的市场可以接受的数字。我想，我们有一个普遍的社会意识，既人的生命是无价的，实际上制药公司非常愿意利用这个信念，它们实际上收取任何他们认为医疗保险或其他保险公司，愿意付出费用。
当FDA考虑批准这些药物时，当医疗保险公司考虑是否应该为这些药物付费时， 而医疗保险似乎是技术上的障碍。
雷伯恩：现在，随着医疗改革 - 昨天，我想昨天是一个医疗改革的一个重要的日子，一些事情出现在最近的条款草案里。由于这些条款将继续全面落实，有没有什么解决这些问题的规定？
法立科博士：该规定将部分上解决这些问题，例如，在那里有些规定，可能涉及到大肠癌和乳腺癌等各种癌症的药物的比较效益分析。
同样，人们很不情愿实实在在地检查这些药物的成本效益，虽然显然有一些政府之外的研究者，正在研究这些东西。因此，让我们回到抗癌药物上来，例如，晚期乳腺癌的药物-贝伐株单抗。
雷伯恩：是啊，什么品牌名称？给个比较容易记住的。
法立科博士：哦，品牌名称是阿瓦斯汀。而这，当然是你在报纸上看到的名字...
雷伯恩：对。对。
法立科博士：...这一直是最近政府关注的一些焦点。
雷伯恩：是的，我正要问你，因为这是个有趣的事情，一开始似乎不怎么好使，但然后以一种很有趣的方式又好使了。
因此，在最初的研究中，它是叫阿瓦斯丁的，它是这么发音的吗？
法立科博士：是的， 阿瓦斯丁。
雷伯恩：好。它看上去并不很好使，但后来进一步的研究使形势更加复杂。
法立科博士：我的意思是，进一步的研究说，病人的平均寿命能延长至少六个星期到两个月。但随后，由美国印第安纳大学一个医疗小组完成的研究表明，围绕着平均值有着巨大的个体差异，这些差异与不同的基因相关。有一个基因型的病人，从该药物得到了最大的好处，与标准化疗组的病人寿命相比，她们得到了平均两年以上的额外寿命。
雷伯恩：那么因为基因，我们是指有一个特定的基因或某些关键基因集合的人们，对药物产生了最正面的反应。
法立科博士：是的，这使它们对药物有特别好的响应- 但她们只占晚期乳腺癌病人的7%。而在下一组，代表着晚期乳腺癌病人的11%，她们得到了平均五个多月的额外寿命。
现在，这两组之间的区别在于：如果你要付10万元，得到两年或更多的寿命，那么成本效益数是每年50,000元。但对于第二组，她们只获得五个月的生命，既，每年240,000元的成本效益数。而这就是我们必须解决的问题，而它不仅仅是一个经济问题，更是一个道德问题，当我们只能以有限的社会资金资源，来满足近乎无限种类的健康护理需要时，我们需要什么样的正义。
雷伯恩：现在，我不得不说，当我看了你在黑斯廷斯报告里的文章以后，这里的一部分，让我感到大吃一惊。我觉得，我们正在谈论的事情很有趣，你已经清楚地想过很多这方面的事情，非常有启发性。
直到我们走到这一地，你说了一件什么事 - 我一下子想不起了- 要解决这个问题，我们需要一个明确的，诚实的，民主决策进程，而这点，让我有点想把我的笔摔在墙上...
（笑声）
雷伯恩：发生这样的事情太让我绝望了。我的意思是，我明白为什么这是个好思路，但它真会发生吗？
法立科博士：它可能发生。我的意思是，我不想预测未来。
雷伯恩：这就是我们总是试图让你做的。你知道的。(谁让你上我们这个节目)
法立科博士：是的，我知道。但我有一个优势，我不是一个政治家，当我走出去，跟市民团体，专业团体， 以及有关这类问题的讲习班讲这些事情，我们没有必要 - 我们从未需要过，像我在数以百计的研讨会上已经做的那样，接受这些可怕的，代表这次医疗改革辩论特点的所谓的"保健配给"或"优先设置"的挑战。
如果你设置适当的舞台，人们将可以而且会彼此尊重，如果你帮助他们认清楚这样的事实，我们现在谈论的问题不是共和党和民主党的问题，不是一个自由派或保守派的问题，它是这样一个，我们都必须卷入，并影响我们所有人的问题。
而且，它是一个我们仅仅作为个人，不能真正解决的问题。我们必须有健康保险，这是一个社会型的体制机制。所以，我们一定要达成一些理性和公平的协议。
雷伯恩：也许你应该当一个政治家。我们的讨论到时间了，但也许还有一段路要走。请大家多加考虑。
（笑声）
法立科博士：好的。
雷伯恩：我要感谢我的客人，伦纳德-法立科教授，东兰辛的密歇根州立大学哲学和医学伦理学家，未来可能的政治家。让我们拭目以待。感谢您今天与我一起讨论。
法立科博士：非常欢迎。