睡眠呼吸暂停综合征研究进展

    睡眠呼吸暂停综合征（Sleep Apnea Syndrome，SAS）是一种发病率高，具有潜在危险性的疾病。近几年，其危害性虽然已引起人们的关注，但由于缺乏足够的认识，加上部分病人以高血压、心律失常等并发症为首发症状，因此，有相当多的病人不能得到正确、及时的诊断和治疗，从而延误病情。

    睡眠呼吸暂停综合征是指每晚7小时睡眠中，呼吸暂停反复发作30次以上，或睡眠呼吸紊乱指数超过5次／小时以上。临床上分为阻塞型、中枢型、混合型，其中以阻塞型最多见。主要病理生理变化是，睡眠期间反复出现呼吸暂停或低通氧所导致的低氧血症和高碳酸血症对肌体各器官系统造成的损害。

    近几年来，睡眠呼吸暂停综合征病变累及内科各系统器官的报道愈来愈多，尤以心血管、神经系统为重要，有时往往是首发症状。因此，加强封其认识，避免漏诊也至关重要。

    高血压  其产生与低氧血症刺激交感神经，分泌儿茶酚胺、肾素、血管紧张素和内皮素导致外周血管收缩有关。有文献称，呼吸暂停终末期平均收缩及舒张压增加25％。这种高血压，临床上单纯降压治疹往往难以奏效。而夜间持续气道内正压通氧治疗后，不仅能减少降压药物剂量，甚至可完全停用。

    冠心病  低氧血症可使冠状动脉内皮受损，脂质易沉积在内膜下。长期低氧使红细胞增多，血液粘滞度增加，血流缓慢，血小板易聚集在损伤的内膜表面产生血栓，导致冠脉狭窄或闭塞。加之肥胖、脂代谢紊乱、高血压等易患因素的存在，SAS患者冠心病发生率较高。临床上可表现为，夜间心绞痛、各种类型的心律失常，甚至因过长的呼吸暂停产生严重的低氧血症而发生猝死。

    脑血管病  反复低氧血症刺激红细胞增多、血液粘度增大、血流缓慢，易出现缺血性脑中风。而呼吸暂停、低氧使夜间血压增高，酸中毒使颅内压增加，可以出现出血性脑中风。有报道，打鼾是缺血性脑中风的危险因素。

    精神异常  反复低氧和睡眠结构的紊乱可引起认知功能及精神障碍。SAS患者常见的精神症状以抑郁、焦虑、疑病为明显。很多SAS患者有幻觉出现，少数表现有单纯型类偏执狂精神病、躁狂性精神病。有人认为，精神症状的出现与低氧血症无关，而与白天嗜睡和夜间失眠有关。随着SAS患者经手术或持续气道内正压治疗后病情的改善，精神症状也相应明显好转。

    肺心病和呼吸衰竭  SAS中有超过10％的患者合并有慢性阻塞性肺病，常常存在呼吸中枢和呼吸肌功能失调。临床上，可反复出现呼吸困难、紫绀、严重低氧和高碳酸血症等呼吸衰竭症状，甚至因呼吸暂停时间遇长而发生急性呼吸衰竭。

    糖尿病   SAS患者可发生糖代谢紊乱，糖耐量减低，使非胰岛素依赖型糖尿病的发生率增加。与低氧血症引起肝糖原释放增多、糖的有氧酵解减少、胰岛素抗体增多有关。此外，肥胖时，胰岛功能相封不足也是其原因。

    甲状腺功能减退   SAS患者低氧血症可使丘脑一一一垂体一一甲状腺轴调节功能紊乱，促甲状腺激素释放减少，从而使甲状腺功能减退。而甲状腺功能减退时，常同时合并SAS。可能是甲低时，上气道粘膜肿胀，咽、舌肌肉松弛后坠阻塞气道所致。当补充甲状腺素治疗后，SAS症状也随之消失。

治疗可采用：

一般治疗

    减肥  肥胖往往是阻塞型睡眠呼吸暂停综合症（OSA）的特征。减肥可以有效地减少夜间呼吸暂停次数，减少夜间睡眠中断的次数和减轻夜间低氧血症，使咽部气道的横截面积增加。

   戒酒   大量饮酒可加重OSA病人夜间呼吸紊乱、打鼾和夜间低氧血症。因此，避免饮酒，尤其是睡前饮酒，封治疗有重要作用。

   氧疗  夜间吸氧封中枢型睡眠呼吸暂停病人有一定的效果，但对阻塞型病人能延长呼吸暂停时间。

药物治疗：

目前尚无肯定疗效的药物，常用的有下列几种：

    乙酰唑胺  碳酸酐酶抑制剂，通过抑制肾小管排泌氢离子产生代谢性酸中毒和脑血管扩张而增加呼吸驱动力和稳定性，封混合型呼吸暂停有一定的改善作用；

    安宫黄体酮  可产生过度通气和呼吸性碱中毒，封于有白天低氧血症和高碳酸血症的肥胖低通气综合症病人有改善症状作用，女性患者较适宜；普罗替林：抗抑郁症药，能抑制睡眠的快速动眼时相，能改善阻塞型睡眠呼吸暂停病人夜间低氧、呼吸暂停和白天嗜睡症状，但也有不同的观点，往往因明显的抗胆碱样副作用而不能耐受。另外还有茶碱评价不一。烟碱、缩血管药滴鼻或非特异性抗炎药喷鼻。

经鼻持绩气道内正压（n-CPAP）治疗

    临床实践证明，用之对OSA病人可以消除夜间打鼾、改善夜间呼吸暂停和低通气、纠正夜间低氧血症，而且白天嗜睡、头痛及记忆减退等症状也有显著改善，是目前公认的首送治疗方法。常见的副作用包括口鼻粘膜干燥、憋气、局部压迫和结膜炎等。我们的体会是，封症状明显的病人，给予合适的治疗压力及正确的操作，不仅疗效佳，而且耐受性亦好。

口腔矫正器治疗

    原理是通过矫正器使下颌前移，使颏舌肌的肌肉的张力增大，从而使舌根部及舌骨前移，最终扩大上气道，减轻上气道阻塞，总的评价是封轻、中度的阻塞型睡眠呼吸暂停综合征病人有较好的效果，耐受性略优于n-CPAP通气治疗。

手术治疗  

    方法多，常应用与临床，远期效果欠理想。 

  总之，n-CPAP通气治疗配合减肥、戒酒、目前仍是治疗中重度阻塞型睡眠呼吸暂停综合征的首选方法。智能化自动调压CPAP机可能是将来的发展方向。口腔矫正治疗封轻症的病人有较好的效果，而药物治疗需进一步研究观察。