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论针法在伤科上的运用原则与机转

论针法在伤科上的运用原则与机转      转载
  林两传 医师  荣春中医诊所院长  

    这里要论的针刺法，指的是藉针刺去调整结构，还原筋骨状态，改变筋膜张力，其适应的症不只限于伤科症状的酸麻疼痛，还包括因结构原因造成的内科症状，诸如偏头痛、失眠、胸闷、心悸、胀气、便秘、痛经之类。   

    针刺因不像伤科手法可以任意的挪动筋骨结构来解决一些因结构而产生的问题，针刺的处理对象只是一个个散在身体各处的点，照理说再多的点也不会形成一条线，一个面，更遑论重组一个体。然针刺有效必定是个别的点在结构中有独特的意义。  

    伤科医师用针，会有和专业的针灸医师有个显著的不同的观点。伤科医师着眼的是结构对功能的影响，因此会从改变结构的角度下手，而针灸医师着眼于经络的气机是否流畅疏通，所依是传统经络理论及图谱或是一些后人所发明的特效穴。伤科医师所做是亲手所见所触，可以一直在操作过程中自我评估，转换治疗手法与进程，不见得要有病人主观感受为治疗依据(当然摸不清结构，胡搞一通的不能算是伤科医师)。但针灸医师所依的经络及特效穴是前人所建立构筑，所依的「气」也是大多针灸医师们无法触见，治疗过程常只能以病人主观感受评估，医师介入病人身体的主观感受或许只有针下得气感。(会望气色的医师还可以以病人身体脸上气色的变化为依据，但同样这也是伤科医师及针灸医师所共同的)。得气感是个很微妙的属于医师的一种主观感受，下文再细论。  

    虽然用的是同一种工具，毫针，所依不同，一个依经络一个依据结构，所以所选择的下针点该也不同。   

    伤科医师要凭着一个点去改变结构，该”点”就应当有两个特性其中之ㄧ才可能。一个是局部结构纠结的转折点(即纠结不解的粘连或转折中心)，针解该处可使得该纠结结构松解开来，另一个是整体筋膜走向，即整体的「势」收束或转向区，未必是一个小点而是一个小区域，也未必局部结构有错乱纠结的现象。

    就局部纠结的转折点来说，大约有几种，一是粘连的肌膜。这种情况，最多见于腋下，当腋下内收和外展肌群因胸椎肋骨曲度改变，胛骨肱骨间会产生轻微滑移。原本相邻肌肉之间有为稳定相对运作的筋膜固定。但肱胛骨的滑移，使得这些结缔组织(即筋膜)增生，以维持稳定。但这些因肌肉些微转向出槽而增生的筋膜组织，会成了妨碍肌肉正常收缩方向或肌肉还原回槽的阻碍。这时可以针刺在增生纠结处，相邻两肌肉受刺激会一起收缩，如此可撕开粘连处，有时要连针好几针才能解开一个结，把针当刀用。但是其中是肌肉的收缩撕开粘连组织，而非真的是用针如刀般的刺开。当这种腋下针针开各肌肉肌腱粘连时，病人肩胸口，甚至连同侧的腰都会松开。要注意的是消毒及针到臂神经丛时不要乱戳。类似腋下的粘连也会出现在对肘内侧及双膝腘处，不过肘后膝腘的筋粘结较浅，用一寸针就够了，短针要针得准较容易，一寸半太长了。


    另一种粘连会出现在肌腱跟骨头的附着处，因骨架歪斜后，肌腱在原本骨头附着处的张力不仅会增加，而且会是一种角度偏斜的张力增加，肌腱为了支应这种额外的张力，会在旁边多生成一些纤维组织附着到骨头上去固定自己，以维持新的收缩角度。这种增生的组织基本上与原本肌肉收缩的力线是有所不同的，所以在归位骨架的过程中，就变成了一种干扰的力量。这种类型的纤维组织增生，要用手法解开比较不容易(肌肉与肌肉，肌腱与肌腱间的粘连要用手法解开比较容易些)，尤其是胸锁乳突肌的锁骨端，前斜角中斜角肌的肋骨端，外踝内踝下方肌腱附着处(有些是肌腱经过处，负责固定肌腱的组织增生)，手掌掌骨基部，(尤其在大陵穴上)。这种增生的组织要针开它，必须把针点刺在骨头上才能解开，针下会有如针刺在一张毯子上的感觉(一般针灸刺到骨头会有直接顶到硬物，不会有额外阻力才能到骨)，要连着在附近点刺多下才能清空它，解开瞬间有跳动感(肌肉归槽了)。这种解开常是一些局部难缠症状的必要手段。(附带说明，这种肌腱骨头处的增加与点刺感觉是好友马惠安教我的，不敢掠美，特地表出。)

    另一种增生组织妨碍结构还原的是腹部或是其它关节上手术后的疤痕组织，疤痕组织会产生收缩的性质会拉歪整个骨架。这种组织硬紧不是一般常用的毫针可以刺入，须用26号针才有办法。腹部最常针的地方是腹直肌的下方，因剖腹产或子宫切除(现在这种手术开始用内视镜以后后遗症少些)而来。许多剖腹产或子宫切除后多年伤口还会有明显或剧烈压痛，都是因肌肉或筋膜不当缝合，以致张力一直无法平衡所致。

    另有一些局部旧伤疼痛一直无法消除的，细摸其上，会有些微组织皱折、或团块存在，这些组织会造成筋膜整体滑动上的阻碍，于是会有疼痛在特定张力或角度出现，这时通常用毫针(30号一寸针便可)轻浅挑刺开便可，挑中其最紧点，通常点只须刺一、两下便开了。

    一般针灸常用的阿是穴，大部份是针于肌肉的筋结点(一小部份是粘连点)，也即是美国人所谓的板机点。这种板机点除了外国人所研究的会有硬块及局部生理生化的改变(包括没有办法还原的肌僵，及体液流动，离子交换及电位的改变)外，体个肌肉因局部张力改变，会有整条肌肉的三度空间轻微旋扭，及肌腱处会有为小囊肿形成。所以在寻找局部疼痛的阿是穴，伤科医师依凭的并非藉压触而去询问病人疼痛与否，而是依着手感借着形变及张力去寻找的。临床上板机点的运用在四肢及关节的疼痛，效果并不很好(针上述的粘连点以解除筋膜张力较好)，但对于背部则效果很好。主要运用在两种情况：一种是膏肓痛，一种是针在华陀夹脊穴。

   膏肓痛是一种胸椎僵紧以致椎体间互动不良，使得肋骨排列转向歪斜，再加上臂肌用力过度，使胛骨和肋骨间轻微脱位，菱形肌张力过大，而有板机点形成。双手抱胸低头时可见凸出不平的肋骨及其上菱形肌的筋结。于是过累，长久姿势不良，胀气、运动过度使得整个背筋膜张力增加，菱形肌筋结便痛。这种在治疗上还原整个结构当然是上策，否则用针疏理整个筋膜张力(下文会谈到)，再用一寸针横刺菱形肌板机点亦非常有效。

    有一次一个学弟去大陆游学回来，告诉我大陆有位医师不管什么疼痛筋骨病，头手腰脚痛，均用华陀夹脊，有的还颇有效，真是奇怪!我告诉他有什么奇怪的，那就是我常说的，要彻底治疗并改变一个病人的结构，首要的是要恢复病人脊椎的可动性。如果脊柱椎体间的互动不良，全身筋膜便完全无滑移的可能，胛骨肠骨也不能动，全身较长久的痛是无法治疗的。针到华陀夹脊穴上的筋结，便可某种程度恢复脊椎的互动性。就华陀夹脊的针刺选择点，并非依据知识判断，而是用手摸的。趴平或正坐，按压夹脊穴，如果有肌肉横硬凸起者才是须要针的地方。而这个相对应的脊椎椎体，必定会有轻微的歪斜错缝，使整个脊柱张力加大而互动不良，针刺凸硬的夹脊穴针刺肌肉松开平软时，可摸到歪斜的脊椎回正些，互动性也好些。这种针法对于脊椎活动度差，僵硬者最有效，尤其许多年长者腰腿痛更有效(但要注意消毒)。大约连针两、三次，许多腰腿痛及经年不愈的肩背腰臀痛都会有颇好的效果，主因便是肩带或肠荐关节的可动度大了许多。

    伤科医师的另一种针法，比较像一般针灸的医师，就是针的作用是发挥在远处而不是局部。祇是针灸科医师依据是经络的循行范围，以及经络属性对全身功能的影响，其中是有暨定的知识为依归而可按图索骥的，而伤科医师的针法却是随形而定(随每个人身体张力分布状况不同而有不同)，针无定处，法无定法，颇像令孤冲的独孤九剑。

    虽说针无定处，但也是有所凭去找寻的，所依凭的筋膜张力的转折。

    筋膜的张力是被骨架的形状和肌群的张力所决定的。因肋骨是个圆桶状的结构，可以轻微的上下左右共轭倾倒，这会造成大片的筋膜滑移，就伤科的处理经验而言，并非把骨盘转向就会可以把整片筋膜旋整回来，因为筋膜张力起点往往来自双踝足弓及双腕关节，尤其是足弓及踝的受力线，更是身形的决定因素(该说骨盘及足弓是互为因果的决定性因素)。因此要改变整体筋膜张力系统，就必须改变整体肋骨桶状结构的张力，而改变的起点就在腕和足弓。

    如果身体结构有使用上的功能障碍，就会可能有疼痛发生，这些局部的受限，就是解剖上可验证的骨错缝筋出槽。但局部骨错缝筋出槽一直维持着无法恢复，当是由整个身体的结构失去平衡对称而来，而持续疼痛的位置都是处在张力转折较大的地方。比方说膏肓痛，双手抱肩低头时，可见会痛的一边肋骨都比较高凸，而痛点都在最高凸的那个点上。所以如要用针治疗膏肓痛除了要针开局部疼痛痉癴的菱形肌外，还要用针平衡一下两侧胛内肋骨的张力(使一边不要那么高凸)。就如前面所言的，张力的起点许多是由足弓足踝及手腕而来的。因此要改变翻旋筋膜的张力最佳的下针处还是腕上与踝上。(所以有腕踝针，只是对治疗的解释角度不同)。为什么针可以翻转改变不同排列层次的筋膜结构呢?我试着解释如下。

    大多数人在下针的时候，有无效果常会被书本的既有知识所引导，不是在乎是否有针下沈紧，如鱼吞钩的感觉，就是问病人酸到哪里的「经络感传」。在我下针的经验，两者皆极不可靠，也不契合实际状况。在我本质是个伤科医师的习惯，我会专注在下针、行针，针后病人到底发生了什么事，到底真正改变了什么。

    以我常针的太溪附近来说，首先在右手下针行针时，我的左手会放在针的近心端小腿内侧上方，感受所谓的气过是什么现象。在很多年前我就发现下针后病人皮下张力会开始改变，先会转成较有润泽感。如干卫生纸湿润了一般。接着又可察觉在行针的过程，左手感受到皮下肌肉是在进行着不同程度的翻转、蠕动、跳动，整个筋膜处在震动之下，细微处有着滑动重组翻旋排列的感觉。而慢慢的往近心端，膝、大腿等处探索，沿着筋膜的张力线而上，整个肌群收缩的状态及整体筋膜的张力都在改变，因此胸廓两侧，颈椎两侧的张力也被改变了，甚至发现颈椎肋骨间的排列相对位置亦会有不同程度的改变。   

    于是我知道针灸有疗效的许多研究都是有问题的，尤其是对于临床常用关于疼痛治疗的解释更是错的!比如说脑啡的释放、或疼痛阈值改变、或相邻细胞间止痛化学物质的释放，都不足以解释为什么长期疼痛可以在一两 次针后大幅度且长效的改善。(除非你认为日常功能性的疼痛只是一种神经的传导障碍或只是大脑的一种幻像)。针灸真的改变了筋膜肌群的张力，真的改变了骨错缝筋出槽的状态。

    就像落枕，做伤科的都知道是颈部肌肉收缩的问题，改变了颈椎胸廓之间的相对位置，以致造成某些肌肉活动上的障碍，于是伤科医师常常把颈部肌肉松解，颈椎调正问题就解决了。但针灸医师用针也可以达到同样效果，表示同样的解决了肌肉骨架间的问题。可惜针灸医师只在乎下针的位置与病人的主观感受，很少去关心病人结构上的改变，以致于错失了这种理解的可能。

    那么在希望改变结构的前提下，要如何选择下针点呢?这时就要理解筋膜张力变化的分布原则。就筋膜张力线的解剖学上分析，可参见Thomas Mayers的Anatomy Trains一书，很有意思。(就我临床治疗上所得的经验和他的结论有些不同，因为他未考虑肌肉收缩特性所造成的问题，只把肌肉当成固定的筋膜牵引线，以后我会为文细谈)。肌肉肌群跨关节的联结，因身体使用状态会有固定的偏斜或旋转方向，由颈肩顺着脊柱曲线及胸廓的旋转直达脚底，联机不断，可由身体体形的旋转得知张力的方向，也可以在踝上方横向旋转小腿去感知肌膜的旋转方向(如找肌肉收缩的凹面凸面一般)。至于实际的下针点，就踝区而言须选在踝上的空处(肌肉转折陷入皮下组织间的空隙处，在两肌之间或肌肉陷入的尽头，摸下去觉空荡处)。因为在实际行针(提插及轻旋)中，可感觉细微筋膜末端随针进出轻旋而被带动，而这种针下引起的细微筋膜翻旋滑动是会沿着筋膜传导，呈带状波动放大扩散，以致引起肌群的收缩状态改变。

    要达到用针引起这种改变，有几点需注意的事项，第一：下针要在空处，两筋之间，绝不可一开始就针在肌肉上，被肌肉收缩夹住，就无法引起上述的作用。第二：行针主要手法是轻提慢按，绝不能快，要给针下筋膜滑动转移的时间，快了反而会造成阻滞。第三：行针提按时，针下可感受到或左或右轻微的对针的牵引之力，可以略旋转针柄(约30-90度就够了，过旋有可能会缠绕肌丝，也会让筋膜滑出针的控制力)，以引带筋膜滑动。第四：在针上方的左手，除了感受到筋膜滑移的状态外，也可以非常轻的按住皮下筋膜层(如把脉取浮部之力)，轻轻的推移筋膜(如把脉的左右推寻之力而已)，由摊平筋膜的方略拨动，以助针力。第五：行针到左手指下肌肉平滑松开，不再滑动，而且针下豁然空了，感受不到微细筋膜的阻力(就是针拉不到筋膜了)，就表示针下经络气机已调通，才可以停止。第六：如下针下已空，而往上的筋膜张力并未消除到理想状态(不可能完全让结构顺回原状，因为在各个关节处多少都有着增生粘连的组织妨碍着结构的还原)，可以在下针处的上一、两寸地方，找另一个空处再以上述方法补一针(类似董氏针灸的倒马)，这种用两针去拉平一段筋膜而延展到全身，会比单一针要有效。

    至于下针要选的手脚，可以依着伤科筋膜张力延伸的方法去找寻，因肩臂而来的异常张力，引起结构的改变，常在病灶对侧；而腰脚常在同侧。所以远程取穴，以改善整体张力，手常针对侧，脚针同侧。(即脚针在痛侧，手常针在不痛侧)这只是大部份情况，实际还须触诊决定。时下流行的对应针法，也可以用这种筋膜松解的观点去看，去触摸证实，未必须有很神妙而不可触证的理由来解释。

    伤科对针法着眼的观点是结构的改造还原，整体到局部各有因应的对策，与传统针法不同处是法无定法，因势因形而定。眼见手触为凭，所有变化皆在掌控之下进行，不是全依病人主观感受为据，医师有更多的主导权，也就是有更多的清明和直观。中医需要更多的清明和无可怀疑的直观，去取代动不动就用古人的话来做证据来塘塞。相信有一天，对于内科的针法，我也能用如此清明和直观来解释。