迪拜探险主题公园:腹部肿块诊断鉴别体会

1 了解病情对确诊有重要意义

1.1肿块形成过程 若肿块出现之初就有腹痛，存在局部腹膜刺激和全身感染症状，应疑为炎性肿块或脓肿；外伤后短期出现肿块，须考虑血肿；偶然发现的肿块，生长缓慢，无全身并发症状，多为良性肿瘤；肿块生长迅速，全身进行性消瘦，可能为恶性肿瘤、肿块时隐时现或时大时小，常提示空腔脏器间断梗阻。

1.2肿块伴随症状 ①有恶心、呕吐、腹胀、便血、腹泻或便秘等消化道症状，多为肠道梗阻或恶性肿瘤；②有黄疸，常为肝胆系统或胰腺疾病；③有腹水，多为结核性腹膜炎、肝癌、腹腔转移性癌；④有血尿、尿频、尿急、尿潴留，常为膀胱肿瘤、肾肿瘤及肾积水等；⑤伴有闭经、阴道不规则流血者，应考虑卵巢或子宫肿瘤。

1.3全身健康状况的改变 询问发现肿块后，有无明显消瘦、不规则发热、体重减轻等。

2 体格检查

要求全面、系统，应先了解病人的全身情况，注意身体其他部位有无肿块，锁骨上、颈部、腋窝淋巴结是否肿大，腹部检查时，须特别注意肿块的部位、大小、形状、数目、质地、有无压痛及移动等。

2.1位置 肿块可发生在腹壁、腹腔和腹膜后间隙，除用腹部双手扪诊较易发现肿块外，尚可借用下述方法鉴别。①腹壁紧张试验：病人仰卧，抬起头部或用力屏气，若肿块位于腹壁，因腹肌紧张，肿块更明显；如果肿块在腹腔内，扪诊时不如原来清楚。②肘膝位俯卧检查法：是区别肿块位于腹腔内或腹膜后间隙的方法，如要肿块在腹腔内，扪摸时较仰卧位清楚，活动度增加，
  且有下垂感；肿块在腹膜后间隙，则触诊不如仰卧位清楚，且肿块固定，不能推动，没有下垂感。

2.2大小、形状 良性肿瘤体积可以很大，如卵巢囊肿、胰腺囊肿等，其表面光滑，呈圆形；恶性肿瘤外形不规则，表面呈结节形，且有全身症状。

2.3质地、移动度 质软。有弹性或囊状感、可移动，多为胰腺、胆总管、肠系膜或卵巢囊肿；肿块固定、质硬、表面凹凸不平，提示可能为恶性肿瘤。

2.4压痛 有明显痛者，可能为炎性包块或外伤性血肿，如阑尾脓肿、肝被膜下血肿等。

3 辅助检查

3.1化验检查 以下检查为常用。①血、尿、粪常规检查；严重贫血，常为恶性肿瘤；白细胞增多，为感染性疾病；大便潜血试验阳性，为消化道疾病；血尿多见于泌尿系肿瘤。②血液化学检查：甲胎球蛋白试验阳性，可见于原发性肝癌；血清乳酸脱氢酶测定，恶性肿瘤时增加。

3.2放射线检查 腹部平片可发现某些肿瘤的钙化点；钡餐和钡灌肠，有助于胃、肠、腹膜后肿物的鉴别；肾盂、输尿管、膀胱、胆囊造影，以及腹膜后空气造影，对肿块发生部位有诊断意义；经皮肤穿刺股动脉插管选择性血管造影，用来诊断腹主动脉瘤、肾肿瘤、以及肝、胰头肿瘤，不但可确定其部位，有时还可确定其性质。

3.3内腔镜检查 直肠、乙状结肠镜检查，可发现直肠、乙状结肠的病变；纤维胃镜检查，有助于胃、十二指肠病变获得期诊断；膀胱镜可直接观察膀胱病变。

3.4超声波检查 对确定肿块是囊性还是实性有肯定帮助，同时还可测出肿块的大小及位置的深浅。

3.5电子计算机断层扫描（CT） 可准确测量不同部位和组织病变的密度，病人无痛苦，比较安全，且有多种图像处理的功能，是目前诊断深部肿块的较好方法。

3.6病理检查和手术检查 腹部肿块伴有腹水时，行腹腔穿刺，将抽出液体作脱落细胞检查，可作诊断的参考；若已做过临床各种检查，仍不能明确诊断，应考虑剖腹探查，取材活检，以免延误治疗。

【鉴别方法】一旦发生腹部肿块，需要明确以下三个问题：

①是生理性突起物还是病理肿块 易引起误诊的生理性肿块有下列几种，应根据其特点进行辩认。

1)腹直肌隆起和腱划：腹肌发达的人，由于腱划清楚，被误为肝大肝脏的下缘：两个腱划之间的肌肉可能隆起，被误为肿块。其特点为两侧对称性隆起，用抬头摒气法检查，肌肉愈紧张隆起愈明显，腹肌愈松驰愈不明显。腹腔内肿块则相反。

2)第四、五腰椎或骶骨岬：瘦弱或腰椎前突者，经腹壁可以被扪及而误为肿块，但因属骨性结构，质坚、固定、位于腹正中线呈条柱状，其旁可触及腹主动脉搏动，与肿块鉴别不难。

3)内脏下垂或先天性移位：见于肾下垂和游走脾等，肾呈椭圆形、脾可触及切迹，其边界清楚。表面光滑、有弹性、无痛、活动度较大。

4)其他：如肠内粪块、充盈的膀胱和妊娠子宫等。

②肿块与脏器的关系 病理性腹块都是腹部各种解剖结构遭受疾病所形成，熟悉各区的所属脏器组织，对肿块的定位诊断很有帮助

腹部分区所属脏器及其常见肿块

右上腹部：常见肿块有胆囊炎、肝脓肿、肝癌、结肠癌、右肾积水；中上腹部：常见肿块有肝癌、胃癌、胰腺囊肿、横结肠癌；左上腹部堂上见肿块有胃癌、左肾癌、脾肿大；脐部常见肿块有肠系膜淋巴肿瘤或淋巴结核、腹膜后肉瘤；右下腹部常见肿块有阑尾脓肿、回盲部肿瘤、右卵巢肿瘤；中下腹部常见肿块有
  膀胱癌、乙状结肠癌、子宫肿瘤；左下腹部常见肿块有乙状结肠癌、左卵巢肿瘤、溃疡性结肠炎；右腰部常见肿块有右肾肿瘤、肾上腺肿瘤、升结肠癌；左腰部常见肿块人左肾肿瘤、肾上腺肿瘤降结肠癌。

③肿块的病理性质 形成肿块的病因虽然很多，概括起来，不外乎五类：

1)炎症性肿块：急性炎症肿块，病人常有畏寒发热、腹痛、恶心、呕吐、白细胞计数增高等感染性症状；肿块明显压痛、边界不清、不能推动。

2)外伤性肿块：多有外伤史，早期产生血肿或囊肿，表面光滑、中等硬度、常伴有全身症状。后期血肿吸收、机化，肿块缩小变硬，形成无痛的实质性肿块。

3)肿瘤性肿块：腹腔恶性肿瘤发展较快、质硬有结节感、容易侵犯周围组织、活动度小；晚期发生转移，伴有贫血、恶病质或其他压迫症状。若病程缓慢，肿物表面光滑，质较软或有囊性感，可活动，无压痛，全身情况好，多表示良性肿物等。

4)先天性肿块：均为胚胎发育异常所形成，大多数在小儿时期发现。恶性肿块进展迅速，全身症状明显，如肾母细胞瘤等；良性肿块发展缓慢，伴有病变所在器官的症状，如先天性胆总管囊肿，主要表现为肿块、腹痛和黄疸。

5)其他性质的肿块：a.内脏下垂性肿块，多发生于体态瘦长或原来肥胖而后消瘦的人，如肾下垂，肿块保持原业的形态和质地。b.内脏病理性肿大，位于肿大器官所在部位，保持原来的形态，具有功能改变的特点，如脾大，常可在左上腹扪及脾切迹，并有脾功能亢进的表现。c.空腔脏器梗阻肿块，多发生在正常脏器的所属位置，具有排泄功能障碍表现，如肠梗阻有排气、排便停止，胆囊积液有黄疸改变等。

综合所述，在判断肿块来源时，应该综合各种有关因素，根据具体情况，作具体分析，以便尽早确诊和制定手术方案。