黑龙江水稻田间管理:回肠代输尿管术

回肠代输尿管术

    【名称】

回肠代输尿管术（Ileal Replacement of the Ureter）

    【概述】

回肠代输尿管术是取一段带系膜的游离回肠襻替代输尿管。
    1954年Baum应用一段回肠连接下肾盏和膀胱，术后因膀胱反流致使该肾造口管无法拔除而告失败。但自1959年Morales成功地完成回肠替代全程输尿管后，此手术在临床上才逐渐开展起来。本手术的最大优点是避免了尿流改道，提高了病人的生活质量；其次是单侧或者双侧输尿管的全程或下半部均可利用回肠襻替代（图1）；回肠粘膜对电解质的吸收能力并不明显，故不必对该段回肠进行裁剪、粘膜剥脱或浆肌层翻转等处理，直接将回肠襻连接肾盂（或下肾盏）和膀胱即可。缺点是不能仅用于替代腰段输尿管（图2），因为游离回肠襻相连的下段输尿管难以通畅地排除肠腔内粘液，即术后粘液会堵塞正常的输尿管，使手术失败；术后可能出现某些严重的并发症，尤其是肾功能不全和孤立肾的病例。
    

    　　　　　　　图1　各类回肠代输尿管术
    

    　　　　　　　图2　回肠代输尿管的错误术式
    不能仅用游离回肠襻替代腰段输尿管，因为其下方的正常输尿管难以排除回肠襻内的粘液

    【适应证】

选用本手术，必须同时具备以下3个条件：①输尿管缺损、狭窄和病变部位过长；②无法作膀胱瓣或肾盂瓣输尿管吻合；③该侧肾功能尚好。其具体适应证有：
    （1）输尿管损伤以及输尿管炎症、结石、感染和手术等引起的广泛性纤维硬化或严重缺损而无法进行修补者。
    （2）广泛性输尿管周围炎所致进行性肾积水而必须施行全输尿管切除者。腹膜后纤维化和结核性脓肿后纤维化所引起的输尿管周围炎，其输尿管游离后血供不良，宜选用本手术。
    （3）先天性巨输尿管症经输尿管裁剪和输尿管膀胱吻合术后失败，但该侧肾功能尚佳者。巨大肾积水行肾盂成形术后正常输尿管常难以排空肾盂内尿液，选用本手术则可获得在低压下排空肾盂内尿液的效果。
    （4）中、下段输尿管的狭窄病变（如结核、血吸虫病）所致上段输尿管及肾积水，而该侧肾功能尚佳者。
    

    【禁忌证】

（1）病人全身情况差，已存在尿毒症者。
    （2）因膀胱、尿道病变或其他原因所致排尿困难者。
    （3）泌尿系肿瘤（尤其是输尿管肿瘤）病例不应采用本手术。
    （4）全身和泌尿生殖系结核尚未稳定，或者尿路感染未能控制者。
    

    【术前准备】

术前准备要求，已如概述中所述。但应强调：
    （1）改善全身状况，纠正贫血和低蛋白血症，维持水电解质和酸碱平衡。
    （2）常规评价和改善肾功能，尤其是孤立肾和双肾病变者更为重要。
    （3）静脉尿路造影和逆行尿路造影，明确输尿管病变。
    （4）严重肾积水和（或）感染的肾脏，应先行肾造口术，以便改善肾功能和控制尿路感染。
    （5）肠道准备：术前少渣饮食1~2d，口服肠道抗生素，驱蛔治疗，术前灌肠。
    （6）备血600~900ml。
    （7）全身应用有效抗生素1~2d，预防感染。
    （8）术前留置导尿，引流膀胱内尿液。
    

    【麻醉与体位】

持续硬脊膜外腔阻滞麻醉。平卧位。

    【手术步骤】

以回肠替代左侧全程输尿管为例介绍。
    （1）切口及探查：取腹部正中切口或左腹直肌切口进入腹腔，常规探查腹腔脏器。
    切除阑尾，育龄妇女行双侧输卵管结扎术。
    切开左结肠旁沟的后腹膜，将降结肠、结肠脾曲和结肠系膜等钝性游离，翻向内侧，显露出肾盂和输尿管全程。继续向内、向上、向下钝性游离乙状结肠系膜，以提供容纳游离回肠襻的位置。根据输尿管病变性质，决定其切除或旷置。
    （2）切取游离回肠段：于回肠末端距回盲瓣10~15cm处，取一段游离回肠襻（长约25~30cm）。呈扇形分离、结扎肠系膜，注意保留2根以上的弓状血管，以维持其良好的血供。切断此段回肠襻，先后用等渗盐水、1%新霉素液反复冲洗肠腔，直至排尽肠腔内容物（参阅回肠膀胱术图4）。
    于游离回肠襻的前上方行回肠端端吻合，恢复肠管的连续性。
    （3）将游离回肠置于结肠外侧：在左半结肠系膜的无血管区做一裂孔，将游离回肠襻通过该裂孔，置于左半结肠外侧，位于腹膜后（图3）。
    （4）回肠-肾盂或肾下盏吻合：将肾盂作斜形切口，其切口大小应与游离回肠襻近侧断端的周径相当。吻合时，应将该回肠断端的系膜缘对准肾盂切口上部，对系膜缘则对准肾盂切口下部，以利于术后游离回肠襻引流肾盂内尿液。先用3-0可吸收线连续缝合肾盂切口壁和回肠断端壁的全层，外层用细丝线间断缝合（图4）。若为孤立肾或肾积水感染者，需放置肾造口管。
    因感染、结石或手术后所致肾门狭窄而难以施行回肠肾盂吻合时，可将肾下极部分切除，分离出肾下盏，进行回肠肾下盏端端吻合（图5）。操作方法同回肠肾盂吻合所述。但必须是肾下盏扩张者，此吻合的效果方称满意。
    （5）回肠-膀胱吻合：在膀胱的左顶部作一圆形切口，全层切除该处膀胱壁，使其周径与游离回肠襻远侧断端的周径相当。先用3-0可吸收线连续缝合全层（图6），外层以细丝线间断缝合，注意丝线不得穿透回肠粘膜和膀胱粘膜。在吻合口缝合达1／2左右时，经游离回肠襻远侧断端插入支架管，使支架管上端位于肾盂内，下端经回肠-膀胱吻合口后至膀胱壁上另一小切口引出腹壁外（图7）。
    （6）放置引流、关闭后腹膜：分别于回肠-肾盂吻合口和回肠-膀胱吻合口附近留置橡皮引流条。用细丝线间断缝合关闭回肠系膜间隙、乙状结肠系膜裂孔。用细丝线间断缝合左结肠旁沟处后腹膜切口，并固定游离回肠襻，使游离回肠襻全部和上述两个吻合口均位于腹膜后方（图7）。
    （7）常规缝合腹壁切口。
    

    　　　　　　　　　　　　　图3
    

    　　　　　　　　　　　　　图4
    

    　　　　　　　　　　　　　图5
    

    　　　　　　　　　　　　　图6
    

    　　　　　　　　　　　　　图7
    1－右输尿管；2－游离回肠襻；3－腹膜；4－游离回肠襻内的支架管
    

    【术中注意要点】

（1）手术过程繁杂，且在腹腔内和腹膜后区进行。因此，应注意减少污染机会，严密关闭回肠系膜间隙、左半结肠系膜裂孔和后腹膜切口，并确保腹膜后区引流条（管）通畅，以预防术后腹膜炎、肠梗阻等并发症。
    （2）游离回肠襻的系膜，应血供良好，肠襻长度25~30cm即可。游离回肠襻过长，术后会发生肠襻扭曲，尿液滞留；游离肠襻过短，则回肠-肾盂吻合口和回肠-膀胱吻合口存在张力可导致术后尿瘘发生。
    （3）回肠-肾盂（或膀胱）吻合时，要求吻合口的两侧周径彼此相当，游离回肠襻的轴向对称、无扭曲折叠，使其具有良好的排空能力。
    

    【术后处理】

（1）禁食，静脉补液，胃肠减压。肛门排气后开始进流质饮食，3d后改为半流质饮食。
    （2）保持气囊导尿管引流通畅，可用等渗盐水或者1∶5 000呋喃西林液持续点滴冲洗膀胱，以防止回肠粘液等堵塞导尿管。用等渗盐水或者庆大霉素液（16万U／等渗盐水500ml）20~30ml冲洗回肠代输尿管内支架管，每天1~2次，维持其引流通畅。
    （3）应用有效抗生素，控制感染。
    （4）术后5~7d拔除橡皮引流条。术后2周左右，经回肠代输尿管内支架管注入造影剂观察该尿路是否通畅。如尿路通畅，造影后1~2d无发热等，可拔除支架管。1~2d后，拔除气囊导尿管，再拔除肾造口管。
    （5）监测血液生化和肾功能。
    

    【主要并发症】

（1）早期并发症：
    ①肠梗阻：多为处理游离回肠襻的系膜失误所引起的机械性肠梗阻，诊断明确后即予手术纠正之。
    ②游离回肠襻扭转坏死：甚为少见，常发生于此回肠襻过长者。一旦考虑为扭转坏死，即应尽早手术探查，必要时可切除此段肠襻，改为肾造口术或者重作回肠代输尿管术。
    ③尿瘘：多发生在回肠-膀胱（或肾盂）吻合口，尤以回肠-膀胱吻合口为甚。主要见于盆腔放射治疗的病人（如子宫颈癌）。处理：维持膀胱导尿管和游离回肠襻内支架管引流通畅。约经2周左右，多可自行愈合，不必急于手术修补。
    ④腹腔内和腹膜后感染：发生的原因有术前已存在尿路感染，术中肠腔内容物污染，术后游离回肠襻排空不良或粘液聚积阻塞以及抗生素使用不当等。严重者可出现败血症。处理：保持上述各种引流管（条）通畅，合理使用抗生素和加强全身支持治疗，则感染多可缓解，很少需要手术处理。
    ⑤水电解质、酸碱失衡：见于术前已存在肾功能不全者，表现为高血氯性酸中毒，一般并不引起症状。只要病人肾脏代偿功能尚佳或者术后及时纠正水电解质、酸碱失衡，则不会造成不良影响。
    （2）晚期并发症：
    ①膀胱-回肠-肾盂反流：一般地说，由于术后约有半数病例出现的此种反流只能到达游离回肠襻的1／2处，加之该肠襻较长（>20cm），处于顺蠕动方向，所以反流对肾脏的损害并不重要。但也有部分病例因存在反流而长期不能拔除游离回肠襻内支架管或肾造口管，因此有作者主张在膀胱内将游离回肠襻的远侧端作一个高约2cm的乳头瓣，以防止术后尿液反流（操作方法见可控性回肠膀胱术）。出现膀胱-回肠-肾盂反流者，如无反复发作性尿路感染和进行性肾功能损害，则不必处理；反之，应改用尿流改道术。
    ②吻合口狭窄：回肠-膀胱吻合口狭窄，主要见于结核性膀胱挛缩者，系术中切除病变的逼尿肌不够彻底所致。若为严重狭窄，必须再次手术切除挛缩的逼尿肌，重新作回肠-膀胱吻合。回肠-肾盂吻合口狭窄，会很快产生肾积水，使肾功能损害加重，则必须及早手术解除梗阻（重新作回肠-肾盂吻合或者肾造口术）。
    ③尿路感染：发生的原因主要是膀胱-回肠-肾盂反流和回肠-膀胱（或肾盂）吻合口狭窄。常为慢性尿路感染，亦可成为复发性肾盂肾炎而加剧肾功能损害。处理方法已如上述。
    ④结石形成：结石形成的原因包括尿液碱化、尿液滞留、慢性尿路感染和肠粘液构成结石核心等。由于结石形成、尿道感染和梗阻三者互为因果，形成恶性循环，严重地损害肾功能，所以本手术后应注意有效地控制感染、及时地解除梗阻和取出结石。