龙的净水器:试析“通阳不在温，而在利小便”转载

天津市公安医院中医科李岩

【摘要】 综合历代医家对湿温病诊治的认识，分析了利小便通阳法在温温病治疗中的重要性，并把通阳法在治疗湿温病和杂病中的用法相鉴别

【关键词】 温温 通阳 利小便

         通阳不在温，而在利小便”出自叶香岩《温热论》。其原文是：“热病救阴犹易，通阳最难，救阴不

在血，而在津与汗，通阳不在温，而在利小便.”是叶天士在《温热论》中提出的治疗湿温病的大法，其意义深奥，”湿温病用通阳之法，使三焦弥漫之湿，得膀胱而去，阴霾湿浊之邪既消则热邪自透，笔者对此有一些看法，试论述如下：

       1.1湿为阴邪，易伤阳气 叶天士在《温热论>中说：“且吾吴湿邪害人最广，如面色白者，须要顾护阳气，湿胜则阳微也”。说明湿邪害人，首先便是损人阳气，。阳气既伤，则必畏寒，仲景尝云：湿家，下之但头汗出，背强，，欲得背覆向火”叶天士指出：湿与温合，蒸郁而蒙蔽于上，清窍为之壅塞，浊邪害清也，其病有类伤寒，。此乃湿邪困滞，阳气不得宣达于表之故，与伤寒之寒邪束表不同。

       1.2 《内经》云，“因于湿，首如裹”湿邪郁于上，致“阳气者闭塞，地气者冒明”则头重如裹，，耳闷不聪，湿为阴邪，其性趋下易阻下焦，致小便不利，或湿困筋肉则痹，，故叶氏说“湿邪害人最广”。。湿邪腻浊，易于胶结，湿热之偏重，化燥化热，。而若一旦化热，则“湿热薰蒸，将成痰蚀蒙蔽心包” “脾湿胃热，郁极化风”。或“湿邪气聚，与答气相搏” 而为

“脾瘅病”，。变证最多，用药较难，《素问·至真要大论>指出“湿邪所胜，平以苦淡，佐以酸辛， 苦燥之，以淡泄之”。这为湿病治

疗奠定了基本原则,。

      1.3叶天士：“通阳不在温，而在利小便”之法．则是湿病，尤其是湿温病的关键治法,，正如刘河问所言：“治湿之法，不利小便，非其治也”这是湿病通阳之主法，其渊源有自《伤寒论》，以桂枝去桂加茯苓白术汤“头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微，小便不利者”。并说“小便利则愈”。这是水湿郁滞太阳经脉，阳气不得宣通，故主以利尿通阳，俾小便利，湿邪去，阳气通，则病愈,在这里笔者举一个陈慎吾老大夫生前的例子，陈老有一次治疗一发热患者，屡经医治而发热不退，问其小便不利，胃脘胀满不适，脉沉而弦，舌苔水白，陈老辨为水饮内停，阳气外郁之发热，乃不治热而治水，用本方三剂热退而安。小便一利，阳气得通，《金匮》湿病篇“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便”有释云“湿阻于中，阳气不通，所以小便不利，治当利其小便，小便得利，则里湿去，阳气通，湿痹亦除”至叶氏之论一出，利尿通阳法便成定论，。如薛生白云“湿热之邪仍结? ? 宜五苓散去术加滑石”吴瑭则认为“太阴之气不运，以致膀胱之气不化，故小便不利，四苓辛淡渗湿，使膀胱开而出邪? ? 通利三焦而行太阳之阳气，故五苓散亦主之”盖分利则与热皆从清道出，邪有出路，

         2通阳乃通阳气之谓，若无阳气闭塞则无所谓通阳，但湿邪闭阻阳气乃属必然，故通阳又为湿温之主要治法，通阳不在温，此非阳气虚，乃是阳气被郁，不得宣通，而致阳气不得宣通的因素有很多，所以通阳却不限于利小便之法。凡能使阳气宣通、湿邪散化皆可谓之通阳更因温病以救阴为常法，，对湿温病而言又有发汗、芳化、渗利等通阳法。由于“湿温者，热为湿遏，不能宣达，湿因热蒸，蕴酿胶粘，故最淹缠绵难愈 。更因温病以救阴为常法，通阳为变法，医者或不明通用之义，或不解通阳之理，或不善用通阳之法，或不谙通阳之方，本就 病难速已”，又不得通阳之要，尤恐医者“动手便错”．故叶氏指出“通阳最难”。通阳一法又不限于湿温。叶通阳为变法，医者或不明通用之义，或不解通阳之理，或不善用通阳之法，或不谙阳之方，本就 病难速已”，又不得通阳之要，尤恐医者“动手便错”．故叶氏指出“通阳最难”。对湿温病而言又有发汗、芳化、渗利等通阳法，。通阳一法又不限于湿温。，如《金匮》中茯苓杏仁甘草汤治胸痹短气，是淡渗通阳的绝妙应用；义如四君子汤之用茯苓，肾气丸之用泽泻、茯苓，五苓散之用茯苓、桂枝(肉桂)等，叶氏亦有“通腑阳，治肿病”、“通阳泄浊，疗瘕结”、“腹臌呕逆，当温通阳气”等案例，石寿棠有以五苓散治寒水遏太阳而头痛者， 日本的矢数道明亦以五苓散通阳利水以治顽固性头痛、偏头痛者可见通阳一法也用于杂病。但叶氏亦云“然较之杂证，则有不同 ，杂证之湿可放胆投以温燥，而湿温则宜芳淡渗利。而利尿通阳亦当慎重，犹如陈光凇所说“言杂证以温为通阳.......恐人误以利小便为通阳一定不易之法，误治寒湿火衰之证，则反损其肾气而阳愈微”

        3综合通阳湿邪中人，往往散布表里上下．并非安居一隅，故有纯以汗、尿而阳不可通者，则当汗、尿、芳化同施，或先此后彼，可井驾齐驱，如章楠云“疏中解表，使风寒从皮腠而泄；芳淡渗利，使湿邪从内肾膀胱而排泄，汗利兼行， 自然湿开热透”。华岫云注《临证指南医案)湿病门云“观先生治法，若湿阻上焦者，用开肺气，佐淡渗，通膀胱，是即启上闸，开支河，导水势下行，可见叶氏虽倡“利小便 通阳法，然并未摒弃他法，症情复杂者，诚宜数法兼施， 自非一法所能取效也。虽然“通阳不在温，而在利小便”是针对湿温病而言。但许多经方中已经体现了这种观点，正如叶天士下文所说：“然较之杂证，则有不同也”。是指用于杂病通阳，只不过是配合应用之不同而已。。临证之时，只要能明辨病因病机，胸中有法则手上有方，自然得心应手。

参考文献：

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