远大住宅:解放军总医院放射肖越勇介绍CT导向下臭氧溶解术治疗颈、腰椎间盘突出

摘要  目的：探讨CT导向下臭氧溶解术治疗颈、腰椎间盘突出的价值。方法；180例颈、腰椎间盘突出患者其中颈椎间盘突出30例、腰椎间盘150例，于CT导向下行臭氧溶解治疗。颈椎间盘穿刺途径为经前路斜向穿刺。腰椎间盘穿刺途径：突出物为旁中央型者，经神经根与硬膜囊之间穿刺突出物达盘内，突出物为外侧型者经神经根外侧、小关节突出内缘穿刺突出物盘内，分别于盘内及突出物中央注射浓度为60ug/l臭氧5—15ml，总量小于30ml。结果：注射臭氧后CT扫描显示臭氧在间盘内分布：裂隙状、髓核腔内积聚物、弥散分布状及大部溢出盘外状。臭氧注射后神经根轮廓全部显露、“淹没征”部分消失者占50%；神经根显露不明显这占21%。治疗后3个月随访显效、有效和无效者颈椎间盘突出患者分别占78%、16%及6%；腰椎间盘患者分别占82%、13%及5%。结论：CT导向下盘内、突出物单次联合臭氧溶解术穿刺准确、及时检测臭氧分布及注射后改变、疗效高，为椎间盘突出治疗的理想疗法。

关键词：脊柱；间盘突出；化学溶解术；臭氧；CT；穿刺

臭氧治疗要椎间盘突出症在欧洲得到了广泛的应用，近几年来，国内椎间盘突出的臭氧消融技术得到了迅速的发展，笔者联合北京、山西、山东和东北地区的几家医疗单位对此项技术的临床应用做了探讨，对臭氧消融术的导向方法、穿刺途径、注射浓度和剂量、注射后影象学变化及其联合应用技术进行了探索，现报告如下：

1 材料与方法

  1．1临床资料

    180例颈腰间盘突出患者，颈间盘突出30例，腰间盘突出150例。男性患者119例，女性患者61例，年龄19-87岁，平均57岁。术前经CT或MRI确诊，严格选择适应症，无合并骨性椎管狭窄、侧隐窝狭窄、椎体滑脱、黄韧带肥厚等异常。患者最短病程3个月，最长病程为29年，术前均经过保守治疗效果不满意，其中13例患者为外科手术后半椎板切除突出物摘除书后同一部位复发着。23例患者做了胶原酶联合注射。8例患者做了2次臭氧溶解术。

  1．2 治疗方法

      1．2．1定位  颈椎间盘突出患者取仰卧位、腰椎间盘突出患者取俯卧位，行病变间盘常规扫描，层厚3mm，确定突出之间盘的部位和形态。于CT扫描显示器上利用测量软件定表皮预穿刺点，并测量标顶点至间盘的距离、穿刺进针角度及进针深度。打开激光定位灯，将扫描床移动到预刺层面并按照上述测量在患者皮肤上标记穿刺进针点。常规消毒、铺洞布，以0.1%的利多卡因做局部麻醉。穿刺针采用美国COOK 公司生产的22G薄壁千叶针，外径为0.7mm。

     1．2．2 穿刺途径  颈椎间盘突出：采用侧前方穿刺途径，经颈动脉鞘内缘穿刺颈椎间盘，详细路径为皮肤---皮下脂肪---颈动脉鞘内---颈前筋膜---纤维环---间盘中央。

     腰椎间盘突出根据突出物的位置选择穿刺途径：中央和旁中央型突出物位于侧神经根内侧者，穿刺针经过神经根与硬膜囊之间进入间盘内，详细路径为皮肤---皮下脂肪---骶棘肌黄韧带---神经根外侧间隙—突出物---盘内。

     后侧型突出物位于神经根外侧者穿刺经神经根与小关节突出内缘之间进入盘内，详细穿刺路径为皮肤---皮下脂肪---骶棘肌黄韧带---神经根外侧间隙—突出物---盘内。

穿刺针抵达黄韧带时，进针阻力增大有坚韧的感觉，此时经CT扫描证实穿刺针尖位于黄韧带内，抽出针芯连接含5ml过滤空气的注射器，进针是给予注射器轻度压力，针尖穿过黄韧带达硬膜外腔时注射阻力骤减遂将3-5ml气体注入，再次CT扫描证实硬膜囊被注射气体推移至外侧，穿刺针前方无障碍可将针经突出物刺入盘内。

       1．2．3注射方法  颈椎间盘采用2ml注射器抽取浓度为60ug/ml的臭氧缓慢加压注射、反复扫描观察臭氧弥散情况、分次注射，总量无超过6ml.

       腰椎间盘突出者采用5ml注射器抽取浓度为60 ug/ml的臭氧首先在椎间盘髓核腔内分次反复注射，经扫描观察臭氧盘内分布满意，然后按照测量针尖至突出物中央的距离，缓慢将针退到突出物中央，再次扫描确定针尖位置，缓慢注射60ug/ml的臭氧5ml。突出物 CT值超过60Hu者，首先注入10%的高渗透盐水2ml，再行臭氧注射。对神经根增粗明显者，将针退出达神经根旁注入40ug/ml的臭氧5ml、得保松1ml。再次CT扫描对溶解情况进行观察、拔针、局部穿刺点粘贴，送患者返病房。书后卧床3天，常规静脉注射给予抗生素3-5天。

    2 结果

      2．1 臭氧注射后盘内分布

    全部患者CT导向下穿刺成功率100%，颈椎间盘突出者穿刺直接抵达盘中央，腰椎间盘突出者针尖均分别抵达盘内及突出物中央。无1例穿破硬膜囊、损伤神经根。臭氧注射后盘内分布在颈腰椎间盘分布呈不规则或裂隙状，纤维环不完整者，臭氧溢出达后纵韧带前方及椎旁结构。臭氧在腰椎间盘内形态分布呈：裂隙状、髓核腔内积聚状、弥散分布状态及大部分溢出盘外状。

     臭氧注射后椎间盘形态较注射前发生变形并有不同程度的膨大，9例腰椎间盘突出患者具有典型腰腿疼症状，CT扫描显示间盘突出不明显，注射臭氧后显示纤维环局限性隆起呈典型的包容性椎间盘突出。13例椎间盘突出患者经半椎板切除减压术及突出物摘除术后3个月至2年复发，臭氧溶解前经CT扫描证实为盘内残余髓核组织镜破裂纤维荒再次突出于盘外所致。

     23 例患者突出物巨大前后径大于6mm，采用胶原酶和臭氧联合注射后突出物密度降低，突出物轮廓模糊。

     腰椎间盘突出臭氧注射后神经根轮廓全部显露、“淹没征”消失占29%；神经根大部分显露、“淹没征”部分消失者占50%；神经根显露不明显者占21%。

     2．2 治疗效果

          颈腰椎间盘突出臭氧治疗3个月后通过随访判定治疗效果，显效：症状完全消失，恢复正常活动；无效：偶有疼痛不适，不影响工作和日常生活；无效：症状虽有改善、但仍然出现间歇性疼症状，见表1。注射臭氧后全部患者立刻有不同程度的装状还缓解，术前疼痛剧烈者注射后疼痛缓解显著，但1周后症状有反复，装状逐渐减轻3个月后获得最佳效果。

表1

治疗后

显效

有效

无效

颈椎间盘

78%

16%

6%

腰椎间盘

82%

13%

5%

  3 讨论

  3．1 臭氧治疗椎间盘突出的基本原理：由于臭氧（O3）是由氧分子携带有个氧原子组成，性质不稳定呈暂存状态，在携带的氧原子除氧化用掉后，组合为氧气（O2）进入稳定状态。臭氧具有不稳定特性和很强的氧化能力。在常温常态下，臭氧的半衰期约为20—30分钟。与氧气相比臭氧比重大、呈淡蓝色、易溶于水，抽样具有特殊的刺激性气味，在浓度很低时呈新鲜气味。

   构成椎间盘软骨终板、纤维环、髓核的3中组织结构中，髓核中蛋白多糖的含量最高，达到髓核干重的40—60%，胶原蛋白只占髓核干重的10—20%。而在纤维环中的胶原蛋白含量高大50—60%；臭氧能够氧化分解髓核内蛋白质、多糖大分子化合物。是髓核结构遭到破坏，髓核被氧化后体积缩小、固缩，随时间的延长髓核对神经根的压迫消失；而对纤维环和其他组织结构几乎无任何损伤。在纤维环破裂的椎间盘突出患者，由于液状髓核由破裂口溢出包绕相邻的神经根并其粘连，髓核的蛋白和β蛋白对神经根具有强烈的化学刺激性，液状髓核与神经根接触后释放大量组织胺，引起缺乏束膜神经的神经根的化学性炎症；另外，髓核的多糖蛋白和蛋白质具有免疫源性与神经根接触后可以引起免疫性炎症。注射臭氧后，臭氧可以特异性的氧化或“燃烧”髓核结构、收敛和固化液状髓核，消除髓核的化学刺激性和免疫源性，同时由于臭氧具有消炎和止痛作用，注射到神经根周围后患者的神经根性疼痛可以得到立刻缓解。随着时间的延长髓核结构逐渐萎缩固化，3个月时可以获得治疗的最理想疗效。本组病例注射臭氧后全部患者立刻有不同程度的症状缓解，术前疼痛剧烈中注射后疼痛环节越显著，但1周后症状有反复，症状逐渐减轻3个月以后获得显著效果。

    3．2CT导向与穿刺途径：椎间盘突出症臭氧溶解术疗效的关键是臭氧与盘内和盘外髓核组织的充分结合，而精确的穿刺使针尖达到理想的注射位置则是臭氧达到理想弥散的基本保证。常用的穿刺途径为侧后放和后路经椎管途径，侧后方途径：病人取俯卧位，从棘突向患者旁开7—9cm，穿刺方向与躯体矢状面呈40°--50°夹角进针，L5-S1还需要向足侧倾斜8—15°；路径为：皮肤—皮下脂肪—深筋膜—骶棘肌—腰方肌—腰大肌—神经根下方—完全三角区—椎间盘。后路经椎管穿刺途径：L5-S1椎间隙穿刺常采用此路径，根据突出物的位置选择进针位置，旁中央型选择神经根内侧与硬膜囊之间穿刺突出物达硬膜囊途径，外侧性则选择神经根外责与小关节之间进针。病人取俯卧位，其路径：皮肤皮下脂肪—黄韧带—硬膜外腔后间隙—突出物—盘内。穿过黄韧带立即注入3ml过滤空气将硬膜囊推向一侧，扫描证实前方无障碍物可进行穿刺。

     治疗过程中通过影象学对人体内部的动态变化进行监测可以客观评价治疗反映，使术者通过影象学图象对治疗的过程进行全面细致的观察，以灵活改变治疗方案并可对病情预后做出判断。目前就影象学导向设备而言，X线透视可以方便、实时地引导椎间隙穿刺，但它对各种软组织结构不能分辨，因此不能精确地引导穿刺突出物、不能反应内部臭氧的分布、亦不能精确对治疗进行监测，MRI成像具有多层面、多方位成像特点，并可进行实时导向，开放型设备更加方便手术操作，由于MRI成像参数对软组织化学改变敏感、对治疗的监测更为清晰，为理想的影象学导向方法，但造价昂贵，目前国内尚不能普及。CT导向方法精确以毫米计算，可以方便的引导穿刺椎间盘髓核腔、突出物及神经根周围，特别是后路穿刺可以完全避免穿到破硬膜囊和神经根，灵活的调整扫描架可以熟练的进行任意角度的穿刺。但常规CT导向技术不能达到实时操作，与X线导向相比相对费时。

     臭氧的理想注射位置为盘内髓核腔和突出物中央，大部分情况下通过侧后方穿刺途径可以使穿刺针尖抵达髓核腔内，但是在部分L5-S1间盘穿刺时，由于髂骨翼高穿刺角度大，穿刺针虽然穿刺到间盘但没有使针尖位于穿刺髓核腔内，而是穿刺到纤维环或终板，此时注射臭氧时阻力大不能是臭氧弥散于髓核腔内，治疗效果不佳；纤维环完全破裂髓核突出于间盘外形成突出物时，使后放途径或弯针技术可以方便的一次穿刺突出物和髓核腔，达到盘内、突出物的充分溶解。

     3．2 注射浓度和剂量：臭氧溶解术时除了臭氧的注射位置之外臭氧浓度亦为关键因素。一般而言，臭氧的氧化程度与臭氧的浓度呈正比，浓度过低疗效欠佳，浓度过高则对周围组织的刺激性强，本组病历中，盘内及突出物内浓度采用60ug/ml左右，最大浓度不超过80ug/ml；神经根旁浓度采用40-50ug/ml，避免对神经根的刺激。注射剂量根据CT扫描观察臭氧的弥散情况确定，本组盘内剂量在5-15ml，突出物中央5ml，总量小于30ml。纤维环完整者注射剂量小，纤维破裂者所注射的臭氧除了盘内与残留髓核组织结合，大部分经破裂口缓慢溢出达硬膜外腔。大量气体在硬膜外腔。积聚可能对硬膜有压迫作用，引起马尾神经受压症状，因此臭氧注射剂量不宜过大。

    3．4  注射后影像学变化：根据纤维环退变程度、有无裂隙和破裂等情况，臭氧注射后在盘内的弥散分为裂隙状、髓核腔内积聚状、弥散分布状及大部分溢出盘外状。臭氧的弥散呈裂隙状、髓核腔内积聚状者表明纤维环退变程度较轻，纤维环较厚，髓核腔距离纤维环边缘较宽，注射臭氧时压力不易过大，以免加速纤维环的退变。弥散状分布者常伴有髓核腔的扩大，纤维环变窄，臭氧常可达纤维环外层，注射臭氧后CT扫描常可显示间盘内的局限性突出，表明纤维环退变显著。本组9例腰椎间盘突出患者具有典型的腰腿疼症状，CT扫描显示突出不明显，注射臭氧后显示纤维环局限性隆起呈典型的包容性椎间盘突出。笔者称此种间盘突出为“隐性突出”。由于纤维环退变、裂隙形成，在间盘重压负荷市时，间盘形态呈不等园型，常常于间盘后部形成局限性包容性突出，此时患者有典型的神经根受压症状。然而，当患者休息、采取平卧体位间盘的负荷消失，间盘突出可还纳，CT扫描时常常不能显示典型的间盘突出表现，当注射臭氧时由于盘内压力增高突出物再显示，此种情况注射臭氧时应适当增加压力使臭氧经退变扩大的纤维环裂隙达突出物的外侧的纤维环边缘，使腔内的髓核得到充分的氧化方可达到理想的效果，但注射压力不易过大以免造成人为的纤维环破裂。

纤维环完全破裂者髓核破出盘外形成突出物常包绕压迫神经，对于新鲜的突出物，穿刺针于突出物中央注射臭氧时可以使神经根轮廓得以显示，本组病历中腰椎间盘突出臭氧注射后神经根轮廓全部显露，“淹没征”消失者占29%；神经根大部分显露、“淹没征”部分消失者占50%；神经根显露不明显者占21%。

3.5  臭氧的联合应用：单纯臭氧注射治疗椎间盘突出方法局限，通过与其他方法联合应用可以扩大臭氧的用途，并可以防止并发症的发生、提高治愈率。笔者提出并对部分病例采用臭氧联合应用技术，应用最多的为臭氧与胶原酶联合注射，其他包括纤维间盘镜手术与臭氧联合应用、椎间盘切吸术与臭氧联合应用、椎间隙感染置管引流与臭氧联合应用等，但例数尚少需要进一步研究。

3．5．1 臭氧与胶原酶联合：纤维环完全破裂髓核挤出盘外形成巨大陈旧的突出物，其结构相对密实，病程长者于突出物内可见钙质沉着，CT测量突出物CT大于60Hu。对次重突出物单纯臭氧注射效果欠佳，笔者首先于突出物内注射臭氧600单位胶原酶2-3ml，再于同一部位注射臭氧5-10ml可以使突出物内出现裂隙、神经根轮廓显露，突出物与神经根、硬膜囊的粘连得到分离。单纯胶原酶注射，由于胶原酶对神经根的刺激常常导致患者书后短期内出现腰腿部剧烈疼痛，症状甚至较术前加重，联合臭氧应用可以大大减少、减缓胶原酶注射后的疼痛，并提高了突出物的溶解力度。

3．5．2臭氧与手术联合应用：近几年来，纤维内窥镜直视下椎间盘摘除术的临床应用得到了较大的发展，次项技术只少量咬除椎板下缘，扩大椎板间隙，完全保留了脊柱中、后柱结构，不干扰正常的脊柱生物力学结构，书后不影响腰椎稳定性，减少了书后脊柱滑脱、下腰痛等并发症的发生率。书后当日即能下床活动，与常规手术相比患者易于接受。本组13例椎间盘突出患者经半椎板切除减压或纤维内镜间盘摘除术后3个月至2年之间，患者症状复发，臭氧溶解前经CT扫描证实为盘内残余髓核组织经破裂纤维环再次突出于盘外所致。外科微创手术特别是后路椎管镜手术虽然创伤轻，但由于手术入路和视野的限制在摘除突出物后难以同时对盘内髓核腔的残留组织进行清楚，故书后在重力和脊椎运动的作用下，髓核腔内残存的髓核组织向“挤牙膏”样被挤出盘外形成新的突出物，因此，在纤维内镜摘除突出物后应用臭氧对盘内残留的髓核结构和盘外手术部位注射臭氧可以达到溶解残留髓核、创面消毒止痛、防治感染和书后粘连的发生。

随着臭氧溶解术治疗椎间盘突出症的应用推广，更多的介入技术方法将产生，臭氧与其他技术的联合应用将达到发展，椎间盘突出症的微创治疗效果得到大幅度的提高。