九乡新闻网腹壁静脉曲张血流方向:时振声教授治疗痛风肾的经验
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痛风肾是由嘌呤代谢紊乱, 尿酸生成过多或(和) 排泄减少, 使尿酸沉积于肾脏所引起, 本病发病5～10 年后, 可严重损害肾功能而致尿毒症。导
1 病因病机的认识及病机演变
关于本病的病因, 时老认为有内外因之分, 内因主要是饮食肥甘、七情、劳倦, 外因则与感受风、寒、湿、热有关。在病机上可影响肺、肝、脾、肾各脏, 既有皮毛经络的瘀滞, 又可见脏腑虚损的诸症。
痛风肾病的临床症状复杂且无特异性, 有关本病的辨证问题, 许多医家也有论述, 时老认为须从整体观来分析理解本病的一系列病理变化。另外, 在临床上有肝肾阴虚及脾肾气虚的不同两类, 但日久阴虚及气, 气虚及阴, 临床上表现为气阴两虚者很多, 但在病理进展中, 有的病人气阴两虚偏气虚为多, 甚或又转化为脾肾气虚者, 有的病人气阴两虚偏阴虚为多, 甚或又转化为肝肾阴虚者, 而大多是一直呈气阴两虚表现者。这些程度上的差异影响到病机上的辨证是很常见的, 说明中医的病机随着病机的发展、用药的偏胜而在不断变化, 因此, 临床上的分型并非固定不变, 但气阴两虚是痛风肾病的基本病机是不容置疑的。其病机演变为阴虚或气虚→气阴两虚→阴阳两虚。这样, 认识到病情的演变和发展, 既能知其常,又可达其变, 掌握治疗的主动权。
2 辨证论治
时老认为本病属于正虚邪实、虚实夹杂之证, 故临床治疗应以辨证论治为原则, 注重扶正祛邪, 标本兼顾。时老根据本病的临床表现, 分为稳定期与发作期。稳定期表现为正虚邪恋, 以肝肾阴虚、气阴两虚及脾肾气虚为主, 发作期关节疼痛等症状明显加剧, 或兼恶寒发热等表证, 表现为邪气实, 以风湿热痹及
风寒湿痹为主。
2．1 稳定期
肝肾阴虚型: 症见两目干涩,手足心热, 口干喜饮, 低热盗汗, 大便干结,小便短赤, 或有尿血, 舌红、少苔, 脉细数。治以滋补肝肾, 活血清利, 方用归芍地黄汤加减。
脾肾气虚型: 症见全身乏力, 四肢不温,腰膝 软, 足跟疼痛, 纳少腹胀, 大便稀溏,小便不黄, 舌润体大或淡胖而边有齿痕。治以健脾益肾, 方用保元汤加味。
气阴两虚型: 临床表现既有倦怠乏力、少气懒言、恶风易感冒等气虚见症, 又有手足心热、盗汗、口燥咽干等阴虚表现, 或有恶风、畏寒而手足心热、口干而不欲饮水、大便先干后稀等气虚、阴虚交错的症状。治宜益气养阴为法, 方用参芪地黄汤加减。
以上3 型, 如兼湿热者, 加苍术、黄柏、牛膝、土茯苓、忍冬藤、蚕砂、生薏苡仁、萆薢、海桐皮等; 兼寒湿者, 加桂枝、制附片、麻黄、细辛、炮姜、苍术、白术、白芍、甘草等; 兼水湿者, 加牛膝、车前子、防己、大腹皮、陈皮、茯苓皮、冬瓜皮等; 夹瘀血者, 加丹参、泽兰、益母草等。
2．2 发作期
风湿热痹型: 症见恶风发热,有汗不解, 关节红肿热痛, 热重者痛如刀割虎啮, 手不可近, 口渴烦躁, 小便黄赤或肌肤甲错, 甚或解尿灼痛、尿少、尿闭, 舌红、苔黄, 脉数或细数。治宜清热祛风, 通络利湿为法, 方用宣痹汤合四妙散加减。
风寒湿痹型: 症见发热恶寒, 无汗, 或汗出热不退, 关节剧烈疼痛, 伸屈不利, 遇风冷疼痛加剧, 得热则缓, 面色萎黄, 舌淡、苔薄白, 脉浮紧或沉弦。治宜温阳散寒, 除湿止痛为法, 方用桂枝加附子汤、桂枝芍药知母汤、乌头汤加减。
3 病案举例
宋某, 男, 60 岁, 1994 年9 月初诊。患者于1990 年3 月因四肢小关节疼痛变形8 年,伴反复血尿、蛋尿1 年住某医院, 诊断为痛
风肾, 经服用别嘌呤醇等药物及饮食疗法治疗后, 血尿酸得到控制, 但血尿、蛋白尿持续不消。刻诊: 腰膝 痛, 倦怠无力, 畏寒而手足心热, 口干不欲饮水, 纳差, 大便偏干, 小便黄赤, 舌质黯红有瘀点, 脉弦细。尿蛋白定量
拟益气养阴, 活血清利为法, 方用参芪地黄汤加减。处方: 太子参、生黄芪、生地黄、茯苓、泽泻、石苇各15 g , 焦山楂、生侧柏叶、白花蛇舌草、益母草、白茅根各30 g , 牡丹皮、苍术、山药、黄柏、牛膝、蚕砂各10 g。每日1 剂, 水煎服。服上方1 月后复诊: 自觉诸症减轻, 查尿蛋白定量211 g/ 24 h , 尿ERY0～2/ HP。继用上方加减调治半年。尿蛋白定量控制在012～015 g/ 24 h 之间, 尿ERY消失。随访1 年半, 病情稳定。
按: 本例病程4 载有余, 病程日久, 气阴暗耗, 故初诊时患者呈现典型的气阴两虚证表现, 同时还兼夹湿热、瘀血等邪实证。故时老治拟益气养阴、活血清利之法, 方用参芪地黄汤加减。由于病证合拍, 所以收效甚捷。新中医，1998，30（7）