至尊小市民txt:基于老年人中医发病基础特点的黄连阿胶汤临床应用

黄连阿胶汤出自《伤寒论》少阴病篇：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之”，由黄连、黄芩、芍药、阿胶、鸡子黄组成。仲景原为治疗少阴肾水不足、心火偏亢的心肾不交之证，即少阴热化证而设，有育阴清热、交通心肾之功用。因方中黄连、黄芩清心火、除烦热，即所谓泻南方；芍药、阿胶滋肾阴、填精血，即所谓补北方；鸡子黄养血润燥，诸药共用实乃泻心火、滋肾水、交通心肾之剂，故又被称作泻南补北之法。后世医家推而广之，吴鞠通用治少阴温病，陆渊雷用治伤阴便血，近年更有用治菌痢、伤寒肠出血、妇科疾病、神经衰弱、甲亢等病证者。笔者基于老年人中医发病基础特点，用其治疗多种老年杂病，尤其对于治疗老年失眠、出血症、口疮、舌炎以及萎缩性鼻炎等疾病，颇多效验，现就其理论依据及应用总结如下，祈同道商榷。北京西苑医院综合内科李浩

一、治疗老年失眠症

失眠，中医亦称“不寐”、“不得眠”、“不得卧”、“目不瞑”，是指经常不能获得正常睡眠为特征的一种病证。《类证治裁·不寐》称：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也。”阴阳失交，阳不入阴是不寐的主要病因之一。黄连阿胶汤出自《伤寒论》，为治疗心肾不交之失眠症的有效方剂。

《素问·阴阳应象大论》“阴气自半也，起居衰矣”，肾精亏虚，肾阴不足是老年患者的主要中医病机基础之一。生理情况下，足少阴肾经与手少阴心经为一水一火，相互制约、相互资生，即所谓“心肾相交，水火既济”，以保持正常的生理功能。如肾水不足，心火亢盛，心肾不交，则会出现心烦、失眠等各种症状。

作者单位：1.100091，中国中医科学院西苑医院

2．100035，北京中医药大学附属护国寺中医院

通讯作者：康卉，kanghui4545@sina.com
黄连阿胶汤有少阴病的泻心汤之称，意即用于虚证的泻心汤证，是三黄泻心汤的变方。柯琴《伤寒附翼·卷下·少阴方总论》曰：“此少阴病之泻心汤也。凡泻心必藉连芩，而导引有阴阳之别。病在三阳，胃中不和而心下痞硬者，虚则加参、甘补之，实则加大黄下之。病在少阴而心中烦不得卧者，既不得用参甘以助阳，亦不得用大黄以伤胃矣……，经曰：火位之下，阴精承之，阴平阳秘，精神乃治，斯方之谓欤。”方中黃連、黃芩原為瀉心湯的基礎藥，因証已虛故無大黃，而加入阿膠、白芍、雞子黃。方中黄连、黄芩原为泻心汤的基础药，因证已虚故去掉大黄，而加入阿胶、芍药、鸡子黄，為心腎血虛而設，芍藥補血和陰並收歛心腎；阿膠補血滋陰兼調和血行；雞子黃則補芍药补血和阴并收敛心肾；阿胶补血滋阴兼调和血行；鸡子黄则补肾益心。諸藥合用，共奏滋體液，祛內熱，除心煩之功。诸药合用，可使水升火降、心肾相交，共奏滋阴液、祛内热、除心烦、助睡眠之功，用于老年失眠症，随症变之，每收良效。

在临床应用时，可根据情况适当加减：若阴虚较重者，可加用生地、百合，以滋养阴液；若肝血不足者，可加用酸枣仁、当归，以养肝补血安神；若肝阳上亢明显者，可加用生龙骨、生牡蛎，以重镇安神。

    二、治疗老年血证

黄连阿胶汤原文主治“心中烦，不得卧”，未提及出血症状，但笔者在临床上将其用于治疗多种老年出血症效果显著。归纳其依据，大致有三：其一，如上所论，黄连阿胶汤有少阴病的泻心汤之称，是三黄泻心汤的变方。三黄泻心汤由大黄、黄连、黄芩三药组成，在《金匮要略》中用于治疗心火亢盛、迫血妄行所致的“吐血、衄血”。将三黄泻心汤的大黄去掉，加用阿胶、芍药、鸡子黄，可以用于治疗肾水不足、心火亢盛所致的出血。其二，出血用阿胶，符合仲景用药的习惯，如芎归胶艾汤、黄土汤、温经汤均有阿胶，在《千金》内补当归建中汤中，也有“崩伤内衄不止，加地黄六两、阿胶二两”的记载。另外，从历代本草著作对阿胶的记载来看，《神农本草经》^[1]谓其可治疗“女子下血”；《日华子本草》^[2]谓阿胶“治一切风，并鼻洪、吐血、肠风、血痢及崩中带下”；李时珍在《本草纲目》也有“疗吐血衄血，血淋尿血…肺痿唾脓血”的记载；《中华人民共和国药典》中记载有“止血”功用，可治疗“劳嗽咯血，吐血尿血，便血崩漏，妊娠胎漏”，等等。其三，从历代医家的著作来看，许多医家都有应用黄连阿胶汤治疗出血症的经验。如《医宗金鉴》说：“阴经之热，转迫阳明，伤其营分，瘀则血蓄，喜忘如狂；不蓄则便血，热腐则便脓，便脓热郁，里急下重，所必然也。轻者宜黄连阿胶汤，重者白头翁汤清之”；《张氏医通》谓黄连阿胶汤“治热伤阴血便红”，又有“下血如崩，脉较平时反觉小弱而数，此热伤手太阴血分也，与黄连阿胶汤二剂”，以及“脓血稠粘，滑泄无度，发热烦渴，脐下急痛，至夜转剧而恶食，或下鲜血者，便属阴虚，急宜救热存阴为主，如……黄连阿胶汤”等记载；又《古今医统大全·卷之十四》有治疗“治温毒下利脓血”的记载。

现今也不乏学者，如南京中医药大学的黄煌教授也有应用黄连阿胶汤治疗出血症的案例^[3]，均取得较好的疗效。笔者多临证时，结合老年患者的中医发病特点，遵“观其脉证，知犯何逆，随症治之”原则，应用该方治疗多种老年出血症，如老年皮下斑疹、眼底出血以及紫癜等，常获良效。

    三、治疗老年复发性口腔溃疡、萎缩性舌炎

复发性口腔溃疡是指发生在口腔内唇、颊、上颚等部位的黄白色、豆粒大小之溃疡性疾病，亦称口疳、口糜。萎缩性舌炎是指由多种疾病引起的舌粘膜萎缩性改变，属中医“镜面舌”或“裂纹舌”范畴，二者均常发于老年人。笔者在临床上应用黄连阿胶汤治疗老年复发性口腔溃疡、萎缩性舌炎等疾病，取得了良好的效果，也正是基于老年肾阴不足，心火旺盛,心肾不交病机特点的理论基础。其一，《黄帝内经·素问·至真要大论》有云：“诸痛痒疮，皆属于心”，复发性口腔溃疡、萎缩性舌炎符合痛、痒、疮的特点，因此可以用清心火、滋肾水的方法治疗；其二，《血证论·卷六·口舌》曰：“舌为心之苗”，《证治准绳·杂病·第八册·口》亦曰：“或问口疮如何得之？……故诸经之热，皆应于心，心脉布舌上，若心火炎上，熏蒸于口，则为口舌生疮。”正因舌的病变多由心之功能失调、心火亢盛所致，所以可用清心火的方法治之；其三，从心经、肾经的循行及所主病症来看，《灵枢·经脉篇》：“手少阴之别，名曰通里，……系舌本”；足少阴肾经“挟舌本”，并且有“是主肾所生病者，口热、舌干、咽肿、上气、嗌干及痛”的记载。因此，用黄连阿胶汤加减，遵循清心火、滋肾水之法则,可用于治疗老年复发性口腔溃疡和萎缩性舌炎。目前也有以此方此法治疗其他口腔疾病的报道，如江晓星治疗口腔扁平苔癣、鼻咽癌放疗后口腔炎等均获得满意疗效^[4]。

    四、治疗老年萎缩性鼻炎

萎缩性鼻炎，以鼻甲粘膜、骨膜萎缩、嗅觉减退或消失、鼻腔多量结痂及恶臭为主要特征，多发生于年轻女性,但临床亦有不少老年患者为之困扰,且有难治愈,复发率高的特点。临床多表现为鼻塞、鼻咽干燥、鼻出血、恶臭、头昏、失眠及掌跖灼热等阴虚内热见症，类似于中医的“鼻槁”。笔者认为，鼻为肺之外候，鼻甲肌膜赖心肺的阴血以濡养，鼻槁的发病机理当与中医“痿证”类似。《素问·痿论》篇揭示了“肺热叶焦”的主要病机为肺燥不能宣布津液，使五脏、五体失养而发生痿证；张子和进一步分析了“肺热叶焦”是肾水不能制心火，心火上灼肺金所致；朱丹溪则提出“泻南方、补北方”的治法。这种治法也符合了《黄帝内经·素问·五藏别论》里讲的“五气入鼻，藏于心肺，心肺有病，而鼻为之不利也”以及尤怡在《医学读书记》中提出的“鼻塞治心”的观点。此外，《难经·四十难》提出：“心主嗅，故令鼻知香臭”，《脾胃论·卷下·五脏之气交变论》曰：“故知鼻为心之所用，而闻香臭也”，指出心有主持与滋助鼻司嗅觉之能。因此，笔者根据老年萎缩性鼻炎的临床特点，认为本病的病机为肾水不足，水不制火，心火上炎，熏灼肺金，鼻腔失去心肺阴血的滋养，反受火灼所致，采用黄连阿胶汤加减治疗，取得了较好的疗效。应用时可根据患者的具体情况辨证加入一些药物以增强疗效，如血分有热者加用生地黄凉血滋阴，脾胃气虚者加太子参、白术、茯苓以益气培土生金，阴虚较著者可加百合、石斛等生津润燥。

总之，肾水不足、心火亢盛所引起的心肾不交证，属老年人中医发病机理的主要特点之一，其临床症状表现多样，可涉及多个系统的疾病，在临证时应该抓住心肾不交的病机，应用黄连阿胶汤随症变之进行化裁治疗。这样不但可以取得很好的疗效，而且扩大了经方的应用范围，更好地体现了中医学“异病同治”的原则。

参考文献

[1]　森立之．本草经考注．第１版，北京：学苑出版社，2002：333．

[2]　尚志均辑释．日华子本草·蜀本草（合刊本）．第1版，安徽:安徽科学技术出版社,2005：162．

[3] 陈明．黄煌教授应用黄连阿胶汤的经验．南京中医药大学学报,1999,15(5):320．

[4]  江晓星．黄连阿胶汤的临床新用．辽宁中医药大学学报,2008,10(1)：121-122．