摘要：高血压合并心律失常特指不拌有冠心病和其他心脏疾患所致心律失常。高血压可引起心肌肥厚，继而左房、左室扩大，导致舒张功能减退，易引起各种心律失常、心衰甚至猝死。因此研究高血压病所致心脏整个结构功能改变与心律失常的发生有着重要的临床意义。高血压患者发生心律失常的机制，尚未清楚阐明。高血压造成左心室舒张功能障碍，左心室舒张末期压力逐渐增高，使心房压力也逐渐增高，心房扩大和纤维化，使心房的机械和电生理功能发生改变，心房异位电活动增加，从而导致心房发生电重构和结构重构，产生各种房性心律失常，甚至触发心房颤动（房颤）。高血压致心肌肥厚可能为产生室性心律失常的基础。高血压所致心肌肥厚伴有反应性间质纤维化与胶原增生，亦有缺血性改变，且肥厚的心肌发生电重构，主要表现为动作电位时程(APD)延长，复极离散度增加，从而有利于折返和自主异位兴奋灶的形成。此外，还要结合患者的临床基础情况和心电图特征将高血压并发的心律失常与功能性心律失常加以鉴别。

高血压并发心律失常大多表现为发作性、短暂性，其危害性在于引起患者心悸，胸闷等不适症状，影响患者的生活质量，目前认为，有效降压和逆转心脏重塑是治疗高血压伴心律失常的基础。因此首要的目标是降压，将血压降至较为理想的水平。在降压的同时力争逆转心房和心室的不良重构。而当心律失常频繁或严重发作，甚或出现高危致命性的心律失常时，在降压的同时应考虑使用抗心律失常药物和导管消融治疗予以预防和控制。

在高血压病1级的患者，心律失常的发生主要是功能性的，与交感神经系统活性亢进、血浆去甲肾上腺素浓度升高后β肾上腺素能受体功能增强有关。心钠素中的致心律失常肽分泌、释放增加，也可能参与心律失常的发生。当血压较高时，首先应积极控制高血压，大多数心律失常如期前收缩即减轻或消失。一般认为,当心律失常频繁严重发作时，可短期使用抗心律失常药物予以控制，至于药物选择与其他病因引起的心律失常处理无明显区别。

目前认为，有效降压和逆转心脏重塑是治疗高血压伴心律失常的基础。因此首要的目标是降压，将血压降至较为理想的水平。在降压的同时力争逆转心房和心室的不良重构。高血压合并房颤患者的治疗根据指南主要包括节律控制、心率控制和抗凝治疗三个方面。心率控制常用的药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂和地高辛等。其中节律控制主要采用抗心律失常药物和射频消融。维持窦性心律的主要指征是有症状房颤，对于无器质性心脏病或没有明显左心室肥厚的高血压病患者来说 ,最初的药物选择应选定氟卡胺，普罗帕酮和索他洛尔，其次可以考虑应用胺碘酮或行射频消融术。如果存在显著心肌肥厚，则药物治疗首选胺碘酮，因为胺碘酮在心肌肥厚患者中较少出现致心律失常作用。

高血压对于房颤的发生和转归起着重要作用，抗高血压治疗可以减少房颤的发生率及复发率[22,23]。研究表明干预RAS能够对房颤的发生和维持产生有益影响。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 和血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 降低Ang II生成或阻断受体，使心房结构重构和电重构得到改善，减轻了Ang II的致心律失常作用。

近年来许多临床研究，包括大规模的临床实验结果显示，在高血压患者药物治疗逆转左室肥厚的同时能减少室性心律失常的发生。肾素-血管紧张素系统抑制剂 (ACEI和ARB)、β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂都被证实具有逆转左室肥厚的作用，但是各自的作用大小还存在一定的争议。有关问题尚需继续研究。

1    概述

     高血压是一种常见病多发病，也是心脑血管病最重要的危险因素，常引起心、脑、肾等脏器的并发症，严重危害着人类的健康，并且高血压患者有着较高的心血管病死亡率，其中一个主要原因是高血压所致的心律失常。长期高血压所致的心脏结构的改变及随之出现的心律失常，引起血流动力学障碍，是高血压患者发生心血管事件的重要危险因素。心脏是高血压的一个主要靶器官，长期的血压增高会影响到心脏的结构及功能，导致左心房扩大、左心室肥厚等心脏结构的改变。多项研究证明，在这些心脏结构改变的基础上，各种心律失常包括房性心动过速（房速）、房颤、复杂性室性心律失常的发生率也随之增高[1]。
临床上高血压患者并发心律失常的种类，主要是各类异位搏动，包括室性期前收缩(单源、联律，多源性)、发作性室性心动过速、房性期前收缩、房性心动过速、心房颤动以及传导阻滞等。室性心律失常的发生，大多与左心室心肌肥厚直接相关[2]；房性心律失常的发生一般继发于心肌肥厚，与心房增大有关，因左心室顺应性减退、左房压升高，左房增大所致。

2    流行病学

据2002 年全国居民营养与健康状况调查资料显示，我国成人高血压患病率约为18.8％, 全国有高血压患者约1.6亿，21世纪至少在2亿以上。但高血压的知晓率、治疗率及控制率均很低。

近年来房颤已成为临床上最常见的心律失常之一，而随高血压发病率逐年增高，高血压已成为房颤的主要病因，并使合并房颤病人中风的危险性增加。戚文航等[3]对1999-2001年间收入院的9297例平均年龄为65.5岁房颤患者进行回顾性研究，其中40.3％患者合并高血压。亦有研究显示高血压使房颤的发生危险性增加1.4-1.5倍。有学者对2482例入选时未服降压药的单纯性原发性高血压患者进行了平均5.3年的随访。入选患者平均年龄51岁，平均血压157/ 97mmHg。其随访结果为房颤平均年发生率为0.46％;左房内径是房颤的独立预测因子。高血压是非风湿性心脏病房颤和室上性心律失常的主要致病因素之一。

近年来高血压患者室性心律失常的发生率逐年上升，尤其是高血压左心室肥厚者。左心室肥厚(LVH)是最常见的高血压靶器官损害，目前研究发现有60％-70％高血压患者中可发生LVH[4]，大量研究表明，血压升高程度及持续时间与左心室肥厚的发生率密切相关。Giuseppe等[5]对126名未经治疗的高血压患者的24h动态心电图和心脏超声进行分析，发现室性早搏的发生率为71％，心脏超声显示左室肥厚的发生率为59％。Novo等[6]观察到高血压左室肥厚患者室性早搏的发生率为25.6％，成对室性早博的发生率30.3％，室性心动过速的发生率12.1％，均显著高于不伴有左室肥厚的高血压患者。

3    发生机制

高血压患者发生心律失常的机制，尚未清楚阐明。其发生心肌肥厚后心律失常较多见，可能与下面几方面的机制有关。

3.1 高血压所致左房重构与房性心律失常

左心房对调节左心室充盈和维持正常心搏量有重要的作用。而高血压病患者可以发生左心房扩大和左心室肥厚等改变。研究资料表明左房扩大在高血压病患者发生率高于左室肥厚，并且在左室肥厚发生之前就已经存在了，是高血压病心脏结构改变的早期征象[7,8]。其原因是长期的血压增高在引起左室向心性肥厚之前，已经使心室发生心肌纤维化、间质增生水肿等改变，因此早期就存在左室舒张功能减退、左室壁顺应性下降，导致左室舒张末期压力上升[9]。这样左心房收缩的后负荷增加，为使足够的血量在心室舒张期充盈心室从而维持搏出量，心房收缩力增强、做功增加，而且左房比左室壁薄，代偿能力差，心房首先出现代偿性扩大，出现左房重构。因此，在无二尖瓣瓣膜病和持续性房颤的情况下，左心房的大小可以反映存在高血压的病史[10]。

房性心律失常在老年高血压患者的发生率明显高于正常血压者。研究显示高血压患者的左房比健康者增大，随着左房增大发生房性心律失常的几率及严重程度也逐步增加，年龄越大，高血压病史越长，左房扩大的程度也越重，发生房颤的机率也越高。老年高血压病患者心脏结构改变早期心房扩大，心房重量增加，使心房组织易发生缺血、纤维化、灶性坏死，心房这些结构的变化使心房电生理发生异常。近年研究发现房性心律失常的发生取决于心房表面积、形态结构改变和非均一性电生理性空间分布，房性心律失常是高血压病常见并发症。研究表明高血压病心房结构的改变可引起体表心电图P波离散度增大(P波离散度是指体表心电图各导联P波时限的变异程度，它可间接提示心房内不同部位存在的非均质性电活动，是预测心房颤动的特异性敏感指标) [11]，说明左房结构的变化可伴有电生理活动的变化，导致心房肌电生理活动不同步，电传导非均质性程度增大，使心房不同部位间的自律性及兴奋性差别增大。心房肌结构和电生理性质的改变造成的差异性促进了折返的发生。这是高血压病出现房性心律失常的病理基础。
左心房扩大是高血压最常见的心脏结构损害，左房扩大与房颤发生密切相关，心房扩大可触发心房肌的纤维化形成[12]，据“房颤多子波学说”，心房扩大、心房肌纤维化均使房颤易于发生[13]。心房肌中自主神经末梢丰富，其电生理特性受自主神经影响较大。交感神经兴奋，心房肌自律性升高，触发活动增加；副交感神经兴奋会引起心房电活动折返的形成。心房肌壁薄，房内压力低，容易受生理和病理影响，发生几何形状的改变。心房扩大，则能容纳的折返环增多，心房易损性也增加，心房颤动也越容易诱发和持续。与心室肌相比，心房肌固定的解剖学障碍更多，如上腔静脉、下腔静脉、冠状窦、房室瓣等，这些特殊部位与心房肌连接区域传导缓慢，是心房肌存在非均质电活动的重要原因。超微结构方面，心房肌细胞小，肌纤维排列相对紊乱，肌纤维间侧连接较多，这些解剖学的各向异性决定了心房肌电活动的各向异性。因此，不管是微观解剖在生理上改变了左心房构造(如心房肌肥大)，还是因左心房高压引起的左心房电生理改变(如心肌的不应期的改变)，甚至是左心房扩大和肥大引起的内分泌功能的改变(如继发性心房肽的分泌)，都构成了原发性高血压患者发生房颤概率增高的重要病理生理学基础。

3.2 高血压所致左室重构与室性心律失常      

高血压病引起左室肥大早已引起重视，有报道超声心动图检查发现50％以上的轻、中度高血压患者都有不同程度的左室肥厚。随着主动脉压力进一步增高，左室的后负荷不断增加，心室为维持正常的心搏出量、增加收缩力，心室肌细胞体积增大、重量增加，此时心肌纤维并联性增生，肌纤维变粗，心室壁厚度增加，心腔无明显扩大，室腔直径与室壁厚度的比值小于正常，从而引起心室向心性肥厚，晚期甚至发生离心性重构。

（1）肥厚心肌电重构

1）肥厚心肌动作电位时程(APD)显著延长，尤其在低频率刺激或起搏时更明显，表明肥厚心肌APD具有更显著的频率依赖性调节[14,15]。心肌肥厚不仅APD延长，而且动作电位(AP)复极离散度增加，表现为APD的部位差异增加及跨室壁离散度(TDR)增加。APD显著延长将增加早期后除极(EAD)及触发活动的发生率，从而增加异位自律性及心律失常的发生率；AP复极离散度增大也将促进折返性心律失常的发生。而肥厚心肌APD显著的频率依赖性则有助于解释临床上心律失常更易于发生在较低心率时的现象。进一步的研究发现瞬间外向钾电流(Ito)是动作电位早期或细胞去极化早期出现的外向钾电流，构成动作电位的1位相。它呈现电压依赖的快速激活和灭活，是动作电位早期复极化电流。尤其影响动作电位2位相平台期，它的改变可对动作电位形态和时限产生较大影响。目前大多数研究认为Ito是降低，Cerbai[16]的研究认为随着心肌肥厚的加重Ito降低的越明显，认为Ito的降低是APD延长的因素。从而导致复极不同步，有诱发心律失常的倾向。而且Kassifi用分子生物学的方法证实由于心肌肥厚Ito相对应基因表达下降，更充分证明了这一点。

2）研究表明肥厚心肌出现离子通道改变，导致肥厚心肌电重构，肥厚心肌容易发生恶性室性心律失常。从离子通道上逆转肥厚心肌的电重构可能提高心肌电稳定性[17]。

3）肥厚心肌的室颤阈值显著降低，有研究表明肥厚心肌心室颤动阈值明显低于正常心肌心室颤动阈值，随着心肌肥厚程度越加重，心室颤动阈值越降低。这可能与Levy等[18]研究发现心肌肥厚患者心脏性猝死发生率明显高于正常心肌患者，且心肌肥厚越重，心脏性猝死发生率越高有明显关系。

（2）肥厚心肌缺血改变    

心肌肥厚、心肌缺血、心律失常三者之间的关系十分复杂。肥厚的左心室随着心肌硬度和左心室舒张末压增加而室壁张力增加，心肌应激性也增加。其过度的室壁张力使细胞肥大及冠脉循环的结构改变，冠脉血管扩张受限，冠脉血管中层肥厚纤维化，管腔狭窄使冠脉阻力增加，冠脉储备减弱。Frohlich[19]研究表明肥厚心肌绝对需氧量增多，而心肌灌注相对减少，使冠脉储备量进行性下降，其导致心肌缺血性损伤是电稳定性恶化的重要原因。由于高血压心肌肥厚使舒张末期张力增加，引起心肌耗氧量增加，左室肥厚产生相对心肌缺血，心肌氧供需矛盾，最显著的是心内膜下缺血，使传导速度和兴奋性不一致。促使心律失常发生。同时有研究发现高血压患者出现许多微血管病理病变，例如:毛细血管分叉异常、分布密度稀疏、毛细血管扭曲变形等，这些微血管病变累及冠状循环被认为是高血压患者发生心律失常的主要决定因素。
（3）肥厚心肌纤维化    

心肌肥厚是一种结构重建过程，不仅心肌细胞增大，而且伴随血管与结缔组织胶原成分明显增多。心肌缺血促进纤维组织增生，分泌醛固酮增多。间质和血管周围纤维化改变了心肌细胞与组织心之间的关系，引起不同部位心肌电生理特性改变，而产生异位节律灶。心肌缺血引起心肌细胞膜电生理不稳定，容易形成某种形式的折返。实验研究发现，许多电生理异常发生在肥厚心肌组织和结缔组织浸润区域的边缘地带[20]。目前认为心肌细胞和结缔组织浸润区域的结合部位是发生心律失常的电生理基础。因此，伴有左室结构改变的老年高血压患者复杂性室性心律失常的发生率明显增高。

4    高血压并发心律失常的危害性和治疗特点

高血压并发心律失常大多表现为发作性、短暂性，其危害性在于引起患者心悸，胸闷等不适症状，影响患者的生活质量，而当心律失常频繁严重发作时，或者出现高危甚至致命性的心律失常，如高危室性期前收缩、室性心动过速和室颤，危及生命，应考虑使用抗心律失常药物和介入治疗予以预防和控制。

因此，需要鉴别功能性还是心脏结构病变所致，参考要点如下：1、年龄：一般情况下，青年人的心律失常功能性多见，因为青年人植物神经不稳定，影响情绪和精神状态的因素多。而老年人的心律失常多属于病理性，多为冠心病所致。2、基础心脏病史：有明确的心脏病史，其心律失常多属于病理性；无器质性心脏病者，多考虑为功能性。3、诱发因素：心律失常发生在临睡前或精神紧张、情绪激动、烟酒茶过量等情况下，而又无其他器质性心脏病的根据时，多属功能性。某些病理生理因素，如发热、电解质紊乱、感染等伴发的心律失常多属于一过性、功能性，其影响因素一旦去除，心律失常也随之消失。若发生于体力活动时，则应考虑可能属于病理性。4、心电图特点1)、心律失常的类型和种类：严重的心律、复杂性心律失常多属于病理性，如严重室性心律失常、室速、室颤、心脏停博、并行心律、多源或连发的室早、房早等属病理性可能大。此外，多种心律失常的同时存在多提示是病理性，例如多源性室性早搏或同时有房性早搏，传导异常兼有激动起源异常。相对而言，仅有一种心律失常单独存在时功能性的可能性大。2)、伴有其它心电图异常：此时提示为病理性，如心室肥厚、心房扩大、ST-T改变等。3)、心律失常的图形：对于早博、特别是室早、发生越提前（R-on-T)、初始向量增宽、畸形显著，其病理性的可能性越大。当QRS≥0.16s并有宽大切迹是心脏扩大及全心功能减退的标志[21],常说明心室肌有较广泛的病损 ,导致心室内传导速度显著减慢。

一般认为在高血压病1级的患者，心律失常的发生主要是功能性的，与交感神经系统活性亢进、血浆去甲肾上腺素浓度升高后β肾上腺素能受体功能增强有关。心钠素中的致心律失常肽分泌、释放增加，也可能参与心律失常的发生。当血压较高时，首先应积极控制高血压，大多数心律失常如期前收缩即减轻或消失。一般认为,当心律失常频繁严重发作时，可短期使用抗心律失常药物予以控制，至于药物选择与其他病因引起的心律失常处理无明显区别。

目前认为，有效降压和逆转心脏重塑是治疗高血压伴心律失常的基础。因此首要的目标是降压，将血压降至较为理想的水平。在降压的同时力争逆转心房和心室的不良重构。高血压合并房颤患者的治疗根据指南主要包括节律控制、心率控制和抗凝治疗三个方面。心率控制常用的药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂和地高辛等。其中节律控制主要采用抗心律失常药物和射频消融。维持窦性心律的主要指征是有症状房颤，对于无器质性心脏病或没有明显左心室肥厚的高血压病患者来说 ,最初的药物选择应选定氟卡胺，普罗帕酮和索他洛尔，其次可以考虑应用胺碘酮或行射频消融术。如果存在显著心肌肥厚，则药物治疗首选胺碘酮，因为胺碘酮在心肌肥厚患者中较少出现致心律失常作用。

高血压对于房颤的发生和转归起着重要作用，抗高血压治疗可以减少房颤的发生率及复发率[22,23]。研究表明干预RAS能够对房颤的发生和维持产生有益影响。血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 和血管紧张素受体拮抗剂(ARB) 降低Ang II生成或阻断受体，使心房结构重构和电重构得到改善，减轻了Ang II的致心律失常作用。Li等[24]发现依那普利能明显降低心动过速诱发的心房Ang II浓度和Erk1/ Erk2 表达的增加，也能明显改变充血性心力衰竭对心房传导、心房纤维化和平均房颤持续时间的影响。研究还发现应用伊贝沙坦有利于高血压合并房颤病人复律后维持窦性心律。β受体阻滞剂也可减少高血压合并房颤病人的房颤复发率。Noord等[23]发现高血压合并持续性房颤复律后，β受体阻滞剂组在复律后3d内几乎无复发，而安慰剂组在复律后2-3d复发达到高峰；单变量分析显示服用β受体阻滞剂后1个月内复发率最低，对复律后维持窦性心律的效果比特发性房颤组好。β受体阻滞剂对房颤的作用可能是通过延长心脏舒张期及改善心室充盈，从而改善了心房扩张引起的致心律失常作用。  

近年来许多临床研究，包括大规模的临床实验结果显示，在高血压患者药物治疗逆转左室肥厚的同时能减少室性心律失常的发生。肾素-血管紧张素系统抑制剂 (ACEI和ARB)、β受体阻滞剂和钙离子拮抗剂都被证实具有逆转左室肥厚的作用，但是各自的作用大小还存在一定的争议。PRESERVE研究显示长效钙离子拮抗剂和ACEI具有相似的逆转左室肥厚的作用[25]。Novo等观察到依那普利、阿替洛尔和维拉帕米都能在降压的同时降低左室的重量指数和室性心律失常的发生 ,而氢氯噻嗪则无此作用。LIFE研究则证实氯沙坦和阿替洛尔确实能逆转左室肥厚，前者这一作用更为突出，并且是独立于降压作用之外的附加效应[26]。SILVHIA研究将依贝沙坦与阿替洛尔进行进一步的对比，发现依贝沙坦能缩短心肌复极时间和降低复极弥散度，从而使心电稳定性增加，室性心律失常减少，阿替洛尔则无此作用，反而由于其减慢心率作用而使复极时间延长[27]。有关问题尚需继续研究。


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