九乡新闻网龙王传说实体书4目录:试论脾胃痞证
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钟怡就痞证多见于中医脾胃疾病，笔者从临证中体会到，除调治本脏外，还需重视化痰瘀、调升降，这对于提高临床疗效具有现实意义，故有必要深入探讨。1痞证的病因病机《杂病源流犀烛》云：“痞满，脾病也，本由脾气虚，及气郁不能运行，心下痞塞填满。”《类证治裁》则认识到“痰热阻痹”、“痰挟瘀血”等原因均可形成痞证。
脾胃为气血生化之源，气机升降的枢纽。“脾宜升则健，胃宜降则和”，只有脾胃胃健运，才能维持人体的正常升降运动。若脾胃虚弱，运化失职，不仅气血生化无源，而且可致痰湿内生。由于痰性粘滞，必然影响气血运行而产生瘀滞，而瘀血内阻也必然影响到津液输布而生痰，此即“津血同源，气血相关”之理。痰瘀互结，郁滞中焦，影响气机不得流通，以致脾胃升降失调而形成痞证，诚如《明医指掌》所云：“痞者，否也，不通之意，由阴伏阳畜，气血不运而成。”从现代医学角度看，痞证常见于慢性胃炎、胃与十二指肠溃疡、十二指肠壅积症等病。其病理改变为粘膜发生充血、水肿，并有稠性粘液；或溃疡形成，或腺体萎缩，甚至肠化生；或胃肠运动功能障碍，排空减缓，胃肠郁积胀气等，郁久化热，则可见粘膜糜烂、出血。这些病理变化与中医“痰瘀郁滞”的概念相一致，与气机升降失常密切相关。
可见，痞证的病因病机错综复杂，变化多端，但无论何种因素占主导，其基本的病理转归都将导致痰瘀互结，气血失和，因而其病理变化以痰瘀郁滞、气机升降失常为主要病机。2治法与机理探析“精气欲其行也，血脉欲其通也”(《吕氏春秋·达览》)，脏腑以通为用，气血以通为贵。人体的气机升降运动有赖于血液的正常运行，痰瘀郁滞，气血失和，则脾胃升降失序，传化无由而壅塞成痞，治疗上，诸多医家均认为非升降脾胃不能速收良效。然而调理升降，如果不化痰活血而徒理气益气，气机仍难通畅。《试效方论》云：“心下痞，宜升胃气，以血药佐之，若全用气药导之，则其痞愈甚。”实为经验之谈。临床上一些痞满病人，从气论治，时效时罔效，究其原因，即因医者拘泥于治气，而忽视了理血这一重要环节。《内经》云：“疏其血气，令其条达，乃致平和”。针对痰瘀郁滞，升降失常的病机，应在辨证的基础上着重于化痰瘀、调升降，以化痰活血，升降气机为贯穿之法，气血同治，升降并调，相辅相成，疏达开通，使病邪得去而元气自复，清阳得升而浊阴得降，则痞满可除。据现代药理和临床研究，化痰活血，调理升降的方药，具有适应原样作用，能双向调节血液凝固性、流变性和纤溶性，改善胃肠循环，扩张血管，加速血流，纠正微循环障碍，改善组织的营养，促进胃与十二指肠粘膜恢复正常；同时能调整胃肠运动功能，排除胃肠道胀气，抗菌消炎，抑制渗出，促进炎症吸收和溃疡修复；此外，还能调节人体的免疫功能，改善机体应激能力，减轻机体反应性，使阴阳、气血、脏腑功能协调，恢复机体正常自稳调节。由于化痰活血升降法具有整脾胃功能和消除病因、对症治疗等作用，故能取得良好效果。3病案举例例1：魏×，男36岁，司机。1994年3月2日初诊。主诉：患者二月来经常脘腹痞闷胀满，嗳气纳呆，大便秘结，纤维胃镜检查示：胃窦胃体部红白相间，呈花斑状，浅表糜烂，充血、水肿、分泌物多。诊断为慢性浅表性胃炎(伴糜烂)。间服各种西药未效，前医改用中药治疗，或用疏肝理气，或用健除湿清热之品，皆不中病，药后脘腹痞满稍舒，不多时胀满又起，且日渐加重。刻诊：患者胃脘满闷，饭后尤甚，口苦，嗳气多，时有肠鸣，便秘，形体消瘦，夜睡不宁，舌红，边有瘀点，苔黄腻，脉濡数。证属湿热痰瘀郁滞，升降失常。治以升清降浊、化痰活血，佐以清热。方选温胆汤加味：法半夏12g，茯苓12g，陈皮10g，竹茹7g，枳实7g，田七粉10g(分2次冲服)，莪术10g，丹参20g，郁金10g，蛇舌草30g，石膏10g(分冲)，沉香末2g(冲服)，甘草3g。服3剂，患者矢气频作，自觉爽快，脘腹痞闷，嗳气明显减轻，上方加升麻10g，荷叶6g，继服6剂，诸症悉平，后以上方配合升阳益胃汤调理月余，自觉脘腹舒适，一般情况良好。X线钡餐透视及摄片复查：仅胃体大弯侧粘膜纹增粗，余无异常。提示病情向安。例2：谢×，女，30岁，工人。1994年12月6日初诊。患者半年来经常出现上腹部胀闷不舒，时伴有隐痛，嗳气呃逆，恶心，常在饭后2～3小时呕吐食物或痰涎，劳累或情绪紧张则发。半月前因生气后上述诸症益甚，并伴神疲乏力、纳呆，舌红苔白润，脉缓。X线钡餐透视：胃粘膜皱襞粗乱，十二指肠上部肠段扩张，幽门通畅，钡剂在十二指肠内徘徊，平卧后顺利排入空肠。诊断：1、慢性胃炎；2、十二指肠壅积症。辨证属肝脾不调，胃失和降。初予半夏泻心汤合柴胡疏肝散加减，连服6剂，见效甚微。遂于原方加入化痰瘀、调升降之品化裁，即见功效。处方：法半夏12g，黄芩10g，黄连10g，生姜10g，橘皮10g，枳实10g，川朴10g，丹参20g，田七10g(分冲)，莪术10g，王不留行10g，升麻10g，沉香末2g(分冲)，旋复花10g，代赭石20g(先煎)，甘草3g。服药5剂，脘腹痞满，、恶心呕吐明显减轻，效不更方，继服5剂，痞满基本消失，胃纳增加，唯觉神疲，食后偶有恶心，上方去旋复花、代赭石、王不留行、枳实，加四君子汤调理2月。随访2年痞满未发。例3杨×，男，45岁，干部。1995年11月18日初诊。患者主诉脘腹痞满、时痛，反复发作8年，每于秋冬季节加重。现胃脘终日闷胀不舒，食后尤甚，嗳气纳差，时泛清水，身倦乏力，面色蒌黄，形体消瘦，大便溏薄，舌淡苔白腻，脉沉缓。胃镜检查：十二指肠球部溃疡。证属脾胃虚寒，痰瘀郁滞。治宜温中化痰，活血消痞。以厚朴温中汤加减：厚朴12g，陈皮10g，草豆蔻10g，干姜10g，茯苓12g，田七粉10g(分冲)，丹参15g，川芎10g，姜芡10g，沉香末2g(分冲)，防风10g，甘草3g，杏仁10g。药后矢气频频，5剂后脘腹胀闷明显减轻，上方去丹参、川芎加莪术10g，北芪15g，续进10剂，诸恙悉除，继用上法配合草豆蔻丸温中健脾、化痰活血，共服药2月余，精神、饮食均好，自觉无明显不适。胃镜复查显示十二指肠球部溃疡愈合。随访迄今未见复发。4体会痞满是一种虚实寒热挟杂的复杂症证，目前仍难于用单一的方法根治。根据本证的病理改变，在辨证辨病相结合的基础上运用化痰活血、升降气机法，临床验证确能显著提高疗效。至于应用指征，不管临床有无明显的痰瘀互结征象，均可根据病理推论而采用本法。在升降气机方面，由于肺主气、主肃降，肝主升发、主疏泄，适当选用疏肝理肺的药物如杏仁、苏梗、升麻、旋复花、郁金、佛手等，则取效更佳。“寒热补泻，在邪正虚实中求之”，本法既可单独应用，也可结合其他治法(如清热、温中、补虚等)运用，关键在于掌握分寸，灵活化裁。总之，应把化痰瘀、调升降的思想贯穿于痞证治疗之始终，这在理论和临床实践上都具有重要的意义。
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脾胃为气血生化之源，气机升降的枢纽。“脾宜升则健，胃宜降则和”，只有脾胃胃健运，才能维持人体的正常升降运动。若脾胃虚弱，运化失职，不仅气血生化无源，而且可致痰湿内生。由于痰性粘滞，必然影响气血运行而产生瘀滞，而瘀血内阻也必然影响到津液输布而生痰，此即“津血同源，气血相关”之理。痰瘀互结，郁滞中焦，影响气机不得流通，以致脾胃升降失调而形成痞证，诚如《明医指掌》所云：“痞者，否也，不通之意，由阴伏阳畜，气血不运而成。”从现代医学角度看，痞证常见于慢性胃炎、胃与十二指肠溃疡、十二指肠壅积症等病。其病理改变为粘膜发生充血、水肿，并有稠性粘液；或溃疡形成，或腺体萎缩，甚至肠化生；或胃肠运动功能障碍，排空减缓，胃肠郁积胀气等，郁久化热，则可见粘膜糜烂、出血。这些病理变化与中医“痰瘀郁滞”的概念相一致，与气机升降失常密切相关。
可见，痞证的病因病机错综复杂，变化多端，但无论何种因素占主导，其基本的病理转归都将导致痰瘀互结，气血失和，因而其病理变化以痰瘀郁滞、气机升降失常为主要病机。2治法与机理探析“精气欲其行也，血脉欲其通也”(《吕氏春秋·达览》)，脏腑以通为用，气血以通为贵。人体的气机升降运动有赖于血液的正常运行，痰瘀郁滞，气血失和，则脾胃升降失序，传化无由而壅塞成痞，治疗上，诸多医家均认为非升降脾胃不能速收良效。然而调理升降，如果不化痰活血而徒理气益气，气机仍难通畅。《试效方论》云：“心下痞，宜升胃气，以血药佐之，若全用气药导之，则其痞愈甚。”实为经验之谈。临床上一些痞满病人，从气论治，时效时罔效，究其原因，即因医者拘泥于治气，而忽视了理血这一重要环节。《内经》云：“疏其血气，令其条达，乃致平和”。针对痰瘀郁滞，升降失常的病机，应在辨证的基础上着重于化痰瘀、调升降，以化痰活血，升降气机为贯穿之法，气血同治，升降并调，相辅相成，疏达开通，使病邪得去而元气自复，清阳得升而浊阴得降，则痞满可除。据现代药理和临床研究，化痰活血，调理升降的方药，具有适应原样作用，能双向调节血液凝固性、流变性和纤溶性，改善胃肠循环，扩张血管，加速血流，纠正微循环障碍，改善组织的营养，促进胃与十二指肠粘膜恢复正常；同时能调整胃肠运动功能，排除胃肠道胀气，抗菌消炎，抑制渗出，促进炎症吸收和溃疡修复；此外，还能调节人体的免疫功能，改善机体应激能力，减轻机体反应性，使阴阳、气血、脏腑功能协调，恢复机体正常自稳调节。由于化痰活血升降法具有整脾胃功能和消除病因、对症治疗等作用，故能取得良好效果。3病案举例例1：魏×，男36岁，司机。1994年3月2日初诊。主诉：患者二月来经常脘腹痞闷胀满，嗳气纳呆，大便秘结，纤维胃镜检查示：胃窦胃体部红白相间，呈花斑状，浅表糜烂，充血、水肿、分泌物多。诊断为慢性浅表性胃炎(伴糜烂)。间服各种西药未效，前医改用中药治疗，或用疏肝理气，或用健除湿清热之品，皆不中病，药后脘腹痞满稍舒，不多时胀满又起，且日渐加重。刻诊：患者胃脘满闷，饭后尤甚，口苦，嗳气多，时有肠鸣，便秘，形体消瘦，夜睡不宁，舌红，边有瘀点，苔黄腻，脉濡数。证属湿热痰瘀郁滞，升降失常。治以升清降浊、化痰活血，佐以清热。方选温胆汤加味：法半夏12g，茯苓12g，陈皮10g，竹茹7g，枳实7g，田七粉10g(分2次冲服)，莪术10g，丹参20g，郁金10g，蛇舌草30g，石膏10g(分冲)，沉香末2g(冲服)，甘草3g。服3剂，患者矢气频作，自觉爽快，脘腹痞闷，嗳气明显减轻，上方加升麻10g，荷叶6g，继服6剂，诸症悉平，后以上方配合升阳益胃汤调理月余，自觉脘腹舒适，一般情况良好。X线钡餐透视及摄片复查：仅胃体大弯侧粘膜纹增粗，余无异常。提示病情向安。例2：谢×，女，30岁，工人。1994年12月6日初诊。患者半年来经常出现上腹部胀闷不舒，时伴有隐痛，嗳气呃逆，恶心，常在饭后2～3小时呕吐食物或痰涎，劳累或情绪紧张则发。半月前因生气后上述诸症益甚，并伴神疲乏力、纳呆，舌红苔白润，脉缓。X线钡餐透视：胃粘膜皱襞粗乱，十二指肠上部肠段扩张，幽门通畅，钡剂在十二指肠内徘徊，平卧后顺利排入空肠。诊断：1、慢性胃炎；2、十二指肠壅积症。辨证属肝脾不调，胃失和降。初予半夏泻心汤合柴胡疏肝散加减，连服6剂，见效甚微。遂于原方加入化痰瘀、调升降之品化裁，即见功效。处方：法半夏12g，黄芩10g，黄连10g，生姜10g，橘皮10g，枳实10g，川朴10g，丹参20g，田七10g(分冲)，莪术10g，王不留行10g，升麻10g，沉香末2g(分冲)，旋复花10g，代赭石20g(先煎)，甘草3g。服药5剂，脘腹痞满，、恶心呕吐明显减轻，效不更方，继服5剂，痞满基本消失，胃纳增加，唯觉神疲，食后偶有恶心，上方去旋复花、代赭石、王不留行、枳实，加四君子汤调理2月。随访2年痞满未发。例3杨×，男，45岁，干部。1995年11月18日初诊。患者主诉脘腹痞满、时痛，反复发作8年，每于秋冬季节加重。现胃脘终日闷胀不舒，食后尤甚，嗳气纳差，时泛清水，身倦乏力，面色蒌黄，形体消瘦，大便溏薄，舌淡苔白腻，脉沉缓。胃镜检查：十二指肠球部溃疡。证属脾胃虚寒，痰瘀郁滞。治宜温中化痰，活血消痞。以厚朴温中汤加减：厚朴12g，陈皮10g，草豆蔻10g，干姜10g，茯苓12g，田七粉10g(分冲)，丹参15g，川芎10g，姜芡10g，沉香末2g(分冲)，防风10g，甘草3g，杏仁10g。药后矢气频频，5剂后脘腹胀闷明显减轻，上方去丹参、川芎加莪术10g，北芪15g，续进10剂，诸恙悉除，继用上法配合草豆蔻丸温中健脾、化痰活血，共服药2月余，精神、饮食均好，自觉无明显不适。胃镜复查显示十二指肠球部溃疡愈合。随访迄今未见复发。4体会痞满是一种虚实寒热挟杂的复杂症证，目前仍难于用单一的方法根治。根据本证的病理改变，在辨证辨病相结合的基础上运用化痰活血、升降气机法，临床验证确能显著提高疗效。至于应用指征，不管临床有无明显的痰瘀互结征象，均可根据病理推论而采用本法。在升降气机方面，由于肺主气、主肃降，肝主升发、主疏泄，适当选用疏肝理肺的药物如杏仁、苏梗、升麻、旋复花、郁金、佛手等，则取效更佳。“寒热补泻，在邪正虚实中求之”，本法既可单独应用，也可结合其他治法(如清热、温中、补虚等)运用，关键在于掌握分寸，灵活化裁。总之，应把化痰瘀、调升降的思想贯穿于痞证治疗之始终，这在理论和临床实践上都具有重要的意义。
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