边作君回忆录:医案讨论

冉xx男性38岁 干部 诊号 4109。初诊期:1962年10月29日。

患者于1950年患细菌性痢疾以后，未彻底治愈，每因饮食不节、外感风寒、或过度劳累而诱发，先是一年一次或隔年一次，1957年以后，时常发作，近年来病情尤重，几乎没有间断，只有轻重的差别而已。来诊时，大便稀烂，每日3一5次，带有红色、黑绿色、或黄白色粘液，时有便后下鲜红或瘀红血液，无明显里急后重，常见肠呜、腹中隐痛，食后胀闷，且频频嗳气，形瘦、面色痞黄，舌苔灰白而粗，脉沉细略数。据云:曾多次住院诊治，疑为慢性糊菌性痢疾，但大便培养无痢疾杆菌生长，涂片未找到阿米巴原虫，仅直肠镜检，发现肠壁较粗糙，曾服氯霉素、黄连素片及连理汤等中西药甚多，均无显效。《内经》:“水谷之湿热，威则害人六腑，下为肠癖。”可见肠胃受伤，消化不良，酿成湿热下痢。今痢下五色，脓血相杂者，饮食残存之渣滓和胃肠腐败之“恶浊之液”粘着不解所致。.以醉乡玉屑治疗

苍术三钱炙草三钱生白芍四找鸡内金三钱枳壳三钱砂仁壳一钱后下川朴

每日煎服一剂。半月后，大便每日一次、已成形，并无脓血粘液，腹胀瞬气均握减，胃钠棘佳。其后又继植服用了廿余剂，最后一次到诊是1963年3月，在此期间，大便一直维持正常，余症随之消失。

按:此久痢伤气血，补则碍邪，苦寒虽能清湿热，然虑其重伤胃气;脾胃既弱，必兼食滞，若用消导去积，又恐积滞未去，正气更伤。“醉乡玉屑”一方，是以平胃散调和脾胃，运化湿浊，使湿去则热不郁。加内金、砂仁、丁香健脾醒胃，助其消化，为消中有补之剂，用于本症最为适宜。兹方为徐春圃所创，原治小儿瓜果致痢，久不愈者。叶天士用治便血时发时止及久痢，可谓运用精妙;陆以湉则常以此方加草前、泽泻，治食伤水泻，亦多获效(见《冷卢医话》)。近人阴雪先生，曾以此方加石连肉、戊己丸、净槐米，治一妇人六九高龄，血痢两月，日下数十次，胸闷不纳，舌苔厚腻，一服而瘥(戴中医杂志，1963年10期，“叶案初探”一文)，可知此方虽平凡无奇，但对血痢、久痢确有奇效。

甘竹滩慎思堂黄x舫，15岁。四月患发热、口渴、咳嗽，大便三、四日一行，医十余日不愈，始延余诊。以大柴胡汤退热止咳。五月四日热退尽，可食饭，惟青菜而已。六日晚，因食过饱，夜半突然腹痛甚，手足躁扰，循衣摸床，肆咬衣物。越日午刻延诊。诊时手足躁扰，’惕而不安，双目紧阴，开而视之，但见白睛，黑睛全无，其母骇甚，惊问何故?

余曰:“此阳明悍气也，漂悍滑疾之气上走空窃。目系为其牵上而黑睛随之抽搐，故只见白睛也”，其母日:“可治否乎”?余曰:“急下则可医，如救焚之救，稍援则无及也”。即主大承气汤，嘱其速煎速服，务必大下乃有生机。其母畏惧，留余座医。三时服药，四时末下，再与大承气一剂。五时然未动，再照此方加重其量。七时许，腹中雷鸣，转矢气，知为欲下之势，当乘机直鼓而下。惟大承气汤已服数剂，始欲下而末下，遂嘱其将全数药渣煮热，半敷脐上，半熏谷道。不及二十分种即下泥浆状黑粪一大盆。一般大承气所下如水，乃连服数剂而仅下如泥浆，其悍热之凶险可知。下后手足安静，宁睡一宵。次早诊之，人事虽省，两目依然白眼。惟悍热已退，大势安定，毋庸再下。但热极伤阴，燥极伤络，阴伤无以养筋，故目系急而睛未下耳，当清热养阴为要。遂拟竹叶石羔汤去半夏加竹茹，或黄速阿胶汤，或与芍甘草踢加竹茹、丝瓜络，交替煎服。十五日，黑睛始露一线，十六、七日，再露一半。十八晨，黑睛全露，井能顾盼自如。再调数日而痊。

  例一，杨xx女二十三岁，下乡知识青年，于一九七八年六月返城探亲，与邻人口角后，卒然发生神志失常，时哭时笑，语无伦次。逐渐变为颈项强直、舌强语言难出、痰涎塞盛、呼吸气粗、昼夜失眠、两目直视。其家人忧急万状，来舍求余往诊，余随其前往视之，该患躁扰不安，目瞪不转，神志不清，牙关紧闭，面红唇赤，舌苔黄燥。大便秘结，小便短赤，呼吸气促，时时太息o问其发病之由，据云:素无他故，昨日与邻人争吵，一夜展转不安，次晨突然精神失常，逐见加重。诊其脉象弦大有力。

    根据症候分析:此因暴怒伤肝，肝失条达，疏泄失司，肝气急而心火妄动，上扰神明，则精神失常、语言无伦、悲喜无常，升降失调，则痰塞喉间，肝风内动，则目瞪不转、颈项强直、牙关紧闭，疏泄失司，肠道干燥，则大便不通，小便短赤，风火郁闭，则烦躁不安，昼夜失眠。

    治疗原则:应以调肝理气清心涤痰泄热之方药。黄连三钱扼子三钱石决明四钱羚羊一钱葛蒲三钱钩藤三钱大黄一钱积实三钱白芍三钱生地三钱丹皮三钱。

令服三剂，佐以清心通窍启神明之安宫丸。

药理作用:黄连、扼子、大黄有清心泄热却痰之效;积实、首蒲、白芍有理气通窍平肝之功，石决、羚羊、钩藤、生地、丹皮有滋阴潜阳安神镇静熄风之妙。三日后该患又前来就诊，据云:服药后病情好转，睡眠得安，饮食稍进，精神如常，但感眩晕倦怠，手足心热。察其脉象弦细和缓，知其火热伤阴之故，惟恐复作，又以原方中减去大黄/黄连扼子。加牡力四钱龟板四钱以育阴安神定悸以善其后。