腰椎间盘突出治疗

腰椎间盘突出症典型表现为腰痛及下肢放射样疼痛，严重时有跛行现象。发病率相当高，很多患者对该病了解不多，更有一些患者由于担心手术会被做“瘫”而不敢进行有创治疗，导致本来可以通过一个很小的手术解决的问题使患者十几年甚至一辈子的生活在疼痛反复发作甚至下肢功能严重受损的状态中，当然也确实有少数医生对其存在认识上的误区，因采用不恰当的治疗方法而造成治疗效果不理想甚至加重，如何正确认识这一疾病并采取合理的治疗方法我们在此简单介绍一下。

日常生活中大家可能都注意到了，治疗椎间盘突出的各种广告铺天盖地，到底哪种适合自己？微创的方法能解决所有的椎间盘突出吗？由于害怕手术风险而单纯靠药物或偏方等能根治突出吗？对于一个缺乏医学知识的普通患者来讲，必须了解椎间盘突出的发病机理才能使其做出正确选择，花费一点时间了解一点科学的知识比盲目寻找所谓“没有风险”的治疗方法更值得。

椎间盘的髓核是一种胶状体，含水量很高。腰椎长时间累积性的创伤与劳损，使椎间盘逐渐发生变性。弹性减退，对抗负荷的能力也逐渐减退，然后是纤维环的强度下降。椎间盘的退行性变化原本是慢性渐进性的生理过程，而一次较重的腰部外伤或者反复多次的腰部轻度外伤，都可以成为导致椎间盘进一步加速退变的不良因素。由于生理老化或者外伤等因素导致的椎间盘的上述退变表现都是不可逆转的变化过程。椎间盘的纤维环一般在20岁以后停止发育，此后可开始出现退变，50岁以上时这种退变就可以很明显了。在腰椎间盘变性早期，其纤维环相互分离形成裂隙或断裂，失去其牵张力和弹性。由于在椎间盘的纤维环表面也有神经末稍的分布，因此椎间盘纤维环表面的裂隙可以刺激神经末稍，引起腰痛。此后，腰椎间盘的髓核容易穿过纤维环的裂隙向外突出，在这个过程中产生了大量炎症因子，髓核的突出和炎症因子分别通过物理和化学刺激的形式进一步刺激椎间盘纤维环表面的神经末稍，引起腰痛。腰椎间盘若进一步突向椎管内或者椎间孔，将可能使得在附近的腰神经根或者马尾神经受到刺激或压迫，而出现下肢麻木疼痛以致大小便障碍等相应症状，这就是人们常说的腰椎间盘突出症了。髓核的突出和炎症因子的产生是椎间盘突出的关键致病因素，如果这两种因素都消失了椎间盘突出也就不存在了，然而，从临床结果看这两种因素是否永久消失或复发有很多原因干扰。下面我们看看各种治疗方法的原理和特长。

一、非手术治疗（保守治疗）

非手术治疗主要包括卧床休息、牵引、推拿、理疗、硬膜外封闭疗法和髓核化学溶解法等，可以治愈相当一部分腰椎间盘突出症，适用于初次发作、症状较轻者。

1、卧床休息：是治疗腰突症的最有效、最基本方法。急性发作期要求患者绝对卧床休息，只允许在床上翻身，而不允许坐起、站立或下地大小便。3周后行石膏腰围固定才可下床，再腰围固定3个月；或1个半月后腰围下地逐渐行走，卧床休息时突出的髓核组织和炎症因子都可以被人体组织吸收从而达到疼痛完全缓解的效果，就如同人患重感冒时需要休息才能好的更快一样，吃药是辅助作用，没有休息则体内炎症组织很难被吸收。当然不是说所有患者通过休息、吃药都能缓解，少数患者必须通过其它治疗才能治愈。

2、牵引：分持续牵引和间断牵引。患者卧硬板床，骨盆牵引带行24小时持续牵引3周，重量一般不超过15kg。3周后行石膏腰围固定3个月或带腰围下地。持续牵引有效率达60%以上，间歇牵引有效率不如持续牵引，但易被轻型患者接受。

3、硬膜外封闭疗法：1953年Lievre等首先应用硬膜外注身氢化考的松治疗腰突症。具体操作方法不同，分硬膜外操作方法或骶骨操作方法（统称骶疗）。经大量实践证明，本方法虽对解决临时疼痛的效果较显著（有麻醉药物及激素成分），但复发率较高，不应多用。

多数腰突症可以通过非手术治疗获得缓解或治愈，仅10%～15%的病人需要手术治疗。那么腰椎间盘突症手术治疗的适应证有哪些？

（1）诊断明确，病史超过半年，疼痛严重，影响工作、学习和生活，屡次发作，经正规系统的非手术疗法无效者，应及早手术治疗，以减轻痛苦。

（2）症状明显，疼痛剧烈，经正规系统的保守治疗无效的患者。日常生活受到严重影响者。

（3）合并有其它原因的腰椎管狭窄，需行椎管手术探查的患者。

（4）椎间盘中央型突出，压迫马尾神经，出现明显的马尾神经受压的症状，影响大小便功能，经正规系统保守治疗无效的患者。

（5）椎间盘脱出较大，压迫神经根或硬脊膜囊，症状表现严重，出现严重持续的下肢麻木、感觉异常或肌肉麻痹出现足下垂，经正规系统保守治疗效果不显著，症状仍较严重，影响工作、行走的患者。

一旦决定手术治疗，就需要考虑采取何种方式。

手术按照类型大致可分微创手术，后路经腰椎间盘摘除术、腰椎间盘手术切除术加后路椎弓根内固定或棘突间内固定等。

其中微创手术其主要方法包括：1 经皮穿刺腰椎间盘切吸术 2 胶原酶溶解术 3 射频热凝靶点治疗术 4 激光椎间盘减压术 5 经皮穿刺臭氧髓核氧化术 6 经皮穿刺椎间盘内热波治疗术 7 等离子髓核成形术 8 经皮腰椎间盘旋切减压术 9 硬膜外腔镜技术等。以上各种方法都存在不同的优缺点，都有局限性。基本原理是：利用不同的微创技术将椎间盘组织分别进行氧化、分解、气化、消融等作用使突出的椎间盘迅速有效的消除，解除对脊髓神经或神经根的压迫，以达到治愈的目的。

其共同特点是创伤小，并发症少，恢复快，住院时间短，费用较低等优点。但是微创手术不是万能的，微创手术有时很难做到彻底切除退变椎间盘，对神经根的松解不够彻底，存在复发可能，对于合并的椎管狭窄等无法一期同时处理，因此一部分患者只有通过有创的开放手术治疗才能得到根治。

我科所采用的微创治疗主要有经皮椎间盘射频消融术及经皮激光椎间盘减压术（PLDD），目的是通过汽化部分椎间盘髓核，来减少病变椎盘的体积和压力。这种最小侵入手术能应用于存在腿疼，需要接受外科手术或介入治疗的椎间盘突出病人。PLDD通常在X线的引导下增加了PLDD的安全性和准确性，在高精确设备下，直视髓核汽化，减少了并发症的危险。

开放手术指后路经腰椎间盘摘除术、腰椎间盘手术切除术加后路椎弓根内固定或棘突间内固定等。

单纯后路椎板间开窗髓核切除手术其实创伤也不大，被视为经典手术。只是在背部切一个5CM左右的小切口，通过这个切口把突出的髓核切除掉，由于是在直接直视下切除，比较彻底，复发率低，只是由于毕竟是开刀手术，一些患者心存顾虑。此外手术切除髓核治疗了疼痛但是使椎间盘内留下一个腔隙，腔隙小的情况对腰椎稳定性影响不大，但是如果椎间盘突出比较大切除的就多，或者在切除过程中为了暴露椎间盘而切除了太多的小关节而影响腰椎的稳定性时，就导致进一步的失稳而加速退变进程。必须辅助一个内固定的工具来维持腰椎的稳定性。

腰椎间盘突出症后路经典手术在我国开展至今已逾半个世纪。侯树勋等[1]报告104 例术后随访8~20 年( 平均12.66 年) 的优良率, 开窗组为83.8%, 半椎板切除组为77.3%, 全椎板切除组为43.5%。青岛大学医学院附属医院对273 例腰椎间盘突出症行经典手术的病例随访3~10 年以上, 总优良率为85.71%, 随访3~4 年时( 中期随访) 的优良率95.58%, 5~9 年时( 长期随访) 为85.82%, 10 年以上优良率为75%。此两组报告显示, 腰椎间盘突出症后路经典手术有良好的长期疗效。但在优良组的随访病例中, X 线检查发现在手术节段有不同程度的椎间隙狭窄。为此, 国内近年来有人在行腰椎间盘突出症经典手术时同时行一侧或两侧椎弓根固定、短节段腰椎融合, 以保持椎间隙高度和腰椎稳定。

随着有关腰痛基础研究进展和外科治疗技术的提高，腰椎融合术已经成为治疗退行性腰痛的主要治疗手段。所谓腰椎融合是指用金属螺钉锣杆将病变椎间盘上下相邻的两个椎体固定起来并加以植骨融合，当然这种手术要求比较彻底的切除椎间盘，复发率极低，然而脊柱融合术并非是治疗退变性腰痛的理想治疗方法，主要不足为：

1.临床结果的满意率远低于融合率。腰椎融合率可以达到90%,而临床满意率并不高。 2.脊柱融合后诸多潜在并发症，如腰椎活动度下降、邻近节段退变、断钉断棒特别是融合相邻节段的退变加速。

因此“腰椎动态稳定系统”应运而生。动态稳定是通过一个棘突间或椎弓根间的固定是相邻节段的活动保持在一个固定的范围内。优点：1.保留活动性，恢复稳定性。 2.明显降低融合术后产生的相邻节段退变。当结合椎间盘切除时，棘突间固定可以增强固定节段的稳定性以避免进一步的椎间盘退变，解除疼痛，保留活动性，完全可逆，预留所有后期手术的可选择性。

棘突间固定示意

腰椎动态稳定系统的一般适应症大致有

1、巨大的椎间盘突出切除术后导致椎间盘组织丢失；

2、椎间盘突出术后复发行二次间盘切除术；

3、L5骶化伴过渡节段的椎间盘突出；

4、融合部位相邻节段的椎间盘退变性疾病；

5、单纯的Modic I 型终板退变导致的慢性下腰痛。

因此，椎间盘突出患者治疗不能一概而论，必须根据患者的具体情况采取不同的治疗方法才能达到最根本最佳的治疗，我们在椎间盘突出临床和相关基础方面进行了大量的科研工作（详见代表论著），对椎间盘突出根据其不同病理类型及根据患者的症状、体征以及影像学检查，本着“能简单不复杂，能介入不手术的原则”。采取下列分阶段治疗策略：

保守治疗

微创手术

椎间盘切除术

非融合 棘突间动态稳定系统

椎间盘切除加融合