:门诊特殊疾病政策

关于省本级门诊特殊疾病有关政策调整的通知
学校各位老师：
根据省医保中心《关于贯彻落实省人社厅、省财政厅、省卫生厅、省监察厅《关于进一步加强省本级医疗保险管理有关工作的通知》有关问题的通知》（川人社医中心函[2011]46号）的文件规定，省医保中心对有关门诊特殊疾病政策作出调整，现就有关事项通知如下：
一、省本级门诊特殊疾病实行“三定”管理
（一）、定医疗机构。从2011年起，每个自然年度由门诊特殊疾病个人自主选择一家门诊特殊疾病定点医院，省本级门诊特殊疾病定点医院名单见附件一。具体方法是，当年首次进行门诊特殊疾病就诊的医院即为本人该年度门诊特殊疾病就诊和费用结算医院，医院不得拒绝被选择。
按照病种付费的有关规定，省医保中心按病种付费标准向定点医院支付费用，门诊特殊疾病个人负担部分由个人直接与医院结算。门诊特殊疾病个人每年只能选择一次定点医院，且年内不能更换。需专用设备才能进行治疗的门诊特殊疾病，病人选择医院是应将能开展相关疾病治疗的门诊特殊疾病定点医院作为就医和结算医院。
根据卫生行政部门有关对精神病（稳定期）、甲、乙、丙、丁、戊型肝炎、结核病实行归口管理治疗的规定，上述门诊特殊疾病人员原则上必须在相应的专科医院或设有相应专科的医院选择一家定点医院作为该病种费用结算医院。如同时患有其他门诊特殊疾病，还可再选择一家门诊特殊疾病定点医院结算其他门诊特殊疾病费用。
（二）、定就诊科室。根据门诊特殊疾病人员选定的医院，原则上到医院相对应的科室就诊，医院便民门诊暂不作为门诊特殊疾病就诊科室。
（三）、定诊疗项目和药品范围。以《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010年版）和《四川省城镇职工基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施管理暂行办法》中与门诊特殊疾病有关的药品和诊疗项目作为支付门诊特殊疾病费用的依据。
二、费用结算：门诊特殊疾病费用可根据参保项目由基本医疗保险、补充保险支付。
（一）、结算方式：门诊特殊疾病人员在定点医院就诊后一律实行联网结算。结算时，刷入本人医保卡后，计算机系统将自动计算出个人报销比例和负担费用，个人负担费用可用个人账户抵扣或用现金支付医院，应报销的费用由省医保中心与定点医院直接结算。
（二）、注意事项：
1、纳入门诊特殊疾病管理的时间从省医保中心审查确认之日起计算。
2、一类门诊特殊疾病医疗保险只支付治疗所患门诊特殊疾病病种特定的药品费用；二类门诊特殊疾病医疗保险只支付治诊疗所患病种特定的药品、检查和治疗费用。
3、起付标准：（2012年）一类门诊特殊疾病为500元；二类门诊特殊疾病为970元。参保人员超过起付标准继续治疗一、二类门诊特殊疾病的药品或医疗费用由统筹基金按原规定报销。起付标准可以用个人账户支付，也可以用现金支付。
4、异地安置的门诊特殊疾病人员，实行按门诊特殊疾病病种最高限额支付，报销办法仍按现行规定执行。具体支付标准见附件二。
5、除办理了异地安置人员外，2011年9月20日以后省医保中心不再受理个人垫支门诊特殊疾病医疗费用的报销业务。
三、关于门诊特殊疾病的复审和有效期管理问题
省医保中心将分批开展门诊特殊疾病的复核和实施有效期管理，首批纳入复核和实施有效期的病种如下：
1、有效期五年：恶性肿瘤、慢性白血病、硬皮病、脑血管意外综合症、红斑狼疮、慢性肾功能衰竭的透析治疗。
2、有效期三年：再生障碍性贫血、精神病（稳定期）、肝硬化、帕金森氏病、类风湿关节炎。
3、有效期一年：甲、乙、丙、丁、戊型肝炎、甲亢病、结核病、冠心病介入治疗术后抗血小板凝集治疗。
有效期自门诊特殊疾病批准之日起计算。凡患上述门诊特殊疾病的人员已超过有效期的，将在有效期截止的次月自动停止享受门诊特殊疾病待遇。
首批纳入复核的门诊特殊疾病人员，请在2011年内携带近3月内相关检查资料和诊疗计划，到医保中心办理复核手续。未办理复核手续的人员，将在2012年1月1日停止享受门诊特殊疾病待遇。
糖尿病、高血压、肺心病、肝、肾移植术后抗免疫排斥药物治疗病种的复核和有效期管理另行通知。
四川大学人事处社会保障科
2011年9月21日
附件1：   省本级门诊特殊疾病定点医疗机构名单
序   号
医院编码
医   院    名  称
地          址
1
091001
四川大学华西医院
国学巷37号
2
091004
四川省人民医院
一环路西二段32号
3
091005
四川省肿瘤医院
人民南路四段55号
4
091006
成都中医药大学附属医院
十二桥路39号
5
091009
四川省第四人民医院
城守东大街57号
6
091010
四川省第五人民医院
商业街66号
7
092001
成都市第一人民医院
春熙路东段2号
8
092002
成都市第二人民医院
庆云南街10号
9
092003
成都市第三人民医院
青龙街82号
10
092004
成都市第四人民医院
营门口互利西一巷8号
11
092006
成都市第六人民医院
建设南街16号
12
092007
成都市第七人民医院
致民路51号
13
092010
成都市传染病院
静居寺南路22号
14
094041
中国航空工业成都363医院
倒桑树街108号
15
094062
四川省林业中心医院
白马寺街10号
16
094066
成都铁路中心医院
二环路北二段82号
17
094081
核工业四一六医院
成都市二环路北四段4号
18
094204
四川省交通厅公路局成都医院
洗面桥横街30号
19
094222
电子十所职工医院
茶店子东街48号
20
095002
成都中医药大学第三附属医院
下汪家拐街16号
21
096006
武警四川总队成都医院
浆洗下街63号
22
096011
成都军区机关医院
成都市人民中路三段18-20号
23
099001
电子29所职工医院
成都市茶店子429信箱内
24
914032
四川地质医院第二门诊部
成都市人民北路一段25号
25
999011
成都航天医院
成都市龙泉驿区龙泉镇龙柏路口
26
999019
西南交通大学校医院
二环路北一段111号
27
999020
电子科大校医院
成都市建设北路二段4号
28
999022
西南财经大学医院
成都市光华村55号
29
999025
成都飞机设计研究所职工医院
成都市武侯祠大街89号
30
999024
成都理工学院校医院
二仙桥东三路一号
31
999027
西南民族学院医院
成都市一环路南四段12号
32
999028
四川大学望江医院
一环路南一段24号
33
999029
四川师范大学校医院
四川师范大学校区内
34
999030
中国核动力院医院
高新区紫荆南路21号
附件2：省本级异地安置人员门诊特殊疾病各病种最高支付限额
1
糖尿病
2700
2
高血压
2000
3
再生障碍性贫血
9000
4
甲亢
200
5
脑血管意外后遗症
3000
6
精神病（稳定期）
2800
7
肝硬化
3800
8
甲、乙、丙、丁、戊型肝炎
4500
9
肺心病
3200
10
帕金森氏症
1700
11
结核病
600
12
类风湿关节炎
2700
13
冠心病心脏介入治疗术后抗血小板聚集
3700
14
硬皮病
1300
15
肿瘤病人的补充放、化疗
10800
16
慢性白血病
4300
17
红斑狼疮
2500
18
慢性肾功能衰竭的透析治疗
47000
19
肾移植术后抗免疫排斥药物治疗
50000
20
肝移植受者后续抗排异药物治疗
50000
注:支付标准按2010年平均支付数据确定