九乡新闻网胡歌和吴磊:找准思路 疑难病诊断不难
来源：百度文库 编辑：九乡新闻网 时间：2024/04/27 17:15:16
疾病的正确诊断是临床治疗的前提，也是最见医生功力的地方。有些疾病不太典型，让人挠头：症状表现不单一、累及多系统，往往让医生们难以理清头绪。这种情况在内科尤为常见。沈悌和张之南教授整理了北京协和医院近十年来典型的内科疑难病例，为我们呈现正确的诊断思路。——本版编辑
对临床医学而言，首先要重视疾病的诊断。疾病的诊断步骤包括收集信息、分析综合、提出假设（拟诊）、进一步获取证据、鉴别与诊断。医生要对搜集到的资料整理、分析、归纳、综合，力求去伪存真，分清主次，由表及里，由此及彼。在重视阳性检查的同时，亦不能忽视阴性结果。不孤立地看待每一项异常表现，不放过任何细微的异常，这样才能得到最终的正确诊断。正确的诊断应当能解释疾病全貌。
一般内科疾病的诊断原则：诊断少见病前先考虑常见病，诊断原发病以前必先排除继发的可能，诊断恶性病以前必先排除良性病，诊断功能性病以前必先排除器质性病。
何谓疑难病？疑难病是指不易确定诊断、 不易治疗处理的病。可以将疑难病分成以下三种类型：真正的疑难病、相对的疑难病、人为的疑难病。真正的疑难病：疾病早期缺少明显的主观或客观表现；典型症状尚未出现；以少见症状为主要表现的常见病；集两种或几种疾病于一身，导致症状错综复杂；新发生、新出现的疾病。相对的疑难病：缺少临床经验；医师学识不足；诊断依据不全；判断有误。人为的疑难病：伪造病史与体征；错误的辅助检查结果；药物、毒物所致的病症。
正确处理疑难病要求医生有丰富的学识和经验，同时对检查设备也有要求。此外，医生还应具有正确的临床思维方法。
诊断要遵从“一元论”
疑难病例1： 女性患者48岁，因肝功能不正常1年余，视物模糊两个月入院。肝功能异常，间接胆红素增高，查各项肝炎指标均阴性。免疫指标均阴性。B 超示肝弥漫性损伤，脾轻度肿大。全血细胞增高，血小板最高达720×109/L。骨髓穿刺符合骨髓增生性疾患。
最后诊断为骨髓增生性疾病（MPD）。肝功能异常继发于 MPD，该病可有20%的机会出现门静脉高压、肝内外血栓形成。
疑难病例2： 65岁患者，8年前有输尿管狭窄、急性肾功能衰竭。6年后发生黄疸、胆道梗阻、胰硬化糖尿病。再两年后发生上消化道出血、食道静脉曲张。入院后查出几种自身免疫性指标阳性。CT示：腹腔疑有占位。
手术后病理为腹膜后纤维化。
疑难病例3： 女性患者 54 岁，因胸闷气短数年，加重9个月入院。过去胆囊手术时发现结节性肝硬化，并行脾切除。入院后发现多项自身免疫抗体阳性，血氧低。肺血管造影见肺血管扩张和肺内血管短路。核医学科做首次肺通过试验，证明左向右分流。
最后诊断为自身免疫性疾病合并原发性胆汁淤积性肝硬化及肝肺综合征。
疑难病的诊断思维一：有的患者不同时间有多种不同表现，结果全是一种病所致。因此，诊断疾病时先要遵从“一元论”原则。
抓住病情要点 适时将范围拓宽
疑难病例4： 女性患者 29 岁，一年前突发右侧偏瘫，数小时后自行恢复。一天前再次偏瘫、失语，神经科确诊多发脑梗死。血沉120mm/1h，γ球蛋白升高。内科会诊，仔细听诊，心前区可闻及收缩及舒张期杂音。做心脏彩超：左心房实质性占位。
手术证实为左心房黏液瘤。术后数月，症状消失，血沉、γ球蛋白恢复正常。
疑难病的诊断思维二：要抓住病情的要点。什么是要点？能肯定的、持续存在的、有规律变化的、客观的、可重复查到的、很明显的异常，往往是需要分析的重点或切入点。
疑难病例5： 女患者17岁，有低热、下腰痛。颈部两个1.5cm淋巴结。骶髂关节CT示双骶髂关节隙狭窄，关节臼模糊。曾按照诊断强直性脊柱炎（AS）治疗无效。入院后多种自身抗体等免疫指标均阴性，HLA-B27 阴性，腰痛与活动无关，不符合诊断“强柱”的纽约标准。再做腰椎CT：骶椎、两髂骨有多发的低密度灶，边缘不规则，不是 AS 的典型表现。此后，行颈淋巴结活检，病理为霍奇金病。
临床诊断遂定为霍奇金病ⅣB期，多发性骨破坏。
疑难病的诊断思维三：诊断某病勉强时，应把考虑范围扩宽。
警惕非常规事件
疑难病例6： 一中年男性患者，因肺部感染，用过多种抗生素无效。后得知患者有多次冶游史，查HIV感染指标阳性。痰中查到孢子，按该病治疗好转。此例为肺孢子菌肺炎。
疑难病的诊断思维四：警惕例外或超越一般常规的事件。
·注意特殊疾病的不典型、不常见的表现，如老年结核病、Wilson 病以急性溶血显现、干燥综合征的中枢神经系统病变、系统性红斑狼疮的肺部病变等。
·按当地的常见病、多发病考虑。牧区来的肝大患者要想到包虫病。
·一段时间已消灭的病又再度出现，特别是传染病如鼠疫、日本血吸虫病、结核病等，一段时间看不到，就不再想到。
·少见病、罕见病，从未见过，所以也不易想到。国内或当地从未发生过或诊断过，第一次诊断有一定难度，如AIDS、附红细胞体病、SARS等。
·要注意特殊人群中的多发病。例如，实验室工作者出现不明原因的神经症状，应想到化学中毒。
治疗无效时重新考虑其他诊断
疑难病例7： 女性患者57岁，因低热干咳两个月入院。双肘、膝出现散在红色斑丘疹。胸 CT 示双肺纹理增粗，有多发细斑点，纵隔有多个淋巴结肿大。支气管镜无重要发现。血清ACE无异常，肺泡灌洗液中T4/T8比稍高，PPD（－）。诊断不明。
行电视辅助胸腔镜纵隔淋巴结活检术，病理报告：淋巴结中见到大量上皮细胞结节，有少许凝固样坏死。提示为肉芽肿性疾病。抗酸染色未找到抗酸杆菌，结核病？结节病？两者的治疗都要求很长时间。决定先抗痨 1 个月，再试激素。一个月抗痨无效，纵隔淋巴结增大。遂改激素治疗。体温转为正常，皮疹消退，纵隔淋巴结缩小。
从治疗反应看，此肉芽肿性疾病大概为结节病。
疑难病的诊断思维五：当疾病诊断不明且怀疑可能为某种疾病时，可以在获取知情同意后给予试验治疗，如果无效，应及时考虑其他诊断。
几种使病情疑难的情况
·特殊的综合征：如 POEMS，疾病本身就有多方面的表现，包括多发性周围神经病、脏器肿大、单克隆浆细胞增生、皮肤病变等，可具备五项中的三、四、五项；首发症状以肢体麻木、无力最多，也可能是消瘦、肝脾淋巴结肿大。所以表现可能是多种多样。
病例： 患者38岁，因发热1个月、腹痛8天、意识障碍两天入院。经检查发现有发烧、神经精神症状、肾功能损害及血小板减少，符合栓塞性血小板减少性紫癜的四联征。但另有脾栓塞及肾毛细血管栓塞。经多方检查除外暴发性抗磷脂综合征、感染性心内膜炎、风湿免疫病等能引起多发性脏器栓塞的疾病。最后经骨髓活检见到转移癌，遂诊断为恶性肿瘤引起的高凝易栓现象，即 Trousseau 综合征。
·治疗引起的附加问题：例如药物引起的发烧、皮疹、白细胞减少、血小板减少、溶血、菌群紊乱等。还有一些比较少见的，如腹膜透析引起胸腔积液、造影剂引起肾功能衰竭（造影剂肾病）、冠脉介入治疗后造成胆固醇结晶栓塞（肾动脉栓塞）、中药木通（含马兜铃酸）引起肾功能损伤、肝素相关血小板减少等。
·确实为罕见病。
罕见病例1： 男性患者51岁，间断腹痛、腹泻3年入院。皮肤多发性小丘疹及皮赘（已43年）。自幼无眉毛、睫毛。有结节性甲状腺肿，冷结节。右肝有血管瘤，肝、肾有多发性囊肿。食管、胃肠、结肠有多发性息肉。最为突的出两点为皮赘和肠道息肉。最后诊断为罕见的Cowden综合征。
罕见病例2： 男性患者56岁，因腹胀、腹痛 7 个月入院。查有空肠上段不全梗阻、腹部有包块、小肠在中下腹聚集成团。CT见小肠外有膜状物。剖腹探查，小肠全部或部分被一层厚硬的纤维膜包裹，形似蚕茧。病理为纤维组织囊壁伴玻璃样变。是一种少见的腹膜病，称腹茧症（Abdominal Cocoon）。
本文根据沈悌教授在“北京协和医院第五届内科学习班”上的发言整理而成。
给内科医生的建议
内科各专业日益专业化，一个人的知识和经验有限，疑难病常常需要多专业和多几个人一起思考。协和内科各专业组查房，一向不是单独一个教授查，而是全组一起讨论。目前通过互联网进行远程图像分析、远程会诊，也等于多些人出主意。若能组织好院内外多种方式的会诊，集思广益，也有助于提高对疑难病的诊断水平与能力。
疑难病的诊断是常遇到的问题，其解决要靠强烈的责任心、锲而不舍的追求精神；要靠周密的观察；要能抓住病情要害、重要线索，联系已有的知识和经验，推测体内的病理和病理生理变化，进一步分析可能的病因和疾病，通过随诊加以验证。科学技术的发展使得可借助的手段逐渐增多，思维会更加畅通，许多疑难病的诊断将会不再疑难。
——沈 悌 张之南
对临床医学而言，首先要重视疾病的诊断。疾病的诊断步骤包括收集信息、分析综合、提出假设（拟诊）、进一步获取证据、鉴别与诊断。医生要对搜集到的资料整理、分析、归纳、综合，力求去伪存真，分清主次，由表及里，由此及彼。在重视阳性检查的同时，亦不能忽视阴性结果。不孤立地看待每一项异常表现，不放过任何细微的异常，这样才能得到最终的正确诊断。正确的诊断应当能解释疾病全貌。
一般内科疾病的诊断原则：诊断少见病前先考虑常见病，诊断原发病以前必先排除继发的可能，诊断恶性病以前必先排除良性病，诊断功能性病以前必先排除器质性病。
何谓疑难病？疑难病是指不易确定诊断、 不易治疗处理的病。可以将疑难病分成以下三种类型：真正的疑难病、相对的疑难病、人为的疑难病。真正的疑难病：疾病早期缺少明显的主观或客观表现；典型症状尚未出现；以少见症状为主要表现的常见病；集两种或几种疾病于一身，导致症状错综复杂；新发生、新出现的疾病。相对的疑难病：缺少临床经验；医师学识不足；诊断依据不全；判断有误。人为的疑难病：伪造病史与体征；错误的辅助检查结果；药物、毒物所致的病症。
正确处理疑难病要求医生有丰富的学识和经验，同时对检查设备也有要求。此外，医生还应具有正确的临床思维方法。
诊断要遵从“一元论”
疑难病例1： 女性患者48岁，因肝功能不正常1年余，视物模糊两个月入院。肝功能异常，间接胆红素增高，查各项肝炎指标均阴性。免疫指标均阴性。B 超示肝弥漫性损伤，脾轻度肿大。全血细胞增高，血小板最高达720×109/L。骨髓穿刺符合骨髓增生性疾患。
最后诊断为骨髓增生性疾病（MPD）。肝功能异常继发于 MPD，该病可有20%的机会出现门静脉高压、肝内外血栓形成。
疑难病例2： 65岁患者，8年前有输尿管狭窄、急性肾功能衰竭。6年后发生黄疸、胆道梗阻、胰硬化糖尿病。再两年后发生上消化道出血、食道静脉曲张。入院后查出几种自身免疫性指标阳性。CT示：腹腔疑有占位。
手术后病理为腹膜后纤维化。
疑难病例3： 女性患者 54 岁，因胸闷气短数年，加重9个月入院。过去胆囊手术时发现结节性肝硬化，并行脾切除。入院后发现多项自身免疫抗体阳性，血氧低。肺血管造影见肺血管扩张和肺内血管短路。核医学科做首次肺通过试验，证明左向右分流。
最后诊断为自身免疫性疾病合并原发性胆汁淤积性肝硬化及肝肺综合征。
疑难病的诊断思维一：有的患者不同时间有多种不同表现，结果全是一种病所致。因此，诊断疾病时先要遵从“一元论”原则。
抓住病情要点 适时将范围拓宽
疑难病例4： 女性患者 29 岁，一年前突发右侧偏瘫，数小时后自行恢复。一天前再次偏瘫、失语，神经科确诊多发脑梗死。血沉120mm/1h，γ球蛋白升高。内科会诊，仔细听诊，心前区可闻及收缩及舒张期杂音。做心脏彩超：左心房实质性占位。
手术证实为左心房黏液瘤。术后数月，症状消失，血沉、γ球蛋白恢复正常。
疑难病的诊断思维二：要抓住病情的要点。什么是要点？能肯定的、持续存在的、有规律变化的、客观的、可重复查到的、很明显的异常，往往是需要分析的重点或切入点。
疑难病例5： 女患者17岁，有低热、下腰痛。颈部两个1.5cm淋巴结。骶髂关节CT示双骶髂关节隙狭窄，关节臼模糊。曾按照诊断强直性脊柱炎（AS）治疗无效。入院后多种自身抗体等免疫指标均阴性，HLA-B27 阴性，腰痛与活动无关，不符合诊断“强柱”的纽约标准。再做腰椎CT：骶椎、两髂骨有多发的低密度灶，边缘不规则，不是 AS 的典型表现。此后，行颈淋巴结活检，病理为霍奇金病。
临床诊断遂定为霍奇金病ⅣB期，多发性骨破坏。
疑难病的诊断思维三：诊断某病勉强时，应把考虑范围扩宽。
警惕非常规事件
疑难病例6： 一中年男性患者，因肺部感染，用过多种抗生素无效。后得知患者有多次冶游史，查HIV感染指标阳性。痰中查到孢子，按该病治疗好转。此例为肺孢子菌肺炎。
疑难病的诊断思维四：警惕例外或超越一般常规的事件。
·注意特殊疾病的不典型、不常见的表现，如老年结核病、Wilson 病以急性溶血显现、干燥综合征的中枢神经系统病变、系统性红斑狼疮的肺部病变等。
·按当地的常见病、多发病考虑。牧区来的肝大患者要想到包虫病。
·一段时间已消灭的病又再度出现，特别是传染病如鼠疫、日本血吸虫病、结核病等，一段时间看不到，就不再想到。
·少见病、罕见病，从未见过，所以也不易想到。国内或当地从未发生过或诊断过，第一次诊断有一定难度，如AIDS、附红细胞体病、SARS等。
·要注意特殊人群中的多发病。例如，实验室工作者出现不明原因的神经症状，应想到化学中毒。
治疗无效时重新考虑其他诊断
疑难病例7： 女性患者57岁，因低热干咳两个月入院。双肘、膝出现散在红色斑丘疹。胸 CT 示双肺纹理增粗，有多发细斑点，纵隔有多个淋巴结肿大。支气管镜无重要发现。血清ACE无异常，肺泡灌洗液中T4/T8比稍高，PPD（－）。诊断不明。
行电视辅助胸腔镜纵隔淋巴结活检术，病理报告：淋巴结中见到大量上皮细胞结节，有少许凝固样坏死。提示为肉芽肿性疾病。抗酸染色未找到抗酸杆菌，结核病？结节病？两者的治疗都要求很长时间。决定先抗痨 1 个月，再试激素。一个月抗痨无效，纵隔淋巴结增大。遂改激素治疗。体温转为正常，皮疹消退，纵隔淋巴结缩小。
从治疗反应看，此肉芽肿性疾病大概为结节病。
疑难病的诊断思维五：当疾病诊断不明且怀疑可能为某种疾病时，可以在获取知情同意后给予试验治疗，如果无效，应及时考虑其他诊断。
几种使病情疑难的情况
·特殊的综合征：如 POEMS，疾病本身就有多方面的表现，包括多发性周围神经病、脏器肿大、单克隆浆细胞增生、皮肤病变等，可具备五项中的三、四、五项；首发症状以肢体麻木、无力最多，也可能是消瘦、肝脾淋巴结肿大。所以表现可能是多种多样。
病例： 患者38岁，因发热1个月、腹痛8天、意识障碍两天入院。经检查发现有发烧、神经精神症状、肾功能损害及血小板减少，符合栓塞性血小板减少性紫癜的四联征。但另有脾栓塞及肾毛细血管栓塞。经多方检查除外暴发性抗磷脂综合征、感染性心内膜炎、风湿免疫病等能引起多发性脏器栓塞的疾病。最后经骨髓活检见到转移癌，遂诊断为恶性肿瘤引起的高凝易栓现象，即 Trousseau 综合征。
·治疗引起的附加问题：例如药物引起的发烧、皮疹、白细胞减少、血小板减少、溶血、菌群紊乱等。还有一些比较少见的，如腹膜透析引起胸腔积液、造影剂引起肾功能衰竭（造影剂肾病）、冠脉介入治疗后造成胆固醇结晶栓塞（肾动脉栓塞）、中药木通（含马兜铃酸）引起肾功能损伤、肝素相关血小板减少等。
·确实为罕见病。
罕见病例1： 男性患者51岁，间断腹痛、腹泻3年入院。皮肤多发性小丘疹及皮赘（已43年）。自幼无眉毛、睫毛。有结节性甲状腺肿，冷结节。右肝有血管瘤，肝、肾有多发性囊肿。食管、胃肠、结肠有多发性息肉。最为突的出两点为皮赘和肠道息肉。最后诊断为罕见的Cowden综合征。
罕见病例2： 男性患者56岁，因腹胀、腹痛 7 个月入院。查有空肠上段不全梗阻、腹部有包块、小肠在中下腹聚集成团。CT见小肠外有膜状物。剖腹探查，小肠全部或部分被一层厚硬的纤维膜包裹，形似蚕茧。病理为纤维组织囊壁伴玻璃样变。是一种少见的腹膜病，称腹茧症（Abdominal Cocoon）。
本文根据沈悌教授在“北京协和医院第五届内科学习班”上的发言整理而成。
给内科医生的建议
内科各专业日益专业化，一个人的知识和经验有限，疑难病常常需要多专业和多几个人一起思考。协和内科各专业组查房，一向不是单独一个教授查，而是全组一起讨论。目前通过互联网进行远程图像分析、远程会诊，也等于多些人出主意。若能组织好院内外多种方式的会诊，集思广益，也有助于提高对疑难病的诊断水平与能力。
疑难病的诊断是常遇到的问题，其解决要靠强烈的责任心、锲而不舍的追求精神；要靠周密的观察；要能抓住病情要害、重要线索，联系已有的知识和经验，推测体内的病理和病理生理变化，进一步分析可能的病因和疾病，通过随诊加以验证。科学技术的发展使得可借助的手段逐渐增多，思维会更加畅通，许多疑难病的诊断将会不再疑难。
——沈 悌 张之南