:ICU综合征

ICU综合征

大连医科大学附属一院重症医学科（116011）万献尧  张久之

ICU为危重患者提供了最先进的技术设备和治疗手段，正基于此，患者会出现与医院最紧张环境相关的精神应激，戏称ICU为“高度恐惧病房”。大多数进入ICU的患者均面对诸如死亡的恐惧、被迫的依顺、潜在的永久功能丧失等时，出现一些退行性表现，如治疗失败，患者可能转向更原始的应对方式，如投射、被动攻击行为、表演行为或完全否认存在等，表现出一系列临床综合征^[1-2]，其中最重要的是ICU综合征。ICU综合征中80%表现为谵妄，其次是焦虑、抑郁。谵妄早期曾被称为ICU“精神病”，近年来常被称为ICU谵妄。ICU综合征的发生率较高，其中ICU非机械通气患者发生率为20%～50%，而机械通气患者的发生率高达60%～80%^[3-5]。ICU综合征不但影响患者，也会影响医护人员。

一、ICU综合征概念的提出与变迁

ICU综合征首先由Mckegney于1966年提出，后日本学者黒澤于1982年对其作出如下定义：入住ICU后，经2～3d的意识清醒期（这时可出现失眠）后，出现以谵妄为主的症状，后者持续3～4d或直至转出ICU；症状消失后不留后遗症。其主要发病原因为身体和环境因素复杂地交织在一起所致。此后，黒澤又于1987年认为，ICU综合征是“在综合治疗时因患者、治疗、环境等诸多因素造成的精神症状”，其前驱症状是失眠，症状是谵妄与焦虑。近年来，大部分学者认为，ICU综合征主要以谵妄状态为本质特点的精神病性症候群。

二、ICU综合征的发生率

ICU综合征的发生率报道不一，一般以心脏手术术后为多见，为6%～57%。文献^[2]报道，1669例开胸心脏术后和脑外科手术患者术后一过性精神障碍的发生率仅为1.4%。分析原因可能与每个研究的研究对象的选择、精神症状的评价方法、是否行机械通气及其时间、术前术后有无并发症及其程度、应用药物的种类、ICU或麻醉复苏室的环境等有关。但亦有研究认为，由于诊断标准不统一，有部分非典型的患者未被诊断，实际的ICU综合征的发生率应更高^[6-7]。近期入住我院中心ICU的162例普外科术后患者中有29例发生ICU综合征，发生率为17.9％^[8]。

三、ICU综合征的病因

ICU综合征是在ICU环境应激以及可以改变脑功能的因素等各种因素的综合作用下出现的临床综合征，其病因较为复杂^[9]，主要有原发病或原发病并发症（如感染、休克、脱水等）、ICU环境因素、药物因素等。

1.疾病本身的因素：任何引起脑功能改变的因素均可导致谵妄的发生，如继发于全身性疾病的脑功能改变，使脑内神经递质发生质或量的改变，引发脑神经的高级功能障碍，出现临床症状。另外，手术亦可引起，不同手术部位，其发生率不同。脑部手术时由于脑部血流减少有可能发生小的梗塞灶等诱发ICU综合征。心脏手术时因心输出量减少、发热等参与了ICU综合征的发病过程。食管手术患者也易发生ICU综合征。手术时间越长、越复杂，也易发生。也与血清电解质紊乱有关，发生谵妄时约80%的患者出现血清电解质异常^[10-11]。

2.ICU环境因素：因ICU内环境特殊、无家属陪护、治疗的特殊需要，患者存在社交孤独、沟通不畅、制动、环境陌生、噪音过度、感觉单调或缺失、个人隐私无法保护及每天光线变化的缺乏等^[12-13]。但这些因素并不直接导致谵妄，亦不是谵妄发生的必要条件，是与患者本身的疾病交织在一起而发生的。

3.药物因素:在ICU中使用的药物常可产生明显的精神毒性作用如麻醉药（丙泊酚、利多卡因、盐酸布比卡因）、镇痛药（枸橼酸芬太尼、盐酸哌替啶、吗啡）、抗菌药物[青霉素、头孢菌素类、四环素类（多西环素）、大环内酯类（红霉素）、喹诺酮类（环丙沙星）、氨基糖苷类（妥布霉素）、单环β-内酰胺类（氨曲南）、咪唑类（甲硝唑）、碳青霉烯类（亚胺培南）]、抗胆碱能药（阿托品、三环类抗抑郁药）、抗高血压药（马来酸依那普利、肼苯哒嗪、甲基多巴、地尔硫卓等）、抗心率失常药（盐酸维拉帕米、盐酸美西律等）、抗惊厥药（卡马西平、氯硝西泮、苯巴比妥、苯妥英）、H2受体拮抗剂（法莫替丁、雷尼替丁）及其他（奥美拉唑）。

4.睡眠剥夺：早期的研究发现，睡眠剥夺在ICU综合征中起一定的作用^[12]。但目前多持反对意见，美国精神病学会的诊断标准中标准中将睡眠障碍列入谵妄的必要症状而非病因。

5.心理因素：心理疾病可能引起意识障碍的研究一直备受人们关注。因ICU患者承受着生命威胁、对医疗过程的惧怕、无法交流、全新而可怕的环境、自我控制能力的丧失等刺激。

在ICU中，典型的ICU综合征通常是多因素综合作用的结果。

四、ICU综合征的发生机制

ICU综合征的精神症状中约80%为谵妄，目前针对谵妄发生的可能机制提出三个假说，任何一个或几个因素的联合作用引起神经递质的改变，均可能导致某一特定患者发生谵妄。

1.中枢性去甲肾上腺素产生增多：ICU患者可能因酒精或某些药物的戒断而使去甲肾上腺素释放增多，导致脑内神经递质失衡而诱发谵妄。

2.多巴胺和胆碱能系统：阿托品类药物的应用造成脑内多巴胺和胆碱能系统失衡，从而引起中枢抗胆碱能症状；但另一方面，这些药物使多巴胺能功能亢进，亦增加了焦虑性谵妄的发生。这个假说有助于理解多巴胺能阻滞剂的疗效，如氟哌啶醇可改善谵妄患者脑内多巴胺和胆碱能系统的失衡，从而在一定程度上缓解谵妄的进展。诱发谵妄的药物如安非他明，可导致多巴胺功能亢进。

3.细胞毒性病因：它是由脑细胞工作环境改变引起。药物的副反应或与细菌感染相关的内毒素释放入血，影响神经功能；高热或缺氧使中枢神经系统功能紊乱。大多数上述异常对中脑功能的影响尤为明显，可进一步导致网状激活系统功能波动，出现意识水平的改变和应对环境刺激能力的变化，这也是许多谵妄患者的关键特征。

五、临床特征及诊断

一些研究者认为，ICU综合征的标志性临床表现是意识水平波动、定向障碍、妄想、幻觉、行为异常，通常起病快、病程短，仅持续24～48h^[14]；亦有报道认为，指标志性临床表现平均持续14.17d^[15]。这些特征与谵妄的诊断吻合。总之临床表现有4大特征：原有精神状态的急性改变或呈波动性过程、注意力改变、思维瓦解或意识水平的改变。其可分为高反应型（如狂躁、暴力）、低反应型（表现为安静但伴有困惑与茫然状态，易漏诊）、混合型（症状呈间歇性波动性）。

目前对ICU综合征的诊断尚缺乏统一标准，临床上对ICU谵妄的评估常根据ICU谵妄筛查表（ICDSC）和ICU意识紊乱评估办法（CAM-ICU）来做出判断^[16]。ICDSC诊断谵妄的敏感性较高，常用于ICU谵妄的筛查，使用时首先判断患者的意识水平（5个等级），然后对所有无昏迷或木僵的患者按照筛查项目进行24h内的信息评分（0～8分），≥4分考虑诊断谵妄。CAM-ICU是为气管插管患者而设计的，其诊断谵妄的敏感性、特异性皆较高。使用CAM-ICU诊断谵妄分两步进行，首先应用标准的镇静评分对患者的意识水平进行评价；随后对除昏迷状态以外的患者依据以下临床特征进行ICU谵妄的评估：（1）急性发作的精神状态的改变或呈波动性过程；（2）注意力改变；（3）思维瓦解；（4）意识水平的改变。（1）+（2）+（3）或（1）+（2）+（4）可以诊断ICU谵妄。而抑郁和焦虑则可参照《中国精神障碍分类与诊断标准（第三版）》做出诊断。当然，在做出ICU综合征或ICU谵妄诊断之前应排除脑部本身器质性病变所导致的精神障碍。

六、ICU综合征与预后的关系

对内科ICU患者进行研究表明，发生谵妄的机械通气患者病死率较其他患者明显增高^[9,17]、撤机困难^[18]、平均住院时间延长^[2]以及住院费用增加^[19]。并且还发现ICU谵妄是患者长期认知功能障碍的预测危险因素。

七、预防措施^[2]

1.术前或转入ICU前的对策：通过术前访视，对将要转入ICU的患者进行宣教，减轻术后患者对手术后果产生的焦虑不安心理，消除对死亡的恐惧。对因病情危重而紧急转入ICU的患者，因病情较重会出现精神负担，甚至面临死亡，故应掌握患者的心理变化，采取相应的措施。

2.入住ICU后的预防对策：重要的是不要制造患者感觉缺失，适当给予、轻快的刺激，悉心营造出良好的人际关系氛围。（1）舒适护理，尽量维持患者的正常生物钟，处置时不要妨碍睡眠，让患者保持正常的睡眠节律。（2）改善ICU环境，减轻患者的应激。尽量做到单间管理。设置合理的接触人数及给予强度适中的刺激；努力消除监护仪和呼吸机发出的单调的声音；清除限制患者在床上活动的导线、导管，必要时采用遥测仪；努力减轻氧气流动的声音。（3）改善患者的感觉缺失。配置患者可操作、能选台的收音机和电视机，无法自主选台的收音机、电视机只会徒增患者的无助；在可视范围内悬挂时钟、日历以保持时间概念；尽量能让患者看到外面的景色。（4）加强相关知识培训，让所有医护人员均应认识ICU综合征及前驱症状，避免遗漏，以防患者出现更多的精神症状。（5）加强沟通，关爱患者。患者转出ICU时应明确向接受科室转达患者的要求，以保持医疗的连续性。处置或抢救时亦不要忽视ICU中的其他患者。

八、治疗

尽可能地明确病因及预防；控制可能的危险因素及对原发病的治疗，如控制感染；使用必要的药物控制精神障碍；ICU支持治疗等。

（一）一般治疗

尽可能明确病因。ICU综合征是多因素联合引起的临床综合征，积极探查可能引起谵妄的各种因素，并尽可能地迅速纠正。谵妄亦可能是感染的首发症状，故在查找谵妄原因时要考虑感染的可能性。若怀疑是药物所致，停药是最容易、最有效的方法。但有一部分谵妄患者，病因明确却不能逆转，需对症治疗，可让家属守护患者，给患者定向刺激；提供时钟、日历以增强时间概念；播放播放轻音乐等以缓解紧张的心情。医护人员应充分给予患者白天、晚上的定向刺激，并让患者在夜间尽可能多地睡眠。4h的睡眠时段可让患者经历所有的睡眠时相，对患者有益。

（二）药物治疗

对部分去除诱因或病因后仍不能有效控制症状者，应考虑药物治疗。

1. 苯二氮卓类药物：是治疗由于过量服用抗胆碱能药物引起的焦虑反应时的首选药物，其中相对短效且代谢产物无活性的药物如劳拉西泮更是首选中的首选。另外，当谵妄的原因不明且怀疑是酒精或镇静催眠药的戒断导致时，可考虑试验性地应用苯二氮卓类药物治疗，如劳拉西泮1～4mg。如病情加重，基本上可排除酒精和苯二氮卓类药物的戒断，应考虑不同的药物治疗。

2. 肾上腺素能受体激动剂：右旋美托咪啶是一种α₂肾上腺素能受体激动剂。近年来，Pandharipande等^[20]的研究发现，其在预防ICU机械通气患者发生谵妄方面优于劳拉西泮。

3. 氟哌啶醇：FDA不赞成静脉应用氟哌啶醇，但氟哌啶醇在国外常用于静脉注射，而国内仍以肌注为主，均可获得良好的预治效果^[21-22]。氟哌啶醇的起始剂量依据患者的病情、年龄和体型，对症状较轻者起始剂量为0.5～2mg，症状较重者为2～5mg，甚至可达10mg。但老年人起始剂量应适当减量，如症状持续存在，药量可加倍。用药3次后，如疗效不佳，可加用劳拉西泮0.5～1.0mg，或与氟哌啶醇每30min交替应用。这种联合给药方法既可提高疗效又可减少不良反应。患者一旦平静，随后的第1个24h内应用此时的氟哌啶醇总量；如患者仍平静，后24h应用前24h药物总量的一半，以后每天剂量相继减半，直至停药。许多患者去除引发谵妄的病因后，即使不用药物治疗，症状也会逐渐缓解。故病情允许，应尽早转出ICU。

4.新型抗精神病药：利培酮和奥氮平对谵妄的疗效备受关注，与传统抗精神病药（氟哌啶醇）相比，其有更少的不良反应。已有报道认为，利培酮和奥氮平治疗谵妄有效^[23-24]。遗憾的是，利培酮和奥氮平还不能经胃肠外给药。

5.其他药物：当氟哌啶醇（或其他抗精神病）与劳拉西泮合用无效时，可选用其他药物，如镇静催眠药（鸦片类、丙泊酚、巴比妥类）、肌肉松弛药（应用时可联合机械通气以防呼吸停止）。然而这些药物不能增加患者的自我控制感，且如镇静催眠药量不足时，对患者亦是一种更强烈的应激。

6.社会和心理治疗：处理谵妄的一个关键问题是心理因素。患者家属往往对患者的精神状态是否能恢复非常关注。医生应反复向家属及患者讲说明，精神状态通常可以恢复，且富有同情心地告诉患者，医生理解他们的困惑茫然状态，给患者一种真实的、有希望的感觉，鼓励患者及时告诉医护人员他感觉到的任何奇怪现象，如幻觉，可让患者感到更放松例如患者把自己感觉到的各种幻觉，尤其是较恐怖的体验告诉医护人员，通过及时沟通和解释，让患者充分认识到自己的心理状况，从而达到缓解精神症状的目的。另外，我们也要告知家属，患者在谵妄期间出现的对医护人员的指责与妄想性的观念无实际意义，以减少医患矛盾。

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