[关键词]：适应症,作用机制,使用方法,副作用,注意事项

健康网讯：

    为了更合理、安全地应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）于肾脏病治疗，现将有关内容作一介绍。

    治疗适应证

    降低低高血压

    肾脏病、尤其肾小球疾病合并高血压时，高血压极易传入肾小球内致成"三高"（高压、高灌注及高滤过），促进肾小球硬化，加速肾损害进展有。因此，对肾脏病合并的高血压（包括原发性高血压及紧实质性高血压）一定要积极治疗，并且力争达标：尿蛋白<1g／d时，血压应降达130/ 80mmHg平均动脉压97mmHg）；尿蛋白＞1g／d时，血压应降达125/75mmHg（平均动脉压92mmHg）。此时，ACEI为首选降压药。

    减少尿蛋白排泄

    蛋白尿、尤其大量蛋白尿具有不少危害，不但能引起水肿、体腔积液、富养不良、血栓形成等并发症，而且其本身还能促进肾小球硬化及肾间质纤维化，加速肾管损害进展，帮需积极治疗。ACEI能减少尿蛋白排泄，尿蛋白量多叶效果显著，可减少排泄量30％～50％，故可选用。糖尿病及高血压肾病患者，更应从尿白蛋白排泄率增高之初即应用。

    延缓肾损害进展

    ACEI除可通过上述降低高血压及减少尿蛋白效应间接保护肾脏外，还能直接影响肾脏细胞外基质的合成及降解（详见作用机制叙述），拮抗肾小球硬化及肾间质纤维化，延缓肾损害进展。这一疗效已被许多循证医学试验验证，应予推广。

    上述第1.2、1.3项适应证，对合并或不合并高血压的肾脏病患者均适用。

    作用机制

    ACEI降低系统高血压的机制已为临床医师熟知，不再赘叙。此处仅拟讨论ACEI减少尿蛋白排泄及延缓肾损害进展的机制，主要涉及如下三方面：

    降低肾小球内"三高"

    ACEI能通过两方面效应降低肾小球内高压、高灌注及高滤过。首先，正如上述，ACEI能通过降低系统高血压而间接降低肾小球内"三高"，此为血压依赖性肾小球血液动力学保护效应；此外，ACEI还能通过扩张肾小球出、人球小动脉，且扩张前者强于后者的作用，而直接使肾小球内"三高"降低，此为非血压依赖性肾小球血液动力学保护效应。

    改善肾小球滤过膜选择通透性

    血管紧张素Ⅱ（AⅡ）能损害肾小球滤过膜的孔径屏障（sizebwrrier），使滤过膜孔径变大，选择通透性变差。而 ACEI能减少AⅡ生成，故能拮抗AⅡ上述致病作用，改善肾小球滤过膜选择通透性。这一疗效与血压及肾小球内"三高"均无关，故为非血压依赖性非肾小球血液动力学保护效应。

    减少肾脏细胞外基质蓄积

    AⅡ能刺激肾脏固有细胞合成细胞外基质；AⅡ还能刺激纤溶酶原激活剂抑制物（PAI）合成，使纤溶酶原激活剂（uPA及tPA）活性减低，纤溶酶生成减少，进而减弱肾脏细胞外基质降解（纤溶酶可直接降解、及通过刺激基质金属蛋白酶合成而降解细胞外基质）。ACEI能减少AⅡ生成，故能拮抗上述作用，减少肾脏细胞外基质蓄积。这一效应也为非血压依赖性非肾小球血液动力学保护效应。

    上述第2.1、2.2项作用是减少尿蛋白排泄的主要机制，而第2.1、2.3项作用为延缓肾损害进展的主要效应，当然，肾小球滤过膜选择通透性改善后尿蛋白排泄减少也有助于延缓肾损害进展。

    由于上述机制中不少为非血压依赖性效应，故不但合并高血压的肾脏病人可用ACEI，而且无高血压的肾脏病人也能应用，所以ACEI在肾病中应用十分广泛。

    使用方法

    ACEI类药均需从小量开始应用，然后逐渐加量至起效，对可能存在肾动脉粥样硬化的老年人更应如此，以免降血压过度。

    降低高血压

    若非血压极高需迅速降低，一般均首选长效ACEI 治疗。

    为有效降低血压，ACEI常需与其它降压药配伍应用，联合用药建议如下：首先配合小剂量利尿药（肌酐清除率＞25ml／min时可用噻嗪类利尿药，＜25ml/min时用小量袢利尿剂，排钢利尿可提高ACEI降压疗效，但必须注意勿导致脱水）；降压效果不满意，再加钙通道阻滞剂（包括双氢吡啶类或非双氢吡啶类）；如血压仍不能达标，心率快者加β受体阻断剂或α及β受体阻断剂，心率慢者改非双氢吡啶类钙通道阻滞剂为双氢吡啶类钙通道阻滞剂；降压还不满意，最后加α受体阻断剂。当然，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂也可与ACEI联合应用。

    用ACEI降血压时，需限制食盐人量，否则会影响降压疗效。

    减少尿蛋白排泄及延缓肾损害进展

    为有效抑制肾脏局部肾素-血管紧张素系统（RAS），发挥最大肾脏保护效应，宜首选对肾脏组织渗透力强的 ACEI进行治疗。

    针对尿蛋白排泄及肾损害进展应用ACEI时，药物剂量要比降血压剂量大，用药时间要久（常需数年）。同时需限制饮食蛋白质及食盐入量。

    副作用

    咳嗽

    咳嗽与激肽酶被抑制，血中缓激肽、前列腺素及P物质浓度增高相关。严重时应停服ACEI，改用血管紧张素Ⅱ 受体拮抗剂。

    血清肌酐增高。

    用药头两月血清肌酐（SCr）可能轻度上升（升幅＜ 30％），这是正常反应（与ACEI阻断AⅡ生成，导致出球小动脉适度扩张，肾小球滤过率下降相关），勿停药；但是，如果用药过程中SCr上升过高（升幅＞30％～50％），则为异常反应，提示肾缺血。出现后一情况时应及时停用ACEI讲努力寻找肾缺血病因予以解除，假若肾缺血能被纠正且SCr 恢复至用药前水平，则可再用ACEI；否则，不宜再用。

    血钾升高

    此与醛固酮被抑制相关，肾功能不全时尤易发生。血钾过高即应停用ACEI，并按高钾血症处理原则及时治疗。

    其它

    偶有过敏反应（神经血管性水肿、皮疹）及血像异常（白细胞减少等），出现时应停用ACEI。

    注意事项

    （1）肾功能不全患者SCr＜265μmol／L（3mg／dL）时，可用ACEI，但宜选用双通道（肾及肝）排泄药物，并据肾功能适当减量，以免药物体内蓄积。

    已用ACEI类药物的患者，肾损害逐渐进展至SCr＞ 265μmol／L（3mg／dL）时，原则上仍可续用ACEI，但是必需高度警惕高钾血症。

    （2）双侧肾动脉狭窄患者禁用ACEI；单侧肾动脉狭窄对侧肾功能正常患者可用ACEI，但需从最小童用起，并应密切检测血压及SCr变化。

    （3）孕妇禁用ACEI，以免影响胎儿发育。

    （4）脱水患者禁用ACEI，否则可致成SCr异常增高（升幅＞30%～50%），甚至发生急性肾小管坏死。因此，ACEI 并用利尿剂时，一定要避免过度利尿脱水。

    （5）血液透析患者用ACEI治疗高血压时，需注意所用 ACEI药物的蛋白结合率，结合率低者易被透析清除，需透析后服药。另外，应用AN67透析器（聚丙烯晴透析膜）进行透析时，服用ACEI可能引起过敏反应。

    （6）ACEI与促红细胞生成素（EPO）并用，有可能影响 EPO疗效；非甾类抗炎药与ACEI并用，可能影响ACEI降压疗效，并导致SCr异常升高（因非甾类抗炎药能减少扩血管的前列腺素生成，致使肾脏小动脉收缩，肾脏有效血容量减少，肾小球滤过率下降），均需注意。

    （7）医用ACEI期间均应监测SCr及血钾变化，肾功能不全患者尤应如此。用药头两月，宜每1～2周检测一次；若无异党变化，以后可酌情延长监测时民。发现SCr或血钾异常增高，需及时处理。

（中日友好医院肾内科 程虹 谌贻璞） }

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