赵嘉敏 假腿:述藏象論臟器臟藏有异 言藏神談臟形藏臟不同(2)

        “所謂非解剖的知識，是相對于從解剖方式得來的知識而言。這要從《黃帝內經》對生命的認識說起。”張老師呷口茶，“《內經》認爲生命之本質是氣的運動，升、降、出、入是氣的主要活動形式，而形體是次要的。例如人死之後，形體雖在，但思維、呼吸、消化、心搏、神經傳導等這些生命活動都消失了，中醫看來，是氣的升降出入停止了，可見有沒有氣的活動，是生命與死亡的界限。用《黃帝內經》上的話說，就是‘出入廢，則神機化滅；升降息，則氣立孤危。’”

　　“看來中醫所說的這個氣，還不止是出氣吸氣的氣，不止是氧氣與二氧化碳。”夏老師說。

　　“對，氣的內容豐富得很。”張老師接著說：“這氣與功能活動、信息傳導、精神風貌等都有關係。而要研究氣的升降出入，非對活的人體作動態觀察不可。死人雖有形體，但沒有氣的活動，不能作爲觀察對象——這就導致了中醫對臟腑之研究重心的轉向，由重形態而轉向重功能。與之相應，古代醫家研究臟腑的方法也隨之發生了深刻的轉化。由靜態解剖爲主，轉向以動態觀察爲主。”

　　“張大夫，這不進行深入解剖，也能研究內臟？”夏老師不解。

　　“當然可以。解剖分析固然是瞭解事物，尤其是瞭解內臟的有效方法，但却不是唯一的方法，更不是完美無缺的方法。除此之外，還有其它方法。”張老師稍停，接著說：“例如兩個一模一樣的小箱子，裏面各裝一隻猫、一隻老鼠，在不能打開箱子的條件下，你有沒有方法知道哪個裝猫、哪個裝鼠呢？”

　　夏老師略一思忖：“我可以掂起箱子晃晃，聽聽聲音，如果箱子較重，撞擊聲較悶較大，有喵喵聲，可判斷裏面是猫，反之則是鼠。”

　　“挑西瓜時賣瓜的也不讓切開，所以也得采取類似的方法。有經驗的人拍拍西瓜，聽聽聲音，也可以判斷個大概。”青禾說。

　　“剛才你倆所說的就不是解剖的方法，”張老師接著說：“元素分析和系統方法是人類認識世界的兩種重要方法，解剖屬于元素分析的方法，而系統方法另辟蹊徑，提供了另一種探究人體內臟的方法，如黑箱方法。”

　　“黑箱方法？”夏老師問。

　　“黑是黑色的黑，箱是箱子的箱。黑箱是一個比喻，指那些不能打開的，或尚未打開的認識對象，如西瓜。黑箱方法是對認識對象不采取打開、分解、解剖之類的手段，在保持對象完整性的前提下，根據信息的輸入輸出來探究事物的方法。剛才所說的晃箱子，拍西瓜，就是輸入信息，而西瓜與箱內發出的聲音就是輸出信息。由于這外部的、輸出的信息，與需要瞭解的事物內部情况有確定性的聯繫，所以可以通過這些信息來瞭解事物。”

　　“老師，那常言的‘瓜熟蒂落’，大概表達的就是這種聯繫吧？”青禾邊打字邊問，“這外部的‘蒂落’與內部的‘瓜熟’有確定性的聯繫，所以可以通過‘蒂落’推測‘瓜熟’。同樣，猫叫與猫也有確定性的關係，所以通過猫叫也可以推斷箱子中是不是猫。”

　　“這種方法不破壞事物的完整，不干擾或少干擾生命的活動，在許多方面更優于解剖——尤其是對生物的研究。”張老師補充。

　　“您這一提，我想起來了，”夏老師拍拍腦門，“似乎以前看過這方面的東西。可是系統方法是現代才發展起來的，在《黃帝內經》時代中醫就運用到了這種方法？”

　　“當然《黃帝內經》所言比較樸素，與現代系統方法有一定的差距，但基本思路還是一致的。當時《內經》作者對這種方法已有較爲深入的認識，認爲‘有諸內必形諸外’，所以通過‘司外揣內’，可達到‘以表知裏’的目的。數次通過比喻，表達了這一思路。如——

　　《靈樞·本藏第四十七》說：‘視其外應，以知其藏，則知所病矣。’

　　《素問·陰陽應象大論篇第五》言‘以我知彼，以表知裏，以觀過與不及之理，見微得過，用之不殆。’

　　《靈樞·外揣第四十五》‘日與月焉，水與鏡焉，鼓與響焉。夫日月之明不失其影，水鏡之察，不失其形，鼓響之應，不後其聲，動搖則應和，盡得其情。……若是則內外相襲，若鼓之應桴，響之應聲，影之似形，故遠者司外揣內，近者司內揣外。’

　　《素問·五運行大論篇第六十七》‘形精之動，猶根本與枝葉也，仰觀其象，雖遠亦可知也。’

　　《靈樞·脹論第三十五》中所言一段，即近似對黑箱的描述：‘藏府之在胸脅腹中，若匣匱之藏禁器也，各有次舍，异名而同處，一域之中，其氣各异。’”

　　青禾這時有些犯難，有些音拿不准該打哪些字，于是只記下了這些經文的篇名，準備等以後再查，不禁嘆服老師對《內經》下的功夫。

　　張老師見夏老師也有些不解，便說：“剛才這些經文你也不必深究，只是知道《內經》有這方面認識就行了——我不過是借此機會復習復習經文，以免忘的太快——如果真有興趣想瞭解經文，那麽理解這句就行了。”張老師說著，拿筆在紙上寫。

　　青禾起身看看，馬上坐下，隨著青禾十指的起落，屏幕上依次顯示出“候之所始，道之所生”八個字。

　　“候者，徵候也，徵象也，即表現于外的各類信息；道，規律也，即中醫理論。”張老師用筆點著說，“大意是通過瞭解表現于外的各種徵候，可以發現歸納出其內在規律，而形成醫學理論。”

　　夏老師點點頭：“原來這系統方法也是古已有之。”

　　“其實如果留心一下，也不難發現現代醫學也在多個方面、多種場合運用這種系統方法，幷不是動不動就要切開病人的肚子、打開病人的胸腔、鑽開病人的腦袋來進行元素分析。”

　　“真如此醫生倒是方便了，但病人未必樂意給他提供這方便。”青禾插言。

　　“所以能用非損傷性檢查，還是要儘量用非損傷性檢查，能少損傷，還是要儘量避免多損傷。剖腹探查之類只能是不得已而用之，决不可濫用。”張老師拿起夏老師的化驗單和心電圖，“例如這化驗肝功能，是利用生化方法取得肝輸出的生化信息，心電圖是利用肌電方法獲取心臟輸出的心電變化信息。雖然獲取信息的方法現代化了，時髦的聲光電化與古樸的望聞問切似乎天差地別，但‘司外揣內’、‘以表知裏’的基本思路幷無差別。”

　　張老師將化驗單和心電圖遞給夏老師：“要說二者之差，大概是在解剖定位上，現代醫學對信息來源的定位相對精確，而古代中醫難免模糊——這才是讓您糊塗的主要原因。”

　　“那您就詳細說說這定位模糊是怎麽回事。”夏老師接過兩張單子，裝好。

　　“《黃帝內經》的作者也進行解剖，有這方面的記錄，如‘八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之，其死可解剖而視之，其藏之堅脆，府之大小，穀之多少，脉之長短，血之清濁，氣之多少，十二經之多血少氣，與其少血多氣，與其皆多血氣，與其皆少血氣，皆有大數。’如此通過解剖獲悉體內臟器大體位置及形狀，對臟腑的功能特點也有一定認識，幷在此基礎上完成了對心肝脾肺腎等臟器的命名，確立了臟腑的概念，這點剛才已經說到了。到此爲止，與西醫學幷無區別。而由此向後，就與西醫學分道揚鑣了。”

　　青禾說：“是不是說，不再運用解剖的方法，轉而走系統方法的道路了。”

　　“說轉而以系統方法爲主，解剖方法爲輔，可能更爲確切。”張老師修正青禾的看法，“《內經》幷沒有放弃解剖嘛——自此以後的知識主要是來自司外揣內式的推測，其次才是解剖直視得來的知識。由于方法的不同，所獲得的知識畢竟有區別。司外揣內所推測所觀察到的臟腑功能、總結的知識，如‘脾主運化’、‘心開竅于舌’等，與解剖之臟腑未必能一一對應——或者多不對應——不象那心電圖的信息，明確無誤是來自心臟——這就是剛才所說的定位不准。”

　　“噢……”夏老師似有所悟。

　　“咱們現在是從現代科學的角度來看待這個方法的轉變，而當時的古人對這兩種方法的區別，幷沒有明確的認識到，所以對方法的轉化也是不自覺的，未能明確意識到的，故而對這兩種方法得來的知識，也未能加以明確區別，這就必然引出或導致這樣一種情况——將那些由司外揣內而得來的知識，也等同于由解剖得來的知識，”——張老師將“等同于”三字說得格外重——“將這些知識附著于原來屬于解剖概念的臟腑之上，認爲屬于心者，則歸于心；屬于肝者，則附于肝……等等。等到此類由非解剖得來的知識附著的多了，大大超過了解剖得來的知識，以單純的解剖概念解釋不通了，則臟腑就轉化爲了藏象——這是一個源于解剖而又跳出解剖的過程。”

　　“老師，我想象這個過程是不是這樣的，”青禾覺得自己此時有豁然開朗之感，“由于古人被觀察手段所限，所觀察到的信息，積累的知識，未必那麽準確，加之對內臟解剖、功能的確定也還是初步的，張冠李戴勢必難免，也就是您所說的定位不准。例如由于人們遇驚容易心慌，于是古人以爲心主管神志；又由于還可能嚇出冷汗，古人又認爲‘汗爲心之液’；還由于神志不清，則語言滯澀，故古人又認爲‘舌爲心之靈苗’——于是原來解剖的心，演化成了藏象的心。這藏象的心，已不再是單純的解剖概念，而只是借用心這一解剖名詞，將部分生理病理信息作一歸類，是一類輸出信息的代稱，所以這其中不僅有心的信息，還有大腦及其它部位的信息。在這個過程中，那源于解剖所形成的臟腑概念的實際作用，大概只是給藏象提供了一個知識的依附之處，也就是提供了用以裝‘新酒’的‘酒瓶’，新酒裝得多了，原來的舊酒的酒味就被新酒壓沒了。”青禾還忘不了自己剛才的比喻。

　　張老師點頭：“縱觀藏象形成史，大概如此。”

　　夏老師問：“這藏象與臟腑究竟有什麽區別？”

　　“所謂‘藏象’者，爲藏之象也，爲偏正詞組，主要是象，藏是修飾、限定象的。總之，是隱藏于內的事物——即內臟——表現在外的形象、徵象，而非實體臟器。正如明代中醫學家張介賓所解釋的：‘象，形象也，藏居于內，形見于外，故曰藏象。’揣測而得的藏象，與解剖而知的臟腑比較，是臟氣，而非臟器；是臟神，而非臟形；是臟象，而非臟體；是活體臟，而非死尸臟；是關係臟，而非本體臟。”

“這點我明白了，”夏老師面有喜色：“用中國古代哲學的體用概念來說，是臟用，而非臟體。象雖然與藏于內部的臟有聯繫，但是古代醫家限于條件，難以判斷出與現代解剖所指的哪個內臟有聯繫，從現代醫學觀點看，是定位不准。”

　　“以現代系統觀點看，”張老師說，“藏象畢竟是由解剖轉化而來，故幷非純粹的藏象，而是以藏象爲主，幷有相當解剖因素參預的結合體。所以既不是純粹的黑箱，也不屬于單純的白箱，大概可算作偏于黑的灰箱。如果用剛才青禾的比喻解釋，原來五臟概念這個‘瓶子’中的‘舊酒’，即解剖得來的臟腑知識，本來就不多，好比是無色的白酒。而後來的‘新酒’，即非解剖得來的藏象內容，好象是紅色的葡萄酒。白酒裝得少，而紅酒裝得多，結果酒味基本上是葡萄酒的酒味，酒色也基本上是葡萄酒的紅色——雖然比純的紅葡萄酒要淺些淡些。所以從總體上說，這瓶酒是葡萄酒而非白酒。也就是說中醫之心肝脾肺腎五臟，基本上是以外揣內的藏象概念，而不是解剖直視的臟腑概念。所以說中醫基本不對藏象作形態上的解說，不描述各臟的具體結構，而是超越形態而直述功能。《素問·五臟別論》概括道：‘五臟者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實；六腑者，傳化物而不藏也，故實而不能滿也。’與此相應，中醫述說臟腑的病理，也不是描述形態結構如何變化，而是著眼于臟腑功能的异常，升降出入的改變，如心火上炎、肝陽上亢、脾腎陽虛、中氣下陷等。順理成章，中醫治療的目的就不是要改變臟腑的結構形態，而要是糾正升降出入的改變，恢復臟腑功能。如西醫治冠心病，可以針對冠狀動脉狹窄的形態變化，植入支架，改變形態。而中醫則從功能角度認爲此病是陽虛寒盛，痰濁瘀血，而采用溫通心陽，祛痰化瘀的治療方法，心電圖對比顯示，同樣可以改善心臟的血液供應。再說困擾你的那心火上炎、肝陽上亢，同樣是表示功能失常而非形態改變。”

       “夏老師，現在我可以對您解釋清楚了，”青禾將剛才記錄的談話存盤，“‘心火上炎’，‘肝陽上亢’是從中醫藏象角度作出的診斷，而不是從解剖臟腑方面得出的結論。您從臟腑方面考慮，去作針對臟腑的檢查，自然不能得出什麽有意義的結果。”