九乡新闻网英国有没有黑人:中医内科讲义 ---之五1
来源：百度文库 编辑：九乡新闻网 时间：2024/04/28 23:22:52
第四节 噎 膈
定义
是指吞咽食物梗噎不顺，饮食难下，或纳而复出的病证。
释义
噎——噎塞，指食物下咽时噎塞不顺
膈——为格拒，指食物不能下咽到胃，食入即吐
关系——噎可单独出现，也可以是膈的前驱症状——噎为膈之始，膈乃噎之渐
膈证皆有噎证这一阶段，但非所有的噎证皆发展为膈证
历史沿革
1．关于病名：
首见于《内经》，称“隔”（古隔同膈）。隋唐医家多将噎膈病分而论之，巢元方《诸病源候论》分为五噎：气噎、忧噎、食噎、劳噎、思噎与五膈：忧、恚、气、寒、热膈。至宋代严用和在《济生方》中首先提出噎膈病名，后世医家沿用至今。
2．关于病因病机：
《素问·阴阳别论》：“三阳结，谓之膈”《素问·通评虚实论》：“膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”指出了发病脏腑与大肠、小肠、膀胱有关，精神因素对本病的影响较大。
宋严用和的《济生方》指出饮食、酒色、年龄均与本病有关：“倘或寒温失宜，食饮乖度，七情伤感，气神俱忧……结于胸膈则成膈，气流于咽嗌，则成五噎。”
元·朱丹溪《脉因证治·噎膈》指出：“血液俱耗，胃脘亦槁”
清·李用粹《证治汇补·噎膈》：认为噎有气滞者，有血瘀者，有火炎者，有痰凝者，有食积者，虽有五种，总归七情之变
叶天士《临证指南医案·噎膈反胃》：指出噎膈的病机为“脘管窄隘”。
3．关于治疗
脉因证治提出“润养津血，降火散血”的治疗大法。
张景岳《景岳全书·噎膈》注重从脾肾治疗：“凡治噎膈大法，当以脾肾为主。……治脾者，宜以温养，治肾者宜从滋润，舍此二法，他无捷径也。”
《证治汇补·噎膈》提出“化痰行瘀”法
《杂病源流犀烛·噎膈反胃关格源流》：“治法始终养血润燥为主，而辛香燥热之品，概勿轻下。”
范围
食道恶性病变——食道癌、贲门癌、胃底癌
食道良性病变——贲门痉挛、食道贲门失弛缓症、食道炎、食道狭窄、食管憩室、食管裂孔疝
食管周围器官病变——纵隔肿瘤、主动脉瘤、心脏增大等压迫食管
其它——胃神经官能症
病因病机
一、病因
1．饮食不节
嗜酒无度，过食肥甘辛香燥热之品→胃肠积热，津液耗伤，痰热内结→阻塞食
道→ 噎膈
饮食过热、过快，事物过于粗糙，常食发霉之物→损伤食道、胃脘→痰瘀互结
→食道狭窄→噎膈
2．七情内伤
忧思→伤脾→脾伤气结→水湿内→生痰浊
恼怒→伤肝→气机郁滞→血行不畅 →痰、气、瘀互结于食道→
3．久病年老
胃痛、呕吐日久不愈→饮食减少→气血化源不足→胃脘枯槁
年老体衰→精血亏损→气阴渐伤→津气失布→痰气瘀阻
二、病机
1．基本病机——痰、气、瘀交阻于食道、胃脘，以致食道狭窄 关
2．病位——食道，属胃气所主。病变脏腑关键在胃，与肝、脾、肾密切相
三脏之经络皆通过于食道
足太阴脾经——上膈挟咽，连舌本，散舌下
足少阴肾经——从肾上贯肝膈，循喉咙 三脏病变通过经络影响食道
足厥阴肝经——络胆，布胁肋循喉咙
七情内伤、饮食不节、年老肾虚—可致肝脾肾功能失调：
脾——健运失司→水湿内停→聚而为痰
肝——疏泄失职，气失条达→气滞血瘀，或气郁化火
肾——肾阴不足→不能滋养咽嗌
肾阳亏虚→脾失温润 气滞、血瘀、痰阻→食管狭窄，胃失通降
或津液干涸失润
3．病理性质——本虚标实
初期——以标实为主——痰气交阻于食道（哽咽不顺，膈塞难下）
继则——瘀血内结→痰气瘀交结→胃之通降阻塞，上下不通→饮食难下，食入
复出
病久——以正虚为主
气郁化火，或痰瘀生热→伤耗津液→正虚
阴津日益枯槁——胃失濡养
阴损及阳→脾胃阳气衰败→不能输布津液痰气瘀结更甚→虚实夹杂证
4．预后与转归
病变停留在噎证阶段——不向膈证发展——预后尚好
病情继续发展为膈证——后期阴津枯槁，阴伤及阳，中气衰败，胃虚不能受纳，
脾虚失其健运，后天之气败绝——正气大伤——预后差
诊查要点
一、诊断依据
1．轻症——胸骨后不适，烧灼感或疼痛，食物通过有停滞感或轻度梗塞感，
咽部干燥或有紧缩感
2．重症——持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻即吐，吐出黏液或白色泡
沫粘痰，严重失伴胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消瘦
3．病史：情志不畅、酒食不节、年老肾虚
二、相关检查
1．胃镜检查：可直视下观察食道、贲门、胃体的情况，以了解有无肿瘤、溃疡、狭窄等，若有肿瘤可进行组织活检，以确定病性。
2．X线上消化道钡餐透视：可直接观察到食管的蠕动情况、管壁舒张度、食管黏膜改变、充盈缺损及梗阻程度等。
3．CT检查：了解全食管壁的结构情况与周围器官的关系。
三、病证鉴别
1．噎膈与反胃
反胃 噎膈
病机 阳虚有寒，难于腐熟 痰气瘀互结于食道，阻塞食道、胃脘
症状 饮食能顺利下咽到胃，但经 吞咽困难，初无呕吐，后期格拒
久复出，朝食暮吐，暮食朝吐 阻塞不下，食入即吐
病情 轻 重
预后 良 不良
2．噎膈与梅核气
共同点——均有咽中梗塞不适的症状
噎膈——有形之痰气瘀阻结于食道，以饮食咽下梗阻，甚则食不得入
梅核气——为无形之痰气阻于咽喉，自觉咽中如有物梗阻，，吐之不出，咽之不
下，但饮食咽下顺利
辨证论治
一、辨证要点
1．辨病期与虚实
早期——吞咽时哽咽不顺，全身症状不明显——多实，或实多虚少
后期——吞咽困难呈进行性加重，食常复出，甚则胸膈疼痛，滴水难入——多
虚，或虚中挟实
2．辨标本主次
标实——辨气滞、血瘀、痰阻之不同及轻重
本虚——阴津枯槁；后期气虚阳微
二、治则治法
基本原则——开郁理气，滋阴润燥
初期——标实——祛邪：理气、化痰、消瘀、降火——少佐滋阴养血润燥之品
后期——正虚——扶正：滋阴养血，益气温阳——少佐理气化痰消瘀之品
注意事项：
治标——顾护津液，不可过用辛散香燥之品 存得一分津液
治本——保护胃气，不可多用甘酸滋腻之品 留得一分胃气
三、证治分类
1．痰气交阻证
症状——吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼痛—痰气郁结，食道不利
情志舒畅时可减轻—为气结初期之特征
情志抑郁时则加重—气郁更甚
嗳气呃逆，呕吐痰涎—痰阻气郁，胃失和降
口干咽燥—郁热伤津，或气结而津液不能上承
大便艰涩—肠液枯涸
舌红，苔薄腻，脉弦滑—气郁痰阻兼郁热伤津之象
证机概要——肝气郁结，痰湿交阻。胃气上逆
治法——开郁化痰，润燥降气
代表方——启膈散加减
本方理气化痰解郁，润燥和胃降逆，适用于气滞痰阻之噎膈
常用药——郁金、砂仁壳、丹参—开郁理气
沙参、贝母—润燥化痰
茯苓—健脾和中
杵头糠—治卒噎，《圣惠方》用此一味，蜜丸治疗膈气噎塞
荷叶蒂—和胃降逆
加减——①嗳气呕吐明显——加旋覆花、代赭石
②泛吐痰涎较多—加半夏、陈皮，或含化玉枢丹
③大便不通—加大黄、莱菔子
④心烦口干，气郁化火—加山豆根、栀子、金果榄
临证备要——①噎膈初期表现为吞咽哽咽感，较少出现饮食不入，病人的饮食
与健康状况均较好，若能抓住时机恰当治疗，不少患者可以治
愈。临证还可选用四七汤、温胆汤、四磨饮。②本期常用疏肝理气药物：柴胡、郁金、苏梗、青陈皮、川楝子、佛手、枳壳、金果榄、绿萼梅、合欢皮、白芍、木香。③痰气交阻，血瘀气滞，治宜化痰解郁，调理气血（施今墨）：桃杏仁、大力子、法半夏各6g，怀牛膝10g厚朴5g桔梗5g薤白10g莱菔子6g代赭石（旋覆花6g同布包）12g全栝楼20g莱菔英6g茜草根10g丹参15g陈皮碳6g⑤疏肝解郁治噎膈（王士荣）：食道中上段前壁憩室，肝气郁滞，痰气交阻，治宜疏肝解郁，和胃降逆：金铃子5g木蝴蝶6g绿萼梅5g郁金5g白芍9g木瓜3g代赭石15g煅牡蛎15g乌梅肉5g北沙参9g生甘草5g
2．瘀血内结证
症状——饮食难下，或虽下复出—痰瘀互阻于食道，致食道狭窄，闭阻难通
甚或吐出物如赤豆汁，夹腐肉、败血—瘀血内结，络脉受伤，血渗于外
胸膈疼痛，固着不移—瘀血内阻，脉络不畅，不通则痛
形体消瘦，肌肤枯燥—长期饮食难下，化源告竭，脏腑肌肤失于滋养
大便坚如羊屎，难于排出—久病阴血枯槁，肠道干涩
舌质紫黯，脉细涩—阴亏瘀血之象
证机概要——蓄瘀留着，阻滞食道，通降失司，肌肤失养
治法——滋阴养血，破血行瘀
代表方——通幽汤加减 本方滋阴养血，破血行瘀，适用于瘀血内阻，食道
不通，饮食难下，生化乏源，气血不能充养肌肤之
常用药——生、熟地、当归—滋阴养血润燥
桃仁、红花—活血化瘀散结
升麻—升清并引药直达病所
甘草—和中而调和药物
乳香、没药、丹参、赤芍、三七、三棱、莪术、蜣螂、五灵脂、炮山甲
加 海藻、昆布、栝楼、半夏、海蛤粉、贝母、玄参—化痰软坚
沙参、麦冬、白芍—滋阴养血
加减——①呕吐物如赤豆汁—另吞云南白药（化瘀止血）
②服药呕吐，难于下咽—含化玉枢丹以开膈降逆，随后再服汤药
临证备要——①本证为邪盛正虚，因瘀血阻于食道，患者胸膈疼痛明显，致饮
食难进，或随入吐出，甚至水饮难下。由于饮食不入，化源告
竭，病人很快出现衰竭状态，或伤及血络，引起吐血等危重证候。
由于梗阻明显汤药难进，治疗时应采取综合疗法以降逆开膈。常
用活血化瘀药物：桃仁、红花、没药、五灵脂、三棱、莪术、山
甲、郁金、当归、等
②开关利膈丸（姚荷生）：当归尾、木香、炒枳实、厚朴、生大黄、黄药子、藏红花、桃仁、山慈姑、蕃泻叶、甘草
3．津亏热结证
症状——食入格拒不下，入而复出，甚则水饮难进—痰气久郁化热胃津亏耗，
心烦—虚火扰心 食道失于濡养
胃脘灼热—热结于胃
口干咽燥，大便干结如羊矢，小便短赤—热结津亏，津液耗伤
形体消瘦，皮肤干枯—饮食难进，化源不足，失于濡养
舌质光红，干裂少津，脉细数—阴虚火盛之象
证机概要——气郁化火，阴津枯竭，虚火上逆，胃失濡润
治法——滋阴养血，润燥生津
代表方——沙参麦冬汤加减 本方滋阴养血，润燥生津，适用于阴津枯
竭，燥热内结之噎膈
常用药——沙参、麦冬、天花粉、玉竹—滋阴养血增液（去甘草、桑叶、扁豆）
乌梅、芦根、白蜜—生津润肠
生姜汁、竹茹—化痰止呕
半枝莲—清热解毒散结
备选方——滋阴清膈汤合五汁安中饮
黄连、黄芩、黄柏、栀子—清热解毒，消痞散结
生姜汁、竹沥—和胃止呕，化痰畅膈
韭菜汁—和胃化瘀、降逆除噎
生地、白芍、梨汁、藕汁、牛乳—养胃生津，滋阴润燥
加减——①胃火偏甚—加黄连、栀子
②大便干结—加火麻仁、全栝楼
③烦渴咽燥，噎食不下，或食入即吐，吐物酸物—改用竹叶石膏汤加大黄
临证备要——本证以热结为主，但已耗伤阴津，温燥药固然不宜用，清热泻
火之苦寒药如黄连、黄柏、黄芩、栀子等也当少用，因苦能化燥
劫阴。生姜汁和胃之呕，韭菜汁和胃消瘀，但皆偏于辛温，多用
也能伤阴，故用量宜少。梨汁、藕汁、牛乳甘寒濡润，本证用之
甚佳，若药源不足，可改用沙参、麦冬、玉竹、白蜜等养阴生津
之品。
4．气虚阳微证
症状——水饮不下，泛吐多量黏液涎沫—阴损及阳，脾肾阳气衰微，饮食无以
受纳运化，津液输布无权
精神疲惫，面浮足肿，腹胀—脾肾衰败，水湿内停，脾失健运
面色光白，形寒气短，舌质淡，苔白，脉细弱—气虚阳微之征
证机概要——脾肾阳虚，中阳衰微，温煦失职，气不化津
治法——温补脾肾
代表方——补气运脾汤加减 本方补气健脾运中，适用于脾肾阳虚，中阳
衰微之噎膈证
常用药——人参、黄芪、茯苓、甘草、大枣—补气运脾
半夏曲、陈皮、生姜、砂仁—和胃降逆
加旋覆花、代赭石—降逆止呕 附子、干姜—温补脾阳
加减——①阳伤及阴，口干咽燥，形体消瘦，大便干结—加石斛、沙参、麦冬
②泛吐白沫—加吴茱萸、丁香、白蔻仁
③阳虚明显—加鹿角胶、肉苁蓉
临证备要——本证进入晚期阶段，往往正气衰微，形体消瘦，阴液大伤而转化
为阴虚阳结，或命门火衰，火不暖土，转为脾肾阳虚证。阴虚阳
结治宜甘寒濡润：沙参、麦冬、石斛、白芍、橘皮、生地、竹茹、
天花粉、炙甘草。口干甚者加梨汁、藕汁、人乳、芦根汁、甘蔗
汁等；大便燥结加桃仁、杏仁、火麻仁。脾肾阳虚者—益气温阳：
附子、干姜、党参、白术、肉桂、炙甘草、益智仁、诃子肉等
预防调护
1．改善不良饮食习惯，戒烟酒，避免进食过快、过烫、咀嚼不足及过食酸菜、泡菜等。避免食用发霉的食物，如霉花生、霉玉米。管好用水，防止污染，减少水中亚硝酸盐含量。加强营养，多食蔬菜、水果。
2．及时治疗食管慢性疾病：食管炎、食管白斑、贲门失弛缓症、食管疤痕性狭窄、憩室及食管溃疡等。
3．加强护理，嘱患者每餐进食后，可饮少量的温开水或淡盐水，以冲淡食管内积存的食物和黏液，预防食管黏膜损伤和水肿。饮食宜清淡，易消化，避免辛辣刺激性食物。做好心理护理工作，帮助病人克服悲观、紧张、恐惧等不良情绪，关心帮助患者树立信心和勇气，积极配合治疗。
4．保持心情舒畅，适当锻炼身体，增强体质。
辨病用药
石打穿、铁树叶、白花蛇舌草、白茅根、半枝莲、蜀羊泉。选加1-2种。
单方验方
1．东风丸（神农丸） 马钱子500g甘草60g糯米30g，研末为丸，如绿豆大。片剂每片含马钱子量25mg，每次服1片，每天2-3次，可与汤剂同用。丸剂每次睡前服，开始为5粒，若无反应增加1粒，最多每日不超过28粒。（张泽生）
2．壁虎散（李修何） 壁虎70条，焙干研粉，加三七粉50g，拌匀，空腹服3-4g，每日2次，黄酒或开水送服。同时辅以汤剂：党参、黄芪、茯苓各15g夏枯草20g竹茹10g姜半夏12g旋覆花12g白花蛇舌草、代赭石、丹参、半支莲各30g露蜂房9g炙甘草6g。
3．食管癌梗阻方（《中医药研究》） 紫金锭5片，研极细末，少少咽之，分4-6次服完（勿用水送）。此证常见食管分泌物增加，痰涎偏盛，滴水难进。服用本方后，一般痰涎明显减少，吞咽梗阻明显改善，有的患者第二天即可进流质饮食。组成：山慈姑、红大戢、千金子霜、五倍子霜、麝香、雄黄、朱砂。
4．加味开噎散（侯士林） 雄黄1g朱砂6g硼砂6g山豆根12g五灵脂12g芒硝30-60g射干12g青黛9g 鲜狗胆1个。共研细末，以狗胆汁调水，分3次服。
5．复方硇砂散煎 硇砂2.7g海藻15g昆布15g草豆蔻9g乌梅3个,白花蛇舌草120g半支莲60g.水煎服,日1剂.
6.守宫方(湖州中医院) 焦山楂20g赤芍25g守宫粉2g(吞)制香附、党参、栝楼皮、三棱各15g白花蛇舌草、半支莲各100g白英150g。水煎服，日1剂。
7．乌苏汤（天津中医学院） 炒苏子、焦槟榔、青皮、三棱、莪术、生姜各15乌药10当归25生牡蛎25吴茱萸7.5甘草7.5清半夏10干蟾2个。水煎服，日1剂。
配以全蝎酒，每日50（全蝎25-50，泡黄酒500，浸泡15天）
8．张梦侬方（湖北中医学院教授） 南沙参、玉竹、天门冬各15g旋覆花（包）3g山药24g白茅根60g白花蛇舌草120g。加水2.5慢火熬至500ml左右，去渣后加蜂蜜于药汁中熬和。分4次服，日1剂。忌发物、烟酒房事。
辅以下列2法：
（1）白鹅（白鸭也可）断颈，口含鹅颈，饮其热血，5-7日1次。
（2）将白鹅尾毛烧碳，研极细末，分3次，用米汤送服。白鹅（鸭）肉可煨汤食。（浙江医科大学动物实验：鹅血可能含有某种抗癌因子，这种因子不被消化系统地酶、酸、碱所破坏，提示是一种低分子的活性物质）
９．六神丸 每次１０－１５粒，每日４次。服药后卧床休息１小时，７天一疗程。
１０．治噎散 山慈姑200g硼砂80g硇砂20g三七粉20g冰片30g沉香50g共研细末，每次10g，每日4次。10天后改为每日2次。
附 反 胃
反胃是指饮食入胃，宿谷不化，经过良久，由胃返出之病。
《金贵要略》称“胃反”
《太平圣惠方第四十七卷》称“反胃”。后世多以反胃名之。
病因病机
饮食不当，饥饱无常
嗜食生冷，损及脾阳 →中焦阳气不振，寒从中生→脾胃虚寒，不能腐熟
愁忧思虑，有伤脾胃 →饮食入胃，停留不化→逆而向上
治疗原则
温中健脾，降逆和胃
反复呕吐，津气并虚——加益气养阴之品
日久不愈——加温补肾阳之法
辨证论治
脾胃虚寒证
症状——食后脘腹胀满，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，吐后舒适，神疲乏
力，面色少华，手足不温，大便溏泻，舌淡苔白滑，脉细缓无力
证机概要——脾胃虚寒，饮食不化，停滞胃中，逆而尽吐
治法——温中健脾，降气和胃
代表方——丁香透膈散加减 本方温中和胃，健脾益气，降逆理气，适用
于脾胃虚寒所致反胃之病
常用药——人参、白术、炙甘草—健脾益气
丁香、半夏、木香、香附—降气和胃
砂仁、白豆蔻、神曲、麦芽—醒脾化湿
加减——胃虚气逆，呕吐甚者—加旋覆花、代赭石
肾阳虚弱—加附子、肉桂
吐甚而气阴耗伤者—加沙参、麦冬，去丁香、砂仁、白蔻
第五节 呃 逆
定义
是指胃气上逆动膈，气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，难以自制为主要临床表现的病证
释义
俗称“打嗝”。
元代以前，本证被称为哕、哕逆、咳逆、吃逆、
明·程充校订的《丹溪心法》中称为“呃”。因指出本病气逆上冲，呃呃连声的临床特点，故病名逐渐统一而被称为“呃逆”。
历史沿革
1．《内经》称“哕”。指出：
病因——胃失和降：《素问·宣明五气》：“胃为气逆，为哕，为恐”。《灵枢·口问》：“谷入于胃，胃气上注于肺。会有故寒气与新谷气，俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故哕。”
治疗：“哕，以草刺鼻，嚏，嚏而已；无息而疾迎之，立已；大惊之，亦已。”
预后：《素问·宝命全形论》：“病深者，其声哕。”
2．《金贵要略·呕吐哕下利病脉证治》将呃逆分为3种：（1）实证——“哕而腹满，其前后，知何部不利，利之则愈”（2）寒证——“干呕哕，若手足厥者，橘皮汤主之”。（3）虚热证——“哕逆者，橘皮竹茹汤主之”。
3．《千金要方·呕吐哕逆》指出治疗“膈间有水痰”所致的呃逆，宜用小半夏加茯苓汤消痰利水。
4．《景岳全书·卷十九呃逆》：病因——寒、热、虚；治疗——温散、清降
5．清·李用粹《证治汇补·胸膈门》：气逆——疏导，食停——消化，痰滞——涌吐，热郁——清下，血瘀——破导，虚——补
范围
单纯性膈肌痉挛
胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胃癌、肝硬化晚期、脑血管病、尿毒症、胃、食道术后所引起之膈肌痉挛
病因病机
一、病因
1．饮食不当
进食过快、过冷、过服寒凉药物→寒滞于胃→上逆动膈→呃逆
过食辛辣煎炒，醇酒厚味，过服温补药物→燥热内生，腑气不通→气逆动膈→
2．情志不遂
恼怒→肝郁气滞→横逆犯胃→胃失和降，气逆动膈，出于喉间→呃逆
忧思→伤脾→运化失职→痰浊
素有痰饮内停—复因恼怒气逆 →逆气夹痰浊上逆动膈→呃逆
3．体虚病后
素体不足，年高体弱
大病久病，正气未复 →损伤中气，或胃阴不足→胃失和降→呃逆
吐下太过，误治伤中
病深及肾→失于摄纳→冲气上逆→挟胃气上逆动膈→呃逆
二、病机
1．基本病机——胃失和降，膈间气机不利，胃气上逆动膈
动膈—指膈间气机不利，又为胃气上逆所触动
寒热宿食，燥热内盛
情志不和，气郁痰阻 ，脾胃虚弱 →皆影响胃气的顺降→胃气上逆而动膈
2．病位在膈，关键脏腑在胃，与肺、肝、脾、肾密切相关
胃 生理——胃居于膈下，胃气以降为顺，胃与膈以经脉相连属
病理——胃失和降，逆气动膈，冲气上逆喉间→呃逆
肺 生理——肺胃经络相连。手太阴肺经起于中焦，还循胃口，上膈属肺，
肺胃之气同主于降
病理——膈居于肺胃之间，肺胃之气失于下降→影响膈间。若膈间之气
机不畅，胃气上逆于膈间，加之肺气失于疏通，阻碍逆行之气
其气势必形成冲逆之势，而上冲于喉间，故呃呃连声
脾 生理——胃之和降，有赖于脾之健运
病理——脾失健运→胃失和降→气逆动膈
肝 生理——胃气的和降，有赖于肝之条达
病理——肝气郁滞，横逆犯胃，胃失和降，气逆动膈，以致呃逆
肝失疏泄→气机淤滞→津液失布，痰浊内生→影响肺胃之气
肾 生理——肺胃之气的和降，有赖于肾气之摄纳
病理——病久及肾，肾失摄纳→肺胃之气不降→气逆动膈→呃逆
3．病理性质——有虚实之分
实证——寒凝、热（火）郁、气滞、痰阻、食停→胃失和降
虚证——脾肾阳虚；胃阴亏损→正虚气逆
也可虚实夹杂并见
4．病理转化
决定于病理性质和正气强弱
寒邪为病者——如阳气不虚则寒邪易于疏散
胃中寒冷，损伤阳气日久可致脾胃虚寒证 证
热邪为病者——胃中积热或肝气郁结日久化火，易于伤阴耗液转化为胃阴亏虚
气郁、食滞、痰饮为病者——皆能伤及脾胃，转化为脾胃虚弱证
气郁日久或手术致瘀者——血瘀致胃中气机不畅，胃气上逆
5．转归预后
如属单纯性呃逆，偶然发作——大都轻浅，预后良好
若出现在急、慢性疾病中——病情多较重
如见于重病后期——正气甚虚，呃逆不止，呃声低微，气不得续，饮食不进，脉
沉细伏者—胃气将绝，元气欲脱之危候，语生变证
诊查要点
一、诊断依据
1．主症：气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自制。其呃声或高或低，或疏或密，间歇时间不定。
2．兼症：胸膈痞闷，脘中不适，情绪不安。
3．诱因：受惊、饮食、情志，起病多急。
二、相关检查
单纯性呃逆无须做理化检查。
1．胃肠钡餐X线透视、内窥镜检查：可诊断胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胃癌等。
2．肝、肾功能及B超、CT检查：可诊断肝硬化、尿毒症、脑血管病及胸、腹腔肿瘤。
三、病证鉴别
1．呃逆与干呕
相同点——同属胃气上逆的表现
干呕——属于有声无物之呕吐，乃胃气上逆，冲咽而出，发出呕吐之声
呃逆——气从膈间上逆，气冲喉间，呃呃连声，声短而频，不能自制
2．呃逆与嗳气
共同点——均为胃气上逆
嗳气——胃气阻郁，气逆于上，冲咽而出，发出沉缓的嗳气声，常伴酸腐气味，
食后多发，故张景岳称之为“饱食之息”
呃逆——喉间气逆而发出之呃呃连声，有膈间不利因素
辨证论治
一、辨证要点
1．辨生理病理
生理——一时性气逆而作，无反复发作史，且无明显兼证——无须治疗
病理——反复发作，兼证明显，或出现在其它急、慢性疾病过程中，因外感、
饮食、情志、脏腑功能失调等原因诱发
2．辨虚、实、寒、热
实证 虚证
初起 久病
呃声响亮 呃声低长
气冲有力 气出无力
连续发作 时断时续
脉弦滑 脉虚弱
寒呃 热呃
呃声沉缓有力 呃声响亮，声高短促
胃脘不适，得热则减，遇寒则甚 胃脘灼热，口臭烦渴，便秘尿赤
面青肢冷 面红赤
苔白滑 苔黄厚
3．辨病深临危
危重病证后期，年老正虚——呃声低微，饮食难进，六脉沉伏——元气衰败，
胃气将绝
二、治疗原则
治疗总则——理气和胃，降逆止呃
病因治疗： 寒——祛寒 热——清热
虚——补虚 实——泻实
对症治疗——在上法治疗的基础上，加入降逆平呃之品：旋覆花、代赭石
柿蒂、刀豆子、半夏、竹茹
三、证治分类
1．胃中寒冷证
症状——呃声沉缓有力—寒邪阻遏，肺胃之气不降，上冲喉间
胸膈及胃脘不舒—寒凝气滞
得热则减，遇寒则甚—内外之寒相并，以增寒邪之势
口淡不渴，或渴喜热饮，苔白润，脉沉缓—胃中寒冷之象
证机概要——寒蓄中焦，气机不利，胃气上逆
治法——温中散寒，降逆平呃
代表方——丁香散加减 本方温中祛寒降逆，适用于呃声沉缓，得热则减，
遇寒加重之呃逆
常用药——丁香、柿蒂—降逆温胃止呃—刀豆子、旋覆花、代赭石
高良姜、炙甘草—温中和胃祛寒—筚拨、香附、陈皮
加桂枝—增强良姜温中祛寒，温通胃阳之功
枳实、厚朴、麦芽—和胃气，化痰导滞
加减——寒气较重，脘腹胀痛—加吴茱萸、肉桂、乌药
寒凝食滞，脘闷嗳腐—加莱菔子、半夏、槟榔
寒凝气滞，脘腹痞满者—加枳壳、厚朴、陈皮
备选方——丁香柿蒂汤（《证因脉治》）：丁香、柿蒂、人参、生姜
吴茱萸汤加减（路志正）
临证备要——丁香为燥热之品，不可过用。现代药理研究：丁香可使胃黏膜分
泌增加，连续或过量应用，可使胃黏膜分泌耗竭，故不可过用
2．胃火上逆证
症状——呃声洪亮有力，冲逆而出—实热内蕴胃肠，胃火上冲
口臭烦渴，多喜冷饮—胃中积热，津液耗伤
脘腹满闷，大便秘结—热积胃肠，津液耗伤，腑气不畅
小便短赤—热结于下焦
苔黄燥，脉滑数—胃热内盛之证
证机概要——热积胃肠，腑气不畅，胃火上冲
治法——清胃泻热，降逆平呃
代表方——竹叶石膏汤加减 本方清热生津，和胃降逆，用于治疗呃声洪亮
口臭烦渴、喜冷饮等证
常用药——竹叶、石膏—清泻胃火
麦冬、沙参—滋养津液
竹茹、连翘—清胃降逆
半夏、柿蒂—降逆止呃
加减——腑气不通，痞满便秘—泻热通腑，腑气通则胃气降，呃逆自止
方用小承气汤加竹茹、柿蒂、代赭石
胸膈烦热，便秘者—用凉膈散加减
临证备要——郑敬贤：呃逆一证，由于气逆所致。然气逆之因有寒、热、痰、
食、伤寒、吐利、产后等等。故治呃逆当辨寒热虚实，然后选用
补泻清温之剂，参与理气和胃、降逆平呃之品，标本兼治。竹叶
生石膏、知母、橘皮、炙枇杷叶、沙参、麦冬、代赭石、黄连
3．气机郁滞证
症状——呃逆连声—肝气逆乘肺胃，胃气上冲
抑郁恼怒则发作，情志转舒则稍缓—肝恶抑郁而喜条达
胸胁满闷—胁乃肝经之分野，肝气循经犯肺
脘腹胀闷，嗳气纳减，肠鸣矢气—肝气犯胃，气机不通
苔薄白，脉弦—肝旺之象
证机概要——肝气淤滞，横逆犯胃，胃气上逆
治法——顺气解郁，和胃降逆
代表方——五磨饮子加减 本方理气宽中，适用于呃逆连声，因情志改
变而诱发之呃逆
常用药——木香、乌药—解郁顺气——川楝子、郁金
沉香、枳壳、槟榔—宽中降气
加丁香、代赭石—降逆止呃
备选方——旋覆代赭汤加减。适用于气逆痰阻，昏眩恶心之呃逆
旋覆花、代赭石—下气消痰，降逆止呃
半夏、茯苓、生姜、青陈皮、苏梗—疏肝理气，和胃降逆
加减——心烦口苦，气郁化热者—加栀子、黄连
气滞日久成瘀，瘀血内结，胸胁刺痛，久呃不止—血府逐瘀汤加减
临证备要——《大经逢源》：“旋覆花升而能降，肺与大肠药也。功在开结下气，
行水消痰……开胃气，止呃逆。”张锡纯：“赭石其性重坠，又善
镇逆气，降痰涎，止呕吐，通燥结，用之得当，能建奇效，且性
甚平和，虽降逆气而不伤正，通燥结而无开破。”
4．脾胃阳虚证
症状——呃声低长无力，气不得续，泛吐清水—脾胃阳虚，生化之源不足，升
降失常，胃虚气逆
脘腹不舒，喜温喜按，面色光白，手足不温—阳虚则寒，失于温煦
食少乏力，大便溏薄—脾胃虚弱，运化失职
舌质淡，苔薄白，脉细弱—脾胃阳虚之征
证机概要——中阳不足，胃失和降，虚气上逆
治法——温补脾胃，降逆止呃
代表方——理中丸加减 本方温中健脾，降逆止呃，适用于呃声无力、
喜温喜按、手足不温之呃逆
常用药——人参、白术、甘草—甘温益气
干姜—温中散寒
加吴茱萸、丁香、柿蒂—温胃平呃—白豆蔻
加减——夹食滞，嗳腐吞酸—加神曲、麦芽、山楂
脾虚气滞，脘腹胀满—加半夏、陈皮
中气大亏，呃声难续，气短乏力—加黄芪、党参
肾失摄纳：病久及肾，肾阳亏虚，形寒肢冷，腰膝酸软，呃声难续
者— 加肉桂、紫石英、补骨脂、山萸肉、刀豆子
5．胃阴不足证
症状——呃声短促而不得续—阴液耗伤，胃失濡润，难以和降
口干舌燥，烦躁不安—津液耗伤，虚热内扰
不思饮食，或食后饱胀—脾胃虚弱，纳运失职
大便干结—肠燥津亏
舌质红，苔少而干，脉细数—阴虚津伤之象
证机概要——阴液不足，胃失濡养，气失和降
治法——养胃生津，降逆止呃
代表方——益胃汤合橘皮竹茹汤加减
前方—养胃生津，治胃阴不足，口干舌燥，舌干红少苔者
后方—益气清热，和胃降逆。治胃虚有热，气逆不降之呃逆
常用药——益胃汤：沙参、麦冬、生地、玉竹、冰糖—滋养胃液
橘皮竹茹汤 橘皮、竹茹、生姜—和胃降逆平呃
人参|甘草、大枣—补益中气
加 枇杷叶、芦根、柿蒂、刀豆子—清胃降逆止呃
加减——咽喉不利，阴虚火旺，胃火上炎者—加石斛、芦根
神疲乏力，气阴两虚—加党参或西洋参、山药
其它疗法
1．导引法
口含水，并将手指掩住耳鼻，然后吞下温开水，稍等片刻放开手指，如一次不效，可行2-3次。《内经》：闭口鼻之气，使之无息，哕可止。缘于闭口鼻暂停呼吸，则肺气下降，胃气因而随之下降，故呃逆可止。（路志正）
2．取嚏法
取纸捻捅鼻取嚏即止，或以草刺鼻取嚏，气达而哕可止（因肺开窍于鼻，嚏则肺气和利，肺气宣通，肃降有权，呃逆自止）
3．转移法
以他事惊之，哕可止。缘于惊恐之，则上焦闭，其气下行，故气逆可平。
4．穴位按压法
指压内关穴或睛明穴约10分钟，呃逆可止。
5．针灸
6．穴位注射法
双侧足三里注射胃复安1-2ml。
预防调摄
1．精神调摄：保持精神舒畅，避免情志过激。
2．适寒温，慎避外邪。
3．饮食调摄：宜清淡易消化，忌生冷、辛辣、肥腻之品，避免饥饱无常。
名老中医经验
1．呃逆治肺（路志正） 临床治疗呃逆，不能圄于降胃止呃，还须注重治肺，肺气肃降，则胃气随之而降。上焦气郁痹阻，不可不注重肺，即使胃失和降，浊气上逆之呃逆，亦可佐入肃肺之品。
2．化瘀治呃逆（周铭心） 恼怒气郁而生痰浊，痰阻血流而成瘀，痰瘀互结，胃气上逆动膈而成呃逆。治宜祛瘀化痰。桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、旋覆花、姜半夏、陈皮、代赭石。频服，饮不拘时服。
第六节 腹 痛
定义
是指胃脘以下，趾骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证
历史沿革
1．《内经》最早提出腹痛的病名，《素问·气交变大论》：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病腹痛。”
2．《金贵要略·腹满寒疝宿食病脉证治》对腹痛的病因证候及辨证论治作了较为全面的论述：脾胃虚寒、水湿内停——附子粳米汤；寒邪攻冲——大建中汤。
3．《仁斋直指方》将腹痛分为寒热、死血、食积、痰饮、虫积等
4．李东垣将腹痛按三阴经及杂病进行辨证论治强调“痛则不通”的论点。
5．王清任、唐容川提出血瘀病机，治疗以理气活血为主。
范围
肠易激综合征、消化不良、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、肠粘连、肠系膜和腹膜病变、结核性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、泌尿系结石、急慢性胰腺炎、肠道寄生虫等。
病因病机
一、病因
1．外感时邪
风、寒、暑、湿、热→内舍于中焦→脾胃失调，气机受阻→不通则痛
风寒——寒凝气滞→经脉受阻→不通则痛
暑热
寒邪不解，郁而化热→气机阻滞，腑气不通→不通则痛
湿热壅滞
2．饮食不节
暴饮暴食→食积不化，损伤脾胃
过食肥甘厚腻或辛辣→湿热内生 →损伤脾胃，气机失于调畅→腑气通降不利
过食生冷→寒湿内停 →腹痛
3．情志失调
情志怫郁，恼怒伤肝→肝失条达→ 气血郁滞
肝气横逆，克伐脾胃→脾胃不和，气机不畅 →不通则痛
4．阳气素虚
素体脾阳不振
过服寒凉，损伤脾阳→寒湿内停→脾阳衰惫，气血不足→脏腑失于温煦→腹痛
久病肾阳不足→脏腑失于温煦→腹痛久延不愈
5．气滞血瘀
跌仆外伤，腹部术后→气滞血瘀，脉络阻塞→不通则痛
二、病机
1．基本病机——脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，不通则痛
脏腑经络失养，气血运行无力，不荣则痛
2．病位——在腹，病变脏腑涉及肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等，并
与足三阴、足少阳、手足阳明经及冲、任、带脉密切相关
病位在腹，有脐腹、胁腹、小腹、少腹之分
上述经脉均循行于腹部。
这些脏腑经络如有外邪侵袭，或内有所伤，均可引起脏腑气机不利，邪气阻滞于腹中，经脉运行不畅，脏腑经络失养，而致腹痛。
3．病理因素有六端——寒、热、虚、实、气、血 ，且六者之间常相互联
系或相兼为病
寒客日久→郁热内结 寒热错杂
气滞→血瘀 虚实并见
4．转归预后
急性暴痛——治不及时，或治不得当→气血逆乱→厥脱证
湿热蕴结于肠胃，蛔虫内扰
术后气滞血瘀 →腑气不通，气滞血瘀日久→积聚
诊查要点
一、诊断依据
1．主症：胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现
急性腹痛——并病因外感，突然剧痛伴发症状明显
慢性腹痛——病因内伤，起病缓慢，痛势缠绵
2．特点：饮食、情志、受凉。涉及肠胃——可伴有腹泻或便秘。膀胱湿热——可见腹痛牵引前阴，小便淋漓，尿道酌痛。蛔虫作痛——多伴嘈杂吐涎，时作时止。瘀血腹痛——常有外伤史或手术史。少阳表里同病——痛连腰背，伴恶寒发热、恶心呕吐。
3．一般状况：性别、年龄、婚况，与饮食、情志、受凉等关系，起病经过，其它伴发症状。
二、相关检查
1．血常规：白细胞总数增高，嗜中性粒细胞比例增高——感染
2．血、尿淀粉酶：增高——急慢性胰腺炎
3．电子胃镜、肠镜，腹腔镜、消化道钡透，B超，腹部X线（全消化道钡餐、腹部平片、腹部透视）——明确病变部位、性质
4．腹部CT：排除妇科、外科疾病以及腹部占位性病变
5．胃肠道压力测定：有助于胃肠功能紊乱性疾病的诊断。
三、病证鉴别
1．腹痛与胃痛
相同点——胃处于腹中，与肠相连，腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛常伴有腹痛
的症状
胃痛——痛在心下胃脘部位，常伴恶心、嗳气等胃病症状
腹痛——痛在胃脘以下，常兼便秘、腹泻
2．腹痛与其它内科疾病中的腹痛症状
共同点——许多内科疾病常见腹痛的表现，为该病的兼症
痢疾——兼里急后重，下利赤白脓血 积聚——腹中包块，或痛或胀
霍乱——兼吐泻交作 鼓胀——腹部胀大如鼓
3．腹痛与外科、妇科腹痛
内科腹痛 外科腹痛 妇科腹痛
先发热，后腹痛 先腹痛后发热 可发热或不发热
疼痛不著，痛无定处 痛剧，痛有定处 多痛有定处，痛在小腹
腹软，压痛不明显 腹肌紧张，反跳痛 腹肌紧张，反跳痛
与经、带、胎、产有关
辨证论治
一、辨证要点
1．辨腹痛的性质
寒痛——腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热则减
热痛——痛在脐腹，痛处有热感，时轻时重，或伴便秘，得凉痛减
气滞痛——腹痛时轻时重，痛无定处，攻冲作痛，伴胸胁不舒，腹胀，嗳气或
矢气则胀痛减轻
血瘀痛——少腹刺痛，痛无休止，痛处不移而拒按，常夜间加剧，伴面色晦暗
伤食痛——因饮食不慎，脘腹胀痛，嗳气频作，嗳后稍舒，痛甚欲便，便后痛
新病——多实，伴腹胀、呕逆、拒按 减
久病——多虚，痛势绵绵，喜揉喜按
2．辨腹痛部位
胁腹、少腹痛——多属肝经病变
脐以上大腹痛——多为脾胃病证
脐以下小腹痛——多属膀胱及大小肠病证
二、治疗原则
基本原则——以“通”立法
实则泻之（寒邪、湿热、食积、气滞、血瘀）
虚则补之（脾胃阳虚——温中补虚，益气养血）
热者寒之
寒者热之
滞者通之（气滞、寒滞、食积）
瘀者散之（血瘀）
三、证治分类
1．寒邪内阻证
症状——腹痛拘急，得温痛减，遇寒痛甚—寒为阴邪，其性收引，寒邪内侵，
阳气不运，气机淤滞
形寒肢冷，手足不温—寒邪内客，肢体失温
小便清长，大便清稀或自可，或便秘—阴寒凝滞，中阳受伤
舌质淡，苔白腻，脉沉紧—里寒之征
证机概要——寒邪凝滞，中阳被遏，脉络痹阻
治法——散寒温里，理气止痛
代表方——良附丸合正气天香散加减
前方温里散寒，后方理气温中
两者合用—散寒止痛，适用于寒邪阻遏中阳，腹痛拘急，得热痛减
常用药——高良姜、干姜、紫苏—温中散寒
乌药、香附、陈皮—理气止痛
加减——①寒邪重，痛势剧烈，手足逆冷，脉沉细者—加附子、肉桂
②肝经寒凝气滞（少腹拘急冷痛）—加吴茱萸、小茴香
③腹中冷痛，兼便秘—加附子、大黄
临证备要——温通法治疗腹痛：是以辛温或辛热药物为主体，配合其它药物以
收“通则不痛”之效。辛温、辛热药物的主要作用——温运脏腑，
驱散里寒，促进气血流畅，燥湿通络。临床多与其它治法配合应
用：①配理气药——如香附、乌药、木香、陈皮、枳壳、槟榔等；
②配养阴补血药——当归、白芍；③配活血化瘀药——桃仁、红花
赤芍、川芎、丹皮等；④配补气药——党参、白术、黄芪等；
⑤配甘缓药物——甘草、大枣、饴糖等
2．湿热壅滞证
症状——腹痛拒按，胀满不适—湿热内结，气机壅滞，腑气不通
烦渴引饮或不欲饮—热则烦渴引饮，湿热相合则不欲饮
大便秘结—湿热之邪内结，胃肠传导失司，以热为主
或溏滞不爽——以湿为主
潮热汗出—热迫津液外泄
小便短赤—湿热下注
苔黄腻或黄燥，脉滑数—湿热内盛之象
证机概要——湿热内结，气机壅滞，腑气不通
治法——泻热通腑，行气导滞
代表方——大承气汤加减 本方软监润燥、破结除满、荡涤肠胃，适用于
腑气不通，大便秘结，腹痛拒按，发热汗出者
常用药——大黄—攻下燥屎
芒硝—咸寒泻热，软坚散结
厚朴、枳实—导滞消痞
加黄连—清肠胃之热
赤茯苓—祛中焦之湿
甘草—调和药物
加减——①燥热不甚，湿热偏重，大便不爽—去芒硝，加黄芩、栀子
②痛引两胁—加郁金、柴胡
③腹痛剧烈，寒热往来，恶心呕吐，大便秘结（胆囊炎）—用大柴胡汤
④右腹部疼痛固定不移，或伴发热（阑尾炎）—大黄牡丹皮汤
临证备要——①急性胰腺炎：常用清热通腑法治疗，以清热解毒药物（金银花、
黄芩、黄连等）与通腑药（大黄、枳实、芒硝、虎杖）为主体，
前者可苦寒泻热解毒，后者泻热通便，荡涤胃肠，共奏清热散结、
积滞外消、其痛自消着功。不完全性肠梗阻：可用调胃承气汤
加木香、槟榔等理气之品，收理气通腑之效。
3．饮食积滞证
症状——脘腹胀满，疼痛拒按—宿食停滞于肠，邪属有形，气机淤滞
嗳腐吞酸，厌食—宿食不化，浊气上逆
腹痛而泻，臭如败卵—食滞中焦，升降失司，运化无权
泻后痛减—泻后则腑气暂通
或大便秘结—宿食燥结
苔厚腻，脉滑实—食积之征
证机概要——食滞内停，运化失司，胃肠不和
治法——消食导滞，理气止痛
代表方——枳实导滞丸加减 本方消积导滞，清热祛湿，适用于嗳腐吞
酸，恶食呕恶，腹满胀痛等证
常用药——大黄、枳实、神曲—消导积滞
黄芩、黄连、泽泻—清热利湿
白术、茯苓—健运脾胃
备选方——保合丸（适用于食滞不重，腹痛较轻者）
加减——①腹痛胀满—加厚朴、木香
②兼大便自利，恶心呕吐—去大黄，加陈皮、半夏、苍术
③伤于肉食—加山楂、鸡内金
④伤于面食—加莱菔子、炒麦芽
临证备要——虫积腹痛：①蛔虫——先安蛔，再行驱虫，驱虫之后仍腹痛者，
须再安蛔，不宜连续驱虫。蛔虫病久，气血亏虚，脾胃虚弱者，先
补益脾胃，正气恢复后，再予驱虫。驱虫：化虫丸、乌梅丸。蛔
厥者，乌梅丸合四逆散、金铃子散加减。②绦虫——以杀虫、驱
虫为主，同时佐以泻下药促进虫体排出。驱虫可用槟榔、南瓜子、
仙鹤草等，驱虫后再调理脾胃（六君子汤）
4．肝郁气滞证
症状——腹痛胀闷，痛无定处—气机淤滞不通，气属无形，走窜游移
痛引少腹，或痛窜两胁，时作时止—肝郁气滞，故肝经所过之处疼痛
得嗳气矢气则舒—气机暂时疏通
遇忧郁恼怒则剧—气郁更甚
舌质红，苔薄白，脉弦—肝郁之象
证机概要——肝气郁结，气机不畅，疏泄失司
治法——疏肝解郁，理气止痛
代表方——柴胡疏肝汤加减 本方疏肝理气止痛，可用于因肝气郁结，腹
痛走窜，牵引少腹或两胁之证
常用药——柴胡、枳壳、香附、陈皮—疏肝理气
芍药、甘草—缓急止痛
川芎—行气活血
备选方——①痛泻要方：用于腹痛肠鸣，气滞腹泻者
②天台乌药散：用于阴囊寒疝，少腹绞痛
加减——①气滞较重胸胁胀痛—加郁金、川楝子
②痛引少腹、睾丸—加荔枝核、橘核、川楝子
③肝郁日久化热—加丹皮、栀子、川楝子
5．瘀血内停证
症状——腹痛较剧，痛如针刺，固定不移—气郁日久，或跌仆损伤，致瘀血阻
络，不通则痛
甚则尿血有块，经久不愈—久痛入络，血络瘀阻
舌质紫暗，脉细涩—瘀血之象
证机概要——瘀血内停，气机阻滞，脉络不通
治法——活血化瘀，理气止痛
代表方——少腹逐瘀汤加减 本方活血化瘀，理气止痛，适用于腹痛如针刺、
痛有定处的血瘀证
常用药——当归、川芎、赤芍—养血活血——桃仁、红花、川牛膝
蒲黄、五灵脂、元胡索—化瘀止痛
备选方——桃核承气汤：适用于若下焦蓄血，大便色黑者
肉桂、干姜、小茴香—温经散寒止痛
加香附、乌药、青皮—行气活血
加减——腹部术后作痛—加泽兰、没药、三七、血竭
瘀血日久化热—加丹参、丹皮、王不留
跌仆损伤—三七粉、炮山甲、王不留
临证备要——过敏性紫癜腹痛（金明义） 蒲黄、五灵脂、当归、桃仁、茜草、
丹参、川芎、土元各15，白芍25藕节15三七粉5（冲）水煎服。腹型过敏性紫癜为瘀血阻于脉络，血流不畅溢于脉外，停于皮下则见肌衄，血蓄于腹，脉络不通，不通则痛，故腹痛。其中血瘀为本，出血疼痛为标，瘀散血值疼痛自然消失。在治疗上应选用即能活血又能止血的药物，如蒲黄、三七、五灵脂、茜草，不要选用单纯活血或固涩止血的药物，以防瘀血加重
6．中虚脏寒证
症状——腹痛绵绵，时作时止—中阳不振，气血不足，失于温养
喜温喜按—证属虚寒，温则寒减
形寒肢冷—阳虚则外寒，失于温煦
神疲乏力，气短懒言，面色无华—气血不足，形神失养
胃纳不佳，大便溏泻—脾胃虚弱，运化失职
舌淡，苔薄白，脉沉细—中虚脏寒之象
证机概要——中阳不振，气血不足，失于温养
治法——温中补虚，缓急止痛
代表方——小建中汤加减 本方温中补虚，缓急止痛，用于治疗形寒肢冷、
喜按、腹部隐痛之腹痛
代表药——桂枝、干姜、附子—温养散寒
芍药、炙甘草—缓急止痛
饴糖、大枣—甘温补中
党参、白术—益气补中
备选方——①大建中汤：用于腹中大寒，呕吐逆冷者
②附子理中汤：腹痛下利，脉微肢冷，脾肾阳虚
③温脾汤：大肠虚寒，积冷便秘
④当归四逆汤：
⑤黄芪建中汤
加减——①腹中攻痛不止—加吴茱萸、乌药、川椒
②胃气虚寒，脐中冷痛，连及少腹—加葫芦巴、荜澄茄
③血气虚弱，腹中拘急冷痛，困倦，短气，纳少，自汗—加当归、黄芪
临证备要——肝寒腹痛（戴丽三） 验方霹雳汤：黑附子30炒吴茱萸6丁香4
木瓜6丝瓜络6灶心土30。方中附子壮阳补火，散寒逐湿，治脾
胃虚冷；吴茱萸温肝散寒，散湿开郁，驱厥阴之浊邪，为治心腹
疼痛之要药；丁香温中降逆、暖肾，治心腹冷痛，且壮阳；木瓜
平肝达郁、舒筋止痛；丝瓜络通经络，行血脉；灶心土温中燥湿，
暖胃止痛。《本草便读》：“其功专入脾胃，有扶阳退阴散结除邪之
意。”
预防调护
1．饮食调摄：饮食有节，悸暴饮暴食，忌食生冷、不洁之物，少食过于辛辣、油腻食物。养成良好的饮食习惯，细嚼慢咽，饭后不宜立即参加体育活动。
进食易消化、富营养的食物：虚寒——宜进热食；热症——宜进温食；食积——宜暂禁饮食或少食。
2．解除思想顾虑，疼痛剧烈者卧床休息。
3．密切观察患者的面色、腹痛部位、性质、程度、时间、腹诊情况、二便及其伴随症状，并注意观察腹痛与情绪、饮食寒温等因素的关系。
4．如出现腹痛剧烈、拒按、冷汗淋漓、四肢不温、呕吐不止等症状——须警惕出现脱证，必须立即处理。
专方论治
一、急、慢性胰腺炎
1．加味大承气汤 生大黄15-30（后下）芒硝9（冲）黄芩、枳实、厚朴、柴胡、白芍、丹皮、桃仁各12 延胡索10败酱草30木香、甘草各6水煎服，日1剂。功用——清热解毒，通腑攻下。药理：大黄抑制胰腺分泌，并对胰淀粉酶、胰蛋白酶的活性具有全面的抑制，从而避免或减少胰腺的自我消化；能促进胆汁分泌，降低奥狄括约肌的张力，并增加蠕动，有利于及时把激活的胰腺和被其消化的胰腺组织所产生的毒性物质尽快排除体外；大黄同时具有抗厌氧菌作用，特别对常见的脆弱类杆菌的抑制尤为明显。
2．胆胰合剂 茵陈蒿30-60生大黄12-15（后下）龙胆草12栀子10枳实、半夏、柴胡、黄芪芩、竹茹、白芍各12川芎10木香、甘草各6。水煎服，日1剂。功用——清肝解毒，燥湿利胆。药理：栀子具有改善胰腺炎早期胰腺及各脏器血流的作用，还能提高胰腺炎肌体的抗病能力，减轻胰腺炎症状，并有稳定胰腺炎腺泡细胞膜的作用。栀子的以上作用，是通过保持和恢复胰腺泡内线粒体的有氧代谢而实现的。川芎嗪可能通过调节TxA2-PGI2平衡而改善急性胰腺炎时胰腺血流紊乱而实现治疗作用的。
3．清胰汤 生大黄、柴胡、元胡、芒硝（烊）各10乌药15黄芩、木香各9。水煎服，日1剂。功用——疏肝解郁，泻火通便。药理：本方对胰腺细胞的蛋白质合成呈抑制作用，并有抗胆碱能和抗菌退热作用，并可增强肠道蠕动作用，提高分泌和吸收功能，有利于炎症器官的血液循环和代谢。
二、胆道蛔虫症
1．理中安蛔汤 乌梅30细辛6川椒10槟榔15川楝子12生大黄（后下）10鲜苦楝皮、使君子各24水煎服，日1剂。作用——温中散寒，理气驱蛔。
2．椒梅槟贯汤 乌梅、黑醋各30川楝子10贯众60槟榔、木香、枳壳、厚朴各15苦楝皮12。水煎服，日1剂。功用——安蛔杀虫，理气解痉止痛。
二、肠梗阻
1．宽肠理气汤 太子参30厚朴15大黄20（后入）枳实、木香各15芒硝15-20（兑服）。每次煎至50-100ml为宜，分次服用。功用——宽肠理气。
2．攻阻汤 大黄、赤芍、枳实、茯苓、桃仁各12厚朴、元胡、莱菔子各15甘草3元明粉18（冲）水煎服，日1剂。
3．厚朴三物汤 厚朴35枳实30生大黄20。每剂加水500，煎成200，二次分服。功用——行气消痞，导滞通便。
第七节 泄 泻
定义
是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主证的病证。
释义
泄——泄漏之意，大便溏薄，时作时止，病势较缓
泻——倾泻之意，大便直下，如水倾注，清稀如水而势急
但临床上所见泄泻，往往时急时缓，难于截然分开，故合而论之。
《内经》有“鹜溏”、“飧泄”、“濡泄”、“洞泄”、“注下”、“后泄”等。汉唐方书多包括在“下利”之内，唐宋以后才统称“泄泻”。
分类
1．以发病脏腑分类和命名者——胃泄、脾泄、肾泄、大肠泄
2．以泄泻的症状分类和定名——飧泄（泻下完谷不化）、溏泄（溏垢污浊）、鹜泄（澄澈清冷）、濡泄（泻下水多者）、滑泄（久泻不禁者）
3．以发病的病因分类和定名者——暑泄、食泄、酒泄、疫泄、气泄等
历史沿革
1．《内经》认为其病因有外感与风、寒、湿、热之不同，并夏季多发。其发病与饮食失调、气候失宜有密切关系。病位在大、小肠
因于风——“因于露风，乃生寒热，是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄。”
（《素问·生气通天论》）“春伤于风，夏生飧泄”（《素问·阴阳应
象大论》）
因于寒——“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”（《素问·举痛论》）
因于热——“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”（《素问·至真要大论》）
因于湿——“湿盛成濡泄”（《素问·阴阳应象大论》）
2．《金贵要略·呕吐下利病脉证治》中将泄泻与痢疾统称为下利。泄泻有实热与虚寒两大类，并提出了有效的方剂：寒利——葛根汤；热利——葛根芩连汤；实滞——大承气汤；虚利——四逆汤。
3．陈无择《三因极一病证方论》认为不仅外邪可导致泄泻，情志失调也可导致泄泻：“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄。”
4．张景岳《景岳全书·泄泻》对病因病机、病位、治法有更加明确的论述：“泄泻之本，无不由于脾胃”，“泄泻之因，惟水火土之气为最”。“凡以泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。”“水谷分则泻自止。故曰治泻不利小水，非其治也。”
5．清代医家对本病的认识日臻完善，病因强调湿邪致病的机制，病机上重
视肝、脾、肾的重要作用。
李中梓《医宗必读·泄泻》提出著名的治泻九法：淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。
叶天士在《临证指南医案·泄泻》提出久患泄泻以甘养胃，以酸制肝，创泄木安土之法。
范围
本病主要见于消化器官功能性病变或器质性病变导致的腹泻，如急、慢性肠炎、肠结核、过敏性结肠炎、慢性胰腺炎、肠易激综合征、肠道肿瘤、吸收不良综合征等。
病因病机
一、病因
1．感受外邪寒、暑、湿、热→脾胃失调→泄泻
生理——脾喜燥恶湿
病理——外感湿邪→易困脾土→升降失职，清浊不分→水谷混杂而下→泄泻
“无湿不成泄”；“湿多成五泄”
寒邪兼湿——寒湿→寒湿泄泻
暑邪兼湿——暑湿→暑湿泄泻
《杂病源流犀烛·泄泻源流》：“是泄虽有风、寒、热、虚之不同，要未有不源与湿者也。”
2．饮食所伤
饮食过量→宿食内停 寒湿
咨食辛辣肥甘→湿热内蕴 → 湿热 → 运化失职 →清浊不分→泄泻
过食生冷→寒邪伤中 食滞 升降失调
误食馊腐不洁之物→损伤脾胃
情志失调→
忧郁恼怒，精神紧张→肝气郁结→横逆克脾
忧思伤脾→土虚木贼 → 脾失健运 → 泄泻
素体脾虚湿盛，逢怒时进食→脾伤失运 升降失调
4．病后体虚
久病失治
劳倦内伤 →脾胃受损→ 脾失温煦 → 水谷不化 →水反为湿 →泄泻
饥饱无常 日久伤肾 运化失职 积谷为滞
5．禀赋不足
先天不足，禀赋薄弱
素体脾胃虚弱 →不能受纳运化某些食物→泄泻
6．命门火衰
年老体弱，肾气不足
久病之后，肾阳受损 →脾失温煦→运化失职→水谷不化→五更泄（或洞泄）
房室过度，命门火衰
二、病机
1．基本病机——脾胃受损，运化失司，小肠无以分清别浊，大肠传化失司，
水反为湿，谷反为滞，合污而下，发为泄泻
2．病理因素——湿邪，病机关键——脾虚湿盛
脾虚则内湿由生，湿盛则脾阳被遏，故以脾为主要矛盾。
《医宗必读泄泻》：“脾土强者，自能胜湿，无湿则不泄。若土虚不能制湿，则风寒与热得干之而为病。”
《罗氏会约医镜泄泻》：“泻由脾湿，湿由脾虚”。
故脾之健运正常，则水谷得化，水湿得运，小肠能司其分清泌浊之功，大肠能承受传导燥化之职，大便自能正常。
湿邪也可夹寒、夹热、夹滞。
3．病位在肠，关键病变脏腑为脾，与肝、肾密切相关
脾——主运化，升清，喜燥恶湿
大小肠——分清别浊，传化物而不藏
生理 肝——主疏泄，调节脾运
肾——主命门之火，能暖脾助运，腐熟水谷
病理 脾失健运，清气不升，化生内湿，清气在下，则生泄泻。其他脏腑只 有影响到脾胃得健运，才能导致泄泻。
《景岳全书泄泻》：“泄泻之本，无不由于脾胃。”
小肠无以分清别浊，大肠失其传导之职，则水反为湿，谷反为滞，清浊相杂，混合而下，发为泄泻。
若肝郁气滞，横逆犯脾，则升降失职，清浊不分，发生泄泻。
肾阳亏虚，命门火衰，则脾阳失于温煦，运化失职，水谷不化，而致久泄不愈，或滑脱不禁。
4．转归预后
急性泄泻——经及时治疗，多数在短气内治愈
少数病人，暴泄不止→损气伤津耗阴→痉、厥、闭、脱（伴高热、
呕吐、热甚者尤其多见）
急性泄泻失治误治→迁延日久→由实转虚→慢性泄泻
泄泻日久——脾病及肾→肾阳虚衰，脾失温煦→不能腐熟水谷→五更泄
诊查要点
一、诊断依据
1．主症：粪质稀溏，或完谷不化，或如水样，大便次数增多，每日三五次，甚至十余次。
2．兼症：腹痛、腹胀、肠鸣、纳呆。
3．病史、诱因：起病或急或缓。暴泄者多有暴饮暴食或误食不洁食物得病史。迁延日久，时发时止者，常由外邪、饮食、情志等因素而诱发。
二、相关检查
1．粪便检查：大便常规镜检可见白细胞、脓细胞或病原体。
2．内窥镜检查：结肠镜、小肠镜检查，可直接观察肠黏膜病变情况，同时采取渗出物以镜检、培养或进行活体组织检查，对慢性泄泻的诊断尤为重要，且可排除胃肠道肿瘤。
3．影像学检查：X线检查——慢性泄泻可考虑做结肠钡剂灌肠及全消化道钡餐检查，以明确病变部位及性质。腹部B超或CT检查有助于胰腺病变、腹腔淋巴瘤等疾病的诊断。
4．其它检查：血糖、肾功能、T3、T4等检查可排除糖尿病、CRF、甲亢等疾病引起的腹泻。
三、病证鉴别
1．泄泻与痢疾
共同点——均为大便次数增多、粪质稀薄，均有腹痛
泄泻 痢疾
症状 大便次数增多，粪质稀薄， 痢下赤白脓血便，或纯下鲜血，
甚至如水样，或完谷不化 或纯为白冻
腹痛 伴肠鸣 里急后重
病机 脾虚湿盛 时邪疫毒结于肠腑，脂膜血络受损，大肠
传化失司
2．泄泻与霍乱
共同点——均有大便稀溏，便次增多
霍乱——来势急骤，变化迅速，病情凶险，吐泻交作，有挥霍撩乱乱之势，常
见腹中绞痛，转筋，面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳衰之危
象
泄泻——大便稀溏，次数增多，无剧烈呕吐，传变较少，预后好
辨证论治
一、辨证要点
1．辨虚实寒热
起病急骤，脘腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减，小便不利——多属实证
病程较长，腹痛较缓且喜按，小便利，口不渴 ——多属虚证
粪质清稀如水，腹痛喜温，完谷不化—— 多属寒湿证
粪便黄褐，味臭较重，泻下急迫，肛门灼热——多属湿热证
2．辨证候特征
久泻迁延不愈，倦怠乏力，稍有饮食不当，或劳倦过度即复发——脾虚
泄泻反复不愈，每因情志不遂而复发——肝郁乘脾
五更泄泻，完谷不化，腰酸肢冷——肾阳不足
3．辨轻重缓急
泄泻而饮食如常——脾胃未败——轻证——预后良好
泻而不能食，形体消瘦
暑湿化火，暴泄无度 ——均为重症
久泻滑脱不禁
急性泄泻——发病急，病程短，以湿盛为主
慢性泄泻——发病缓，病程长，以脾虚为主，或脾肾阳虚
4．辨泻下之物
大便清稀，或如水样，气味腥秽——寒湿
大便稀溏，粪色黄褐，气味秽臭——湿热
大便溏垢，臭如败卵，完谷不化——伤食
二、治则治法
基本治则——运脾化湿
急性泄泻——湿盛为主—重在化湿，佐以分利，参以淡渗
寒湿——温化寒湿 夹表邪——疏解表邪
湿热——清化湿热 夹暑邪——佐以清暑
兼伤食——佐以消导
慢性泄泻——脾虚为主——健脾为主
肝郁乘脾——抑肝扶脾
肾阳虚衰——温肾健脾 兼以收敛固涩
中气下陷——益气升提
注意事项
1．暴泄——不可骤用补涩，以免闭们留寇
但久泻者亦未必无实邪，只要湿热未尽，或夹寒、热、痰、瘀、郁、食等病变，不可忙于补涩。
2．久泻——不可分利太过，以防劫伤阴液。泄泻不利小便，非其治也，这是指泄泻来势急暴，水湿聚于肠道，洞泻而下，惟有分利水湿，从前阴分利，利小便而实大便，故适用于暴泻。久泻多为脾虚失运或脏腑生克所致，虽有水湿，乃久积而成，非顷刻之病变，轻者宜芳香以化之，重者宜苦温燥之，若利小便则伤正气。
3．寒热错杂，或虚实并见者——当温清并用，虚实兼顾
久泻原因复杂，在病程中寒热夹杂、虚实互见者常常有之，临证宜于复杂多变的症状中把握辨证关键，辨明何者为标，何者为本，治疗应掌握先后缓急，如辛开苦降、调和肝脾等法乃为此类病证而设。乌梅丸、诸泻心汤、连理汤、柴芍二君汤、黄连汤等可随证选用。
4．“健脾”与“运脾”灵活运用
“湿”为泄泻之主因，临床治疗久泻应注意两个方面：
（1）健脾化湿：脾虚失健则运化失常，湿邪内生，故当健脾以化湿，方如参苓白术散、四君子汤之类。
（2）运脾化湿：脾为湿困，则气化遏阻，清浊不分，故应以运脾胜湿为务。运脾者，燥湿之谓，即芳香化湿、燥能胜湿之意，药如苍术、厚朴、藿香、白豆蔻者是也。临床因脾虚致泻者——健脾，因湿困脾者——运脾。脾为湿困，中气下陷，则须振奋脾气，宜加入升阳药，使气机流畅，恢复转枢。如升麻、柴胡、羌活、防风、葛根之类。少少与之，轻可去实。
三、证治分类
（一）暴泻
1．寒湿泄泻
症状——泄泻清稀，甚至如水样—寒湿困脾，清浊不分
腹痛肠鸣—寒湿内盛，肠胃气机受阻
脘闷食少—脾阳被遏，健运失司
恶寒，发热，头痛，肢体酸痛—风寒外束
苔白腻，脉濡缓—寒湿内盛之征
证机概要——寒湿内盛，脾失健运，清浊不分
治法——散寒化湿
代表方——藿香正气散加减 本方既可解表和中散寒，又能理气化湿，除满
健脾，适用于外感寒邪，内伤湿滞的泻下清稀，
腹痛肠鸣，恶寒头痛之证
常用药——藿香—散寒化湿，芳香化浊
紫苏、白芷—解表散寒
厚朴、大腹皮—理气消满燥湿——木香
半夏、苍术、陈皮—理气化湿
茯苓、泽泻、白术—健脾畅中，利小便以实大便
备选方——①纯阳正气丸：适用于外感寒湿，饮食生冷，腹痛，泻下清稀
②胃苓汤：湿邪偏重，腹满肠鸣，小便不利
加减——①表寒重者—加荆芥、防风
②湿邪重—重用厚朴、藿香、大腹皮、茯苓、泽泻（10-15g）
临证备要——①本证治疗要点重在芳香化湿，湿邪得除，泄泻自止。且勿妄投
收涩、补益之品
②除服药外，尚宜服热米粥以助药力，并注意腹部保暖
如病情较重，泄泻次数较频，可每隔4-6小时服药1次
③分清泄浊治泄泻（郗霈龄） 脾胃为运化水湿之枢纽，而“小肠上接胃口，受盛其糟粕传化，下达膀（胱）、广（广肠、大肠），泌别其清浊”（《医学入门》）。凡经胃腐熟的水谷，由小肠承受，进而消化、吸收其中之“清”，排除其中之“浊”，而为二便。故在治疗时，根据其诱发因素，利其小水，以促进小肠泌别清浊之功。然在具体应用时，又要根据病情，注意主辅佐使，先后缓急，严密配合，方能恰到好处。常用的清化分利的药物：茯苓、猪苓、泽泻、车前子、苡仁、木通、赤茯苓、扁蓄、瞿脉、通草、石苇、甘草稍等。上述药物偏予归小肠、膀胱、肺、肾等。肺为水之上源，肾（膀胱）为水之下源，脾为运化水湿之枢纽，小肠为分清别浊之腑，相互协调输泻，水气分消。
采用利水之法，“有可利者，有不可利者，宜详辨之”（《景岳全书》）。可利——“暴注新病，可利”；“形气强者，可利”；“实热闭涩者，可利”“小腹胀满，水道痛急者，可利”。不可利——“病久者”、“阴不足者”“脉证多寒”、“形寒气弱”、“口干非渴、不喜冷者”。
④祛风胜湿治泄泻（王佩明） 《内经》：“湿盛则濡泻”。对于湿盛久泻，常药少效者，加入风药以祛风胜湿，常收良效。
常用药物—升麻、柴胡、羌活、防风、葛根。
作用——（1）凡泻皆兼湿，湿为长夏之气，与脾脏相应。而与脾以膜相连，一阳一阴，胃恶燥喜湿，脾恶湿喜燥，脾升胃降，共同完成腐熟运化之职。若脾胃功能失职，则清浊不分，并走肠间。今用风药，风药多燥，湿为土病，风以胜湿，以助脾胃复其升清降浊之功，乃治病求本也。（2）肺居上焦，职司肃降，性喜清肃，为水之上源。在水湿代谢中，与脾密切相关。今用风药，皆为轻清透表之功，以宣肺疏表，驱邪外出。
2．湿热伤中证
症状——泄泻腹痛—湿热蕴结，伤及脾胃，清浊不分，混杂而下
泻下急迫，势如水注—湿热下迫大肠，即“暴注下迫皆属于热”
泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热—均为湿热熏灼之象
身热烦渴—热伤津液
小便短赤—湿热下注
舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数—湿热偏盛之征
证机概要——湿热壅滞，损伤脾胃，传化失常
治法——清热利湿
代表方——葛根芩连汤加减 本方解表清里，升清止泻，用于胃肠湿热，
表邪未解，以泻下急迫，肛门灼热，口渴为主证者
常用药——葛根—解肌清热，煨用能升清止泻
黄芩、黄连—寒能清热，苦能燥湿——公英、连翘
木香—顺气畅中
甘草—调和药物
加车前草、苦参—清热除湿，利水止泻
加减——①有风热表证者（发热，头痛，脉浮）—加金银花、连翘、薄荷
②湿邪偏盛者—加藿香、厚朴、茯苓、猪苓、泽泻、灯心草、六一散
③盛夏之季腹泻较重者—清暑化湿法：加香薷、佩兰、荷叶、扁豆，
或新加香薷饮合六一散。后方最好温汤调服，每次10g，每日3次。
其清暑利湿，解渴止泻的功效更佳。因为滑石的首功是治疗“身热
泄辟”并能“荡涤胃中（大肠、小肠皆属于胃）积聚寒热”（《神
农本草经》）丹溪谓滑石能“燥湿利水道，实大肠，补脾胃，降
心火”
夹食滞者—加神曲、麦芽、山楂
临证备要——①葛根芩连汤意在清热、利湿、解毒，有具有坚阴厚肠胃的作用。
故苦寒燥湿而无伤脾之虑。但苦寒之品用量不宜过大或过久。葛
根升清止泻、清热解肌、透邪外出，可重用至20-30g，黄芩、黄
连常用5-10g，苦参6-9g为宜
②注意区分热重或湿重，调整清热药与化湿药的剂量
③伪膜性肠炎（郗霈龄） 其病机为湿热内蕴，复感外邪，又阴调治失宜，致湿热胶结，蕴于肠腑而成。“湿盛则濡泻”。热盛则“暴注下迫”，故见泄泻频作；湿热阻滞中焦则清阳不升，浊阴不降。“清气在下，则生飧泻”。如湿热阻滞中焦，胃失和降、脾失健运，气机不能循其常道，脏腑受损，而化物失常，以致受盛失职，清浊不分，混杂而下，并走大肠，暴注下迫。若湿热如于营血，则见高热神昏或迫血妄行。若倾肠而泻，一日夜数十遍者，则变证四起。故本病关键在于湿热中阻，升降失司，清浊不分。
（1）毒热炽盛，清浊不分（高热、烦渴、衄血、尿短赤、腹痛、腹泻，蛋花样或海兰色水稀便。重则舌质红绛，四肢厥冷，神志昏迷）——清热解毒：金银花、连翘、公英、败酱草、黄芩、黄连、栀子、大青叶、紫花地丁、紫雪丹、安宫牛黄丸。
（2）热盛阴耗，清浊不分（高热不退，或日晡潮热，口干欲饮或不欲饮，颧红或五心烦热、舌红脉数）——养阴益气，清热解毒，佐以分利清浊：玄参、麦冬、鲜生地黄、石斛、划分、鳖甲、白芍、熟地、白茅根、西洋参。
④谈银花止泻（李祖培） 银花其性寒凉，多用之清热解毒以治疮疡，或疏散清宣上焦风热，但鲜有以之止泻者。余临证中，凡见泻下，毋分久暂，加用银花，每获良效。
银花有收敛止泻之功，其用量15-30g。于辨证方中加之，有画龙点睛之妙。对湿热夹有脓血，且感下坠者，可配大黄碳10g，黄连6-10g；便溏而腹痛甚者，加槟榔10g、内金；久泻不止，脾虚者，可用四君子汤。
银花非但有寒凉清热之功，更有收敛止泻之力，对有湿热者，可用之清热止泻，无湿热者，用之则能收敛止泻。
3．食滞肠胃证
症状——腹痛肠鸣，脘腹胀满—食滞肠胃，传化失常
泻下粪便臭如败卵—宿食腐败下注
泻后痛减—腐浊外排
嗳腐吞酸—宿食不化，浊气上逆
泻下伴有不消化食物—宿食停滞，新食难化，合污下注
不思饮食—饮食难消，运化失职
舌苔垢浊或厚腻，脉滑—宿食内停之征
证机概要——宿食内停，阻滞肠胃，传化失司
治法——消食导滞
代表方——保和丸加减 本方消积和胃，清热利湿，治疗食滞内停之泻
下大便臭如败卵，腹胀嗳腐之证
常用药——神曲、山楂、莱菔子—消食和胃除积——谷麦芽、鸡内金
半夏、茯苓、陈皮—和胃理气，除湿降逆
连翘—清热散结
加减——①食积较重，脘腹胀满——通因通用：枳实导滞丸
②食积化热—加黄连
③兼脾虚—加白术、扁豆
临证备要——①食泻重在消食，食消则脾胃复常，其泻亦自止
②如为食物中毒所引起者，应立即阻断致病因素，洗胃导泻，还
要加用解毒药物，甚至给予吐法、泻法，使邪有出路
（二）久泻
1．脾胃虚弱证 分
症状——大便时溏时泻，完谷不化，迁延反复—脾胃虚弱，运化无权，清浊不
食少，食后脘闷不适，稍进油腻之物，则便次明显增多—脾失健运，
胃不受纳
面色萎黄，神疲倦怠—脾胃虚弱，气血生化不足
舌质淡，苔薄白，脉细弱—脾胃虚弱之象
证机概要——僻失健运，清浊不分
治法——健脾益气，化湿止泻
代表方——参苓白术散加减 本方补气健脾，渗湿和胃，适用于脾虚神
疲、倦怠纳少、大便溏烂者
常用药——人参、白术、山药、扁豆、莲子肉、甘草——健脾益气
茯苓、薏苡仁—淡渗利湿
砂仁、陈皮—和胃理脾，开胃消食
桔梗—升提清气，增强止泻之功
备选方——理中丸：适用于脾阳虚衰，阴寒内盛者。加吴茱萸、附子、肉桂
补中益气汤：适用于久泻不止，中气下陷者
临证备要——①慢性腹泻证治随笔（张育轩） 慢性泄泻治本在于脾虚，其中
以脾气虚或脾阳虚最为常见，少数为脾肾阳虚。然纯虚者少，
挟实者多。实邪以湿为主，可兼寒或热，甚至寒热相兼，或兼
食滞，有时兼有肝气淤滞。
健脾益气——党参（太子参）、白术、山药、莲子、苡仁、芡实
温运脾阳——干姜3-5g，不宜大量，以免上火，必要时配黄连
祛湿——茯苓、猪苓、泽泻、车前草（淡渗利湿）苔腻纳差—
藿香、佩兰、砂仁、蔻仁（芳香化湿）兼腹胀—加厚
朴、陈皮
湿热——白头翁、黄连、黄芩、黄柏、茵陈蒿
腹泻较甚或滑脱—乌梅、石榴皮、赤石脂、禹余粮、陈皮碳、炮
碳、黄芩碳；金樱子、石莲子、米壳
②参桂芍药汤治疗慢性腹泻（柯梦笔） 慢性腹泻始则因泻伤脾，及则以脾虚为中心，涉及肝肾。治疗应从补脾为主，辅以温肾，佐以抑肝，使脾土复运，腹泻自愈。方中党参、白术—健脾；干姜—温中散寒；肉桂—温阳补肾；白芍—敛肝；佐白术抑肝扶脾，伍甘草缓急止痛；木香—理气（不宜多用，以其易伤真气），助茯苓健脾运脾。
2．肾阳虚衰证
症状——黎明之前，脐腹作痛，肠鸣即泻，完谷不化—黎明之前，阳气未复，
阴寒较盛，命门火衰，脾失温煦
泻后则安—腑气得以通利
腹部喜温，形寒肢冷，腰膝酸软—命门火衰，失于温煦
舌淡苔白，脉沉细—肾阳虚衰之征
证机概要——命门火衰，脾失温煦
治法——温肾健脾，固涩止泻
代表方——四神丸加减 本方温肾暖脾，固涩止泻。适用于命门火衰，泻
下完谷不化，形寒肢冷，腰膝酸软之征
常用药——补骨脂—温补肾阳、固涩止泻（“补脾不如补肾，肾气若壮，脾土温
和，中焦自治”）
肉豆蔻、吴茱萸—温中散寒
五味子—收敛止泻
附子、炮姜—温脾散寒
备选方——附子理肿汤：用于脐腹冷痛
真人养脏汤：用于泻下滑脱不禁，或虚坐努责
乌梅丸：用于寒热错杂者（脾虚肾寒不著，反见心烦嘈杂，大便夹
有粘冻 ）
加减——中气下陷（年老体衰，久泻不止，脱肛）—加黄芪、党参、升麻、术
临证备要——①升阳法治疗晨泄（丁光迪） 晨泄即五更泄、肾泄，一般认为
病由肾阳不足，命门火衰，阴寒独盛所致，因此前人治疗，每用
椒附丸、五味子散、四神丸。在实践中用上述方法治疗效者固多，
不效者亦复不少。其故何在？李东垣《脾胃论》认为湿病、脾虚
者，是“湿寒之胜，当助风以平之”，亦是“下者举之，得阳气升
腾而愈矣”。故改用升阳方法，并多加风药以升清，大显功效。无
论病程久暂，凡属脾虚湿盛，清阳下陷的病情，近期远期，疗效
均佳。常用羌活胜湿汤加味为基本，加白芷、升麻、葛根、苍术、
白术、白芍等。如泄泻水多，小便涩者，为湿盛而气化不行，用
泽泻、猪苓、桂枝、陈皮、神曲、益智仁等1-3味，升降脾胃而
上下分消其湿。如大便夹有黏液，腹中痛而便后仍不舒者，是兼有
事积阻滞气机、虚中夹实之证，略参升阳益胃之意，选用黄连、白
芍、陈皮、半夏、木香、吴茱萸佐之，苦辛通降，以除湿积。
②晨泄不独肾阳虚（张树田） 本病属肾泄者，有典型肾阳虚的临床表现者，运用温阳涩肠方法，能取得较好的疗效。而临床上较多见的是脾虚湿盛的证候，如五更泄的同时伴有面色萎黄、体倦乏力、神疲、劳则气短汗出、身重肢沉、苔腻脉濡等，还有症状体征不明显者。
余在临床上常用健脾祛湿法治疗本证，不论病程长短，每获良效。常用药物：党参、苍术、白蔻、茯苓、陈皮、猪苓、泽泻、苡仁。并据《脾胃论》“下者举之，阳气升腾而愈”及“湿寒之胜，当助风以平之”之训，佐以升阳祛风之品：柴胡、升麻、葛根、防风。
③六神丸治疗五更泻（刘玉坤） 组成：人参15g白术15g炮姜10g细辛2.5g吴茱萸10g补骨脂25g。加减：腰痛重者—加杜仲、菟丝子；泄泻重—加芡实、肉豆蔻。余治疗本病，着重强调脾与肾，方用六神汤温脾土，补命火，绝其阴寒内生之源，复其脾土命火之阳，使水得正化，元气得复，大肠自固 ，其泻可止。
3．肝气乘脾证
症状——素有胸胁胀闷，嗳气食少—肝郁乘脾，运化失职
抑郁恼怒或情绪紧张时发生腹痛泄泻—七情所伤，肝失条达，横逆侮
脾，脾失健运
腹中雷鸣，攻窜作痛，矢气频作—肝脾不和，气机不畅
舌淡红，脉弦—肝旺脾虚
证机概要——肝气不舒，横逆犯脾，脾食健运
治法——抑肝扶脾
代表方——痛泻要方加减
常用药——白芍—养血柔肝
白术—健脾补虚
陈皮—理气醒脾
防风—升清止泻
加减——①久泻不止—加乌梅、石榴、诃子肉、山楂、甘草
②胸胁脘腹胀满疼痛，嗳气—加柴胡、木香、郁金、香附（理气止痛）
③脾虚甚（神疲乏力，纳呆）—党参、茯苓、扁豆、鸡内金
备选方——四逆散合穹鞠散加味（气泄）：
柴胡、川芎—疏肝理气
枳壳、青皮—升降气机
芍药、甘草—柔肝缓急，抑土扶木
神曲、山楂—和胃化滞
车前子、泽泻—分清泄浊
黄芩、黄连—泄肝而安肠胃
临证备要——乌梅败酱方治疗溃疡性结肠炎（路志正） 乌梅12-15g败酱草12g黄连4.5-6g木香（后下）9g当归10g炒白芍12-15g炒枳实10g太子参12g炒白术10g茯苓15g葛根12g炙甘草6g，水煎服，日1剂。功用：清热化湿，调气行血，健脾抑肝。适用于慢性非特异性结肠炎。
预防调护
1．起居有常，调畅情志，，保持乐观情绪，谨防风寒湿邪侵袭
2．饮食有节：宜清淡、富营养、易消化食物为主，适当服食山药、莲子、山楂、白扁豆、芡实等助消化食物。避免进食生冷不洁及忌食难消化或清肠润滑食物。
3．急性泄泻——予流质或半流质饮食，忌食辛辣炙博厚味、荤腥油腻食物；某些对牛奶、面筋等不耐受者应避免摄食。泄泻耗伤胃气者——予淡盐汤、饭汤、米粥以养胃气。虚寒泄泻——予淡姜汤饮用，以振奋脾气，调和胃气。
辨病专方治疗
一、腹泻
1．乌梅诃子饮 乌梅18-24诃子10-15焦山楂18-24焦地榆15白芍15米壳10-15。水煎服，日1剂。功用：涩肠止泻，缓急止痛。全方有涩肠、止泻、止血、消积、止痛、生津之功。药理：乌梅、诃子、白芍、地榆、山楂均有抑菌作用，诸酸相伍，使肠道PH值下降，不利细菌之生长繁殖，而有利于疾病痊愈。
2．胃关汤 党参20扁豆15茯苓15白术10山药20泽泻12陈皮10木香6厚朴12干姜10黄连3白芍15补骨脂15五味子12，日1剂。功用：温肾健脾止泻。
3．膈下逐瘀汤 五灵脂、当归、乌药、元胡、香附各10桃仁、川芎、丹皮、赤芍红花、枳壳各12 甘草6。水煎服，日1剂。功用：行气活血化瘀。药理：有改善肠壁血流量的作用，并有减少血管通透性，促进炎性渗出物吸收的作用。川芎、红花的提出物和赤芍甙，还有解除平滑肌痉挛和镇痛作用。故本方对慢性泄泻引起的肠管病变可能有改善和修复的作用。
二、溃疡性结肠炎
1．乌梅败酱方 （见肝郁证）
2．敛溃愈疡汤 黄芪30白术（土炒）20木香（面煨）12柴胡10三七粉（吞）3白芨12白矾（吞）1.5乌贼骨30赤石脂（一半入汤一半冲）24菟丝子30。煎两遍兑和，早晚分服。功用：健脾燥湿，理气导滞，敛疡止血。药理：黄芪、白术有明显的强壮作用，黄芪尚能抑制消化道溃疡的发生；木香所含的生物碱对组织胺引起的动物平滑肌痉挛有明显的解痉作用；柴胡有良好的镇痛作用。其有效成分柴胡甙，有对抗炎症渗出，抑制肉芽肿生长，能防止大鼠的应激性溃疡发生；菟丝子能抑制倡导蠕动起止泻作用；三七、白芍能缩短凝血酶元时间，有明显的止血功效；白芨的黏液质较多，在肠内形成一定厚度的粘状膜，对肠黏膜有保护作用；白矾的收敛作用对溃疡的愈合有重要意义，起其抗菌作用可抑制继发的细菌感染；乌贼骨内含有大量的磷酸钙、碳酸钙，参与拧血作用有良好的止血作用；赤石脂能吸收肠道内异常的发酵物和炎症渗出物，对发炎的肠黏膜有保护作用。
3．真人养脏汤基加减 人参、当归、木香各10白术、煨肉豆蔻、诃子各12肉桂、炙甘草、黄连各6白芍、罂粟壳各15。水煎服，日1剂，分2次服。功用：补益脾肾。
4．灌肠方
（1）土苦汤 土大黄、苦参各30白芨、地榆碳、杜仲碳个10。每剂浓煎100温度37-39以导尿管作插管插至20以上用100注射器缓缓推注，然后安静卧床。20天一疗程，疗程间休息5天。
（2）白茶汤 白头翁、地榆、黄柏、儿茶粉（冲）各16。水煎取液150，保留灌肠，日1-2次。
下篇 各论 第四章 肝胆病证
肝主疏泄，主藏血，主筋，开窍于目。胆附于肝，内藏“精汁”，肝经属肝络胆，肝胆相为表里。肝胆的病理表现主要是气机的流畅、血液的贮藏调节和胆汁疏泄功能的异常。
肝体阴而用阳，肝胆病证大致可分为肝体和肝用两方面。若气血壅结，肝体失和，腹内结块，形成积聚；如湿邪壅滞，肝胆失泄，胆汁泛溢，则发生黄疸；肝脾肾失调，气血水互结，酿生鼓胀。
肝为刚脏，喜条达而恶抑郁。疏泄失调，气机郁结，则为肝气；郁而化火，则为肝火；气盛阳亢，则为肝阳；阳亢化风或热极生风，则为肝风。肝气、肝火、肝阳、肝风四者同源而异流，在病变过程中，每多兼夹或相互转化。肝体属阴，阴血不足，肝失濡润，可致气郁络滞；阴血亏虚，阴阳失调，可引起阳亢风动。肝气失疏，络脉失和，则为胁痛；风阳上扰，或阴血不承，则致头痛、眩晕；风阳暴升，夹痰夹瘀，气血逆乱，上冲于脑，则为中风；肝郁气滞，痰瘀互结，颈前喉节两旁结块肿大，则为瘿病。
依据肝的生理功能和病机变化特点，我们将胁痛、黄疸，积聚、鼓胀、头痛，眩晕、中风，瘿病归属为肝胆病证。上述病证归属肝胆，但与其它脏腑亦密切相关。临证中，应注意脏腑之间的关联，随证处理。
此外，肝胆为人体重要脏腑，气血、经络、情志方面的病证多与之有关。如郁证、厥证多有肝气失调，痉证，颤证常因风阳扰动等等，但从编排，讲授角度着眼，分别将其归属气血津液病证，心系病证和肢体经络病证。至于肝气逆肺之喘证、肝火内扰之不寐、肝脾失调之泄泻、肝气郁滞之癃闭等病证，依据其病证整体相关性，分别属
于各个脏腑系统。
第一节 胁痛
胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，是临床上比较多见的一种自觉症状。胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的总称。如《医宗金鉴·卷八十九》所言：“其两侧自腋而下，至肋骨之尽处，统名曰胁”。
有关胁痛的记载，最早见于《内经》，《内经》明确指出了本病的发生主要与肝胆病变相关。如《素问·脏气法寸论》中说：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。，，《素问·缪刺论》言：“寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器，系于肝，寒气客于脉中，则血泛脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。”在《素问·刺热论》中有“肝热病者，小便先黄，……胁满痛，手足躁，不得安卧”的记载， 《灵枢·五邪》篇言： “邪在肝，则两胁中痛，……恶血在内。，，此外，《灵枢·经脉》篇云：“胆，足少阳也，是动则口苦，善太息，心胁痛，不能转侧。”说明
胆腑病变；了进一步支脉虚，之与正气用和《济……多因胁痛；攻因主要与全书·胁i感，如天痛》篇五饮食过庄劳役房它宜补泻寺之，不云
胁乔结石．B治。
胁g致肝气1等诸多：
塞胁绰必归肪
.
致肝芝票：子岩麦罢皇严画画芸；严罢工忘乙严裴笔：厶千需要念念严芸岛禀乙产芸急妻；
响识涩号骊毛二之识湾二严腊识皇士辰虚：为寒所乘故也。……此三经之支脉并循行胸胁，邪气乘于胸胁，故伤其竺竺：，邪三芝与正气交击，故令胸胁相引而急痛也。，，指出胁痛的发病脏腑主要与肝、胆、肾相；产。厂用和《济生方·胁痛评治》篇中认为胁痛的病因主要是由于情志不遂所致， “夫胁捅之严，，川…多因疲极嗔怒，悲哀烦恼，谋虑惊忧，致伤肝脏。肝脏既伤，积气攻注，攻于左，则左胁痛；攻于右，则右胁痛；移逆两胁，则两胁俱痛。”《景岳全书》中进一步指主，竺f气竺竺因主要与情志，饮食．房劳等关系最为紧切，并将胁痛分为外感与内伤的两大类。竺，《主子全书，胁痛》曰： “胁痛有内伤外感之辨，凡寒邪在少阳经，……然必有寒热表证者方是外感，如无表证，悉属内伤。但内伤胁痛者十居八九，外感胁痛则间有之耳。”《证治汇补：严痛》篇对胁痛的病因和治疗原则进行了较为全面系统地描述，曰：“因暴怒伤触，悲产主子，误认过度，风冷外侵，跌仆伤形……或痰积流注，或瘀血相搏，皆能为痛。至三湿产严A-，劳役房色而病者，间亦有之。，，“治宜伐肝泻火为要，不可骤用补气之剂，虽因于气虚苎，，产乙补泻兼施。……故凡木郁不舒，而气无所泄，火无所越，胀甚惧按者，又当疏散升发以达之，不可过用降气，致木愈郁而痛愈甚也，”
胁痛是临床的常见病证，可见于西医学的多种疾病之中，如急慢性肝炎、胆囊炎、胆子结石、胆道蛔虫、肋间神经痛等，凡上述疾病中以胁痛为主要表现者，均可参考本节辨证沦
[病因病机]
等诸多病理变化，最终导致胁痛发生。
一、病因
肝乃将军之官，性喜条达，主调畅气机。若因情志所伤，或暴怒伤肝，或抑郁忧思：产可使肝失条达，疏泄不利，气阻络痹，可发为肝郁胁痛。正如《金匮翼·胁痛统论·肝郁竺痛；云：“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气。，，若气郁日久，血行不畅，瘀血渐生，阻于胁络，不通则痛，亦致瘀血胁痛。小临证指南医案·胁痛》云：“久病在络，气血皆窒”。
2 跌仆损伤
气为血帅，气行则血行。或因跌仆外伤，或因强力负重，致使胁络受伤，瘀血停留，阻塞胁藉，亦发为胁痛。《金匮翼·胁痛统论·污血胁痛》谓：“污血胁痛者，凡跌仆损伤，污血
必归胁下故也。”
3．饮食所伤
饮食不节，过食肥甘，如《景岳全书·胁痛》指出
损伤脾胃，湿热内生，郁于肝胆，肝胆失于疏泄，可发为胁痛。‘：以饮食劳倦而致胁痛者，此脾胃之所传也”。
4．外感湿热
湿热之邪外袭，郁结少阳，枢机不利，肝胆经气失于疏泄，可以导致胁痛。《素问，缪刺沦》中言：“邪客于足少阳之络，令人胁痛”。
5．劳欲久病
久病耗伤，劳欲过度，使精血亏虚，肝阴不足，血不养肝，脉络失养，拘急而痛。《景岳全书·胁痛》指出：“凡房劳过度，肾虚羸弱之人，多有胸胁间隐隐作痛，此肝肾精虚。，，
二、病机
胁痛的基本病机为肝络失和，其病理变化可归结为“不通则痛”与“不荣则痛”两类。其病理性质有虚实之分，其病理因素，不外乎气滞，血瘀、湿热三者，其中，因肝郁气滞，瘀血停着，湿热蕴结所导致的胁痛多属实证，是为“不通则痛”。而因阴血不足，肝络失养所导致的胁痛则为虚证，属“不荣则痛”。
一般说来，胁痛初病在气，由肝郁气滞，气机不畅而致胁痛。气为血帅，气行则血行，故气滞日久，血行不畅，其病变由气滞转为血瘀，或气滞血瘀并见?气滞日久，易于化火伤阴；因饮食所伤，肝胆湿热，所致之胁痛， 日久亦可耗伤阴津，皆可致肝阴耗伤，脉络失养，而转为虚证或虚实夹杂证。
胁痛的病变脏腑主要在于肝胆，又与脾胃及肾有关。因肝居胁下，经脉布于两胁，胆附于肝，其脉亦循于胁，故胁痛之病，当主要责之肝胆：脾胃居于中焦，主受纳水谷，运化水湿，若因饮食所伤，脾失健运，湿热内生，郁遏肝胆，疏泄不畅，亦可发为胁痛。肝肾同源，精血互生，若因肝，肾阴虚，精亏血少，肝脉失于濡养，则胁肋隐隐作痛：
胁痛病证有虚有实，而以实证多见。实证中以气滞、血瘀．湿热为主，三者又以气滞为先。虚证多属阴血亏损，肝失所养。虚实之间可以相互转化，故临床常见虚实夹杂之证。
[诊查要点]
诊断依据
1．以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现者，可以诊断为胁痛。胁痛的性质可以表现为痛、胀痛、灼痛、隐痛，钝痛等不同特点。
2．部分病人可伴见胸闷、腹胀，嗳气呃逆，急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。
3．常有饮食不节、情志内伤，感受外湿．跌仆闪挫或劳欲久病等病史。
二、病证鉴别
胁痛与悬饮：悬饮亦可见胁肋疼痛，但其表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽，咯痰，咳嗽，呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音，或兼见发热，一般不难鉴别。
相关检查
各沦 第四章 肝胆病证
临床上，胁痛以右侧胁肋部疼痛为主者，其病多与肝胆疾患相关。检测肝功能指标可以判断是否属各类肝炎，检测血清中的甲、乙，丙、丁、戊型肝炎的病毒指标，有助于肝炎的诊断和分型。B型超声检查及CT．MRI可以作为肝硬化．肝胆结石，急慢性胆囊炎、脂肪肝等疾病的诊断依据。血生化中的血脂，血浆蛋白等指标亦可作为诊断脂肪肝，肝硬化的辅助诊断指标。检测血中胎甲球蛋白、碱性磷酸酶等指标，可作为初步筛查肝内肿瘤
的参考依据。
[辨证论治]
一、辨证要点
1．辨在气在血
大抵胀痛多属气郁，且疼痛游走不定，时轻时重，症状轻重与情绪变化有关；刺痛多属血瘀，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚。
2．辨属虚属实
实证之中以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短，来势急，症见疼痛较重而拒按，脉实有力。虚证多为阴血不足，脉络失养，症见其痛隐隐，绵绵不休，且病程长，来势缓，并伴见全身阴血亏耗之证：
二、治疗原则
胁痛之治疗原则当根据“通则不痛”的理论，以疏肝和络止痛为基本治则，结合肝胆的生理特点，灵活运用。实证之胁痛，宜用理气、活血，清利湿热之法；虚证之胁痛，宜补中寓通，采用滋阴、养血，柔肝之法?
三、证治分类
1．肝郁气滞证
胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及晌背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦、
证机慨要：肝失条达，气机郁滞，络脉失和。
冶法：疏肝理气。
代表方：柴胡疏肝散加减-本方功用疏肝解郁，理气止痛，适用于肝郁气滞，气机不畅之胁痛!
常用药：柴胡、枳壳、香附。川栋子疏肝理气，解郁止痛；白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛；川芎、郁金活血行气通络?
若胁痛甚，可加青皮，延胡索以增强理气止痛之力；若气郁化火，症见胁肋掣痛， 口干口苦，烦躁易怒，溲黄便秘，舌红苔黄者，可去方中辛温之川芎，加山栀、丹皮，黄芩、夏枯草；若肝气横逆犯脾，症见肠鸣，腹泻，腹胀者，可酌加茯苓、白术；若肝郁化火，耗伤阴津，症见胁肋隐痛不休，眩晕少寐，舌红少津，脉细者，可去方中川芎，酌配枸杞、菊花，首乌，丹皮，栀子；若兼见胃失和降，恶心呕吐者，可加半夏，陈皮、生姜、旋覆花等；若气滞兼见血瘀者，可酌加丹皮，赤芍，当归尾、川栋子、延胡索、郁金等。
2．肝胆湿热证
胁肋胀痛或灼热疼痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。 !
证机概要：湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和。
治法：清热利湿。
* 代表方：龙胆泻肝汤加减。本方具有清利肝胆湿热的功用，适用于肝胆湿热而致的胁痛。
常用药：龙胆草清利肝胆湿热；山栀、黄芩清肝泻火；川栋子、枳壳、延胡索疏肝理气
丸安蛔，再子驱蛔。
3．瘀血阻络证
胁肋刺痛，痛有定处涩。
黄柏以清热利湿退黄；若肠胃积热，大便不通，腹胀腹结成砂石，阻滞胆道，症见胁肋剧痛，连及肩背者，可或酌配硝石矾石散；胁肋剧痛，呕吐蛔虫者，先以乌梅
痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有症块，舌质紫暗，脉象沉
证机概要：瘀血停滞，肝络痹阻。治法：祛瘀通络。
代表方：血府逐瘀汤或复元活血汤加减。前方功用活血化瘀，行气止痛，适用于因气滞血瘀，血行不畅所导致的胸胁刺痛， 日久不愈者。后方具有祛瘀通络，消肿止痛之作用，适用于因跌打外伤所致之胁下积瘀肿痛，痛不可忍者。
常用药：当归，川芎、桃仁、红花，活血化瘀，消肿止痛；柴胡、枳壳疏肝调气，散瘀止痛；制香附，川栋子，广郁金，善行血中之气，行气活血，使气行血畅；五灵脂、延胡索
散瘀活血止痛；三七粉活血通络，祛瘀生新。
若因跌打损伤而致胁痛，局部积瘀肿痛者，可酌加穿山甲、络止痛；若胁肋下有症块，而正气未衰者，可酌加三棱、莪术、之力，或配合服用鳖甲煎丸。
酒军、瓜蒌根破瘀散结，通地鳖虫以增加破瘀散结消坚
4．肝络失养证
胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数。
证机概要：肝肾阴亏，精血耗伤，肝络失养。
治法：养阴柔肝。
代表方：一贯煎加减。本方功用滋阴柔肝止痛，适用于因肝肾阴虚，肝络失养而导致的
；火，耗伤枸杞、菊、旋覆花
或兼有
而致的胁
疏肝理气
，腹胀腹背者，可先以乌梅
脉象沉
，脉细弦
而导致的
定义
是指吞咽食物梗噎不顺，饮食难下，或纳而复出的病证。
释义
噎——噎塞，指食物下咽时噎塞不顺
膈——为格拒，指食物不能下咽到胃，食入即吐
关系——噎可单独出现，也可以是膈的前驱症状——噎为膈之始，膈乃噎之渐
膈证皆有噎证这一阶段，但非所有的噎证皆发展为膈证
历史沿革
1．关于病名：
首见于《内经》，称“隔”（古隔同膈）。隋唐医家多将噎膈病分而论之，巢元方《诸病源候论》分为五噎：气噎、忧噎、食噎、劳噎、思噎与五膈：忧、恚、气、寒、热膈。至宋代严用和在《济生方》中首先提出噎膈病名，后世医家沿用至今。
2．关于病因病机：
《素问·阴阳别论》：“三阳结，谓之膈”《素问·通评虚实论》：“膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”指出了发病脏腑与大肠、小肠、膀胱有关，精神因素对本病的影响较大。
宋严用和的《济生方》指出饮食、酒色、年龄均与本病有关：“倘或寒温失宜，食饮乖度，七情伤感，气神俱忧……结于胸膈则成膈，气流于咽嗌，则成五噎。”
元·朱丹溪《脉因证治·噎膈》指出：“血液俱耗，胃脘亦槁”
清·李用粹《证治汇补·噎膈》：认为噎有气滞者，有血瘀者，有火炎者，有痰凝者，有食积者，虽有五种，总归七情之变
叶天士《临证指南医案·噎膈反胃》：指出噎膈的病机为“脘管窄隘”。
3．关于治疗
脉因证治提出“润养津血，降火散血”的治疗大法。
张景岳《景岳全书·噎膈》注重从脾肾治疗：“凡治噎膈大法，当以脾肾为主。……治脾者，宜以温养，治肾者宜从滋润，舍此二法，他无捷径也。”
《证治汇补·噎膈》提出“化痰行瘀”法
《杂病源流犀烛·噎膈反胃关格源流》：“治法始终养血润燥为主，而辛香燥热之品，概勿轻下。”
范围
食道恶性病变——食道癌、贲门癌、胃底癌
食道良性病变——贲门痉挛、食道贲门失弛缓症、食道炎、食道狭窄、食管憩室、食管裂孔疝
食管周围器官病变——纵隔肿瘤、主动脉瘤、心脏增大等压迫食管
其它——胃神经官能症
病因病机
一、病因
1．饮食不节
嗜酒无度，过食肥甘辛香燥热之品→胃肠积热，津液耗伤，痰热内结→阻塞食
道→ 噎膈
饮食过热、过快，事物过于粗糙，常食发霉之物→损伤食道、胃脘→痰瘀互结
→食道狭窄→噎膈
2．七情内伤
忧思→伤脾→脾伤气结→水湿内→生痰浊
恼怒→伤肝→气机郁滞→血行不畅 →痰、气、瘀互结于食道→
3．久病年老
胃痛、呕吐日久不愈→饮食减少→气血化源不足→胃脘枯槁
年老体衰→精血亏损→气阴渐伤→津气失布→痰气瘀阻
二、病机
1．基本病机——痰、气、瘀交阻于食道、胃脘，以致食道狭窄 关
2．病位——食道，属胃气所主。病变脏腑关键在胃，与肝、脾、肾密切相
三脏之经络皆通过于食道
足太阴脾经——上膈挟咽，连舌本，散舌下
足少阴肾经——从肾上贯肝膈，循喉咙 三脏病变通过经络影响食道
足厥阴肝经——络胆，布胁肋循喉咙
七情内伤、饮食不节、年老肾虚—可致肝脾肾功能失调：
脾——健运失司→水湿内停→聚而为痰
肝——疏泄失职，气失条达→气滞血瘀，或气郁化火
肾——肾阴不足→不能滋养咽嗌
肾阳亏虚→脾失温润 气滞、血瘀、痰阻→食管狭窄，胃失通降
或津液干涸失润
3．病理性质——本虚标实
初期——以标实为主——痰气交阻于食道（哽咽不顺，膈塞难下）
继则——瘀血内结→痰气瘀交结→胃之通降阻塞，上下不通→饮食难下，食入
复出
病久——以正虚为主
气郁化火，或痰瘀生热→伤耗津液→正虚
阴津日益枯槁——胃失濡养
阴损及阳→脾胃阳气衰败→不能输布津液痰气瘀结更甚→虚实夹杂证
4．预后与转归
病变停留在噎证阶段——不向膈证发展——预后尚好
病情继续发展为膈证——后期阴津枯槁，阴伤及阳，中气衰败，胃虚不能受纳，
脾虚失其健运，后天之气败绝——正气大伤——预后差
诊查要点
一、诊断依据
1．轻症——胸骨后不适，烧灼感或疼痛，食物通过有停滞感或轻度梗塞感，
咽部干燥或有紧缩感
2．重症——持续性、进行性吞咽困难，咽下梗阻即吐，吐出黏液或白色泡
沫粘痰，严重失伴胸骨后或背部肩胛区持续性钝痛，进行性消瘦
3．病史：情志不畅、酒食不节、年老肾虚
二、相关检查
1．胃镜检查：可直视下观察食道、贲门、胃体的情况，以了解有无肿瘤、溃疡、狭窄等，若有肿瘤可进行组织活检，以确定病性。
2．X线上消化道钡餐透视：可直接观察到食管的蠕动情况、管壁舒张度、食管黏膜改变、充盈缺损及梗阻程度等。
3．CT检查：了解全食管壁的结构情况与周围器官的关系。
三、病证鉴别
1．噎膈与反胃
反胃 噎膈
病机 阳虚有寒，难于腐熟 痰气瘀互结于食道，阻塞食道、胃脘
症状 饮食能顺利下咽到胃，但经 吞咽困难，初无呕吐，后期格拒
久复出，朝食暮吐，暮食朝吐 阻塞不下，食入即吐
病情 轻 重
预后 良 不良
2．噎膈与梅核气
共同点——均有咽中梗塞不适的症状
噎膈——有形之痰气瘀阻结于食道，以饮食咽下梗阻，甚则食不得入
梅核气——为无形之痰气阻于咽喉，自觉咽中如有物梗阻，，吐之不出，咽之不
下，但饮食咽下顺利
辨证论治
一、辨证要点
1．辨病期与虚实
早期——吞咽时哽咽不顺，全身症状不明显——多实，或实多虚少
后期——吞咽困难呈进行性加重，食常复出，甚则胸膈疼痛，滴水难入——多
虚，或虚中挟实
2．辨标本主次
标实——辨气滞、血瘀、痰阻之不同及轻重
本虚——阴津枯槁；后期气虚阳微
二、治则治法
基本原则——开郁理气，滋阴润燥
初期——标实——祛邪：理气、化痰、消瘀、降火——少佐滋阴养血润燥之品
后期——正虚——扶正：滋阴养血，益气温阳——少佐理气化痰消瘀之品
注意事项：
治标——顾护津液，不可过用辛散香燥之品 存得一分津液
治本——保护胃气，不可多用甘酸滋腻之品 留得一分胃气
三、证治分类
1．痰气交阻证
症状——吞咽梗阻，胸膈痞满，甚则疼痛—痰气郁结，食道不利
情志舒畅时可减轻—为气结初期之特征
情志抑郁时则加重—气郁更甚
嗳气呃逆，呕吐痰涎—痰阻气郁，胃失和降
口干咽燥—郁热伤津，或气结而津液不能上承
大便艰涩—肠液枯涸
舌红，苔薄腻，脉弦滑—气郁痰阻兼郁热伤津之象
证机概要——肝气郁结，痰湿交阻。胃气上逆
治法——开郁化痰，润燥降气
代表方——启膈散加减
本方理气化痰解郁，润燥和胃降逆，适用于气滞痰阻之噎膈
常用药——郁金、砂仁壳、丹参—开郁理气
沙参、贝母—润燥化痰
茯苓—健脾和中
杵头糠—治卒噎，《圣惠方》用此一味，蜜丸治疗膈气噎塞
荷叶蒂—和胃降逆
加减——①嗳气呕吐明显——加旋覆花、代赭石
②泛吐痰涎较多—加半夏、陈皮，或含化玉枢丹
③大便不通—加大黄、莱菔子
④心烦口干，气郁化火—加山豆根、栀子、金果榄
临证备要——①噎膈初期表现为吞咽哽咽感，较少出现饮食不入，病人的饮食
与健康状况均较好，若能抓住时机恰当治疗，不少患者可以治
愈。临证还可选用四七汤、温胆汤、四磨饮。②本期常用疏肝理气药物：柴胡、郁金、苏梗、青陈皮、川楝子、佛手、枳壳、金果榄、绿萼梅、合欢皮、白芍、木香。③痰气交阻，血瘀气滞，治宜化痰解郁，调理气血（施今墨）：桃杏仁、大力子、法半夏各6g，怀牛膝10g厚朴5g桔梗5g薤白10g莱菔子6g代赭石（旋覆花6g同布包）12g全栝楼20g莱菔英6g茜草根10g丹参15g陈皮碳6g⑤疏肝解郁治噎膈（王士荣）：食道中上段前壁憩室，肝气郁滞，痰气交阻，治宜疏肝解郁，和胃降逆：金铃子5g木蝴蝶6g绿萼梅5g郁金5g白芍9g木瓜3g代赭石15g煅牡蛎15g乌梅肉5g北沙参9g生甘草5g
2．瘀血内结证
症状——饮食难下，或虽下复出—痰瘀互阻于食道，致食道狭窄，闭阻难通
甚或吐出物如赤豆汁，夹腐肉、败血—瘀血内结，络脉受伤，血渗于外
胸膈疼痛，固着不移—瘀血内阻，脉络不畅，不通则痛
形体消瘦，肌肤枯燥—长期饮食难下，化源告竭，脏腑肌肤失于滋养
大便坚如羊屎，难于排出—久病阴血枯槁，肠道干涩
舌质紫黯，脉细涩—阴亏瘀血之象
证机概要——蓄瘀留着，阻滞食道，通降失司，肌肤失养
治法——滋阴养血，破血行瘀
代表方——通幽汤加减 本方滋阴养血，破血行瘀，适用于瘀血内阻，食道
不通，饮食难下，生化乏源，气血不能充养肌肤之
常用药——生、熟地、当归—滋阴养血润燥
桃仁、红花—活血化瘀散结
升麻—升清并引药直达病所
甘草—和中而调和药物
乳香、没药、丹参、赤芍、三七、三棱、莪术、蜣螂、五灵脂、炮山甲
加 海藻、昆布、栝楼、半夏、海蛤粉、贝母、玄参—化痰软坚
沙参、麦冬、白芍—滋阴养血
加减——①呕吐物如赤豆汁—另吞云南白药（化瘀止血）
②服药呕吐，难于下咽—含化玉枢丹以开膈降逆，随后再服汤药
临证备要——①本证为邪盛正虚，因瘀血阻于食道，患者胸膈疼痛明显，致饮
食难进，或随入吐出，甚至水饮难下。由于饮食不入，化源告
竭，病人很快出现衰竭状态，或伤及血络，引起吐血等危重证候。
由于梗阻明显汤药难进，治疗时应采取综合疗法以降逆开膈。常
用活血化瘀药物：桃仁、红花、没药、五灵脂、三棱、莪术、山
甲、郁金、当归、等
②开关利膈丸（姚荷生）：当归尾、木香、炒枳实、厚朴、生大黄、黄药子、藏红花、桃仁、山慈姑、蕃泻叶、甘草
3．津亏热结证
症状——食入格拒不下，入而复出，甚则水饮难进—痰气久郁化热胃津亏耗，
心烦—虚火扰心 食道失于濡养
胃脘灼热—热结于胃
口干咽燥，大便干结如羊矢，小便短赤—热结津亏，津液耗伤
形体消瘦，皮肤干枯—饮食难进，化源不足，失于濡养
舌质光红，干裂少津，脉细数—阴虚火盛之象
证机概要——气郁化火，阴津枯竭，虚火上逆，胃失濡润
治法——滋阴养血，润燥生津
代表方——沙参麦冬汤加减 本方滋阴养血，润燥生津，适用于阴津枯
竭，燥热内结之噎膈
常用药——沙参、麦冬、天花粉、玉竹—滋阴养血增液（去甘草、桑叶、扁豆）
乌梅、芦根、白蜜—生津润肠
生姜汁、竹茹—化痰止呕
半枝莲—清热解毒散结
备选方——滋阴清膈汤合五汁安中饮
黄连、黄芩、黄柏、栀子—清热解毒，消痞散结
生姜汁、竹沥—和胃止呕，化痰畅膈
韭菜汁—和胃化瘀、降逆除噎
生地、白芍、梨汁、藕汁、牛乳—养胃生津，滋阴润燥
加减——①胃火偏甚—加黄连、栀子
②大便干结—加火麻仁、全栝楼
③烦渴咽燥，噎食不下，或食入即吐，吐物酸物—改用竹叶石膏汤加大黄
临证备要——本证以热结为主，但已耗伤阴津，温燥药固然不宜用，清热泻
火之苦寒药如黄连、黄柏、黄芩、栀子等也当少用，因苦能化燥
劫阴。生姜汁和胃之呕，韭菜汁和胃消瘀，但皆偏于辛温，多用
也能伤阴，故用量宜少。梨汁、藕汁、牛乳甘寒濡润，本证用之
甚佳，若药源不足，可改用沙参、麦冬、玉竹、白蜜等养阴生津
之品。
4．气虚阳微证
症状——水饮不下，泛吐多量黏液涎沫—阴损及阳，脾肾阳气衰微，饮食无以
受纳运化，津液输布无权
精神疲惫，面浮足肿，腹胀—脾肾衰败，水湿内停，脾失健运
面色光白，形寒气短，舌质淡，苔白，脉细弱—气虚阳微之征
证机概要——脾肾阳虚，中阳衰微，温煦失职，气不化津
治法——温补脾肾
代表方——补气运脾汤加减 本方补气健脾运中，适用于脾肾阳虚，中阳
衰微之噎膈证
常用药——人参、黄芪、茯苓、甘草、大枣—补气运脾
半夏曲、陈皮、生姜、砂仁—和胃降逆
加旋覆花、代赭石—降逆止呕 附子、干姜—温补脾阳
加减——①阳伤及阴，口干咽燥，形体消瘦，大便干结—加石斛、沙参、麦冬
②泛吐白沫—加吴茱萸、丁香、白蔻仁
③阳虚明显—加鹿角胶、肉苁蓉
临证备要——本证进入晚期阶段，往往正气衰微，形体消瘦，阴液大伤而转化
为阴虚阳结，或命门火衰，火不暖土，转为脾肾阳虚证。阴虚阳
结治宜甘寒濡润：沙参、麦冬、石斛、白芍、橘皮、生地、竹茹、
天花粉、炙甘草。口干甚者加梨汁、藕汁、人乳、芦根汁、甘蔗
汁等；大便燥结加桃仁、杏仁、火麻仁。脾肾阳虚者—益气温阳：
附子、干姜、党参、白术、肉桂、炙甘草、益智仁、诃子肉等
预防调护
1．改善不良饮食习惯，戒烟酒，避免进食过快、过烫、咀嚼不足及过食酸菜、泡菜等。避免食用发霉的食物，如霉花生、霉玉米。管好用水，防止污染，减少水中亚硝酸盐含量。加强营养，多食蔬菜、水果。
2．及时治疗食管慢性疾病：食管炎、食管白斑、贲门失弛缓症、食管疤痕性狭窄、憩室及食管溃疡等。
3．加强护理，嘱患者每餐进食后，可饮少量的温开水或淡盐水，以冲淡食管内积存的食物和黏液，预防食管黏膜损伤和水肿。饮食宜清淡，易消化，避免辛辣刺激性食物。做好心理护理工作，帮助病人克服悲观、紧张、恐惧等不良情绪，关心帮助患者树立信心和勇气，积极配合治疗。
4．保持心情舒畅，适当锻炼身体，增强体质。
辨病用药
石打穿、铁树叶、白花蛇舌草、白茅根、半枝莲、蜀羊泉。选加1-2种。
单方验方
1．东风丸（神农丸） 马钱子500g甘草60g糯米30g，研末为丸，如绿豆大。片剂每片含马钱子量25mg，每次服1片，每天2-3次，可与汤剂同用。丸剂每次睡前服，开始为5粒，若无反应增加1粒，最多每日不超过28粒。（张泽生）
2．壁虎散（李修何） 壁虎70条，焙干研粉，加三七粉50g，拌匀，空腹服3-4g，每日2次，黄酒或开水送服。同时辅以汤剂：党参、黄芪、茯苓各15g夏枯草20g竹茹10g姜半夏12g旋覆花12g白花蛇舌草、代赭石、丹参、半支莲各30g露蜂房9g炙甘草6g。
3．食管癌梗阻方（《中医药研究》） 紫金锭5片，研极细末，少少咽之，分4-6次服完（勿用水送）。此证常见食管分泌物增加，痰涎偏盛，滴水难进。服用本方后，一般痰涎明显减少，吞咽梗阻明显改善，有的患者第二天即可进流质饮食。组成：山慈姑、红大戢、千金子霜、五倍子霜、麝香、雄黄、朱砂。
4．加味开噎散（侯士林） 雄黄1g朱砂6g硼砂6g山豆根12g五灵脂12g芒硝30-60g射干12g青黛9g 鲜狗胆1个。共研细末，以狗胆汁调水，分3次服。
5．复方硇砂散煎 硇砂2.7g海藻15g昆布15g草豆蔻9g乌梅3个,白花蛇舌草120g半支莲60g.水煎服,日1剂.
6.守宫方(湖州中医院) 焦山楂20g赤芍25g守宫粉2g(吞)制香附、党参、栝楼皮、三棱各15g白花蛇舌草、半支莲各100g白英150g。水煎服，日1剂。
7．乌苏汤（天津中医学院） 炒苏子、焦槟榔、青皮、三棱、莪术、生姜各15乌药10当归25生牡蛎25吴茱萸7.5甘草7.5清半夏10干蟾2个。水煎服，日1剂。
配以全蝎酒，每日50（全蝎25-50，泡黄酒500，浸泡15天）
8．张梦侬方（湖北中医学院教授） 南沙参、玉竹、天门冬各15g旋覆花（包）3g山药24g白茅根60g白花蛇舌草120g。加水2.5慢火熬至500ml左右，去渣后加蜂蜜于药汁中熬和。分4次服，日1剂。忌发物、烟酒房事。
辅以下列2法：
（1）白鹅（白鸭也可）断颈，口含鹅颈，饮其热血，5-7日1次。
（2）将白鹅尾毛烧碳，研极细末，分3次，用米汤送服。白鹅（鸭）肉可煨汤食。（浙江医科大学动物实验：鹅血可能含有某种抗癌因子，这种因子不被消化系统地酶、酸、碱所破坏，提示是一种低分子的活性物质）
９．六神丸 每次１０－１５粒，每日４次。服药后卧床休息１小时，７天一疗程。
１０．治噎散 山慈姑200g硼砂80g硇砂20g三七粉20g冰片30g沉香50g共研细末，每次10g，每日4次。10天后改为每日2次。
附 反 胃
反胃是指饮食入胃，宿谷不化，经过良久，由胃返出之病。
《金贵要略》称“胃反”
《太平圣惠方第四十七卷》称“反胃”。后世多以反胃名之。
病因病机
饮食不当，饥饱无常
嗜食生冷，损及脾阳 →中焦阳气不振，寒从中生→脾胃虚寒，不能腐熟
愁忧思虑，有伤脾胃 →饮食入胃，停留不化→逆而向上
治疗原则
温中健脾，降逆和胃
反复呕吐，津气并虚——加益气养阴之品
日久不愈——加温补肾阳之法
辨证论治
脾胃虚寒证
症状——食后脘腹胀满，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，吐后舒适，神疲乏
力，面色少华，手足不温，大便溏泻，舌淡苔白滑，脉细缓无力
证机概要——脾胃虚寒，饮食不化，停滞胃中，逆而尽吐
治法——温中健脾，降气和胃
代表方——丁香透膈散加减 本方温中和胃，健脾益气，降逆理气，适用
于脾胃虚寒所致反胃之病
常用药——人参、白术、炙甘草—健脾益气
丁香、半夏、木香、香附—降气和胃
砂仁、白豆蔻、神曲、麦芽—醒脾化湿
加减——胃虚气逆，呕吐甚者—加旋覆花、代赭石
肾阳虚弱—加附子、肉桂
吐甚而气阴耗伤者—加沙参、麦冬，去丁香、砂仁、白蔻
第五节 呃 逆
定义
是指胃气上逆动膈，气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，难以自制为主要临床表现的病证
释义
俗称“打嗝”。
元代以前，本证被称为哕、哕逆、咳逆、吃逆、
明·程充校订的《丹溪心法》中称为“呃”。因指出本病气逆上冲，呃呃连声的临床特点，故病名逐渐统一而被称为“呃逆”。
历史沿革
1．《内经》称“哕”。指出：
病因——胃失和降：《素问·宣明五气》：“胃为气逆，为哕，为恐”。《灵枢·口问》：“谷入于胃，胃气上注于肺。会有故寒气与新谷气，俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故哕。”
治疗：“哕，以草刺鼻，嚏，嚏而已；无息而疾迎之，立已；大惊之，亦已。”
预后：《素问·宝命全形论》：“病深者，其声哕。”
2．《金贵要略·呕吐哕下利病脉证治》将呃逆分为3种：（1）实证——“哕而腹满，其前后，知何部不利，利之则愈”（2）寒证——“干呕哕，若手足厥者，橘皮汤主之”。（3）虚热证——“哕逆者，橘皮竹茹汤主之”。
3．《千金要方·呕吐哕逆》指出治疗“膈间有水痰”所致的呃逆，宜用小半夏加茯苓汤消痰利水。
4．《景岳全书·卷十九呃逆》：病因——寒、热、虚；治疗——温散、清降
5．清·李用粹《证治汇补·胸膈门》：气逆——疏导，食停——消化，痰滞——涌吐，热郁——清下，血瘀——破导，虚——补
范围
单纯性膈肌痉挛
胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胃癌、肝硬化晚期、脑血管病、尿毒症、胃、食道术后所引起之膈肌痉挛
病因病机
一、病因
1．饮食不当
进食过快、过冷、过服寒凉药物→寒滞于胃→上逆动膈→呃逆
过食辛辣煎炒，醇酒厚味，过服温补药物→燥热内生，腑气不通→气逆动膈→
2．情志不遂
恼怒→肝郁气滞→横逆犯胃→胃失和降，气逆动膈，出于喉间→呃逆
忧思→伤脾→运化失职→痰浊
素有痰饮内停—复因恼怒气逆 →逆气夹痰浊上逆动膈→呃逆
3．体虚病后
素体不足，年高体弱
大病久病，正气未复 →损伤中气，或胃阴不足→胃失和降→呃逆
吐下太过，误治伤中
病深及肾→失于摄纳→冲气上逆→挟胃气上逆动膈→呃逆
二、病机
1．基本病机——胃失和降，膈间气机不利，胃气上逆动膈
动膈—指膈间气机不利，又为胃气上逆所触动
寒热宿食，燥热内盛
情志不和，气郁痰阻 ，脾胃虚弱 →皆影响胃气的顺降→胃气上逆而动膈
2．病位在膈，关键脏腑在胃，与肺、肝、脾、肾密切相关
胃 生理——胃居于膈下，胃气以降为顺，胃与膈以经脉相连属
病理——胃失和降，逆气动膈，冲气上逆喉间→呃逆
肺 生理——肺胃经络相连。手太阴肺经起于中焦，还循胃口，上膈属肺，
肺胃之气同主于降
病理——膈居于肺胃之间，肺胃之气失于下降→影响膈间。若膈间之气
机不畅，胃气上逆于膈间，加之肺气失于疏通，阻碍逆行之气
其气势必形成冲逆之势，而上冲于喉间，故呃呃连声
脾 生理——胃之和降，有赖于脾之健运
病理——脾失健运→胃失和降→气逆动膈
肝 生理——胃气的和降，有赖于肝之条达
病理——肝气郁滞，横逆犯胃，胃失和降，气逆动膈，以致呃逆
肝失疏泄→气机淤滞→津液失布，痰浊内生→影响肺胃之气
肾 生理——肺胃之气的和降，有赖于肾气之摄纳
病理——病久及肾，肾失摄纳→肺胃之气不降→气逆动膈→呃逆
3．病理性质——有虚实之分
实证——寒凝、热（火）郁、气滞、痰阻、食停→胃失和降
虚证——脾肾阳虚；胃阴亏损→正虚气逆
也可虚实夹杂并见
4．病理转化
决定于病理性质和正气强弱
寒邪为病者——如阳气不虚则寒邪易于疏散
胃中寒冷，损伤阳气日久可致脾胃虚寒证 证
热邪为病者——胃中积热或肝气郁结日久化火，易于伤阴耗液转化为胃阴亏虚
气郁、食滞、痰饮为病者——皆能伤及脾胃，转化为脾胃虚弱证
气郁日久或手术致瘀者——血瘀致胃中气机不畅，胃气上逆
5．转归预后
如属单纯性呃逆，偶然发作——大都轻浅，预后良好
若出现在急、慢性疾病中——病情多较重
如见于重病后期——正气甚虚，呃逆不止，呃声低微，气不得续，饮食不进，脉
沉细伏者—胃气将绝，元气欲脱之危候，语生变证
诊查要点
一、诊断依据
1．主症：气逆上冲，喉间呃呃连声，声短而频，不能自制。其呃声或高或低，或疏或密，间歇时间不定。
2．兼症：胸膈痞闷，脘中不适，情绪不安。
3．诱因：受惊、饮食、情志，起病多急。
二、相关检查
单纯性呃逆无须做理化检查。
1．胃肠钡餐X线透视、内窥镜检查：可诊断胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胃癌等。
2．肝、肾功能及B超、CT检查：可诊断肝硬化、尿毒症、脑血管病及胸、腹腔肿瘤。
三、病证鉴别
1．呃逆与干呕
相同点——同属胃气上逆的表现
干呕——属于有声无物之呕吐，乃胃气上逆，冲咽而出，发出呕吐之声
呃逆——气从膈间上逆，气冲喉间，呃呃连声，声短而频，不能自制
2．呃逆与嗳气
共同点——均为胃气上逆
嗳气——胃气阻郁，气逆于上，冲咽而出，发出沉缓的嗳气声，常伴酸腐气味，
食后多发，故张景岳称之为“饱食之息”
呃逆——喉间气逆而发出之呃呃连声，有膈间不利因素
辨证论治
一、辨证要点
1．辨生理病理
生理——一时性气逆而作，无反复发作史，且无明显兼证——无须治疗
病理——反复发作，兼证明显，或出现在其它急、慢性疾病过程中，因外感、
饮食、情志、脏腑功能失调等原因诱发
2．辨虚、实、寒、热
实证 虚证
初起 久病
呃声响亮 呃声低长
气冲有力 气出无力
连续发作 时断时续
脉弦滑 脉虚弱
寒呃 热呃
呃声沉缓有力 呃声响亮，声高短促
胃脘不适，得热则减，遇寒则甚 胃脘灼热，口臭烦渴，便秘尿赤
面青肢冷 面红赤
苔白滑 苔黄厚
3．辨病深临危
危重病证后期，年老正虚——呃声低微，饮食难进，六脉沉伏——元气衰败，
胃气将绝
二、治疗原则
治疗总则——理气和胃，降逆止呃
病因治疗： 寒——祛寒 热——清热
虚——补虚 实——泻实
对症治疗——在上法治疗的基础上，加入降逆平呃之品：旋覆花、代赭石
柿蒂、刀豆子、半夏、竹茹
三、证治分类
1．胃中寒冷证
症状——呃声沉缓有力—寒邪阻遏，肺胃之气不降，上冲喉间
胸膈及胃脘不舒—寒凝气滞
得热则减，遇寒则甚—内外之寒相并，以增寒邪之势
口淡不渴，或渴喜热饮，苔白润，脉沉缓—胃中寒冷之象
证机概要——寒蓄中焦，气机不利，胃气上逆
治法——温中散寒，降逆平呃
代表方——丁香散加减 本方温中祛寒降逆，适用于呃声沉缓，得热则减，
遇寒加重之呃逆
常用药——丁香、柿蒂—降逆温胃止呃—刀豆子、旋覆花、代赭石
高良姜、炙甘草—温中和胃祛寒—筚拨、香附、陈皮
加桂枝—增强良姜温中祛寒，温通胃阳之功
枳实、厚朴、麦芽—和胃气，化痰导滞
加减——寒气较重，脘腹胀痛—加吴茱萸、肉桂、乌药
寒凝食滞，脘闷嗳腐—加莱菔子、半夏、槟榔
寒凝气滞，脘腹痞满者—加枳壳、厚朴、陈皮
备选方——丁香柿蒂汤（《证因脉治》）：丁香、柿蒂、人参、生姜
吴茱萸汤加减（路志正）
临证备要——丁香为燥热之品，不可过用。现代药理研究：丁香可使胃黏膜分
泌增加，连续或过量应用，可使胃黏膜分泌耗竭，故不可过用
2．胃火上逆证
症状——呃声洪亮有力，冲逆而出—实热内蕴胃肠，胃火上冲
口臭烦渴，多喜冷饮—胃中积热，津液耗伤
脘腹满闷，大便秘结—热积胃肠，津液耗伤，腑气不畅
小便短赤—热结于下焦
苔黄燥，脉滑数—胃热内盛之证
证机概要——热积胃肠，腑气不畅，胃火上冲
治法——清胃泻热，降逆平呃
代表方——竹叶石膏汤加减 本方清热生津，和胃降逆，用于治疗呃声洪亮
口臭烦渴、喜冷饮等证
常用药——竹叶、石膏—清泻胃火
麦冬、沙参—滋养津液
竹茹、连翘—清胃降逆
半夏、柿蒂—降逆止呃
加减——腑气不通，痞满便秘—泻热通腑，腑气通则胃气降，呃逆自止
方用小承气汤加竹茹、柿蒂、代赭石
胸膈烦热，便秘者—用凉膈散加减
临证备要——郑敬贤：呃逆一证，由于气逆所致。然气逆之因有寒、热、痰、
食、伤寒、吐利、产后等等。故治呃逆当辨寒热虚实，然后选用
补泻清温之剂，参与理气和胃、降逆平呃之品，标本兼治。竹叶
生石膏、知母、橘皮、炙枇杷叶、沙参、麦冬、代赭石、黄连
3．气机郁滞证
症状——呃逆连声—肝气逆乘肺胃，胃气上冲
抑郁恼怒则发作，情志转舒则稍缓—肝恶抑郁而喜条达
胸胁满闷—胁乃肝经之分野，肝气循经犯肺
脘腹胀闷，嗳气纳减，肠鸣矢气—肝气犯胃，气机不通
苔薄白，脉弦—肝旺之象
证机概要——肝气淤滞，横逆犯胃，胃气上逆
治法——顺气解郁，和胃降逆
代表方——五磨饮子加减 本方理气宽中，适用于呃逆连声，因情志改
变而诱发之呃逆
常用药——木香、乌药—解郁顺气——川楝子、郁金
沉香、枳壳、槟榔—宽中降气
加丁香、代赭石—降逆止呃
备选方——旋覆代赭汤加减。适用于气逆痰阻，昏眩恶心之呃逆
旋覆花、代赭石—下气消痰，降逆止呃
半夏、茯苓、生姜、青陈皮、苏梗—疏肝理气，和胃降逆
加减——心烦口苦，气郁化热者—加栀子、黄连
气滞日久成瘀，瘀血内结，胸胁刺痛，久呃不止—血府逐瘀汤加减
临证备要——《大经逢源》：“旋覆花升而能降，肺与大肠药也。功在开结下气，
行水消痰……开胃气，止呃逆。”张锡纯：“赭石其性重坠，又善
镇逆气，降痰涎，止呕吐，通燥结，用之得当，能建奇效，且性
甚平和，虽降逆气而不伤正，通燥结而无开破。”
4．脾胃阳虚证
症状——呃声低长无力，气不得续，泛吐清水—脾胃阳虚，生化之源不足，升
降失常，胃虚气逆
脘腹不舒，喜温喜按，面色光白，手足不温—阳虚则寒，失于温煦
食少乏力，大便溏薄—脾胃虚弱，运化失职
舌质淡，苔薄白，脉细弱—脾胃阳虚之征
证机概要——中阳不足，胃失和降，虚气上逆
治法——温补脾胃，降逆止呃
代表方——理中丸加减 本方温中健脾，降逆止呃，适用于呃声无力、
喜温喜按、手足不温之呃逆
常用药——人参、白术、甘草—甘温益气
干姜—温中散寒
加吴茱萸、丁香、柿蒂—温胃平呃—白豆蔻
加减——夹食滞，嗳腐吞酸—加神曲、麦芽、山楂
脾虚气滞，脘腹胀满—加半夏、陈皮
中气大亏，呃声难续，气短乏力—加黄芪、党参
肾失摄纳：病久及肾，肾阳亏虚，形寒肢冷，腰膝酸软，呃声难续
者— 加肉桂、紫石英、补骨脂、山萸肉、刀豆子
5．胃阴不足证
症状——呃声短促而不得续—阴液耗伤，胃失濡润，难以和降
口干舌燥，烦躁不安—津液耗伤，虚热内扰
不思饮食，或食后饱胀—脾胃虚弱，纳运失职
大便干结—肠燥津亏
舌质红，苔少而干，脉细数—阴虚津伤之象
证机概要——阴液不足，胃失濡养，气失和降
治法——养胃生津，降逆止呃
代表方——益胃汤合橘皮竹茹汤加减
前方—养胃生津，治胃阴不足，口干舌燥，舌干红少苔者
后方—益气清热，和胃降逆。治胃虚有热，气逆不降之呃逆
常用药——益胃汤：沙参、麦冬、生地、玉竹、冰糖—滋养胃液
橘皮竹茹汤 橘皮、竹茹、生姜—和胃降逆平呃
人参|甘草、大枣—补益中气
加 枇杷叶、芦根、柿蒂、刀豆子—清胃降逆止呃
加减——咽喉不利，阴虚火旺，胃火上炎者—加石斛、芦根
神疲乏力，气阴两虚—加党参或西洋参、山药
其它疗法
1．导引法
口含水，并将手指掩住耳鼻，然后吞下温开水，稍等片刻放开手指，如一次不效，可行2-3次。《内经》：闭口鼻之气，使之无息，哕可止。缘于闭口鼻暂停呼吸，则肺气下降，胃气因而随之下降，故呃逆可止。（路志正）
2．取嚏法
取纸捻捅鼻取嚏即止，或以草刺鼻取嚏，气达而哕可止（因肺开窍于鼻，嚏则肺气和利，肺气宣通，肃降有权，呃逆自止）
3．转移法
以他事惊之，哕可止。缘于惊恐之，则上焦闭，其气下行，故气逆可平。
4．穴位按压法
指压内关穴或睛明穴约10分钟，呃逆可止。
5．针灸
6．穴位注射法
双侧足三里注射胃复安1-2ml。
预防调摄
1．精神调摄：保持精神舒畅，避免情志过激。
2．适寒温，慎避外邪。
3．饮食调摄：宜清淡易消化，忌生冷、辛辣、肥腻之品，避免饥饱无常。
名老中医经验
1．呃逆治肺（路志正） 临床治疗呃逆，不能圄于降胃止呃，还须注重治肺，肺气肃降，则胃气随之而降。上焦气郁痹阻，不可不注重肺，即使胃失和降，浊气上逆之呃逆，亦可佐入肃肺之品。
2．化瘀治呃逆（周铭心） 恼怒气郁而生痰浊，痰阻血流而成瘀，痰瘀互结，胃气上逆动膈而成呃逆。治宜祛瘀化痰。桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、旋覆花、姜半夏、陈皮、代赭石。频服，饮不拘时服。
第六节 腹 痛
定义
是指胃脘以下，趾骨毛际以上部位发生疼痛为主症的病证
历史沿革
1．《内经》最早提出腹痛的病名，《素问·气交变大论》：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病腹痛。”
2．《金贵要略·腹满寒疝宿食病脉证治》对腹痛的病因证候及辨证论治作了较为全面的论述：脾胃虚寒、水湿内停——附子粳米汤；寒邪攻冲——大建中汤。
3．《仁斋直指方》将腹痛分为寒热、死血、食积、痰饮、虫积等
4．李东垣将腹痛按三阴经及杂病进行辨证论治强调“痛则不通”的论点。
5．王清任、唐容川提出血瘀病机，治疗以理气活血为主。
范围
肠易激综合征、消化不良、胃肠痉挛、不完全性肠梗阻、肠粘连、肠系膜和腹膜病变、结核性腹膜炎、腹型过敏性紫癜、泌尿系结石、急慢性胰腺炎、肠道寄生虫等。
病因病机
一、病因
1．外感时邪
风、寒、暑、湿、热→内舍于中焦→脾胃失调，气机受阻→不通则痛
风寒——寒凝气滞→经脉受阻→不通则痛
暑热
寒邪不解，郁而化热→气机阻滞，腑气不通→不通则痛
湿热壅滞
2．饮食不节
暴饮暴食→食积不化，损伤脾胃
过食肥甘厚腻或辛辣→湿热内生 →损伤脾胃，气机失于调畅→腑气通降不利
过食生冷→寒湿内停 →腹痛
3．情志失调
情志怫郁，恼怒伤肝→肝失条达→ 气血郁滞
肝气横逆，克伐脾胃→脾胃不和，气机不畅 →不通则痛
4．阳气素虚
素体脾阳不振
过服寒凉，损伤脾阳→寒湿内停→脾阳衰惫，气血不足→脏腑失于温煦→腹痛
久病肾阳不足→脏腑失于温煦→腹痛久延不愈
5．气滞血瘀
跌仆外伤，腹部术后→气滞血瘀，脉络阻塞→不通则痛
二、病机
1．基本病机——脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，不通则痛
脏腑经络失养，气血运行无力，不荣则痛
2．病位——在腹，病变脏腑涉及肝、胆、脾、肾、大小肠、膀胱等，并
与足三阴、足少阳、手足阳明经及冲、任、带脉密切相关
病位在腹，有脐腹、胁腹、小腹、少腹之分
上述经脉均循行于腹部。
这些脏腑经络如有外邪侵袭，或内有所伤，均可引起脏腑气机不利，邪气阻滞于腹中，经脉运行不畅，脏腑经络失养，而致腹痛。
3．病理因素有六端——寒、热、虚、实、气、血 ，且六者之间常相互联
系或相兼为病
寒客日久→郁热内结 寒热错杂
气滞→血瘀 虚实并见
4．转归预后
急性暴痛——治不及时，或治不得当→气血逆乱→厥脱证
湿热蕴结于肠胃，蛔虫内扰
术后气滞血瘀 →腑气不通，气滞血瘀日久→积聚
诊查要点
一、诊断依据
1．主症：胃脘以下，耻骨毛际以上部位的疼痛为主要表现
急性腹痛——并病因外感，突然剧痛伴发症状明显
慢性腹痛——病因内伤，起病缓慢，痛势缠绵
2．特点：饮食、情志、受凉。涉及肠胃——可伴有腹泻或便秘。膀胱湿热——可见腹痛牵引前阴，小便淋漓，尿道酌痛。蛔虫作痛——多伴嘈杂吐涎，时作时止。瘀血腹痛——常有外伤史或手术史。少阳表里同病——痛连腰背，伴恶寒发热、恶心呕吐。
3．一般状况：性别、年龄、婚况，与饮食、情志、受凉等关系，起病经过，其它伴发症状。
二、相关检查
1．血常规：白细胞总数增高，嗜中性粒细胞比例增高——感染
2．血、尿淀粉酶：增高——急慢性胰腺炎
3．电子胃镜、肠镜，腹腔镜、消化道钡透，B超，腹部X线（全消化道钡餐、腹部平片、腹部透视）——明确病变部位、性质
4．腹部CT：排除妇科、外科疾病以及腹部占位性病变
5．胃肠道压力测定：有助于胃肠功能紊乱性疾病的诊断。
三、病证鉴别
1．腹痛与胃痛
相同点——胃处于腹中，与肠相连，腹痛常伴有胃痛的症状，胃痛常伴有腹痛
的症状
胃痛——痛在心下胃脘部位，常伴恶心、嗳气等胃病症状
腹痛——痛在胃脘以下，常兼便秘、腹泻
2．腹痛与其它内科疾病中的腹痛症状
共同点——许多内科疾病常见腹痛的表现，为该病的兼症
痢疾——兼里急后重，下利赤白脓血 积聚——腹中包块，或痛或胀
霍乱——兼吐泻交作 鼓胀——腹部胀大如鼓
3．腹痛与外科、妇科腹痛
内科腹痛 外科腹痛 妇科腹痛
先发热，后腹痛 先腹痛后发热 可发热或不发热
疼痛不著，痛无定处 痛剧，痛有定处 多痛有定处，痛在小腹
腹软，压痛不明显 腹肌紧张，反跳痛 腹肌紧张，反跳痛
与经、带、胎、产有关
辨证论治
一、辨证要点
1．辨腹痛的性质
寒痛——腹痛拘急，疼痛暴作，痛无间断，坚满急痛，遇冷痛剧，得热则减
热痛——痛在脐腹，痛处有热感，时轻时重，或伴便秘，得凉痛减
气滞痛——腹痛时轻时重，痛无定处，攻冲作痛，伴胸胁不舒，腹胀，嗳气或
矢气则胀痛减轻
血瘀痛——少腹刺痛，痛无休止，痛处不移而拒按，常夜间加剧，伴面色晦暗
伤食痛——因饮食不慎，脘腹胀痛，嗳气频作，嗳后稍舒，痛甚欲便，便后痛
新病——多实，伴腹胀、呕逆、拒按 减
久病——多虚，痛势绵绵，喜揉喜按
2．辨腹痛部位
胁腹、少腹痛——多属肝经病变
脐以上大腹痛——多为脾胃病证
脐以下小腹痛——多属膀胱及大小肠病证
二、治疗原则
基本原则——以“通”立法
实则泻之（寒邪、湿热、食积、气滞、血瘀）
虚则补之（脾胃阳虚——温中补虚，益气养血）
热者寒之
寒者热之
滞者通之（气滞、寒滞、食积）
瘀者散之（血瘀）
三、证治分类
1．寒邪内阻证
症状——腹痛拘急，得温痛减，遇寒痛甚—寒为阴邪，其性收引，寒邪内侵，
阳气不运，气机淤滞
形寒肢冷，手足不温—寒邪内客，肢体失温
小便清长，大便清稀或自可，或便秘—阴寒凝滞，中阳受伤
舌质淡，苔白腻，脉沉紧—里寒之征
证机概要——寒邪凝滞，中阳被遏，脉络痹阻
治法——散寒温里，理气止痛
代表方——良附丸合正气天香散加减
前方温里散寒，后方理气温中
两者合用—散寒止痛，适用于寒邪阻遏中阳，腹痛拘急，得热痛减
常用药——高良姜、干姜、紫苏—温中散寒
乌药、香附、陈皮—理气止痛
加减——①寒邪重，痛势剧烈，手足逆冷，脉沉细者—加附子、肉桂
②肝经寒凝气滞（少腹拘急冷痛）—加吴茱萸、小茴香
③腹中冷痛，兼便秘—加附子、大黄
临证备要——温通法治疗腹痛：是以辛温或辛热药物为主体，配合其它药物以
收“通则不痛”之效。辛温、辛热药物的主要作用——温运脏腑，
驱散里寒，促进气血流畅，燥湿通络。临床多与其它治法配合应
用：①配理气药——如香附、乌药、木香、陈皮、枳壳、槟榔等；
②配养阴补血药——当归、白芍；③配活血化瘀药——桃仁、红花
赤芍、川芎、丹皮等；④配补气药——党参、白术、黄芪等；
⑤配甘缓药物——甘草、大枣、饴糖等
2．湿热壅滞证
症状——腹痛拒按，胀满不适—湿热内结，气机壅滞，腑气不通
烦渴引饮或不欲饮—热则烦渴引饮，湿热相合则不欲饮
大便秘结—湿热之邪内结，胃肠传导失司，以热为主
或溏滞不爽——以湿为主
潮热汗出—热迫津液外泄
小便短赤—湿热下注
苔黄腻或黄燥，脉滑数—湿热内盛之象
证机概要——湿热内结，气机壅滞，腑气不通
治法——泻热通腑，行气导滞
代表方——大承气汤加减 本方软监润燥、破结除满、荡涤肠胃，适用于
腑气不通，大便秘结，腹痛拒按，发热汗出者
常用药——大黄—攻下燥屎
芒硝—咸寒泻热，软坚散结
厚朴、枳实—导滞消痞
加黄连—清肠胃之热
赤茯苓—祛中焦之湿
甘草—调和药物
加减——①燥热不甚，湿热偏重，大便不爽—去芒硝，加黄芩、栀子
②痛引两胁—加郁金、柴胡
③腹痛剧烈，寒热往来，恶心呕吐，大便秘结（胆囊炎）—用大柴胡汤
④右腹部疼痛固定不移，或伴发热（阑尾炎）—大黄牡丹皮汤
临证备要——①急性胰腺炎：常用清热通腑法治疗，以清热解毒药物（金银花、
黄芩、黄连等）与通腑药（大黄、枳实、芒硝、虎杖）为主体，
前者可苦寒泻热解毒，后者泻热通便，荡涤胃肠，共奏清热散结、
积滞外消、其痛自消着功。不完全性肠梗阻：可用调胃承气汤
加木香、槟榔等理气之品，收理气通腑之效。
3．饮食积滞证
症状——脘腹胀满，疼痛拒按—宿食停滞于肠，邪属有形，气机淤滞
嗳腐吞酸，厌食—宿食不化，浊气上逆
腹痛而泻，臭如败卵—食滞中焦，升降失司，运化无权
泻后痛减—泻后则腑气暂通
或大便秘结—宿食燥结
苔厚腻，脉滑实—食积之征
证机概要——食滞内停，运化失司，胃肠不和
治法——消食导滞，理气止痛
代表方——枳实导滞丸加减 本方消积导滞，清热祛湿，适用于嗳腐吞
酸，恶食呕恶，腹满胀痛等证
常用药——大黄、枳实、神曲—消导积滞
黄芩、黄连、泽泻—清热利湿
白术、茯苓—健运脾胃
备选方——保合丸（适用于食滞不重，腹痛较轻者）
加减——①腹痛胀满—加厚朴、木香
②兼大便自利，恶心呕吐—去大黄，加陈皮、半夏、苍术
③伤于肉食—加山楂、鸡内金
④伤于面食—加莱菔子、炒麦芽
临证备要——虫积腹痛：①蛔虫——先安蛔，再行驱虫，驱虫之后仍腹痛者，
须再安蛔，不宜连续驱虫。蛔虫病久，气血亏虚，脾胃虚弱者，先
补益脾胃，正气恢复后，再予驱虫。驱虫：化虫丸、乌梅丸。蛔
厥者，乌梅丸合四逆散、金铃子散加减。②绦虫——以杀虫、驱
虫为主，同时佐以泻下药促进虫体排出。驱虫可用槟榔、南瓜子、
仙鹤草等，驱虫后再调理脾胃（六君子汤）
4．肝郁气滞证
症状——腹痛胀闷，痛无定处—气机淤滞不通，气属无形，走窜游移
痛引少腹，或痛窜两胁，时作时止—肝郁气滞，故肝经所过之处疼痛
得嗳气矢气则舒—气机暂时疏通
遇忧郁恼怒则剧—气郁更甚
舌质红，苔薄白，脉弦—肝郁之象
证机概要——肝气郁结，气机不畅，疏泄失司
治法——疏肝解郁，理气止痛
代表方——柴胡疏肝汤加减 本方疏肝理气止痛，可用于因肝气郁结，腹
痛走窜，牵引少腹或两胁之证
常用药——柴胡、枳壳、香附、陈皮—疏肝理气
芍药、甘草—缓急止痛
川芎—行气活血
备选方——①痛泻要方：用于腹痛肠鸣，气滞腹泻者
②天台乌药散：用于阴囊寒疝，少腹绞痛
加减——①气滞较重胸胁胀痛—加郁金、川楝子
②痛引少腹、睾丸—加荔枝核、橘核、川楝子
③肝郁日久化热—加丹皮、栀子、川楝子
5．瘀血内停证
症状——腹痛较剧，痛如针刺，固定不移—气郁日久，或跌仆损伤，致瘀血阻
络，不通则痛
甚则尿血有块，经久不愈—久痛入络，血络瘀阻
舌质紫暗，脉细涩—瘀血之象
证机概要——瘀血内停，气机阻滞，脉络不通
治法——活血化瘀，理气止痛
代表方——少腹逐瘀汤加减 本方活血化瘀，理气止痛，适用于腹痛如针刺、
痛有定处的血瘀证
常用药——当归、川芎、赤芍—养血活血——桃仁、红花、川牛膝
蒲黄、五灵脂、元胡索—化瘀止痛
备选方——桃核承气汤：适用于若下焦蓄血，大便色黑者
肉桂、干姜、小茴香—温经散寒止痛
加香附、乌药、青皮—行气活血
加减——腹部术后作痛—加泽兰、没药、三七、血竭
瘀血日久化热—加丹参、丹皮、王不留
跌仆损伤—三七粉、炮山甲、王不留
临证备要——过敏性紫癜腹痛（金明义） 蒲黄、五灵脂、当归、桃仁、茜草、
丹参、川芎、土元各15，白芍25藕节15三七粉5（冲）水煎服。腹型过敏性紫癜为瘀血阻于脉络，血流不畅溢于脉外，停于皮下则见肌衄，血蓄于腹，脉络不通，不通则痛，故腹痛。其中血瘀为本，出血疼痛为标，瘀散血值疼痛自然消失。在治疗上应选用即能活血又能止血的药物，如蒲黄、三七、五灵脂、茜草，不要选用单纯活血或固涩止血的药物，以防瘀血加重
6．中虚脏寒证
症状——腹痛绵绵，时作时止—中阳不振，气血不足，失于温养
喜温喜按—证属虚寒，温则寒减
形寒肢冷—阳虚则外寒，失于温煦
神疲乏力，气短懒言，面色无华—气血不足，形神失养
胃纳不佳，大便溏泻—脾胃虚弱，运化失职
舌淡，苔薄白，脉沉细—中虚脏寒之象
证机概要——中阳不振，气血不足，失于温养
治法——温中补虚，缓急止痛
代表方——小建中汤加减 本方温中补虚，缓急止痛，用于治疗形寒肢冷、
喜按、腹部隐痛之腹痛
代表药——桂枝、干姜、附子—温养散寒
芍药、炙甘草—缓急止痛
饴糖、大枣—甘温补中
党参、白术—益气补中
备选方——①大建中汤：用于腹中大寒，呕吐逆冷者
②附子理中汤：腹痛下利，脉微肢冷，脾肾阳虚
③温脾汤：大肠虚寒，积冷便秘
④当归四逆汤：
⑤黄芪建中汤
加减——①腹中攻痛不止—加吴茱萸、乌药、川椒
②胃气虚寒，脐中冷痛，连及少腹—加葫芦巴、荜澄茄
③血气虚弱，腹中拘急冷痛，困倦，短气，纳少，自汗—加当归、黄芪
临证备要——肝寒腹痛（戴丽三） 验方霹雳汤：黑附子30炒吴茱萸6丁香4
木瓜6丝瓜络6灶心土30。方中附子壮阳补火，散寒逐湿，治脾
胃虚冷；吴茱萸温肝散寒，散湿开郁，驱厥阴之浊邪，为治心腹
疼痛之要药；丁香温中降逆、暖肾，治心腹冷痛，且壮阳；木瓜
平肝达郁、舒筋止痛；丝瓜络通经络，行血脉；灶心土温中燥湿，
暖胃止痛。《本草便读》：“其功专入脾胃，有扶阳退阴散结除邪之
意。”
预防调护
1．饮食调摄：饮食有节，悸暴饮暴食，忌食生冷、不洁之物，少食过于辛辣、油腻食物。养成良好的饮食习惯，细嚼慢咽，饭后不宜立即参加体育活动。
进食易消化、富营养的食物：虚寒——宜进热食；热症——宜进温食；食积——宜暂禁饮食或少食。
2．解除思想顾虑，疼痛剧烈者卧床休息。
3．密切观察患者的面色、腹痛部位、性质、程度、时间、腹诊情况、二便及其伴随症状，并注意观察腹痛与情绪、饮食寒温等因素的关系。
4．如出现腹痛剧烈、拒按、冷汗淋漓、四肢不温、呕吐不止等症状——须警惕出现脱证，必须立即处理。
专方论治
一、急、慢性胰腺炎
1．加味大承气汤 生大黄15-30（后下）芒硝9（冲）黄芩、枳实、厚朴、柴胡、白芍、丹皮、桃仁各12 延胡索10败酱草30木香、甘草各6水煎服，日1剂。功用——清热解毒，通腑攻下。药理：大黄抑制胰腺分泌，并对胰淀粉酶、胰蛋白酶的活性具有全面的抑制，从而避免或减少胰腺的自我消化；能促进胆汁分泌，降低奥狄括约肌的张力，并增加蠕动，有利于及时把激活的胰腺和被其消化的胰腺组织所产生的毒性物质尽快排除体外；大黄同时具有抗厌氧菌作用，特别对常见的脆弱类杆菌的抑制尤为明显。
2．胆胰合剂 茵陈蒿30-60生大黄12-15（后下）龙胆草12栀子10枳实、半夏、柴胡、黄芪芩、竹茹、白芍各12川芎10木香、甘草各6。水煎服，日1剂。功用——清肝解毒，燥湿利胆。药理：栀子具有改善胰腺炎早期胰腺及各脏器血流的作用，还能提高胰腺炎肌体的抗病能力，减轻胰腺炎症状，并有稳定胰腺炎腺泡细胞膜的作用。栀子的以上作用，是通过保持和恢复胰腺泡内线粒体的有氧代谢而实现的。川芎嗪可能通过调节TxA2-PGI2平衡而改善急性胰腺炎时胰腺血流紊乱而实现治疗作用的。
3．清胰汤 生大黄、柴胡、元胡、芒硝（烊）各10乌药15黄芩、木香各9。水煎服，日1剂。功用——疏肝解郁，泻火通便。药理：本方对胰腺细胞的蛋白质合成呈抑制作用，并有抗胆碱能和抗菌退热作用，并可增强肠道蠕动作用，提高分泌和吸收功能，有利于炎症器官的血液循环和代谢。
二、胆道蛔虫症
1．理中安蛔汤 乌梅30细辛6川椒10槟榔15川楝子12生大黄（后下）10鲜苦楝皮、使君子各24水煎服，日1剂。作用——温中散寒，理气驱蛔。
2．椒梅槟贯汤 乌梅、黑醋各30川楝子10贯众60槟榔、木香、枳壳、厚朴各15苦楝皮12。水煎服，日1剂。功用——安蛔杀虫，理气解痉止痛。
二、肠梗阻
1．宽肠理气汤 太子参30厚朴15大黄20（后入）枳实、木香各15芒硝15-20（兑服）。每次煎至50-100ml为宜，分次服用。功用——宽肠理气。
2．攻阻汤 大黄、赤芍、枳实、茯苓、桃仁各12厚朴、元胡、莱菔子各15甘草3元明粉18（冲）水煎服，日1剂。
3．厚朴三物汤 厚朴35枳实30生大黄20。每剂加水500，煎成200，二次分服。功用——行气消痞，导滞通便。
第七节 泄 泻
定义
是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主证的病证。
释义
泄——泄漏之意，大便溏薄，时作时止，病势较缓
泻——倾泻之意，大便直下，如水倾注，清稀如水而势急
但临床上所见泄泻，往往时急时缓，难于截然分开，故合而论之。
《内经》有“鹜溏”、“飧泄”、“濡泄”、“洞泄”、“注下”、“后泄”等。汉唐方书多包括在“下利”之内，唐宋以后才统称“泄泻”。
分类
1．以发病脏腑分类和命名者——胃泄、脾泄、肾泄、大肠泄
2．以泄泻的症状分类和定名——飧泄（泻下完谷不化）、溏泄（溏垢污浊）、鹜泄（澄澈清冷）、濡泄（泻下水多者）、滑泄（久泻不禁者）
3．以发病的病因分类和定名者——暑泄、食泄、酒泄、疫泄、气泄等
历史沿革
1．《内经》认为其病因有外感与风、寒、湿、热之不同，并夏季多发。其发病与饮食失调、气候失宜有密切关系。病位在大、小肠
因于风——“因于露风，乃生寒热，是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄。”
（《素问·生气通天论》）“春伤于风，夏生飧泄”（《素问·阴阳应
象大论》）
因于寒——“寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣。”（《素问·举痛论》）
因于热——“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”（《素问·至真要大论》）
因于湿——“湿盛成濡泄”（《素问·阴阳应象大论》）
2．《金贵要略·呕吐下利病脉证治》中将泄泻与痢疾统称为下利。泄泻有实热与虚寒两大类，并提出了有效的方剂：寒利——葛根汤；热利——葛根芩连汤；实滞——大承气汤；虚利——四逆汤。
3．陈无择《三因极一病证方论》认为不仅外邪可导致泄泻，情志失调也可导致泄泻：“喜则散，怒则激，忧则聚，惊则动，脏气隔绝，精神夺散，以致溏泄。”
4．张景岳《景岳全书·泄泻》对病因病机、病位、治法有更加明确的论述：“泄泻之本，无不由于脾胃”，“泄泻之因，惟水火土之气为最”。“凡以泄泻之病，多由水谷不分，故以利水为上策。”“水谷分则泻自止。故曰治泻不利小水，非其治也。”
5．清代医家对本病的认识日臻完善，病因强调湿邪致病的机制，病机上重
视肝、脾、肾的重要作用。
李中梓《医宗必读·泄泻》提出著名的治泻九法：淡渗、升提、清凉、疏利、甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩。
叶天士在《临证指南医案·泄泻》提出久患泄泻以甘养胃，以酸制肝，创泄木安土之法。
范围
本病主要见于消化器官功能性病变或器质性病变导致的腹泻，如急、慢性肠炎、肠结核、过敏性结肠炎、慢性胰腺炎、肠易激综合征、肠道肿瘤、吸收不良综合征等。
病因病机
一、病因
1．感受外邪寒、暑、湿、热→脾胃失调→泄泻
生理——脾喜燥恶湿
病理——外感湿邪→易困脾土→升降失职，清浊不分→水谷混杂而下→泄泻
“无湿不成泄”；“湿多成五泄”
寒邪兼湿——寒湿→寒湿泄泻
暑邪兼湿——暑湿→暑湿泄泻
《杂病源流犀烛·泄泻源流》：“是泄虽有风、寒、热、虚之不同，要未有不源与湿者也。”
2．饮食所伤
饮食过量→宿食内停 寒湿
咨食辛辣肥甘→湿热内蕴 → 湿热 → 运化失职 →清浊不分→泄泻
过食生冷→寒邪伤中 食滞 升降失调
误食馊腐不洁之物→损伤脾胃
情志失调→
忧郁恼怒，精神紧张→肝气郁结→横逆克脾
忧思伤脾→土虚木贼 → 脾失健运 → 泄泻
素体脾虚湿盛，逢怒时进食→脾伤失运 升降失调
4．病后体虚
久病失治
劳倦内伤 →脾胃受损→ 脾失温煦 → 水谷不化 →水反为湿 →泄泻
饥饱无常 日久伤肾 运化失职 积谷为滞
5．禀赋不足
先天不足，禀赋薄弱
素体脾胃虚弱 →不能受纳运化某些食物→泄泻
6．命门火衰
年老体弱，肾气不足
久病之后，肾阳受损 →脾失温煦→运化失职→水谷不化→五更泄（或洞泄）
房室过度，命门火衰
二、病机
1．基本病机——脾胃受损，运化失司，小肠无以分清别浊，大肠传化失司，
水反为湿，谷反为滞，合污而下，发为泄泻
2．病理因素——湿邪，病机关键——脾虚湿盛
脾虚则内湿由生，湿盛则脾阳被遏，故以脾为主要矛盾。
《医宗必读泄泻》：“脾土强者，自能胜湿，无湿则不泄。若土虚不能制湿，则风寒与热得干之而为病。”
《罗氏会约医镜泄泻》：“泻由脾湿，湿由脾虚”。
故脾之健运正常，则水谷得化，水湿得运，小肠能司其分清泌浊之功，大肠能承受传导燥化之职，大便自能正常。
湿邪也可夹寒、夹热、夹滞。
3．病位在肠，关键病变脏腑为脾，与肝、肾密切相关
脾——主运化，升清，喜燥恶湿
大小肠——分清别浊，传化物而不藏
生理 肝——主疏泄，调节脾运
肾——主命门之火，能暖脾助运，腐熟水谷
病理 脾失健运，清气不升，化生内湿，清气在下，则生泄泻。其他脏腑只 有影响到脾胃得健运，才能导致泄泻。
《景岳全书泄泻》：“泄泻之本，无不由于脾胃。”
小肠无以分清别浊，大肠失其传导之职，则水反为湿，谷反为滞，清浊相杂，混合而下，发为泄泻。
若肝郁气滞，横逆犯脾，则升降失职，清浊不分，发生泄泻。
肾阳亏虚，命门火衰，则脾阳失于温煦，运化失职，水谷不化，而致久泄不愈，或滑脱不禁。
4．转归预后
急性泄泻——经及时治疗，多数在短气内治愈
少数病人，暴泄不止→损气伤津耗阴→痉、厥、闭、脱（伴高热、
呕吐、热甚者尤其多见）
急性泄泻失治误治→迁延日久→由实转虚→慢性泄泻
泄泻日久——脾病及肾→肾阳虚衰，脾失温煦→不能腐熟水谷→五更泄
诊查要点
一、诊断依据
1．主症：粪质稀溏，或完谷不化，或如水样，大便次数增多，每日三五次，甚至十余次。
2．兼症：腹痛、腹胀、肠鸣、纳呆。
3．病史、诱因：起病或急或缓。暴泄者多有暴饮暴食或误食不洁食物得病史。迁延日久，时发时止者，常由外邪、饮食、情志等因素而诱发。
二、相关检查
1．粪便检查：大便常规镜检可见白细胞、脓细胞或病原体。
2．内窥镜检查：结肠镜、小肠镜检查，可直接观察肠黏膜病变情况，同时采取渗出物以镜检、培养或进行活体组织检查，对慢性泄泻的诊断尤为重要，且可排除胃肠道肿瘤。
3．影像学检查：X线检查——慢性泄泻可考虑做结肠钡剂灌肠及全消化道钡餐检查，以明确病变部位及性质。腹部B超或CT检查有助于胰腺病变、腹腔淋巴瘤等疾病的诊断。
4．其它检查：血糖、肾功能、T3、T4等检查可排除糖尿病、CRF、甲亢等疾病引起的腹泻。
三、病证鉴别
1．泄泻与痢疾
共同点——均为大便次数增多、粪质稀薄，均有腹痛
泄泻 痢疾
症状 大便次数增多，粪质稀薄， 痢下赤白脓血便，或纯下鲜血，
甚至如水样，或完谷不化 或纯为白冻
腹痛 伴肠鸣 里急后重
病机 脾虚湿盛 时邪疫毒结于肠腑，脂膜血络受损，大肠
传化失司
2．泄泻与霍乱
共同点——均有大便稀溏，便次增多
霍乱——来势急骤，变化迅速，病情凶险，吐泻交作，有挥霍撩乱乱之势，常
见腹中绞痛，转筋，面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳衰之危
象
泄泻——大便稀溏，次数增多，无剧烈呕吐，传变较少，预后好
辨证论治
一、辨证要点
1．辨虚实寒热
起病急骤，脘腹胀满，腹痛拒按，泻后痛减，小便不利——多属实证
病程较长，腹痛较缓且喜按，小便利，口不渴 ——多属虚证
粪质清稀如水，腹痛喜温，完谷不化—— 多属寒湿证
粪便黄褐，味臭较重，泻下急迫，肛门灼热——多属湿热证
2．辨证候特征
久泻迁延不愈，倦怠乏力，稍有饮食不当，或劳倦过度即复发——脾虚
泄泻反复不愈，每因情志不遂而复发——肝郁乘脾
五更泄泻，完谷不化，腰酸肢冷——肾阳不足
3．辨轻重缓急
泄泻而饮食如常——脾胃未败——轻证——预后良好
泻而不能食，形体消瘦
暑湿化火，暴泄无度 ——均为重症
久泻滑脱不禁
急性泄泻——发病急，病程短，以湿盛为主
慢性泄泻——发病缓，病程长，以脾虚为主，或脾肾阳虚
4．辨泻下之物
大便清稀，或如水样，气味腥秽——寒湿
大便稀溏，粪色黄褐，气味秽臭——湿热
大便溏垢，臭如败卵，完谷不化——伤食
二、治则治法
基本治则——运脾化湿
急性泄泻——湿盛为主—重在化湿，佐以分利，参以淡渗
寒湿——温化寒湿 夹表邪——疏解表邪
湿热——清化湿热 夹暑邪——佐以清暑
兼伤食——佐以消导
慢性泄泻——脾虚为主——健脾为主
肝郁乘脾——抑肝扶脾
肾阳虚衰——温肾健脾 兼以收敛固涩
中气下陷——益气升提
注意事项
1．暴泄——不可骤用补涩，以免闭们留寇
但久泻者亦未必无实邪，只要湿热未尽，或夹寒、热、痰、瘀、郁、食等病变，不可忙于补涩。
2．久泻——不可分利太过，以防劫伤阴液。泄泻不利小便，非其治也，这是指泄泻来势急暴，水湿聚于肠道，洞泻而下，惟有分利水湿，从前阴分利，利小便而实大便，故适用于暴泻。久泻多为脾虚失运或脏腑生克所致，虽有水湿，乃久积而成，非顷刻之病变，轻者宜芳香以化之，重者宜苦温燥之，若利小便则伤正气。
3．寒热错杂，或虚实并见者——当温清并用，虚实兼顾
久泻原因复杂，在病程中寒热夹杂、虚实互见者常常有之，临证宜于复杂多变的症状中把握辨证关键，辨明何者为标，何者为本，治疗应掌握先后缓急，如辛开苦降、调和肝脾等法乃为此类病证而设。乌梅丸、诸泻心汤、连理汤、柴芍二君汤、黄连汤等可随证选用。
4．“健脾”与“运脾”灵活运用
“湿”为泄泻之主因，临床治疗久泻应注意两个方面：
（1）健脾化湿：脾虚失健则运化失常，湿邪内生，故当健脾以化湿，方如参苓白术散、四君子汤之类。
（2）运脾化湿：脾为湿困，则气化遏阻，清浊不分，故应以运脾胜湿为务。运脾者，燥湿之谓，即芳香化湿、燥能胜湿之意，药如苍术、厚朴、藿香、白豆蔻者是也。临床因脾虚致泻者——健脾，因湿困脾者——运脾。脾为湿困，中气下陷，则须振奋脾气，宜加入升阳药，使气机流畅，恢复转枢。如升麻、柴胡、羌活、防风、葛根之类。少少与之，轻可去实。
三、证治分类
（一）暴泻
1．寒湿泄泻
症状——泄泻清稀，甚至如水样—寒湿困脾，清浊不分
腹痛肠鸣—寒湿内盛，肠胃气机受阻
脘闷食少—脾阳被遏，健运失司
恶寒，发热，头痛，肢体酸痛—风寒外束
苔白腻，脉濡缓—寒湿内盛之征
证机概要——寒湿内盛，脾失健运，清浊不分
治法——散寒化湿
代表方——藿香正气散加减 本方既可解表和中散寒，又能理气化湿，除满
健脾，适用于外感寒邪，内伤湿滞的泻下清稀，
腹痛肠鸣，恶寒头痛之证
常用药——藿香—散寒化湿，芳香化浊
紫苏、白芷—解表散寒
厚朴、大腹皮—理气消满燥湿——木香
半夏、苍术、陈皮—理气化湿
茯苓、泽泻、白术—健脾畅中，利小便以实大便
备选方——①纯阳正气丸：适用于外感寒湿，饮食生冷，腹痛，泻下清稀
②胃苓汤：湿邪偏重，腹满肠鸣，小便不利
加减——①表寒重者—加荆芥、防风
②湿邪重—重用厚朴、藿香、大腹皮、茯苓、泽泻（10-15g）
临证备要——①本证治疗要点重在芳香化湿，湿邪得除，泄泻自止。且勿妄投
收涩、补益之品
②除服药外，尚宜服热米粥以助药力，并注意腹部保暖
如病情较重，泄泻次数较频，可每隔4-6小时服药1次
③分清泄浊治泄泻（郗霈龄） 脾胃为运化水湿之枢纽，而“小肠上接胃口，受盛其糟粕传化，下达膀（胱）、广（广肠、大肠），泌别其清浊”（《医学入门》）。凡经胃腐熟的水谷，由小肠承受，进而消化、吸收其中之“清”，排除其中之“浊”，而为二便。故在治疗时，根据其诱发因素，利其小水，以促进小肠泌别清浊之功。然在具体应用时，又要根据病情，注意主辅佐使，先后缓急，严密配合，方能恰到好处。常用的清化分利的药物：茯苓、猪苓、泽泻、车前子、苡仁、木通、赤茯苓、扁蓄、瞿脉、通草、石苇、甘草稍等。上述药物偏予归小肠、膀胱、肺、肾等。肺为水之上源，肾（膀胱）为水之下源，脾为运化水湿之枢纽，小肠为分清别浊之腑，相互协调输泻，水气分消。
采用利水之法，“有可利者，有不可利者，宜详辨之”（《景岳全书》）。可利——“暴注新病，可利”；“形气强者，可利”；“实热闭涩者，可利”“小腹胀满，水道痛急者，可利”。不可利——“病久者”、“阴不足者”“脉证多寒”、“形寒气弱”、“口干非渴、不喜冷者”。
④祛风胜湿治泄泻（王佩明） 《内经》：“湿盛则濡泻”。对于湿盛久泻，常药少效者，加入风药以祛风胜湿，常收良效。
常用药物—升麻、柴胡、羌活、防风、葛根。
作用——（1）凡泻皆兼湿，湿为长夏之气，与脾脏相应。而与脾以膜相连，一阳一阴，胃恶燥喜湿，脾恶湿喜燥，脾升胃降，共同完成腐熟运化之职。若脾胃功能失职，则清浊不分，并走肠间。今用风药，风药多燥，湿为土病，风以胜湿，以助脾胃复其升清降浊之功，乃治病求本也。（2）肺居上焦，职司肃降，性喜清肃，为水之上源。在水湿代谢中，与脾密切相关。今用风药，皆为轻清透表之功，以宣肺疏表，驱邪外出。
2．湿热伤中证
症状——泄泻腹痛—湿热蕴结，伤及脾胃，清浊不分，混杂而下
泻下急迫，势如水注—湿热下迫大肠，即“暴注下迫皆属于热”
泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热—均为湿热熏灼之象
身热烦渴—热伤津液
小便短赤—湿热下注
舌质红，苔黄腻，脉滑数或濡数—湿热偏盛之征
证机概要——湿热壅滞，损伤脾胃，传化失常
治法——清热利湿
代表方——葛根芩连汤加减 本方解表清里，升清止泻，用于胃肠湿热，
表邪未解，以泻下急迫，肛门灼热，口渴为主证者
常用药——葛根—解肌清热，煨用能升清止泻
黄芩、黄连—寒能清热，苦能燥湿——公英、连翘
木香—顺气畅中
甘草—调和药物
加车前草、苦参—清热除湿，利水止泻
加减——①有风热表证者（发热，头痛，脉浮）—加金银花、连翘、薄荷
②湿邪偏盛者—加藿香、厚朴、茯苓、猪苓、泽泻、灯心草、六一散
③盛夏之季腹泻较重者—清暑化湿法：加香薷、佩兰、荷叶、扁豆，
或新加香薷饮合六一散。后方最好温汤调服，每次10g，每日3次。
其清暑利湿，解渴止泻的功效更佳。因为滑石的首功是治疗“身热
泄辟”并能“荡涤胃中（大肠、小肠皆属于胃）积聚寒热”（《神
农本草经》）丹溪谓滑石能“燥湿利水道，实大肠，补脾胃，降
心火”
夹食滞者—加神曲、麦芽、山楂
临证备要——①葛根芩连汤意在清热、利湿、解毒，有具有坚阴厚肠胃的作用。
故苦寒燥湿而无伤脾之虑。但苦寒之品用量不宜过大或过久。葛
根升清止泻、清热解肌、透邪外出，可重用至20-30g，黄芩、黄
连常用5-10g，苦参6-9g为宜
②注意区分热重或湿重，调整清热药与化湿药的剂量
③伪膜性肠炎（郗霈龄） 其病机为湿热内蕴，复感外邪，又阴调治失宜，致湿热胶结，蕴于肠腑而成。“湿盛则濡泻”。热盛则“暴注下迫”，故见泄泻频作；湿热阻滞中焦则清阳不升，浊阴不降。“清气在下，则生飧泻”。如湿热阻滞中焦，胃失和降、脾失健运，气机不能循其常道，脏腑受损，而化物失常，以致受盛失职，清浊不分，混杂而下，并走大肠，暴注下迫。若湿热如于营血，则见高热神昏或迫血妄行。若倾肠而泻，一日夜数十遍者，则变证四起。故本病关键在于湿热中阻，升降失司，清浊不分。
（1）毒热炽盛，清浊不分（高热、烦渴、衄血、尿短赤、腹痛、腹泻，蛋花样或海兰色水稀便。重则舌质红绛，四肢厥冷，神志昏迷）——清热解毒：金银花、连翘、公英、败酱草、黄芩、黄连、栀子、大青叶、紫花地丁、紫雪丹、安宫牛黄丸。
（2）热盛阴耗，清浊不分（高热不退，或日晡潮热，口干欲饮或不欲饮，颧红或五心烦热、舌红脉数）——养阴益气，清热解毒，佐以分利清浊：玄参、麦冬、鲜生地黄、石斛、划分、鳖甲、白芍、熟地、白茅根、西洋参。
④谈银花止泻（李祖培） 银花其性寒凉，多用之清热解毒以治疮疡，或疏散清宣上焦风热，但鲜有以之止泻者。余临证中，凡见泻下，毋分久暂，加用银花，每获良效。
银花有收敛止泻之功，其用量15-30g。于辨证方中加之，有画龙点睛之妙。对湿热夹有脓血，且感下坠者，可配大黄碳10g，黄连6-10g；便溏而腹痛甚者，加槟榔10g、内金；久泻不止，脾虚者，可用四君子汤。
银花非但有寒凉清热之功，更有收敛止泻之力，对有湿热者，可用之清热止泻，无湿热者，用之则能收敛止泻。
3．食滞肠胃证
症状——腹痛肠鸣，脘腹胀满—食滞肠胃，传化失常
泻下粪便臭如败卵—宿食腐败下注
泻后痛减—腐浊外排
嗳腐吞酸—宿食不化，浊气上逆
泻下伴有不消化食物—宿食停滞，新食难化，合污下注
不思饮食—饮食难消，运化失职
舌苔垢浊或厚腻，脉滑—宿食内停之征
证机概要——宿食内停，阻滞肠胃，传化失司
治法——消食导滞
代表方——保和丸加减 本方消积和胃，清热利湿，治疗食滞内停之泻
下大便臭如败卵，腹胀嗳腐之证
常用药——神曲、山楂、莱菔子—消食和胃除积——谷麦芽、鸡内金
半夏、茯苓、陈皮—和胃理气，除湿降逆
连翘—清热散结
加减——①食积较重，脘腹胀满——通因通用：枳实导滞丸
②食积化热—加黄连
③兼脾虚—加白术、扁豆
临证备要——①食泻重在消食，食消则脾胃复常，其泻亦自止
②如为食物中毒所引起者，应立即阻断致病因素，洗胃导泻，还
要加用解毒药物，甚至给予吐法、泻法，使邪有出路
（二）久泻
1．脾胃虚弱证 分
症状——大便时溏时泻，完谷不化，迁延反复—脾胃虚弱，运化无权，清浊不
食少，食后脘闷不适，稍进油腻之物，则便次明显增多—脾失健运，
胃不受纳
面色萎黄，神疲倦怠—脾胃虚弱，气血生化不足
舌质淡，苔薄白，脉细弱—脾胃虚弱之象
证机概要——僻失健运，清浊不分
治法——健脾益气，化湿止泻
代表方——参苓白术散加减 本方补气健脾，渗湿和胃，适用于脾虚神
疲、倦怠纳少、大便溏烂者
常用药——人参、白术、山药、扁豆、莲子肉、甘草——健脾益气
茯苓、薏苡仁—淡渗利湿
砂仁、陈皮—和胃理脾，开胃消食
桔梗—升提清气，增强止泻之功
备选方——理中丸：适用于脾阳虚衰，阴寒内盛者。加吴茱萸、附子、肉桂
补中益气汤：适用于久泻不止，中气下陷者
临证备要——①慢性腹泻证治随笔（张育轩） 慢性泄泻治本在于脾虚，其中
以脾气虚或脾阳虚最为常见，少数为脾肾阳虚。然纯虚者少，
挟实者多。实邪以湿为主，可兼寒或热，甚至寒热相兼，或兼
食滞，有时兼有肝气淤滞。
健脾益气——党参（太子参）、白术、山药、莲子、苡仁、芡实
温运脾阳——干姜3-5g，不宜大量，以免上火，必要时配黄连
祛湿——茯苓、猪苓、泽泻、车前草（淡渗利湿）苔腻纳差—
藿香、佩兰、砂仁、蔻仁（芳香化湿）兼腹胀—加厚
朴、陈皮
湿热——白头翁、黄连、黄芩、黄柏、茵陈蒿
腹泻较甚或滑脱—乌梅、石榴皮、赤石脂、禹余粮、陈皮碳、炮
碳、黄芩碳；金樱子、石莲子、米壳
②参桂芍药汤治疗慢性腹泻（柯梦笔） 慢性腹泻始则因泻伤脾，及则以脾虚为中心，涉及肝肾。治疗应从补脾为主，辅以温肾，佐以抑肝，使脾土复运，腹泻自愈。方中党参、白术—健脾；干姜—温中散寒；肉桂—温阳补肾；白芍—敛肝；佐白术抑肝扶脾，伍甘草缓急止痛；木香—理气（不宜多用，以其易伤真气），助茯苓健脾运脾。
2．肾阳虚衰证
症状——黎明之前，脐腹作痛，肠鸣即泻，完谷不化—黎明之前，阳气未复，
阴寒较盛，命门火衰，脾失温煦
泻后则安—腑气得以通利
腹部喜温，形寒肢冷，腰膝酸软—命门火衰，失于温煦
舌淡苔白，脉沉细—肾阳虚衰之征
证机概要——命门火衰，脾失温煦
治法——温肾健脾，固涩止泻
代表方——四神丸加减 本方温肾暖脾，固涩止泻。适用于命门火衰，泻
下完谷不化，形寒肢冷，腰膝酸软之征
常用药——补骨脂—温补肾阳、固涩止泻（“补脾不如补肾，肾气若壮，脾土温
和，中焦自治”）
肉豆蔻、吴茱萸—温中散寒
五味子—收敛止泻
附子、炮姜—温脾散寒
备选方——附子理肿汤：用于脐腹冷痛
真人养脏汤：用于泻下滑脱不禁，或虚坐努责
乌梅丸：用于寒热错杂者（脾虚肾寒不著，反见心烦嘈杂，大便夹
有粘冻 ）
加减——中气下陷（年老体衰，久泻不止，脱肛）—加黄芪、党参、升麻、术
临证备要——①升阳法治疗晨泄（丁光迪） 晨泄即五更泄、肾泄，一般认为
病由肾阳不足，命门火衰，阴寒独盛所致，因此前人治疗，每用
椒附丸、五味子散、四神丸。在实践中用上述方法治疗效者固多，
不效者亦复不少。其故何在？李东垣《脾胃论》认为湿病、脾虚
者，是“湿寒之胜，当助风以平之”，亦是“下者举之，得阳气升
腾而愈矣”。故改用升阳方法，并多加风药以升清，大显功效。无
论病程久暂，凡属脾虚湿盛，清阳下陷的病情，近期远期，疗效
均佳。常用羌活胜湿汤加味为基本，加白芷、升麻、葛根、苍术、
白术、白芍等。如泄泻水多，小便涩者，为湿盛而气化不行，用
泽泻、猪苓、桂枝、陈皮、神曲、益智仁等1-3味，升降脾胃而
上下分消其湿。如大便夹有黏液，腹中痛而便后仍不舒者，是兼有
事积阻滞气机、虚中夹实之证，略参升阳益胃之意，选用黄连、白
芍、陈皮、半夏、木香、吴茱萸佐之，苦辛通降，以除湿积。
②晨泄不独肾阳虚（张树田） 本病属肾泄者，有典型肾阳虚的临床表现者，运用温阳涩肠方法，能取得较好的疗效。而临床上较多见的是脾虚湿盛的证候，如五更泄的同时伴有面色萎黄、体倦乏力、神疲、劳则气短汗出、身重肢沉、苔腻脉濡等，还有症状体征不明显者。
余在临床上常用健脾祛湿法治疗本证，不论病程长短，每获良效。常用药物：党参、苍术、白蔻、茯苓、陈皮、猪苓、泽泻、苡仁。并据《脾胃论》“下者举之，阳气升腾而愈”及“湿寒之胜，当助风以平之”之训，佐以升阳祛风之品：柴胡、升麻、葛根、防风。
③六神丸治疗五更泻（刘玉坤） 组成：人参15g白术15g炮姜10g细辛2.5g吴茱萸10g补骨脂25g。加减：腰痛重者—加杜仲、菟丝子；泄泻重—加芡实、肉豆蔻。余治疗本病，着重强调脾与肾，方用六神汤温脾土，补命火，绝其阴寒内生之源，复其脾土命火之阳，使水得正化，元气得复，大肠自固 ，其泻可止。
3．肝气乘脾证
症状——素有胸胁胀闷，嗳气食少—肝郁乘脾，运化失职
抑郁恼怒或情绪紧张时发生腹痛泄泻—七情所伤，肝失条达，横逆侮
脾，脾失健运
腹中雷鸣，攻窜作痛，矢气频作—肝脾不和，气机不畅
舌淡红，脉弦—肝旺脾虚
证机概要——肝气不舒，横逆犯脾，脾食健运
治法——抑肝扶脾
代表方——痛泻要方加减
常用药——白芍—养血柔肝
白术—健脾补虚
陈皮—理气醒脾
防风—升清止泻
加减——①久泻不止—加乌梅、石榴、诃子肉、山楂、甘草
②胸胁脘腹胀满疼痛，嗳气—加柴胡、木香、郁金、香附（理气止痛）
③脾虚甚（神疲乏力，纳呆）—党参、茯苓、扁豆、鸡内金
备选方——四逆散合穹鞠散加味（气泄）：
柴胡、川芎—疏肝理气
枳壳、青皮—升降气机
芍药、甘草—柔肝缓急，抑土扶木
神曲、山楂—和胃化滞
车前子、泽泻—分清泄浊
黄芩、黄连—泄肝而安肠胃
临证备要——乌梅败酱方治疗溃疡性结肠炎（路志正） 乌梅12-15g败酱草12g黄连4.5-6g木香（后下）9g当归10g炒白芍12-15g炒枳实10g太子参12g炒白术10g茯苓15g葛根12g炙甘草6g，水煎服，日1剂。功用：清热化湿，调气行血，健脾抑肝。适用于慢性非特异性结肠炎。
预防调护
1．起居有常，调畅情志，，保持乐观情绪，谨防风寒湿邪侵袭
2．饮食有节：宜清淡、富营养、易消化食物为主，适当服食山药、莲子、山楂、白扁豆、芡实等助消化食物。避免进食生冷不洁及忌食难消化或清肠润滑食物。
3．急性泄泻——予流质或半流质饮食，忌食辛辣炙博厚味、荤腥油腻食物；某些对牛奶、面筋等不耐受者应避免摄食。泄泻耗伤胃气者——予淡盐汤、饭汤、米粥以养胃气。虚寒泄泻——予淡姜汤饮用，以振奋脾气，调和胃气。
辨病专方治疗
一、腹泻
1．乌梅诃子饮 乌梅18-24诃子10-15焦山楂18-24焦地榆15白芍15米壳10-15。水煎服，日1剂。功用：涩肠止泻，缓急止痛。全方有涩肠、止泻、止血、消积、止痛、生津之功。药理：乌梅、诃子、白芍、地榆、山楂均有抑菌作用，诸酸相伍，使肠道PH值下降，不利细菌之生长繁殖，而有利于疾病痊愈。
2．胃关汤 党参20扁豆15茯苓15白术10山药20泽泻12陈皮10木香6厚朴12干姜10黄连3白芍15补骨脂15五味子12，日1剂。功用：温肾健脾止泻。
3．膈下逐瘀汤 五灵脂、当归、乌药、元胡、香附各10桃仁、川芎、丹皮、赤芍红花、枳壳各12 甘草6。水煎服，日1剂。功用：行气活血化瘀。药理：有改善肠壁血流量的作用，并有减少血管通透性，促进炎性渗出物吸收的作用。川芎、红花的提出物和赤芍甙，还有解除平滑肌痉挛和镇痛作用。故本方对慢性泄泻引起的肠管病变可能有改善和修复的作用。
二、溃疡性结肠炎
1．乌梅败酱方 （见肝郁证）
2．敛溃愈疡汤 黄芪30白术（土炒）20木香（面煨）12柴胡10三七粉（吞）3白芨12白矾（吞）1.5乌贼骨30赤石脂（一半入汤一半冲）24菟丝子30。煎两遍兑和，早晚分服。功用：健脾燥湿，理气导滞，敛疡止血。药理：黄芪、白术有明显的强壮作用，黄芪尚能抑制消化道溃疡的发生；木香所含的生物碱对组织胺引起的动物平滑肌痉挛有明显的解痉作用；柴胡有良好的镇痛作用。其有效成分柴胡甙，有对抗炎症渗出，抑制肉芽肿生长，能防止大鼠的应激性溃疡发生；菟丝子能抑制倡导蠕动起止泻作用；三七、白芍能缩短凝血酶元时间，有明显的止血功效；白芨的黏液质较多，在肠内形成一定厚度的粘状膜，对肠黏膜有保护作用；白矾的收敛作用对溃疡的愈合有重要意义，起其抗菌作用可抑制继发的细菌感染；乌贼骨内含有大量的磷酸钙、碳酸钙，参与拧血作用有良好的止血作用；赤石脂能吸收肠道内异常的发酵物和炎症渗出物，对发炎的肠黏膜有保护作用。
3．真人养脏汤基加减 人参、当归、木香各10白术、煨肉豆蔻、诃子各12肉桂、炙甘草、黄连各6白芍、罂粟壳各15。水煎服，日1剂，分2次服。功用：补益脾肾。
4．灌肠方
（1）土苦汤 土大黄、苦参各30白芨、地榆碳、杜仲碳个10。每剂浓煎100温度37-39以导尿管作插管插至20以上用100注射器缓缓推注，然后安静卧床。20天一疗程，疗程间休息5天。
（2）白茶汤 白头翁、地榆、黄柏、儿茶粉（冲）各16。水煎取液150，保留灌肠，日1-2次。
下篇 各论 第四章 肝胆病证
肝主疏泄，主藏血，主筋，开窍于目。胆附于肝，内藏“精汁”，肝经属肝络胆，肝胆相为表里。肝胆的病理表现主要是气机的流畅、血液的贮藏调节和胆汁疏泄功能的异常。
肝体阴而用阳，肝胆病证大致可分为肝体和肝用两方面。若气血壅结，肝体失和，腹内结块，形成积聚；如湿邪壅滞，肝胆失泄，胆汁泛溢，则发生黄疸；肝脾肾失调，气血水互结，酿生鼓胀。
肝为刚脏，喜条达而恶抑郁。疏泄失调，气机郁结，则为肝气；郁而化火，则为肝火；气盛阳亢，则为肝阳；阳亢化风或热极生风，则为肝风。肝气、肝火、肝阳、肝风四者同源而异流，在病变过程中，每多兼夹或相互转化。肝体属阴，阴血不足，肝失濡润，可致气郁络滞；阴血亏虚，阴阳失调，可引起阳亢风动。肝气失疏，络脉失和，则为胁痛；风阳上扰，或阴血不承，则致头痛、眩晕；风阳暴升，夹痰夹瘀，气血逆乱，上冲于脑，则为中风；肝郁气滞，痰瘀互结，颈前喉节两旁结块肿大，则为瘿病。
依据肝的生理功能和病机变化特点，我们将胁痛、黄疸，积聚、鼓胀、头痛，眩晕、中风，瘿病归属为肝胆病证。上述病证归属肝胆，但与其它脏腑亦密切相关。临证中，应注意脏腑之间的关联，随证处理。
此外，肝胆为人体重要脏腑，气血、经络、情志方面的病证多与之有关。如郁证、厥证多有肝气失调，痉证，颤证常因风阳扰动等等，但从编排，讲授角度着眼，分别将其归属气血津液病证，心系病证和肢体经络病证。至于肝气逆肺之喘证、肝火内扰之不寐、肝脾失调之泄泻、肝气郁滞之癃闭等病证，依据其病证整体相关性，分别属
于各个脏腑系统。
第一节 胁痛
胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，是临床上比较多见的一种自觉症状。胁，指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的总称。如《医宗金鉴·卷八十九》所言：“其两侧自腋而下，至肋骨之尽处，统名曰胁”。
有关胁痛的记载，最早见于《内经》，《内经》明确指出了本病的发生主要与肝胆病变相关。如《素问·脏气法寸论》中说：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒。，，《素问·缪刺论》言：“寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器，系于肝，寒气客于脉中，则血泛脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。”在《素问·刺热论》中有“肝热病者，小便先黄，……胁满痛，手足躁，不得安卧”的记载， 《灵枢·五邪》篇言： “邪在肝，则两胁中痛，……恶血在内。，，此外，《灵枢·经脉》篇云：“胆，足少阳也，是动则口苦，善太息，心胁痛，不能转侧。”说明
胆腑病变；了进一步支脉虚，之与正气用和《济……多因胁痛；攻因主要与全书·胁i感，如天痛》篇五饮食过庄劳役房它宜补泻寺之，不云
胁乔结石．B治。
胁g致肝气1等诸多：
塞胁绰必归肪
.
致肝芝票：子岩麦罢皇严画画芸；严罢工忘乙严裴笔：厶千需要念念严芸岛禀乙产芸急妻；
响识涩号骊毛二之识湾二严腊识皇士辰虚：为寒所乘故也。……此三经之支脉并循行胸胁，邪气乘于胸胁，故伤其竺竺：，邪三芝与正气交击，故令胸胁相引而急痛也。，，指出胁痛的发病脏腑主要与肝、胆、肾相；产。厂用和《济生方·胁痛评治》篇中认为胁痛的病因主要是由于情志不遂所致， “夫胁捅之严，，川…多因疲极嗔怒，悲哀烦恼，谋虑惊忧，致伤肝脏。肝脏既伤，积气攻注，攻于左，则左胁痛；攻于右，则右胁痛；移逆两胁，则两胁俱痛。”《景岳全书》中进一步指主，竺f气竺竺因主要与情志，饮食．房劳等关系最为紧切，并将胁痛分为外感与内伤的两大类。竺，《主子全书，胁痛》曰： “胁痛有内伤外感之辨，凡寒邪在少阳经，……然必有寒热表证者方是外感，如无表证，悉属内伤。但内伤胁痛者十居八九，外感胁痛则间有之耳。”《证治汇补：严痛》篇对胁痛的病因和治疗原则进行了较为全面系统地描述，曰：“因暴怒伤触，悲产主子，误认过度，风冷外侵，跌仆伤形……或痰积流注，或瘀血相搏，皆能为痛。至三湿产严A-，劳役房色而病者，间亦有之。，，“治宜伐肝泻火为要，不可骤用补气之剂，虽因于气虚苎，，产乙补泻兼施。……故凡木郁不舒，而气无所泄，火无所越，胀甚惧按者，又当疏散升发以达之，不可过用降气，致木愈郁而痛愈甚也，”
胁痛是临床的常见病证，可见于西医学的多种疾病之中，如急慢性肝炎、胆囊炎、胆子结石、胆道蛔虫、肋间神经痛等，凡上述疾病中以胁痛为主要表现者，均可参考本节辨证沦
[病因病机]
等诸多病理变化，最终导致胁痛发生。
一、病因
肝乃将军之官，性喜条达，主调畅气机。若因情志所伤，或暴怒伤肝，或抑郁忧思：产可使肝失条达，疏泄不利，气阻络痹，可发为肝郁胁痛。正如《金匮翼·胁痛统论·肝郁竺痛；云：“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气。，，若气郁日久，血行不畅，瘀血渐生，阻于胁络，不通则痛，亦致瘀血胁痛。小临证指南医案·胁痛》云：“久病在络，气血皆窒”。
2 跌仆损伤
气为血帅，气行则血行。或因跌仆外伤，或因强力负重，致使胁络受伤，瘀血停留，阻塞胁藉，亦发为胁痛。《金匮翼·胁痛统论·污血胁痛》谓：“污血胁痛者，凡跌仆损伤，污血
必归胁下故也。”
3．饮食所伤
饮食不节，过食肥甘，如《景岳全书·胁痛》指出
损伤脾胃，湿热内生，郁于肝胆，肝胆失于疏泄，可发为胁痛。‘：以饮食劳倦而致胁痛者，此脾胃之所传也”。
4．外感湿热
湿热之邪外袭，郁结少阳，枢机不利，肝胆经气失于疏泄，可以导致胁痛。《素问，缪刺沦》中言：“邪客于足少阳之络，令人胁痛”。
5．劳欲久病
久病耗伤，劳欲过度，使精血亏虚，肝阴不足，血不养肝，脉络失养，拘急而痛。《景岳全书·胁痛》指出：“凡房劳过度，肾虚羸弱之人，多有胸胁间隐隐作痛，此肝肾精虚。，，
二、病机
胁痛的基本病机为肝络失和，其病理变化可归结为“不通则痛”与“不荣则痛”两类。其病理性质有虚实之分，其病理因素，不外乎气滞，血瘀、湿热三者，其中，因肝郁气滞，瘀血停着，湿热蕴结所导致的胁痛多属实证，是为“不通则痛”。而因阴血不足，肝络失养所导致的胁痛则为虚证，属“不荣则痛”。
一般说来，胁痛初病在气，由肝郁气滞，气机不畅而致胁痛。气为血帅，气行则血行，故气滞日久，血行不畅，其病变由气滞转为血瘀，或气滞血瘀并见?气滞日久，易于化火伤阴；因饮食所伤，肝胆湿热，所致之胁痛， 日久亦可耗伤阴津，皆可致肝阴耗伤，脉络失养，而转为虚证或虚实夹杂证。
胁痛的病变脏腑主要在于肝胆，又与脾胃及肾有关。因肝居胁下，经脉布于两胁，胆附于肝，其脉亦循于胁，故胁痛之病，当主要责之肝胆：脾胃居于中焦，主受纳水谷，运化水湿，若因饮食所伤，脾失健运，湿热内生，郁遏肝胆，疏泄不畅，亦可发为胁痛。肝肾同源，精血互生，若因肝，肾阴虚，精亏血少，肝脉失于濡养，则胁肋隐隐作痛：
胁痛病证有虚有实，而以实证多见。实证中以气滞、血瘀．湿热为主，三者又以气滞为先。虚证多属阴血亏损，肝失所养。虚实之间可以相互转化，故临床常见虚实夹杂之证。
[诊查要点]
诊断依据
1．以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现者，可以诊断为胁痛。胁痛的性质可以表现为痛、胀痛、灼痛、隐痛，钝痛等不同特点。
2．部分病人可伴见胸闷、腹胀，嗳气呃逆，急躁易怒、口苦纳呆、厌食恶心等症。
3．常有饮食不节、情志内伤，感受外湿．跌仆闪挫或劳欲久病等病史。
二、病证鉴别
胁痛与悬饮：悬饮亦可见胁肋疼痛，但其表现为饮留胁下，胸胁胀痛，持续不已，伴见咳嗽，咯痰，咳嗽，呼吸时疼痛加重，常喜向病侧睡卧，患侧肋间饱满，叩呈浊音，或兼见发热，一般不难鉴别。
相关检查
各沦 第四章 肝胆病证
临床上，胁痛以右侧胁肋部疼痛为主者，其病多与肝胆疾患相关。检测肝功能指标可以判断是否属各类肝炎，检测血清中的甲、乙，丙、丁、戊型肝炎的病毒指标，有助于肝炎的诊断和分型。B型超声检查及CT．MRI可以作为肝硬化．肝胆结石，急慢性胆囊炎、脂肪肝等疾病的诊断依据。血生化中的血脂，血浆蛋白等指标亦可作为诊断脂肪肝，肝硬化的辅助诊断指标。检测血中胎甲球蛋白、碱性磷酸酶等指标，可作为初步筛查肝内肿瘤
的参考依据。
[辨证论治]
一、辨证要点
1．辨在气在血
大抵胀痛多属气郁，且疼痛游走不定，时轻时重，症状轻重与情绪变化有关；刺痛多属血瘀，且痛处固定不移，疼痛持续不已，局部拒按，入夜尤甚。
2．辨属虚属实
实证之中以气滞、血瘀、湿热为主，多病程短，来势急，症见疼痛较重而拒按，脉实有力。虚证多为阴血不足，脉络失养，症见其痛隐隐，绵绵不休，且病程长，来势缓，并伴见全身阴血亏耗之证：
二、治疗原则
胁痛之治疗原则当根据“通则不痛”的理论，以疏肝和络止痛为基本治则，结合肝胆的生理特点，灵活运用。实证之胁痛，宜用理气、活血，清利湿热之法；虚证之胁痛，宜补中寓通，采用滋阴、养血，柔肝之法?
三、证治分类
1．肝郁气滞证
胁肋胀痛，走窜不定，甚则引及晌背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦、
证机慨要：肝失条达，气机郁滞，络脉失和。
冶法：疏肝理气。
代表方：柴胡疏肝散加减-本方功用疏肝解郁，理气止痛，适用于肝郁气滞，气机不畅之胁痛!
常用药：柴胡、枳壳、香附。川栋子疏肝理气，解郁止痛；白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛；川芎、郁金活血行气通络?
若胁痛甚，可加青皮，延胡索以增强理气止痛之力；若气郁化火，症见胁肋掣痛， 口干口苦，烦躁易怒，溲黄便秘，舌红苔黄者，可去方中辛温之川芎，加山栀、丹皮，黄芩、夏枯草；若肝气横逆犯脾，症见肠鸣，腹泻，腹胀者，可酌加茯苓、白术；若肝郁化火，耗伤阴津，症见胁肋隐痛不休，眩晕少寐，舌红少津，脉细者，可去方中川芎，酌配枸杞、菊花，首乌，丹皮，栀子；若兼见胃失和降，恶心呕吐者，可加半夏，陈皮、生姜、旋覆花等；若气滞兼见血瘀者，可酌加丹皮，赤芍，当归尾、川栋子、延胡索、郁金等。
2．肝胆湿热证
胁肋胀痛或灼热疼痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。 !
证机概要：湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和。
治法：清热利湿。
* 代表方：龙胆泻肝汤加减。本方具有清利肝胆湿热的功用，适用于肝胆湿热而致的胁痛。
常用药：龙胆草清利肝胆湿热；山栀、黄芩清肝泻火；川栋子、枳壳、延胡索疏肝理气
丸安蛔，再子驱蛔。
3．瘀血阻络证
胁肋刺痛，痛有定处涩。
黄柏以清热利湿退黄；若肠胃积热，大便不通，腹胀腹结成砂石，阻滞胆道，症见胁肋剧痛，连及肩背者，可或酌配硝石矾石散；胁肋剧痛，呕吐蛔虫者，先以乌梅
痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有症块，舌质紫暗，脉象沉
证机概要：瘀血停滞，肝络痹阻。治法：祛瘀通络。
代表方：血府逐瘀汤或复元活血汤加减。前方功用活血化瘀，行气止痛，适用于因气滞血瘀，血行不畅所导致的胸胁刺痛， 日久不愈者。后方具有祛瘀通络，消肿止痛之作用，适用于因跌打外伤所致之胁下积瘀肿痛，痛不可忍者。
常用药：当归，川芎、桃仁、红花，活血化瘀，消肿止痛；柴胡、枳壳疏肝调气，散瘀止痛；制香附，川栋子，广郁金，善行血中之气，行气活血，使气行血畅；五灵脂、延胡索
散瘀活血止痛；三七粉活血通络，祛瘀生新。
若因跌打损伤而致胁痛，局部积瘀肿痛者，可酌加穿山甲、络止痛；若胁肋下有症块，而正气未衰者，可酌加三棱、莪术、之力，或配合服用鳖甲煎丸。
酒军、瓜蒌根破瘀散结，通地鳖虫以增加破瘀散结消坚
4．肝络失养证
胁肋隐痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中烦热，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数。
证机概要：肝肾阴亏，精血耗伤，肝络失养。
治法：养阴柔肝。
代表方：一贯煎加减。本方功用滋阴柔肝止痛，适用于因肝肾阴虚，肝络失养而导致的
；火，耗伤枸杞、菊、旋覆花
或兼有
而致的胁
疏肝理气
，腹胀腹背者，可先以乌梅
脉象沉
，脉细弦
而导致的